Sesión HPL- Guías Dislipemias

LAS SES IONES DE SAN BLAS

“LO PRÁCTICO CON LA GUÍA DE DISLIPEMIAS EAS/ESC ”

ACTUALIZACION GUÏAS

J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-

12 junio 2012

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICAMANEJO DE LAS DISLIPEMIAS

• Elaborado conjuntamente (nov 2011):• La European Atherosclerosis Society (EAS) y… • La European Society of Cardiology (ESC).

• Actualizando las directrices publicadas por:• El National Cholesterol Education Prohram Expert Panel

on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP-ATP III) en 2001 y 2002, con una pequeña actualización en el 2004.

Primeras guías específicas para el manejo y valoración del problema de la Dislipemia.

J. Javier Blanquer 2012 2Tomado de: Dislipemias, Guías prácticas. ¿Tenemos algo nuevo?. Encuentro Nacional de Salud y Medicina SAMEN 2012

http://congresosamem.wordpress.com/2012/02/29/dislipemias-guias-practicas-tenemos-algo-nuevo-miercoles-1100/

J. Javier Blanquer 2012 3Tomado de: Nuevas guías EAS/ESC para el manejo de dislipemias ver vídeo

http://www.secardiologia.es/libros-multimedia/videos-cardiotv/webcast-congreso-videos/3552-nuevas-guias-eas-esc-manejo-dislipemias

J. Javier Blanquer 2012 4Tomado de: Nuevas guías EAS/ESC para el manejo de dislipemias ver vídeo

http://www.secardiologia.es/libros-multimedia/videos-cardiotv/webcast-congreso-videos/3552-nuevas-guias-eas-esc-manejo-dislipemias

ESTIMACIÓN DEL RCV-TOTAL

• Sigue recomendándose el modelo SCORE: • Se considera automáticamente en riesgo CV total muy

elevado o elevado y manejo activo de todos los factores de riesgo:• ECV conocida.

• Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.

• Niveles muy elevados de factores individuales de riesgo.

• Enfermedad renal crónica (ERC).

• Uso del SCORE para el resto de la población.• Para estimar el riesgo CV total,

• Muchas personas pueden presentar varios factores de riesgo que en combinación pueden resultar en niveles inesperadamente elevados de riesgo CV total.

J. Javier Blanquer 2012 5Articulo Especial / Rev. Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60; descargar PDF

http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/pdf/25/25v64n12a90040540pdf001.pdf


• El RCV-Total: • El riesgo es un continuo y no hay un umbral en el que se

pueda indicar automáticamente un fármaco, • Esto se aplica a todos los factores de riesgo continuos, como el

colesterol en plasma o la presión sistólica.

• Los jóvenes representan un problema particular:• Un riesgo absoluto bajo puede esconder un riesgo relativo

muy alto, y se debería recomendar cambios importantes en el estilo de vida… se incluyen escalas de riesgo relativo (fig. 3).

• Los mayores también representan un problema. • En algunas categorías de edad tendrán una estimación de

riesgo de muerte CV >5-10%, únicamente por la edad. • Esto puede conducir a un uso excesivo de fármacos en los

ancianos que debe ser valorado detenidamente por el médico.






Alto riesgo

Bajo riesgo


ASPECTOS RELEVANTES Y NOVEDOSOS

• Sigue recomendándose el modelo SCORE: • … pero el cHDL modifica el riesgo en todos los

niveles según las gráficas de colesterol del SCORE • Esto es especialmente importante en los niveles de riesgo por

debajo del umbral del 5% para la modificación intensiva del riesgo; muchas de estas personas requieren consejo médico intensivo si su concentración de cHDL es baja. • Las gráficas sobre el cHDL se incluyen en el anexo 1 de esta guía. • El impacto adicional del cHDL en la estimación del riesgo se ilustra en

las figuras 4 y 5 de la guía. • La versión electrónica del SCORE (HeartScore) se ha modificado para

tener en cuenta el cHDL, y se recomienda su uso mediante la página web www.heartscore.org para mejorar la evaluación del riesgo.




