Squelles en Pathologie ORL & Cervico-Faciales

Squelles en PathologieORL & Cervico - Faciales

Pr Agr O. Ben GamraService ORL Hp Habib Thameur

Mastre de rparation juridique Des dommages corporels12 Dcembre 2013

Squelles en pathologie ORLMission de lexpert: Examen mdical approfondi Traduire les squelles en chiffres (Barmes) Rpercussions financires

Analyse des faits et des dommages corporels subisToute lhistoire - Evaluation des consquencesDiscussion des squelles

Squelles en pathologie ORLLindemnisation du dommage corporel exige la preuve de la ralit du dommage, mais aussi la preuve que ce dommage est bien imputable un vnement

Limputabilit est intimement lie ltat pathologique antrieur qui peut aggraver le dommage valu.

Squelles en pathologie ORLDroulement de lexpertise: - Accueil de la victime - Prsentation, analyse des documents fournis - Bilan clinique soigneux et complet de la sphre ORL - Explorations paracliniques Evaluation du dommage corporel

Squelles en pathologie ORLDommages trs variables: - Systme audio-vestibulaire + + - Le nerf facial - Colonne cervicale - Cavits naso-sinusiennes - Pharyngo-larynx

Squelles audio-vestibulairesMastre de rparation juridique Des dommages corporels

Squelles audio-vestibulairesTrs frquentes + +Traumatismes crnio-cervicaux + + Plus rares: traumatismes sonores, surdits toxique Oreille : Organe sensoriel le plus frquemment touch par les traumatismes Traumatisme du rocher avec ou sans fracture + + Blast auriculaires Traumatisme de la colonne cervicale peuvent entrainer des dommages audio-vestibulaires

Rappels

Oreille externePavillonConduit auditif externe Morphologie variable

Oreille moyenneSystme tympano-ossiculaireEquipression P. atmosphrique

Tympan normalPars Tensa Pars Flaccida

Transmission des sons

Oreille interne - Perception des sons

- Voies auditives

Systme de lquilibre

Systme multifactoriel Le systme vestibulaire La vision Le systme proprioceptif (Superficiel, Profond) Le cervelet

Rgulation complexe

Adaptation des mouvements du globe oculaire Mouvements du corps dans lespace

Physiologie de lquilibre

Nerf facialSitu dans le rocher (canal de Fallope) (trajet intra-ptreux)Trajet en Z tridimensionnel ( 3 portions )Emerge par le trou stylo-mastoidien

Trajet intraparotidien

Nerf facialNerf moteur pour les muscles de la face mimique + + moteur pour le muscle de ltrierSensitif (zone Ramsay Hunt)Sensoriel (gustation 2/3 antrieurs de la langue)Vgtatif (glandes lacrymales et salivaires)

Mesure des altrations audio-vestibulaires Bilan cliniqueBilan audiomtriqueExplorations vestibulaires: RarementFonction faciale: Electromyographie + +Imagerie: - Tomodensitomtrie en haute rsolution + + - IRM plus rarement

Bilan audiomtriqueLvaluation prcise de la perte auditive - Examens subjectifs . Audiomtrie tonale et vocale - Examens objectifs . Impdancemtrie Etude des rflexes stapdiens . Etude des potentiels voqus auditifs prcoces du tronc crbral

Les rsultats de ces diffrents examens doivent tre cohrents et concordants

Bilan audiomtriqueAudiomtrie tonale: preuve fondamentale en audiomtrie (ralise en cabine insonorise - audiomtres talonns)

Objectifs: Dtermination des seuils auditifs Subjectifs pour plusieurs frquences connues (125 8000 Hz) Sons purs dintensit variable

Trac correspondant ltat de laudition

Audiogramme tonalStimulation en CO (Vibrateur sur la mastode) et en CA (casque) Courbes ayant une valeur clinique importante

Audition normale

Audiogramme tonalSurdit de transmission Ecart entre les courbes arienne et osseuse lvation des seuils ariens Rinne audiomtrique Caractrise latteinte de loreille externe et/ou moyenne

Audiogramme tonalSurdit de perception lvation des seuils en CO et CA

Audiogramme tonalSurdit mixte

Cophose droite

Test de Weber acoumtriqueSystmatique

Vibreur sur le front ou le vertex tude de la perception du sonLa latralisation SurditIndiffrence Audition normaleDtecte les simulateurs: - obturation du conduit auditif - stimulation de loreille atteinte (Oreille C L normale)

ImpdancemtrieTrac normal

Tracs pathologiques

Limites de la tympanomtrie

Bonne manipulation de la sonde +++Interprtation en fonction des donnes de lotoscopie et du contexte cliniquePerforation tympaniqueOreille opre

Etude du reflexe stapdien Contraction reflexe du muscle de ltrier lors de stimulations sonores de forte intensit

Reflexe bilatral et symtrique Voie affrente: Nerf auditif Voie effrente: Nerf facial

