Landelijk medium care symposium 2010 Het canuleteam UMC St Radboud

NijmegenT. Haans Nurse Practitioner

A.Haans@ic.umcn.nl Ria Hanenberg MC verpleegkundige

R. Hanenberg@neuro.umcn.nl

Inhoud

• Voorstellen

• Tracheotomie en tracheostomie

• Tracheacanules

• Verzorging van een tracheacanule

• Het canuleteam UMC St Radboud

Tracheostomie & Tracheacanules

VerpleegkundigeVerzorgingsaspecten

Wat is een Tracheostomie?•Chirurgische opening in de trachea;

•Tracheotomie

•Meestal tijdelijk (stomie-opening)

•Soms definitief (stoma)

•Spoed/nood (cricothyrotomie)

•Inbreng techniek;•Klassiek, chirurgisch (KNO)

•Percutaan dilatatie tracheotomie (PDT)

•Timing; vroeg (Rumback, CCM 2004;32:1689-1694)

•Minder beschadiging larynx

•Snellere weaning, < beademingsduur en LOS

•Minder risico op pneumonie

•Advies 14 dagen

Indicatie voor Tracheostomie

1.Mechanische obstructie2.Risico op aspiratie3.Respiratoir falen4.Veel retentie van bronchiaal

secreet5.Electieve tracheostomie,

hoofd/hals chirurgieZwelling door bestraling, operatie of een ongeluk Tumorgroei in en om het strottenhoofd, de mond en/of in de keelholte Dubbelzijdige stembandverlamming Langdurige beademing

1. Mechanische obstructie

• Congenitaal:

stenose

heamangioom

tracheo-oesophagale afwijkingen

• Trauma

• Ontstekingen

• Operaties mond/keelholte

2. Risico op aspiratie• Neurologische ziekten:

Guillaime-barreALSPoliomyelitisMSMyasthenia gravisTetanusStam bloedingen

• Coma:NeurotraumaOverdosis, intoxicatiesBloeding CVATumor

3. Respiratoire insufficiëntie• Pulmonale ziekte:

exacerbatie COPD

asthma

pneumonie

• Thoraxtrauma

• Langdurige beademing

• Bronchiaal toilet

4. Bronchiaal secreet

• Zeer divers:

longziektes

CF

Longfibrose

pneumonie

• Verminderd bewustzijn (GCS <8)

• Trauma

• Ineffectieve hoest

5. Electieve tracheostomie• Hoofd/hals chirurgie, oedeem

• Slikproblemen

• Ineffectieve hoest

Complicaties

• Chirurgische interventie:Per operatieve complicaties

bloedingen, beschadiging trachea,dislocatie

Vroege postoperatieve complicatiessubcutaan emfyseem, pneumothorax, wond infectie, bloedingen,

slikproblemen

Laat postoperatiefgranulaties, stenoses, malacie, fistel

• Dislocatie/luxatie• Angst• Bacteriologische kolonisatie• Trachea beschadiging;

erosie door de cuffstenose/ malacie

door fenestratie opening en tube

Goede verpleging/ verzorging van een

patiënt met een tracheostoma is zeer

belangrijk ter voorkoming van

complicaties!

Voorbeeld tracheastenose

Tracheastenose

Distaal verlengde canule ingebracht voorbij de stenose

Pat. Dhr. vd H. Status na neurotrauma, tracheastenose t.g.v. inbrengen van de canule met PDT techniek.

Tracheacanules

• Shiley ®, Portex ®, Bivona ®, Mallinckrodt ®, Tracoe ®

• Verschillende diameters, 4.0-10.0 mm

• Canules met en zonder cuff

• Ongevensterde canules (LPC)

• Gevensterde canules FEN (fenestrated)

• Gewapende canules, Rush®

• Zilveren canules, geen cuff

A) Canule zonder cuff en venster (CFS)

B) Canule met cuff (LPC)

C) Canule zonder cuff met venster (CFN)

D) Canule met cuff en venster (FEN)

Tracheacanules

2

3

4 4

1

5

6

FE

N

7

Verzorging van tracheacanule?