• Niveles de riesgo: • No solo en personas con un nivel de riesgo alto…• Las personas con riesgo moderado deben recibir consejo

médico/enfermería sobre cambios en el estilo de vida y, si precisa tratamiento farmacológico.• Prevenir el aumento del riesgo CV total.• Aumentar la toma de conciencia del paciente sobre los peligros del

riesgo CV.• Mejorar la comunicación del riesgo.• Promover medidas de prevención primaria.

• Las personas con riesgo bajo deben recibir consejo médico/enfermería sobre cómo mantenerse en ese estado.

La intensidad de las medidas preventivas debe ajustarse al riesgo CV total del paciente.




• Riesgo muy alto:• Personas con alguno de los siguientes factores:• ECV documentada por pruebas invasivas o no invasiva

(coronariografía, resonancia magnética, ecocardiografía de estrés, placa carotidea por ultrasonidos), infarto de miocardio (IM), SCA, revascularización coronaria —intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG)— u otros procedimientos de revascularización arterial, accidente isquémico, EAP.

• Pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y lesión de órganos diana (como microalbuminuria).




• Riesgo muy alto:• Personas con alguno de los siguientes factores:• Pacientes con ERC moderada o grave (tasa de

filtración glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2).• Un riesgo SCORE calculado a 10 años ≥ 10%

• El objetivo primario de tratamiento para estos pacientes es alcanzar un cLDL es < 1,8 mmol/l (menos de 70 mg/dl) o una reducción ≥ 50% de los títulos basales de cLDL (*).

J. Javier Blanquer 2012 12

* Si se utiliza el colesterol distinto del cHDL, los objetivos son < 2,6 mmol/ l (menos de 100 mg/dl) (clase Iia B). Los objetivos para la apoB son < 80 mg/dl (clase IIa B)

Tomado de: Dislipemias, Guías prácticas. ¿Tenemos algo nuevo?. Encuentro Nacional de Salud y Medicina SAMEN 2012



• Riesgo alto:• Personas con alguno de los siguientes factores:• Factores individuales de riesgo muy elevados,

como dislipemia familiar e hipertensión grave.• Un riesgo SCORE calculado a los 10 años ≥ 5% <

10%• Para estos pacientes debe considerarse un valor de cLDL

< 2,5 mmol/l (menos de 100 mg/dl) (*).


* Si se utiliza el colesterol distinto del cHDL, los objetivos son < 3,3 mmol/L (menos de 130 mg/dl) (clase Iia B). Los objetivos para la apoB son < 100 mg/dl (clase IIa B)

Tomado de: Dislipemias, Guías prácticas. ¿Tenemos algo nuevo?. Encuentro Nacional de Salud y Medicina SAMEN 2012



• Riesgo moderado:• Riesgo SCORE es ≥ 1% y < 5% a los 10 años. • La mayoría de las personas de mediana edad pertenecen

a esta categoría de riesgo, que depende también de otros factores como:• La historia familiar de enfermedad coronaria prematura,

obesidad abdominal, nivel de actividad física, concentraciones de cHDL, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinógenos, homocisteína y apoB y clase social.

• Para los pacientes con riesgo moderado, se considerará como objetivo de tratamiento un valor < 3 mmol/l (menos de 115 mg/dl)




• Bajo riesgo:• La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con un

riesgo SCORE < 1%

• Factores modificadores del RCV• Por el contrario, el riesgo podría ser más bajo de lo que

aparece indicado en personas con• Títulos elevados de cHDL o con historia familiar de

longevidad.

• El riesgo puede ser más alto de lo indicado en las gráficas:




• Factores modificadores del RCV -lo aumentan-• Individuos socialmente desvalidos, precariedad social.• Personas sedentarias y con obesidad central.• Individuos con diabetes mellitus: • Un riesgo mucho mayor (5 veces en mujeres y 3 en varones).

