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Sepsis - Enfoque y Manejo desde la Sala de Urgencias - Actualizado a 2013. Dr. Juan Pablo Peña Diaz
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SEPSIS
SEPSISJuan Pablo Peña Diaz, MD
Emergency Medicine
SEPSIS
Que es sepsis ?
SEPSISHyppocratvs: Derivada del griego, significa carne podrida o putrefacción
Majno G, J Infect Dis, 1991
Vincent JL, Am J Respir Crit Care Med 2006
Se conocían las dificultades en su manejo:
“La fiebre héctica es dificil de diagnosticar en sus formas iniciales, pero facil de tratar en ese instante; pero cuando se preseta tardiamente, su diagnostico es sencillo pero es ya muy dificil de tratar”.
Niccolo di Machiavelli, 1498
SEPSISSe conoce que es la respuesta inmune desproporcionada la que finalmente conduce a la muerte:
“Excepto en pocas ocasiones, el paciente parece morir mas de la respuesta a la infección que a la infección misma”
Sir William Osler, The Principles and Practice of Medicine, 1892
1989: Primeros criterios: Taquipnea, taquicardia, trastornos de la temperatura, sitio de infección y signos de hipoperfusión orgánica
Bone & Fisher, Crit Care Med, 1.989
SEPSISEpidemiología• Una de las primeras 10 causas de muerte en USA
• La primera causa de muerte en UCI
• 2 – 11 % de los ingresos hospitalarios: USD $ 17.000 Millones
240 – 300 casos / 100.000
750.000 pacientes / Año en 2003
934.000 pacientes / Año para el 2010
Sands et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers; JAMA 1997
Angus et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States; Crit Care Med 2001
SEPSIS
Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Phamr Des 2008, 14: 1833 - 1839
La mortalidad correspondía al numero de criterios de SRIS
SRIS68 % Pacientes de UCI Quirúrgica cumplían criterios de SRIS
26 % desarrollaron sepsis
18 % sepsis severa
4 % Shock séptico
SEPSIS
Martin GS et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546-1554
Incidencia de Sepsis ajustada a la población por sexo, 1979 - 2000
SEPSISFuentes principales de infección
Antes de 1990: Abdomen
Después:
1. Neumonia 40 %
2. Infeccion intra-abdominal 20 %
3. Infeccion por cateteres o bacteremias primarias 15 %
4. Tracto urinario 10 %
The last 100 years of Sepsis, Am J Respir Crit Care Med, 2006
SEPSISTipo de micro-organismo
Previamente, principalmente Gram (-), hoy igual
Mas gérmenes Resistentes (Aún procedentes de la comunidad)
Importa el tipo de patógeno ?
SEPSISFactores de riesgo para sepsis
1.Sexo masculino
2.Raza negra
3.Hispano
?Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839
SEPSISFactores de riesgo para sepsis
Según los estudios, por lo menos en EEUU, el mitoque dice que
Ser pobre te aumenta“las defensas” es …FALS
O
SEPSISFactores de riesgo para sepsis
1. Sexo masculino
2. Raza negra
3. Hispano
4. Edad avanzada
5. Pobreza
6. Meses de invierno
7. Comorbilidades: DM, Neoplasias, Alcoholismo, Infección x VIH, ingesta de inmunosupresores
Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839
SEPSISFactores relacionados con mayor
mortalidad en sepsis1. ICC2. Cirrosis3. Edad avanzada4. Numero de órganos disfuncionales5. Disfunción orgánica aguda:
- IRA- Compromiso Cardiovascular- Compromiso del SNC- Falla Respiratoria
6. Inmunosupresión7. Neoplasias
Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839
SEPSIS
Que es SRIS ?Que es Sepsis ?Que es Sepsis Grave ?Que es Shock Séptico ?Que es SDOM ?