Paralysie Faciale Priphrique Valeur topographique et pronostique du reflexe

S. Perception importante/cophose Reflexe aboli (simulateur RS prsent)S. de transmission - Rinne > 20 dB RS non dtect - Ankylose stapdo-vestibulaire , chaine fixe Reflexe absent - Epanchement dans la caisse tympanique Reflexe absent

AUDIOMETRIE VOCALEExamen subjectifExplore la capacit auditive globale la comprhension de la paroleUtilise des mots mono ou dissyllabiques (Liste de 10 mots) Nombre de mots correctement rpts par le patient

Seuil dintelligibilit: (en dB)Concordance avec laudiomtrie Tonale + + +

AUDIOMETRIE VOCALESurdit de transmission: Courbe parallle la courbe de rfrence

Surdit de perception: Courbe en plateau ou en cloche Atteinte de la discrimination

MESURE DES POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS (PEA)Examen objectif + +Electrodes de surface places sur le cuir chevelu Enregistrement des potentiels voqus prcoces au cours des 10 premires millisecondes suivant la stimulation auditive

5 ondes correspondant aux diffrents relais de la voie auditive: Depuis le nerf auditif tubercule quadrijumeau infrieur dans le tronc crbral

Prmdication ncessaire chez lenfant ++Apport des PEA: - Mesure objective des seuils auditifs Entre 2000 et 4000 Hz - Le seuil est 10 20 dB du seuil de londe V - La mesure des latences entre les ondes (I, III et V) qualifie S. Perception Obligatoire dans les surdits traumatiques

Evaluation des squelles Donnes cliniques et paracliniques

Conclure limputabilit Evaluer le prjudice

en cas de dommage unilatral, la comparaison avec loreille controlatrale est dune grande aide pour lexpert

Abord de la victimeReconstitution des faits - Circonstances , date et modalits du choc initial (temporal, temporo-parital, direct, indirect) - Traitements reus: mdical, chirurgical, rducation..

Allgations subjectives du patient (acouphnes, cphales, surdit, troubles de lquilibre..)

Abord de la victimeAntcdents Chirurgie otologique, traumatismes, prise de toxiques, surdit familiale... troubles de lquilibre.., migraine.. Atteintes neurologiques Autres pathologies intercurrentes

Signes fonctionnels Sans suggrer ni induire linterrogatoire

Signes fonctionnelsSurdit: Ct, uni ou bilatrale modre, svre, mode dvolution retentissement social, professionnel

Acouphnes: Intensit, retentissement tonalit aigue ou grave

Troubles de lquilibre : Type rotatoire, ou dsquilibre Frquence des crises, facteurs dclenchant notamment de position

Signes fonctionnelsOtalgies, phnomne de Tullio, hyperacousie douloureuseCphales, cervicalgies

Evolution dune paralysie faciale Immdiate - Secondaire (aprs 48 h du traumatisme)

Ecoulement auriculaire: purulent, otorragie, clair voquant une otoliquorrhe mningite ou suppuration crbrale

Examen cliniqueOtoscopie:- Morphologie du conduit auditif Externe: Lsion, stnose, plaie, cicatrice

Evaluation des squelles de loreille externe

Brlure du pavillon stnose complte du conduitPrjudice esthtique + +IPP: 1 5 %

Evaluation des squelles de loreille externe Stnose post traumatique Surdit de transmission IPP: 1 2%

Aprs canaloplastie

Evaluation des squelles de loreille externe

Fracture de la paroi postrieure du CAE Double fracture du conduit

Evaluation des squelles de loreille externe

Fracture de la paroi Antrieure et ouverture de lATM Fr. Tegmen + otoliquorrhe

Evaluation des squelles de loreille moyennePerforations tympaniques par Blast auriculaire

Gifle - - Surinfection Coup de Poing

Evaluation des squelles de loreille moyennePerforations tympaniques par Blast

Accident de plonge + surinfection

Evaluation des squelles de loreille moyenneTraumatisme directe Lambeau remis en place

Cicatrisation en un mois au maximum

Evaluation des squelles de loreille moyenneTraumatisme par un objet pointu

8 Jours 4 semaines S.T. lgreOtorrhe persistante IPP: 2 4 %

Evaluation des squelles de loreille moyenneTr crnien squelles de brlure

projection de mtal en fusion

Fractures du rocherMcanisme: Fr. Extralabyrinthiques: 70 80% S. Transmission + + PFP: 20% Fr. Translabyrinthiques: 20% Destruction cochlo-vestibulaire Otoliquorrhe - Rhinoliquorrhe Fr. Mixtes Fr. Partielles (paroi interne de la caisse) Fistule Absence de fracture Commotion labyrinthique S. Perception

Fractures du rocherHmotympan

Fracture du rocherEvolution de lHmotympan rsorption progressive Surdit transitoire

4 Jours 2 semaines

Lsions ossiculaire S TransmissionFracture du col du marteau

Luxation enclume et trier vu par transparence

Otite moyenne chronique post traumatique RareOtite chronique non dangereuseOtorrhe non ftide , perforation non marginale