• Individuos con, independiente de la edad y sexo:• Títulos bajos de cHDL o apolipoproteína A1 (apoA1), aumento de los títulos de TG,

fibrinógenos, homocisteína, apolipoproteína B (apoB) y lipoproteína (a) [Lp(a)], hipercolesterolemia familiar (HF) o aumento de la hs-CRP.

• Asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis; • Presencia de placas o un aumento del grosor de la íntimamedia (GIM) carotideo por

ultrasonografía carotidea.

• Individuos con función renal afectada.• Historia familiar de ECV prematura, este factor• Aumenta 1,7 veces el riesgo en mujeres y 2veces en varones.




• Determinación del perfil lipídico:• Se debe considerar en varones adultos de edad ≥40 años y en

mujeres de edad ≥50 o posmenopáusicas, especialmente en presencia de otros factores de riesgo.

• Además independientemente de la edad/sexo en presencia de:• Diabetes mellitus tipo 2• ECV establecida• Hipertensión• Fumadores• IMC ≥30 o circunferencia de cintura >94 cm en varones, >80 cm en

mujeres• Historia familiar de ECV prematura• Enfermedad inflamatoria crónica• Enfermedad renal crónica• Historia familiar de dislipemia




• Determinación analíticas:• La muestra de sangre debe tomarse después de 12h de ayuno. • Esta sólo es indispensable para la determinación de TG, necesarios para el

cálculo de cLDL con la formula de Friedewald. • Pueden determinarse fuera del ayuno: CT, apoB, apoA1 y cHDL43.

• Se recomienda la determinación del CT para la estimación del riesgo CV total mediante el sistema SCORE

• Se recomienda la determinación del cLDL como primer análisis de lípidos para el cribado, la estimación del riesgo y como objetivo* del tratamiento (*Otros considerados: CT; Colesterol distinto cHDL; apoB).

• Los TG aportan información adicional y su determinación está indicada para la estimación del riesgo

• El cHDL es un importante factor de riesgo y su determinación está recomendada para la estimación del riesgo y antes de iniciar el tratamiento (pero no como objetivo del tratamiento)



ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN



ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

J. Javier Blanquer 2012 20Artículo Especial / Rev. Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60; descargar PDF Artículo: Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1090-1095


ASPECTOS RELEVANTES Y NOVEDOSOS• Modificar el estilo de vida y mejorar el perfil

CT-cLDL:• Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++• Reducción de la ingesta de grasas trans +++• Aumento de la ingesta de fibra ++• Reducción de la ingesta de colesterol ++• Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles

+++

• Modificar el estilo de vida y mejorar el perfil cHDL:• El abandono del tabaco (influye en el RCV-Total).• Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++• Aumento de la actividad física habitual +++• Reducción del exceso de peso corporal ++• Reducción de la ingesta de hidratos de carbono y sustitución de

estos por grasas insaturadas ++• Ingesta moderada de alcohol ++



ASPECTOS RELEVANTES Y NOVEDOSOS• Modificar el estilo de vida y mejorar el perfil

CT-cLDL:• Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++• Reducción de la ingesta de grasas trans +++• Aumento de la ingesta de fibra ++• Reducción de la ingesta de colesterol ++• Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles

+++

• Modificar el estilo de vida y mejorar el perfil cHDL:• El abandono del tabaco (influye en el RCV-Total).• Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++• Aumento de la actividad física habitual +++• Reducción del exceso de peso corporal ++• Reducción de la ingesta de hidratos de carbono y sustitución de

estos por grasas insaturadas ++• Ingesta moderada de alcohol ++






• Los inhibidores HMG CoA reductasa, estatinas: • Son el tratamiento de elección y esencial en la

prevención cardiovascular, conminándonos a alcanzar dosis máximas y dejándose los tratamientos combinados en un segundo plano, para cuando con aquellas no sea posible alcanzar los objetivos o el paciente no tolere las estatinas.

