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EXPLORACION NEUROLOGICA Dra. Elisabeth Monzó Núñez Junio de 2012

Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

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1. EXPLORACION NEUROLOGICA Dra. Elisabeth Monz Nez Junio de 2012 2. EXPLORACION NEUROLOGICA Elemento fundamental para un adecuado diagnstico, junto a una cuidadosa anamnesis Clave para dirigir el resto de exploraciones Sistematizada Esquema predeterminado Bsica 3. Historia clnica Dnde est la lesin ? Pensar neuroanatmicamente . La observacin es la clave . Los estudios neurolgicos son guiados por la historia y la exploracin neurolgica . 4. Situaciones en que los testigos son fundamentales Crisis convulsivas Alteracin del sensorio Dficit cognitivo Disfasias 5. Situaciones con exploracin neurolgica normal Epilepsias primarias gzdas Migraa 6. Historia clnica Dnde est la lesin ? 7. Cortical Subcortical Tallo cerebral Cerebelo Mdula espinal 8. Sistema nervioso central Cortical : disfasias y dficits sensitivo- motores focales . Crisis convulsivas . Subcortical : dficits motores densos y proporcionados . Tallo cerebral : par craneal y vas largas( sndrome alterno , las cuatro D ) Cerebelo : incoordinacin . Mdula espinal : triada paraparesia , esfnteres y nivel sensitivo horizontal 9. Cortical : disfasias y dficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas . 10. Subcortical : dficits motores densos y proporcionados . 11. Tallo cerebral : par craneal y vas largas( sndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfona ) 12. Dnde est la lesin en el Sistema Nervioso Perifrico ? Raz Nervio Unin neuromuscular Msculo 13. Raz : dolor Polineuropata : debilidad distal y patrn en guante y calcetn . Unin neuromuscular : debilidad fluctuante . Miopata : debilidad proximal sin dficit sensitivo . 14. Exploracin neurolgica Porqu es considerada difcil ? Difcil recordar toda la exploracin . No estar seguros de lo que estn buscando . Dificultad describir los hallazgos . 15. Historia Los neurlogos aprenden ms de una buena historia clnica que de la exploracin . Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos . 16. Interrogatorio Aclarar trminos dados por el paciente . Que el paciente defina el grado de discapacidad . Definir el perfil del padecimiento . Anotar claramente la evolucin del cuadro . 17. Interrogatorio Factores precipitantes . Factores que alivian los sntomas . Tratamientos previos . Estudios previos . 18. Cuidados con la historia Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones mdicas previas 19. EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION INICIAL: Observar al paciente Nivel de conciencia Deambulacin Lenguaje Atencin y concentracin ante las preguntas Comentarios propios y de los familiares 20. EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION INICIAL: Nivel de conciencia: Consciente Obnubilado Confuso Somnoliento Coma Orientacin en tiempo, espacio y persona Memoria Escala Glasgow ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR Obedece ordenes 6 Orientada 5 Espontnea 4 Localiza dolor 5 Confusa 4 A rdenes verbales 3 Retirada al dolor 4 Solo palabras 3 Al dolor 2 Flexin anormal 3 Solo sonidos 2 Ninguna 1 Extensin anormal 2 Ninguna 1 Ninguna 1 21. EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION INICIAL: Deambulacin: Equilibrio Claudicacin o paresia de algn miembro Ampliacin de la base de sustentacin al caminar Disminucin o ausencia de braceo en alguno de los lados Marcha en tndem Marcha de puntillas o de talones 22. Lenguaje 23. LENGUAJE Proceso Trastorno Audicin Sordera Entender Disfasia Pensamiento y encontrar palabras Disfasia Produccin de voz Disfona Articulacin Disartria 24. Area de Wernicke Audicin Area de concepto Area de Broca Fascculo arcuato Disfasias Produccin de voz y articulacin Giro angular 25. Area de Wernicke Audicin Area de concepto Area de Broca Fascculo arcuato Disfasias Produccin de voz y articulacin Giro angular COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresinExpresin Repeticin Nombrar objetos 26. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Broca PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSION FLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS 27. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia conductiva PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS 28. