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Sepsi e Ictericia Neonatal, PEDIATRIA, NEONATOLOGIA
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SEPSIS E ICTERICIA NEONATALUNIDAD IV: NEONATOLOGÍA
I.P.G: Bajoon JankieBazan Claudia
Castro RicardoSalazar Jhon Jairo
MONITOR: Dra. Narvick Villegas Mayo 2014
UNERG - HOSPITAL DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZDEPARTAMENTO DE PEDIATRIA.
LOS TEQUES, EDO MIRANDA.
Se define Sepsis Neonatal al Sx clínico caracterizado por signos y Síntomas de infección sistémica por la invasión y proliferación deBacterias, Hongos o Virus en el Recién Nacido, y que se manifiestaDentro de los primeros 28 días de vida.
SEPSIS NEONATAL
SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA, SERVICIO DE NEONATOLOGÍA HUCA, Sociedad Española Pedriatria
EPIDEMIOLOGIAEl Anuario de Mortalidad del MPPS tiene un retraso de 3 años.
En Venezuela se han realizado algunos importantes estudiosde la mortalidad neonatal hospitalaria
En el 2007 se realizo un estudio de caracterización clinica-Epidemiologia de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Neonatologia del Hospital Docente Raul Leoni Otero de San Felix-Edo Bolivar, arrojó los siguientes resultados:
71.42%
La mayoría de los RN con infección nosocomial fue la del sexo masculino
Tasa de incidencia de infecciónnosocomial
RN tenían – de 7Días de nacidosCuando presentaron lainfección
LETALIDAD
PESO 1000-2,499g
PESO 500-999g
RN con I.N tenian entre 31 a 35s de gestacion
14.3%
53.5%
17.8%
78.5%
Infeccion Vaginal
Infeccion Urinaria
53.5%
42.8%
PATOLOGIA MATERNA ASOCIADA
Uso de via perif. Y NTP(sonda oro-gastrica)
Cateter Umbilical
Cateter Central y Ventilacion Mecanica
35.7%
14.2%
71.45
FACTORES DE RIESGO EXTRINSECO MAS FRECUENTES
EL TIPO DE INFECCION MAS FRECUENTE FUE LA SEPSIS EN 75%
La mortalidad infantil en comparación al año 2009 ,ascendió a un 14.87% en 201013.48% en el 2011El ascenso continuó en 2012 en un 19.2% en comparación al 2011.
Los aumentos mayores de mortalidad se identificaron en los estados
La mayoría de lasMuerte infantilesOcurrieron en PeriodoNeonatal(0-27 días de nacido)84%
FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO DE SEPSIS EN EL
NEONATOInmadurez del Sistema Inmune
Paso transplacentario reducido de IgG materna(pretérmino)Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes(fagocitosis,Actividad del complemento,etc).
Exposición a microorganismos del tracto genital materno
Infección amniótica por vía ascendenteContacto con microorganismos durante el partoParto prematuro desencadenado por infeccion (corioamnionitis)
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Factores Peri-parto
Traumatismos de piel, vasos…, durante el partoScalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos
Procedimientos Invasivos en UCI
Intubación Endotraqueal prolongadaColocación de catéteres intravascularesAlimentación intravenosaDrenajes pleuralesShunts de liquido cefalorraquídeo
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Incremento de la exposición postnatal
Presencia de otros neonatos colonizadosHospitalización prolongadaPlétora hospitalariaEscasez de personal sanitario
Pobres defensas de superficie
Piel fina, fácilmente erosionable (pretérmino)
Presión antibiótica
Aparición de microorganismos resistentesInfección Fúngica
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TIPOS FUNDAMENTALES DE SEPSIS NEONATALSEGÚN MECANISMO DE TRANSMISION
SEPSIS DE TRANSMISION
VERTICAL
SEPSIS DE TRANSMISION NOSOCOMIAL
Causadas por gérmenesLocalizados en el canal
Genital materno Contaminando al
Feto por vía ascendente
Contacto directoDel feto conSecreciones
Contaminadas alPasar por el canal
De parto
MicroorganismosLocalizados en los
Servicios deNeonatologia
´´UCI´´
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SEPSIS DE TRANSMISION VERTICAL
Se produce como consecuencia de la localización del feto, antes(vía ascendente), o durante el parto por gérmenes procedentes del tracto genital materno
Colonización genital materna esta relacionada con la aparición de 1. Rotura prematura de membranas amnióticas
2.Corioamnionitis 3. Parto prematuro
La mejor manera de predecir el estado de colonización vaginal en el momento del parto es el análisis del exudado vagino-rectal en las 5 semanas previas(35-37sem.)
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ETIOLOGIA
Fundamentalmente BacterianaSepsis por hongos y virus suponen menos del 1%
Microorganismos Streptococcus agalactiaeStreptococo del grupo BEchericha Coli.