• Efecto secundario más grave: la miopatía/Hepatopatía.• Una elevación tolerable es un aumento de CPK 5 veces por

encima del limite superior de la normalidad (ULN) de esta enzima medido en dos ocasiones. Se debe determinar antes de iniciar el tratamiento.

• En caso de una elevación persistente de las transaminasas > 3 veces el ULN, el tratamiento debe suspenderse.






• Determinaciones analíticas: • Frecuencia del análisis de los lípidos• Antes de instaurar el tratamiento hipolipemiante, deben

realizarse al menos dos determinaciones en un intervalo de 1-12 semanas, excepto cuando la entidad médica requiera tratamiento farmacológico inmediato, como el SCA

• Analítica tras la instauración del tratamiento hipolipemiante:• 8 (±4) semanas tras la instauración de tratamiento• 8 (±4) semanas tras los ajustes del tratamiento hasta que se

alcancen valores en la franja objetivo

• Analítica una vez alcanzado el objetivo:• Anualmente (excepto cuando haya problemas de adherencia al

tratamiento u otra razón especifica)



DETERMINACIONES ENZIMAS HEPÁTICAS Y MUSCULARES:

• Deben determinarse las enzimas hepáticas (ALT)• Antes de instaurar el tratamiento

• 8 semanas tras la instauración del tratamiento o al aumentar la dosis

• Luego, una vez al año si enzimas hepáticas son <3 veces el ULN

• En caso de un incremento de las enzimas hepáticas:• Si <3 veces el ULN:• Continuar el tratamiento

• Volver a revisar las enzimas hepáticas en 4-6 semanas

• Si los valores se elevan a ≥3 veces el ULN:• Suspender la administración de estatinas o reducir la dosis y volver a

revisar en 4-6 semanas

• Puede considerarse la reinstauración del tratamiento tomando precauciones una vez que los valores de ALT vuelvan a la normalidad




• Debemos determinar la CK:

• Antes del tratamiento:• Antes de la instauración del tratamiento

• Si los valores basales de CK son >5 veces el ULN, no debe iniciarse el tratamiento; volver a revisar posteriormente

• Seguimiento:• No es necesario dar seguimiento sistemático a la concentración de CK •

Revisar la concentración de CK si el paciente sufre mialgia

• Estar más alerta sobre miopatías y elevación de la CK en pacientes con riesgo como: personas mayores, tratamiento concomitante que pueda interferir, medicación múltiple y enfermedad hepática o renal




• Medidas tomar en caso de un incremento de la CK:• Si >5 veces el ULN:

• Suspender el tratamiento, revisar la función renal y determinar la CK cada 2 semanas

• Considerar la posibilidad de un incremento transitorio de la CK por otras causas, como el esfuerzo muscular

• Considerar otras causas secundarias para la miopatía si la CK continúa elevada

• Si ≤5 veces el ULN:• Si no hay síntomas musculares, mantener el tratamiento con estatinas (alertar

al paciente para que comunique la presentación de síntomas; considerar revisiones posteriores de la CK)

• En caso de síntomas musculares, determinar regularmente los síntomas y las concentraciones de CK



¿CUAL ES EL OBJETIVO?CONSEGUIR EL OBJETIVO


CONSEGUIR OBJETIVOS



CONSEGUIR OBJETIVOS



CONSEGUIR OBJETIVOS


cLDL basal - 70 mg/dl - 100 mg/dl - 115 mg/dl

>240 mg/dl A80 ó R40 + EZTB A80 ó R40 + EZTB

R40

200 - 240 “ A80 ó R40 + EZTB A80 ó R20 A20; S40; R10; P2

170 - 200 “ A80 ó R40 + EZTB A20; S40; R10; P2

A10; F80;L40; S20

150 - 170 “ A80+ ó R40 A10; F80;L80; S20

F20; L20; S10

130 - 150 “ A80; S80; R10;P2 F20; L20; S10 F20; L10;P10; S10

110 - 130 “ A10; F80;L80; S20 F20; L10;P10; S10

F20; L10;P10; S10

90 - 110 “ F20; L20; S10 F20; L10;P10; S10

-

70 - 90 “ F20; L10;P10; S10 - -Cosecha propia puede estar equivocado y serían dosis mínimas.