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Wernicke PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS 29. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia nominativa PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS 30. EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION INICIAL: Lenguaje: Habla espontnea Capacidad de compresin Capacidad de repeticin Capacidad de nominacin DISARTRIA AFASIA Diestro / zurdo Fluidez Comprensin Repeticin 31. EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION INICIAL: Lenguaje DISFASIA FLUIDEZ COMPRENSION REPETICION BROCA No fluido Normal Afectada WERNICKE Fluido Afectada Afectada GLOBAL No fluido Afectada Afectada TRANSCORTICAL MOTORA No fluido Normal Normal TRANSCORTICAL SENSITIVA Fluido Afectada Normal CONDUCCION Fluido Normal Afectada 32. EXPLORACION NEUROLOGICA EXPLORACION GENERAL: Inspeccin Palpacin Adenopatas Visceromegalias Pulsos Auscultacin Cardiopulmonar Cervical 33. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: I PAR: Nervio olfatorio II PAR: Nervio ptico III PAR: Nervio motor ocular comn IV PAR: Nervio pattico V PAR: Nervio trigmino VI PAR: Nervio motor ocular externo VII PAR: Nervio facial VIII PAR: Nervio estatoacstico IX PAR: Nervio glosofarngeo X PAR: Nervio vago XI PAR: Nervio espinal XII PAR: Nervio hipogloso 34. PARES CRANEALES OBJETIVOS Como se exploran . Qu es lo normal . Interpretacin de hallazgos . 35. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: I N. OLFATORIO Anosmia II N. OPTICO Ceguera, atrofia ptica, edema de papila, diplopia, III N. MOTOR O. COMUN Ptosis parpebral, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo IV N. .PATETICO Desviacin del ojo hacia fuera y hacia arriba, diplopia vertical V N. TRIGEMINO Alteracin de la sensibilidad facial, neuralgia, perdida de reflejo corneal. Debilidad msculos masticacin, masetero y temporal VI N. MOTOR O. EXTERNO Desviacin del ojo hacia adentro VII N. FACIAL Desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Perifrico: adems parpado abierto en el lado afectado VIII N. ESTATOACUSTICO Sordera (rama auditiva) Vrtigo (rama vestibular) IX N. GLOSOFARINGEO X N. VAGO Desviacin de la vula y el paladar hacia el lado de la lesin, dificultades para deglucin, disfagia, ronquera XI N. ESPINAL Paresia del esternocleidomastoideo y trapecio XII N. HIPOGLOSO Desviacin de la punta de la lengua hacia el lado de la lesin 36. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: Simetra facial en reposo Observacin de las pupilas: Isocricas/ anisocricas Miosis/Midriasis Acomodacin Movilidad ocular en cada una de las ocho direcciones Reflejo corneal Apertura y cierre de los prpados espontnea y contra resistencia Nistagmus 37. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: Capacidad para elevar los prpados y arrugar la frente Agudeza visual: Contar dedos del observador Parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes Campo visual: pruebas de confrontacin Fondo de ojo: papila, macula, vasos sanguneos, retina. Facial central/perifrico 38. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: Sonrer, ensear los dientes Hinchar los carrillos Soplar Sacar la lengua y moverla hacia los lados Cerrar y abrir la boca contra resistencia Posicin central de la vula y pared posterior de la orofaringe Reflejo nauseoso Movimientos laterales del cuello Elevacin de los hombros con y sin resistencia 39. EXPLORACION NEUROLOGICA PARES CRANEALES: Audicin: Prueba de Rinne Prueba de Weber 40. NERVIO OLFATORIO Se toma algn objeto con olor y se valora en cada fosa nasal . Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad . Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesin frontal unilateral rara ( meningioma , glioma ) 41. NERVIO OPTICO Fondo de ojo Campimetra Agudeza visual 42. FONDO DE OJO 43. PAPILEDEMA 44. Papiledema PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA PACIENTE VE NO VE EXPLORADOR VE VE 45. Agudeza visual Cartel de Snellen a 6 metros- Carta de visin cercana . 