Infrecuentes: E. FaecalisStreptococcusLysteria monocytogenes
KlebsiellaH. InfluenzaeEnterobacter
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SEPSIS DE TRANSMISION NOSOCOMIAL
CAUSADAS POR GERMENES UBICADOS EN LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGIA(UCI)
FACTORES DE RIESGO: SOBREUTILIZACION DE ANTIBIOTICOS
INSUFICIENCIA DE PERSONAL SANITARIO
LAVADO Y DESINFECCION INSUFICIENTE DE LAS MANOS COMO VEHICULO DE CONTAMINACION DE PIEL/MUCOSAS DEL
RN Y POR TANTO PRINCIPAL CAUSA DE COLONIZACION
CONTAMINACION DE LA MUCOSA RESPIRATORIA FACTRORES DE RIESGO:
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
UTILIZACION DE RESPIRADORES/ASPIRACIONES
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CONTAMINACION DE LA MUCOSA DIGESTIVA
FACTORES DE RIESGO:
UTILIZACION DE SONDAS NASOGASTRICAS
UTILIZACION DE TETINAS DE BIBERONES CONTAMINADOS
EMPLEO DE FORMULAS NUTRICIONALES ELABORADAS SIN LA DEBIDA LIMPIEZA
LAS BACTERIAS PATOGENAS PUEDES ATRAVESAR LA BARRERA CUTANEO/MUCOSA E INVADEN EL TORRENTE CIRCULATORIO,Y EN ESTE SENTIDOS LAS PUNCIONES
VENOSAS Y ARTERIALES/LA UTILAZACION DE CATÉTERES INVASIVOS PARA PERFUNDIR ALIMENTACION INTRAVENOSA,
SON FACTORES DE PRIMER ORDEN QUE FAVORECEN LA LLEGADA DE BACTERIAS A LA SANGRE
UNA VEZ QUE SE PRODUCE LA INVASION DEL TORRENTE CIRCULATORIO,LAS BACTERIAS SE DIVIDEN DE FORMA LOGARITMICA,Y EL QUE SE PRODUZCA LA INFECCION
DEPENDERÁ DE SUS CARACTERISTICAS Y DEFENSAS DEL RN
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Fisiopatología de la sepsis neonatal
Microorganismo Antígenos- Anticuerpos
Endotoxina
Cito cinas Pro inflamatorias
TFN IL6
IL1
CD 14 (Receptor)
MACRÓFAGOS
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
Citocinas pro-inflamatorias
• depresión del miocardio
• hipotensión
• síntesis de oxido nítrico (vasodilatación) perdida de calor
• coagulación extravascular diseminada
FNT IL1
Ilα Ilβ
hepatocito
Th1 th2
TCD4
• RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Daño al SNC
• Hemorragias
• retroalimentación presentación de antígenos anticuerpos
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
Fuga vascular, depresión del miocardio
Síndrome de sepsis
Choque séptico
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
Muerte del neonato
Manifestaciones
Hipotensión
Taquipnea
- (Hipertermia o hipotermia)
-Dificultad para la alimentación.
-Apatía
-Taquicardia inexplicable
- Ligero tinte ictérico
Manifestaciones clínicas
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Clínica Inicial
• Rechazo de tomas• Vómitos/diarrea• Distensión abdominal• Hepatomegalia• Ictericia
• Quejido, aleteo, retracciones
• Respiración irregular• Taquipnea• Cianosis• Fases de apnea
Fase de estado séptico
SISTEMA DIGESTIVO SISTEMA RESPIRATORIO
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• Apatía/irritabilidad• Hipotonía/hipertonía• Temblores/convulsiones• Fontanela tensa
Sistema nervioso
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SIGNOS CARDIOCIRCULATORIOS
• Palidez o cianosis• Hipotermia, pulso débil• Respiración irregular• Llenado capilar lento• Hipotensión
SIGNOS HEMATOLÓGICOS
• Ictericia• Hepatoesplenomegalia• Palidez• Hemorragias
FASE TARDÍA
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DIAGNÓSTICO
Anamnesis Historia clínica completa
Laboratorio Criterios Dx. Para Sepsis
Infección, documentada o sospechada, y
algunos de los siguientes: 1. Variables generales2. Variables Inflamatorias3. Variables hemodinámicas4. Variables de disfunción de órganos5. Variables de perfusión tisular
CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA SEPSIS
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
· Fiebre (temperatura corporal >38,3°C)· Hipotermia (temperatura corporal <36°C)· Frecuencia cardiaca >160 /min · Taquipnea· Alteración del estado neurologico· Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 mL/kg en 24 hs)· Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dL o 7,7 mmol/L) en ausencia de diabetes neonatal
Variables generales
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
· Leucocitosis (Conteo de GB >15.000 /mm3) a predominio de Neutrofilos.· Leucopenia (Conteo de GB <4000 /mm3)· Conteo de GB Normal con >10% de formas inmaduras· Proteína C Reactiva (PCR) plasmática >2 sobre el valor normal· Procalcitonina plasmática >2 sobre el valor normal
Variables Inflamatorias
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
· Hiperlactatemia (>1 mmol/L)· Disminución del llenado capilar
· Hipotensión arterialb (PAS <60 mm Hg, PAM <40, o una disminución de la PAS >30 mm Hg)· SO2v <80%b
· gasto cardíaco (IC) >3.5 L.min
Variables hemodinámicas
Variables de perfusión tisular
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
· Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300)· Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs)· Incremento de creatinina >0.5 mg/dL· Alteraciones de la coagulación (RIN >1.5 o TTPa >60 seg)· Íleo (ausencia de ruidos hidroaéreos)· Trombocitopenia (conteo plaquetario <100,000 /mm3)· Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dL o 70 mmol/L)