34

AUMENTO DOSIS DE ESTATINAS

• Por cada aumento al doble de la dosis de la estatina, se logra una reducción aproximada del 6% adicional en los niveles de cLDL.

Adaptado de: Stein E. Results of phase I/II clinical trials with ezetimibe, a novel selective cholesterol inhibitor. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16

0 60

Estatina 10 mg

5040302010

20mg

40mg

80mg

% de reducción de cLDL

+6% +6% +6%

35

ASOCIACIÓN CON ESTATINAS

• Ezetimiba coadministrada con estatinas.• La coadministración de fármacos hipolipemiantes que actúan mediante

mecanismos complementarios: síntesis y absorción de colesterol, puede ayudar a alcanzar mayores reducciones de cLDL.

Adaptado de: 1. Daskalopoulou S, et al. Curr Med Res Opin 2006;22( 3):511-28. 2. Gagné C, et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91.

0 60

Estatina 10 mg+ ezetimiba

10 mg

5040302010

% de reducción de cLDL

25%

CONSEGUIR OBJETIVOS



ASPECTOS RELEVANTES Y NOVEDOSOS• Manejo de las hiperlipemias en distintos

contextos:• Dislipemia familiar (ver en documento).• Hiperlipemia familiar combinada.• Hipercolesterolemia familiar.• Disbetalipoproteinemia familiar.• Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa.

• Niños.• La dieta es la estrategia fundamental para el tratamiento de las

dislipemias en la infancia. Sólo en caso de HF debe considerarse el tratamiento farmacológico hipolipemiante.

• Ancianos.• El tratamiento con estatinas está recomendado para pacientes

mayores con enfermedad cardiovascular establecida, de la misma forma que para pacientes más jóvenes

• Síndrome Metabólico y diabetes mellitus (ver en doc.).




• Manejo de las hiperlipemias en distintos contextos:• Sd Coronario agudo sometido a una intervención

coronaria percutánea (ver en documento).• Insuficiencia cardíaca y valvulopatías.• Puede considerarse la adición de ácidos grasos poliinsaturados n-3

(1g/día) al tratamiento óptimo en pacientes con insuficiencia cardiaca (clasificación de la NYHA II-IV).

• Enfermedades autoinmunes (ver doc).• Enfermedad renal:• La ERC se reconoce como un equivalente de riesgo de enfermedad

coronaria; en estos pacientes se recomienda la reducción del cLDL como objetivo primario de tratamiento.

• Pacientes transplantados (ver doc).




• Manejo de las hiperlipemias en distintos contextos:• Enfermedad arterial periférica(ver en documento).• Accidente Cerebrovascular (ver doc).• Enfermedades autoinmunes (ver doc).• Pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana:• Debe considerarse el tratamiento hipolipemiante, fundamentalmente

estatinas, en pacientes con VIH y dislipemia para alcanzar el objetivo de cLDL establecido para personas de alto riesgo.

• Mujeres:




• Se aborda específicamente el tratamiento de las dislipemias en la población femenina: • Se recomienda el tratamiento con estatinas para la prevención

primaria de la enfermedad coronaria en mujeres de alto riesgo.• El tratamiento con estatinas está recomendado para la

prevención secundaria en mujeres con los mismos indicaciones y objetivos que en los varones.

• No debe administrarse tratamiento hipolipemiante cuando se planifique un embarazo, durante el embarazo o durante la lactancia.



41J. Javier Blanquer 2012

a r a n h d @ o n o . c o m

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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