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe luz 46. III, IV Y VI PAR 47. III PAR III PAR PUPILA MIDRIATICA Y FIJA OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO PTOSIS PALPEBRAL 48. PUPILAS 49. SEMIOLOGIA V PAR SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA MANDIBULAR 50. SEMIOLOGIA V PAR MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA MASTICACION 51. VII PAR CRANEAL 52. Parlisis facial PERIFERICA CENTRAL 53. VIII PAR AUDICION EQUILIBRIO 54. TEST DE WEBER AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL 55. TEST DE RINNE CONDUCCION OSEA CONDUCCION AEREA 56. SORDERA TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO- SENSORIAL WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1 SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE 57. VERTIGO PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS CENTRAL SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION) GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA 58. IX Y X PAR CRANEAL ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR FONACION SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR REFLEJO NAUSEOSO 59. XI PAR CRANEAL TRAPEZIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO 60. XII PAR CRANEAL MOTILIDAD LINGUAL 61. HIPOGLOSO NMS (SUPRANUCLEAR) Paresia de hemilengua al lado opuesto Al sacarla se desvia al lado afectado NMI (NUCLEAR) Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla Fasciculacin 62. EXPLORACION NEUROLOGICA SENSIBILIDAD: Pasar un algodn por la cara, tronco y extremidades alternando ambos lados Sensibilidad dolorosa Sensibilidad vibratoria Sensibilidad trmica 63. Propiocepcin Tercer o cuarto dedo ( menor representacin cortical ) . Lo normal 0 errores . Respuesta opuesta indica propiocepcin intacta . 64. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Volumen muscular: atrofia o hipotrofia Movimientos anormales o temblor espontneo Movilizacin pasiva de las articulaciones: Aumento tono muscular: Espasticidad Rigidez en tubo o rueda dentada Disminucin del tono muscular 65. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Fuerza muscular: Maniobra de Barr: brazos extendidos al frente para ver si aparece claudicacin Maniobra de Mingazzini: flexionar cadera hasta que los muslos formen un ngulo de 90 con el abdomen y flexionar las rodillas igualmente 90 y ver si claudican 66. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular: Reflejo bicipital: con el antebrazo relajado, en semiflexin y pronacin, se coloca el dedo del explorador sobre el tendn del bceps en la flexura del codo y se percute sobre l. La repuesta normal es la flexin del antebrazo Reflejo estilorradial: en la misma posicin se percute sobre la porcin ms distal del radio. La respuesta es la extensin del pulgar 67. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular: Reflejo tricipital: en la misma postura se percute directamente sobre el tendn extensor del trceps a la altura del codo. La respuesta normal es la extensin del antebrazo 68. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular: Reflejo patelar o rotuliano: el explorador flexiona pasivamente la rodilla del paciente colocando la mano en el hueco poplteo. Se percute el tendn rotuliano por debajo de la rtula consiguiendo la extensin de la pierna 69. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular: Reflejo aquileo: con la cadera y la rodilla parcialmente flexionadas el explorador realiza una flexin dorsal pasiva del pie. Se percute sobre el tendn de Aquiles. La respuesta es la flexin plantar del pie. 70. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos superficiales: Reflejos cutneos abdominales Reflejo cremastrico Reflejo cutneo plantar: se estimula la cara externa del pie desde el taln hacia los dedos siguiendo despus por la base de estos. El resultado normal es la flexin de los dedos 71. EXPLORACION NEUROLOGICA TONO, FUERZA, REFLEJOS: Reflejos patolgicos: Signo de Babinski: al explorar del reflejo cutneo plantar se produce extensin dorsal del primer dedo del pie Reflejos de liberacin frontal: Grasping Reflejo de succin Reflejo palmomentoniano 72. EXPLORACION NEUROLOGICA COORDINACION DINAMICA: Prueba dedo-nariz: partiendo de extensin completa del antebrazo, este se flexiona hasta tocar con la punta del dedo ndice la punta de la nariz, repitindolo varias veces. Se hace con los ojos abiertos y cerrados. Se valora la presencia de temblor y dismetras. Tambin puede ser dedo-dedo en el que el paciente toca alternativamente su nariz y el dedo del examinador que puede estar fijo o en movimiento 73. EXPLORACION NEUROLOGICA COORDINACION DINAMICA: Prueba taln-rodilla: se indica al paciente que con el taln de un pie toque la rodilla contralateral, para despus deslizarlo por la cara anterior de la pierna hasta el pie. Con ojos abiertos y cerrados 74. EXPLORACION NEUROLOGICA COORDINACION DINAMICA: Movimientos alternantes: el paciente debe realizar rpidamente movimientos alternantes, por ejemplo, dndose palmadas con una mano, alternando palma y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmvil 75. EXPLORACION NEUROLOGICA COORDINACION ESTATICA: Prueba de Romberg: colocando al paciente con los pies juntos, la cabeza recta y los brazos colgando a ambos lados del cuerpo. Se comprueba si el paciente es capaz de mantener esta postura o si tiende a caerse. 