IPP: 5 10% Surdit value sparment

Mentionne sur le CMI Soins mdicaux + +

Otite moyenne chronique post traumatique RareCholestatome post traumatiqueOtorrhe ftide + +Risque vital justifiant la chirurgieIPP: 15 20%

Cholestatome post traumatiqueEvaluation de la surdit Risque infectieux mningo-Encphalique IPP pouvant atteindre 30%

Perf. Post OtitiquesDgc diffrentiel

Perf. Post OtitiquesDgc diffrentielTympanosclrose + + +

Aspect de greffe

Surdits de perception post traumatiquesLes plus frquentes des surdits traumatiquesCophose: 8 10% des squelles auditivesFiabilit de lacoumtrie comparaison audiomtrie tonale et vocale + +

Symptmes subjectifs associsAcouphnesAssocis aux autres signes auditifs ++ Imputabilit + +Retentissement: sommeil, qualit de vie ++IPP: 1 3%

Hyperacousie douloureuse IPP avec le syndrome post commotionnel + +

Symptmes subjectifs associsOtalgies de causes variables Squellaires, ATM, nevralgie

Surdits centrales Audiomtrie tonale peu perturbe Discordante avec laudiomtrie vocale

OtoliquorrheFracture du tegmen tympani Evolution souvent favorable Impaction du lobe temporal formation de cal

Fracture translabyrinthique Traitement chirurgical + +

Paralysie Faciale priphriqueTroubles fonctionnelsHmiface inerteDviation latrale de la bouche ct sain Dommage esthtique + + Impact psychologiqueGne lalimentation et larticulation

Evaluation du dficit facialTesting musculaireGrading de House-BrackmannEchelle universelle subjective Evaluation des squelles mouvements anormaux: syncinsies, spasmes et contracturesG I: Fonction normaleG II: Dysfonction lgre (2 tages) Lgre asymtrie en mouvementG III: Gestes possibles avec un effort maximal Asymtrie vidente Mouvements anormaux prsents

Evaluation du dficit facial

G IV: Au repos: Tonus normal Asymtrie nette (2 tages) Sourcils et front: pas de mouvements Fermetures des paupires impossible Mouvements anormaux prsents

G V : Au repos: Face asymtrique Sourcils et front: pas de mouvements Fermetures des paupires impossible Mouvements anormaux absents

G VI : Paralysie complte

Paralysie facialeBilan dexploration complet + + Audiomtrique, radiologique et lectrique

Post traumatique + + Peut voluer vers lhmispasme permanent de lhmiface,contracture, syncinsies

Prjudice est surtout esthtique IPP: 5 30%

LE vertige en post traumatique

LE vertige en post traumatiqueAtteinte vestibulaire souvent de type priphrique ++ - Atteinte du vestibule - Du nerf vestibulaire dans le conduit auditif interne

Atteinte centrale - Noyaux centraux -Crbrale, cervelet

Interrogatoire Les caractristiques du vertige

Le type grande crise de vertige rotatoiredsquilibre/instabilitLe mode de dbutFacteurs dclenchant Suite au traumatisme + +Aspect volutifCrise: dure, frquence, signes inter critiquesContinu, permanent ++

Interrogatoire Les signes accompagnateurs

Neurovgtatifs: nauses, vomissements, sueurs, pleur

Otologiques: otalgies, otorrhe, surdit, acouphnes, plnitude doreille

Neurologiques: cphale, convulsionOphtalmologiques: AV, Tr motricitCervicaux

Examen vestibulaire Nystagmus Oscillation rythmique, involontaire et conjugue des 2 globes oculaires

Secousse lente vers le ct atteint et secousse rapide Se dfinit par: Sa direction=sens de la secousse rapide

Examen vestibulaire Dviations segmentaireEpreuve de la dviation des index

Epreuve de Romberg

Epreuve de la marche aveugle

Examen neurologique, ophtalmologique et gnral

BILAN CLINIQUE

Sd vestibulaire Sd vestibulaire priphrique central

- Crises de vertige rotatoire - Instabilit continue- S. neuro-vgtatifs + + - Contexte neurologique++- Nyst. unidirectionnel - Nyst. multidirectionnel,pur horizonto-rotatoire Persiste ou la fixation disparat la fixation du regard du regard- Sd harmonieux - Sd dysharmonieux

Imputabilit et valuation du prjudiceVertige souvent paroxystiqueExamen clinique souvent normal

Date de stabilisation : 12 mois (IPP: 5 20%) A: Vertiges intenses paroxystiques + SNVB: Vertiges positionnelsC: Dsquilibre mal dfini squellaire

Squelles cochlo-vestibulaires par traumatisme cervicalConnexions nerveuses et vasculaires + +-> Acouphnes et instabilits + + Atteinte de lartre vertbrale (Dissection + +) Signes nerveux , tronc crbral + + Ischmie de lOreille interne + ++

Mouvements de la tte Vertiges positionnels otholitiques

Troubles de la coordination entre les mouvements des yeux et de la tte.