SEPSIS
Definición “UNIVERSAL”Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis
The ACCP/SCCM ConsensusConference Committee. CHEST, 1992
SEPSISCRITERIOS SIRS
1. Temperatura ≥ 38° C o ≤ 36° C.
2. Frecuencia cardiaca ≥ 90 lpm.
3. Frecuencia respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 ≤ 32 mm Hg.
4. Conteo de leucocitos ≥ 12.000/mm3 o ≤ 4.000/mm3 o
> 10% de bandas.
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
SEPSISInfección: fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria en respuesta a la presencia o invasión de microorganismos a tejidos normalmente estériles
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre = Hemocultivos positivos (no es un criterio de sepsis)
Septicemia: Por ser un termino de gran confusión, se propuso su eliminación
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
SEPSISSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS) – Debe cumplir ó más criterios
Taquicardia > 90 Taquipnea > 20 ó PaC02 < 32 mm Hg
Fiebre > 38.3 ºc ó hipotermia < 36 ºc Leucocitos en sangre > 12.000/ul o
< 4.000 /ul o > 10 % bandas
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
SEPSIS
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
SEPSIS: SRIS + presencia (probable o documentada) de infección con manifestaciones sistémicas
• Alteración del estado de conciencia• Retención de líquidos > 20 cc/Kg/24 h• Hiperglicemia > 120 mg/dL en paciente no diabético• PCR > 2 SD• Procalcitonina (PCT) > 2 SD
SEPSISSepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica aguda o hipoperfusión
Hipotensión por Sepsis:
PAS < 90 mm Hg ó PAS basal < 40 mm Hg
Shock séptico: Hipotensión persistente a pesar de reanimación hídrica ADECUADA
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS
Variables generales
• Fiebre (temperatura ≥ 38.3° C)
• Hipotermia (temperatura ≤ 36° C)
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm o 2 DS normal para edad
• Taquipnea
• Estado mental alterado
• Edema importante o balance positivo (> 20 mL/Kg en 24 h)
• Hiperglicemia (> 140 mg/dL) sin diabetes
CRITERIOS SIRS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
SEPSIS
Variables inflamatorias
• Leucocitosis (WBC > 12.000 mm3)
• Leucopenia (WBC < 4.000 mm3)
• Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras
• Proteína C reactiva > 2 DS el valor normal
• Procalcitonina > 2 DS el valor normal
CRITERIOS SIRS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
SEPSIS
Variables hemodinámicas
• Hipotensión arterial:
- PAS < 90 mm Hg
- PAM < 70 mm Hg
- Disminución > en la PAS 40 mm Hg o < 2 DS del normal
para edad
CRITERIOS SIRS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
SEPSIS
• Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300)
• Oliguria aguda (GU < 0.5 mL/Kg/h por al menos 2 h a pesar de LEV)
• Incremento de la creatinina > 0.5 mg/dL
• Anormalidades de la coagulación (INR > 1.5 o aPTT > 60 seg)
• Íleo (ausencia de sonidos intestinales)
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 mm3)
• Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL)
CRITERIOS SIRSVariables de disfunción de órganos
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
SEPSIS
Variables de perfusión tisularCRITERIOS SIRS
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
• Hiperlactatemia > 1 mmol/L
• Disminución del llenado capilar o moteado cutáneo
SEPSISCriterios de sepsis severa (Sepsis con Hipoperfusión o alguno de las siguientes disfunciones orgánicas)
* Hipotensión inducida por sepsis* Lactato por encima del límite normal* Oliguria < 0,5 cc/Kg/h por más de 3 h a pesar de adecuada reanimación hídrica* ALI con PaFi < 250 en ausencia de neumonía* ALI con PaFi < 200 en presencia de neumonía* Cr > 2 mg/dL* Bb > 2 mg/dL* PLT < 100.000* Coagulopatía (INR > 1,5)
Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
SEPSIS
SEPSIS
Sepsis ? …Que
problema !!!