76. Romberg Tcnica - Talones juntos . Primero ojos abiertos . Luego ojos cerrados . Colocarse detrs del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario . 77. Interpretacin Normal: nunca caer , leve balanceo . Histrico : puede caer contra un soporte conveniente . Hacer prueba D-D-N . Patologa vestibulocerebelosa : aumento leve del balanceo , pero no cae . Lesin cordn posterior : aumento importante y puede caer . 78. Modalidades superiores Stereognosia( Sterereoagnosia ) Grafognosia. (Grafoagnosia ) Nosognosia. ( anosognosia ) Prosopoagnosia . 79. EXPLORACION NEUROLOGICA MARCHA: Caminar normalmente: Equilibrio Claudicacin o paresia de algn miembro Amplitud de la base de sustentacin Disminucin o ausencia de braceo Marcha en tndem Marcha en puntillas o talones 80. Marcha apraxica Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva Pies magnticos 81. Marcha histrica-psiquiatrica Astasia-Abasia No se pone de pie No camina 82. Marcha tabtica Compromiso del conocimiento de la posicin de sus extremidades 83. EXPLORACION NEUROLOGICA MOVIMIENTOS ANORMALES: TEMBLOR Movimiento oscilatorio rtmico y espontneo Se observa al paciente con los miembros relajados o con los movimientos de la extremidad contraria a la que estamos explorando Temblor de reposo Temblor postural Temblor intencional 84. EXPLORACION NEUROLOGICA MOVIMIENTOS ANORMALES: Distonas Mioclonias Asterixis Corea Tics 85. EXPLORACION NEUROLOGICA EXPLORACION DE SIGNOS MENINGEOS: Ponen de manifiesto la existencia de una irritacin de las meninges. Rigidez de nuca Signo de Brudzinsky Signo de Kernig 86. EXPLORACION NEUROLOGICA Exhaustiva / Bsica Priorizar Urgencia: Cuadro prolongado Presentacin brusca Gravedad Explorar todas las reas 87. EXPLORACION NEUROLOGICA Que explorara el mdico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurolgico? Marcha normal necesita integridad neurolgica 88. Observar desde que el paciente entra. Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos. Poner al paciente a caminar libremente. Que camine de puntillas y de talones. Marcha en tandem. Que se arrodille. Que salte en un pie y otro, y que corra. Revisar la suela de los zapatos 89. MUCHAS GRACIAS.... 90. CEFALEAS 91. CEFALEAS : DIAGNOSTICO INTRODUCCION: Principal motivo de consulta neurolgica 90% de los adultos han presentado cefalea en el ltimo ao 50-60% cefaleas peridicas 4-5% cefaleas diarias 92. CEFALEAS : DIAGNOSTICO INTRODUCCION: Objetivo inicial: Cefalea primaria Cefalea secundaria Descripcin del paciente de su cefalea Criterios diagnsticos IHS Cefaleas No pacientes 93. CEFALEAS : DIAGNOSTICO ANAMNESIS: Edad de comienzo Tiempo de evolucin de la cefalea Frecuencia de presentacin Duracin de la cefalea una vez instaurada Instauracin sbita o insidiosa Localizacin del dolor Calidad o tipo de dolor Intensidad ( invalidante o no ) 94. CEFALEAS : DIAGNOSTICO ANAMNESIS: Distribucin horaria Existencia o no de prdromos Sntomas acompaantes Factores precipitantes, agravantes o que alivian el dolor Antecedentes familiares Tratamientos previos que ha recibido Problemas a otro nivel 95. CEFALEAS : DIAGNOSTICO EXPLORACION NEUROLOGICA: Alteraciones del nivel de conciencia Alteraciones en la coordinacin y la marcha Funciones intelectivas Dficit motores o sensitivos Signos de traumatismos Rigidez de nuca o signos menngeos Anomalas en las arterias epicraneales 96. CEFALEAS : DIAGNOSTICO EXPLORACION NEUROLOGICA: Motilidad ocular Campimetra Papiledema Exploracin de senos paranasales, odo externo y medio 97. CEFALEAS : DIAGNOSTICO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Hemograma con VSG y bioqumica general TA Radiologa : exploracin de senos paranasales TAC craneal Resonancia magntica Puncin lumbar 98. CEFALEAS : DIAGNOSTICO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: TAC craneal : indicaciones Cefalea de reciente aparicin (