Variables de disfunción de órganos
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
Estudios bacteriológicos
1. Hemocultivo
2. Punción Lumbar
3. Urocultivo
4. Aspirado gástrico
5. Cultivo Aspirado traqueal
6. Cultivo de exudados periféricos, de catéter umbilical, lesión de piel.
7. Coprocultivo
Otros Estudios importantes
Medica CRITERIA: http://www.medicalcriteria.com/ , SOCIEDAD VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
1. Soporte hemodinámico• Manejar líquidos y electrolitos de acuerdo al estado del
paciente• Corrección de trastornos metabólicos
2-Soporte nutricional: nutrición enteral.
3-Soporte endocrino: corrección de glicemia
4-Hematológico: corrección de los trastornos de la coagulación y anemia
5-Renal: manejo de la acidosis y falla renal
Tratamiento
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
Uso de inmunoglobulina;
• Se unen a receptores de membrana
• Activan el complemento
• Promueven la citotoxicidad mediada por anticuerpos
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
Soporte inmunológico:
DEPENDE DEL SISTEMA HOSPITALARIO
• Ampicilina + gentamicina o amikacina
En caso de meningitis se considera• Cefotaxima + ampicilina
Tratamiento antibiótico
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
-Imipenem o meropenem
• Infección por pseudomonas:
-ceftazidima + aminoglucosido
Infecciones adquiridas intrahospitalarias
Vancomicina
Infecciones nosocomiales a partir de catéter
TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ
ICTERICIA¨Coloración amarillenta mucocutánea por huperbilirrubinemia¨
Hallazgo frecuente en R.N
Se manifiesta con > 5mg/dL
Riesgo de afectación al S.N.C
ETIOPATOGENIA
UDP-GT
ICTERICIA F IS IOLÓGICA
•Icterus simplex neonatorum
•No precisan tratamiento
Generalidades
•A: 2do D:8vo día
•Monosintomático
Clínica
•Indirecta
•<5mg/dL
Laboratorio
•Hematíes abundantes (8-10 mg/kg al día)
•Captación deficiente por hepatocito
•Déficit de UDP-GT
• Circulación entero plasmática.
Patogenia
ESTUDIO CLÍNICO
Anamnesis
Examen físico
Paraclínicos
Otros datos analíticos
Anamnesis
Factores familiares
Factores Perinatales
Factores del R.N
Examen físico
Generales
Muy precoz
Precoz
Tardía
Hemolítica isoinmuneInfección intrauterina
InfecciónAumento de circulación E-HHemolítica no isoinmune
ObstructivasPseudoobstructivasErrores enzimáticos o metabólicosParaclínicos
Bilirrubina: total + Directa e Indirecta
Albumina : bilirrubina/albumina
Hematología completa: HGB, HCT, RBC y Reticulocitos
Extensión de sangre periférica: morfología del eritrocito
Coombs: directo e indirecto.
Cultivos
Otros datos analíticos
Hepatitis: Bifásica, aumento de GGT, α-1 fetoproteina.
Atresia biliar: Aumento de ALT, LAP
Colestasis: lipoproteína X, y 5-nucleotidasa
CLASIF ICACION
DIA
GN
OS
TIC
O
TRATAMIENTO
Albumina Sérica Gammaglobulina
SnMP Activadores enzimáticos
Quelantes
Fluidoterapia
Dieta
Higiene
1 2
TRATAMIENTO
Fototerapia• Primera elección
• Fundamento: formación de bilirrubina mas hidrosoluble
• ExsanguinotransfusiónIntercambio por STR.
Indicada a huperbilirrubinemia hemolíticas isoinmunes y no isoinmunes
• Corrige anemia, mejoría de ICC, prevenir neurotoxicidad, interrumpir procesos hemolítico
• Se fundamenta en extracción e inyección sin C/H
3
TR
AT
AM
IEN
TO
GRACIAS POR SU ATENCIÓN