SEPSISEs importante realizar un diagnóstico temprano con relación al curso de la enfermedad
Las dificultades para ello son:
1.Falta de conocimientos y habilidades del personal médico (*)
2.Falta de capacidades operativas para desplegar estrategias básicas en el manejo de la sepsis
3.Resistencia del personal médico para adoptar este tipo de estrategias
Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307
SEPSIS
Poca inversión económica en estudios de sepsis
SEPSIS
¿ Se podrá hacer algo para cambiar
la morbimortalidad
de la Sepsis ?
SEPSIS
Detroit, MI
SEPSIS
Henry Ford HospitalDetroit, MI
SEPSIS
Se podrá hacer algo para cambiar
la morbimortalidad
de la sepsis ? Emmanuel P. Rivers
SEPSIS
263 pacientes en ED, 130 EGDT y 133 Standard
Mortalidad Intrahospitalaria: 30.5 % vs 46.5
Mejor Saturación venosa central de O2, menor concentración de lactato, menor deficit de bases, mayor pH
Mejor APACHE II Score
Rivers E. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
SEPSIS
SEPSIS
Rivers E. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
SEPSIS
SEPSIS
International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
SEPSISRecomendaciones para el
diagnóstico y manejo de la sepsis severa y shock séptico
SEPSISABC
1. Vía Aérea2. Oxigenación y Soporte Ventilatorio3. Mejorar Volemia4. VasoPresores 5. Otros medicamentos
(antibióticos)6. Terapias Invasivas específicas
(Diagnósticas y terapéuticas)
Sebat F, editor. Designing, implementing and enhancing a rapid response system. Mount Prospect, Illinois, USA: Society of Critical Care Medicine; 2009; p. 217.
Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307
SEPSIS
SEPSISReanimación inicial
A. Reanimación cuantitativa y protocolizada del paciente con hipoperfusión inducida por sepsis (el que no respondió al bolo recomendado de líquidos o tiene un lactato > 4?
Debe iniciarse TAN PRONTO COMO SE RECONOCE LA HIPOTENSION SIN ESPERAR EL INGRESO A UCI
Durante las primeras 6 horas de reanimación, las metas deben ser:
a) PVC 8 – 12 mm Hgb) PAM ≥ 65 mm Hgc) Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/Kg/hd) Saturación Venosa Central (Scvo2) > 70% o Saturación mixta > 65%,
SEPSIS
Se recomienda como meta NORMALIZAR el lactato como marcador de Hipoperfusión
SEPSISQue líquidos y cuanto ?
SEPSISSolo se define con líquidos?
SEPSIS
No logro metas de TAM …. … Vasopresores ?
Cuales ?
Inotrópico ??
SEPSIS
Antibióticos y control de infección …. Hay afán ?
SEPSISAntes del antibiótico:
• Hemocultivos• Métodos de imagen para control de infección• Cirugía
Que antibiótico ? … y cuanto tiempo tengo ?
SEPSIS
Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006, 34 (6): 1589-96
SEPSIS* Esteroides … a quienes ?
SEPSIS
* Transfusiones ?
* Gastro y Tromboprofilaxis
SEPSIS
1. Medir niveles de lactato2. Obtener cultivos previo al inicio de los antibióticos3. Administrar antibióticos de amplio espectro4. Administrar 30 cc/Kg de cristaloides isotónicos para el paciente hipotenso o con lactato ≥4 mmol/L
Objetivos para completarse dentro de las primeras 3 horas
SEPSISObjetivos para completarse dentro
de las primeras 6 horas5. Inicie vasopresores (para hipotensión que no responda a la reanimación hídrica inicial) para mantener una PAM ≥ 65 mmHg6. En el caso de hipotensión persistente a pesar de adecuada reanimación de volumen (shock séptico) o lactato inicial ≥ 4 mmol/L: - Mida PVC (Meta ≥ 8 mmHg - Mida ScvO2 (Meta ≥ 70%)7. Realice medición seriada de lactato si el inicial estaba alterado (Meta: Normalización)
SEPSIS
SEPSISLo que debe quedar …
SEPSIS
SEPSISJuan Pablo Peña Diaz, MD
Emergency Medicine