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SEPSIS Y SHOCK SEPTICOSEPSIS Y SHOCK SEPTICO
JUAN CAMILO BOTEROMedicina InternaEpidemiología
Paciente de 40 años con diagnóstico de NAC derechaPA 80-40 FC: 120 FR:36OliguriaCreatinina : 1.8PO2 50 PCO2 55Plaquetas 50.000 TP y TPT prolongadosManejo?
45 años. MasculinoAP de DM2Disuria y poliuriaDisneaPA de 90-60 FC 90 FR 28cConfuso.Hemocultivos y urocultivo con E coli.
SepsisEpidemiología• 13 causa de muerte en EUA• 750 mil hospitalizados por año• Aumenta 9% cada año.• 2% hospitalización• 9% progresan a sepsis severa.• 3% progresan a shock séptico.• 10% admisiones UCI.
Sepsis
Definición muy ambiguaDefinición muy ambigua
--InsuficienteInsuficiente
-Restrictiva-Restrictiva
Sepsis
Definición de Síndrome respuesta sistémica
ACCP/SCCM1. Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 pm o PaCO2
menor de 324. Leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000,o mas
de 10% de formas inmaduras.
MODELO PIRO
P: PREDISPOSICIONI:INFECCION
R:RESPUESTA DELHUESPED
O: OUTCOME(PRONOSTICO)
Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria Síndrome de respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)sistemica(SIRS)
Respuesta ocasionada por Respuesta ocasionada por injuria severa como injuria severa como
-Infección -Quemaduras-Infección -Quemaduras-Trauma -IAM-Trauma -IAM-Pancreatitis -Pancreatitis
Sepsis
Es el SIRS ocasionado por infección identificada por hemocultivos positivos o por evidencia clínica
Hemocultivos solo 30% positivos
Sepsis
PredisposiciónGram positivos• Catéteres• DIVGram negativos• DM• Cirrosis• Neutropenia
Sepsis
Sepsis severa:
Sepsis acompañada de disfunción de órgano , hipotensión o hipoperfusión
-Acidosis láctica-Oliguria-Alteración del sensorio
Sepsis
Shock séptico:-Hipotensión menor de 90/60 o PAM menor
de 65 mmHg
-Hipoperfusión Temprano o refractario
SepsisSíndrome de disfunción orgánica
múltiple:
Alteración de la función de dos o mas órganos en el paciente agudamente enfermo
Sepsis
Factores biológicos Factores biológicos Capacidad de respuesta Capacidad de respuesta
Microorganismo agresorMicroorganismo agresor
Condición del hospedero
SepsisCondición del hospedero:-Edad avanzada-Inmunosupresión-Quimioterapia-Cáncer-Cirugía-Polimorfismo genético
Sepsis
Capacidad de respuesta:Capacidad de respuesta:Activadores1. Activan monocitos2.Complemento3. Neutrófilos4. Endotelio5. Cascada de coagulación6. Polimorfismo genético
Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria
SepsisCapacidad de respuesta....Células activadas MediadoresCD 14TLR 2, 4 Citoquinas
IL 1, IL6, FNT,OXIDO NITRICO, MOLECULAS DEADHESION
SepsisMicroorganismo implicadoEtiología:1. Gérmenes gram positivos (50%)-Pared: peptidoglicano (TLR 2), ácido
lipoproteico-Cápsula: proteina C -Membrana: exotoxina y alfa toxina
SepsisEtiología...2. Gérmenes gram negativos (30-40%)-Endotoxinas-Lipopolisacaridos (lipido A) TLR 4
3.Hongos, virus (10%)
SepsisEtiología...60% de los hemocultivos positivos son
explicados por: S aureus
E coli K pneumoniae
SepsisEtiología...Focos de infección-Pulmonar-Intravascular-Piel y tejidos blandos-Intraabdominal-30% de bacteremias de origen desconocido
SepsisClínica1.Fiebre alta o hipotermia, taquicardia,
taquipnea, leucocitosis, alteración del sensorio e hipoperfusión
2. Compromiso de órganos y sistemas
Por cada órgano comprometido la Por cada órgano comprometido la mortalidad aumenta un 20%mortalidad aumenta un 20%
SepsisDisfunción cardiovascular Suministro inadecuado del substrato
metabólico como el oxigeno-Hipovolemia-Vasodilatación (NO)-Resistencias bajas-Deterioro de la contractilidad por depresión
miocardica ( IL 6 y FNT)
SepsisDisfunción cardiovascular...Evaluación:-PAM (no tomarlo como único parámetro)-FC-Estado mental-Llenado capilar-Eliminación urinaria-Medición de lactato
SepsisDisfunción pulmonar-Aumento de permeabilidad capilar-Disminución de distensibilidad pulmonar-Infiltrados pulmonares
SDRA
SepsisDisfunción pulmonar...Evaluación• Rx de tórax
• Gases arteriales
SepsisCoagulación• Trombocitopenia• CID Control TP, TPT, DIMERO D
Plaquetas
SepsisComplicaciones neurológicas• Confusión• Polineuropatías
Complicaciones hepaticas• Hipoxico-isquemica
SepsisComplicaciones renales-Oliguria-Azohemia-Proteinuria
-Necrosis tubularEvaluación: Creatinina, C de O
SepsisLaboratorio1. Leucocitosis2. Trombocitopenia3. CID4. Azohemia5. Hipoalbuminemia6. Rx de toráx
7. Lactato y procalcitonina8. TREM- 1(receptores expresador por celulas
mieloides -1)
SepsisDiagnóstico
1. HC y EF2. Aislamiento del microrganismoHemocultivosD y G
SepsisPerlas
• Temperatura normal: 30% (40%)• FR normal:30%• FC normal: 30% (10%-30%)• Leucocitos normales 30%
SepsisTratamiento• Soporte hemodinámico: Inotropicos• LEV: liquidos, liquidos y liquidos• Drenaje y remoción de fuente de infección• Antibióticos-Gram positivos-Gram negativos-Hongos
Caso clínico
Paciente de 34 años. MasculinoViajo a CoveñasConsulta por dolor en región de gastronemios y fiebre objetiva de 39 CTiene al EF FC de 100 FR de 24Hemorragia subconjuntivalRs RS alejados
LaboratorioHB de 11. Leucos de 19 mil. Plaquetas de 70 milTP y TPT normal.Bt de 4 BD de 3.9CK de 400
Cual es su posible diagnóstico
SepsisPronóstico
1. 30% mueren con sepsis severa
2. 50% mueren con choque séptico