•Verschoningsfrequentie van wondverband en binnencanule?

•Steriel versus niet steriel werken?

•Toepassing van wondverbanden?

•Gebruik van fixatie bandjes?

•Reinigen van de canule?

•Cuffdruk meten?

•Tracheastoma wondzorg?

Evidence?

•Zoekwoorden:

•(intensive care or critical care)

•(rct or cct or meta-anal* or review)

•(tracheostomy)

•(infection)

•70 hits op die weinig bruikbaar waren m.b.t. verzorging en infectie risico

•Literatuur is gebaseerd op beschrijvend onderzoek en expert opinions.

Verzorging (1)

• Inlichten over procedure, o.a hoestreflex

• Halfzittende houding van de patiënt

• Gebruik onsteriele handschoenen

• 2 tot 4 x dd. splitverband verschonen

• Geen hydrofiele gaasjes gebruiken

• Voorkom druk plekken

• Observatie stomawond

• Droge en natte tracheastoma wonden

Metalline splitverban

d

Verzorging (2)

• Tracheawond reinigen met NaCl 0,9%

• Geen zink/zoete olie, Antibiotica/Sterilon®/Betadine zalf®

• 1 x dd. fixatie materiaal verschonen

• Reinig 2 x dd. binnencanule onder stromend warm water m.b.v. gaasje

• Cuff druk controleren m.b.v. cuff drukmeter

• Bij ontcuffen cuff met spuitje leegzuigen

• Bevochtiging (Trach-Vent+®, HF systeem)

Cuffdrukmeter

Verzorging (3)

•Na decanuleren:Huid reinigenDuoderm in vorm knippenSteristrips over het fistel plakken(Onsteriele) gaasjes 5x5Begin onder het fistel te plakkenDakpansgewijs over het fistel op

duoderm

Voorkomhuid-

irritatie!

Endotracheaal uitzuigen

ID canule / 2 x 3 = maat zuigslang 8.0 mm / 2 = 4 x 3 = 12

Wanneer decanuleren?1.Reden tracheostoma is opgelost2.Patiënt is stabiel en alert (GCS >7)3.Cuff leeg (aantal dagen)4.Normale AH en saturatie (evt. BgA)5.Gebruik spreekklepje (uren)6.Goede stemvorming7.Adequate hoest (in de canule)8.Beoordeling slikfunctie door

logopedie9.X-thorax (geen grove afwijkingen)

Organisatie canuleteamUMC St Radboud

Doelstellingen

• Advies en begeleiding omtrent zorg en beleid in niet-acute situaties t.a.v. afbouw van de tracheacanule met behoud van een veilige luchtweg

Begint al op de IC tot ontslag uit UMC

• Kennisoverdracht aan verpleegkundigen en andere professionals betrokken bij tracheacanule zorg, inclusief patiënten buiten het ziekenhuis, bv. in het nazorgtraject

• Protocolontwikkeling omtrent afbouw van tracheacanules en verpleegkundige zorgaspecten

• In geval van ontslag uit het ziekenhuis met een tracheacanule advies over nazorgmogelijkheden en waar nodig begeleiding aan zorgverlenende instanties

Wat zegt de literatuur?

All papers concluded that the introduction of multidisciplinary care reduces the

average time to decannulation for tracheostomy patients discharged from the ICU. Two papers also reported that

multidisciplinary care reduced the overall length of stay in hospital as well as the length of stay following ICU discharge.

Snellere decanulatie?

Betere patiënten logistiek?

Minder complicaties?

Kortere ligduur?

Het team

• Logopedist

• Nurse practitioner (NP)

• Physician assistant (PA)en/of Zaalarts

• Seniorverpleegkundige

Tijdens de bespreking van de patiënt:

• Verpleegkundige aanwezig

Secretaris van canulecommissieBeoordelen en behandelen van

communicatie, spreken en slikken.

Advisering m.b.t. canulewissel/decanulatie.

Voorzitter DB canuleteam.Beoordeling en evt. uitvoeren advies canuleteam, zoals diep

tracheaal zuigen, canulewisseling en decanuleren

na overleg met fellow/intensivist.Registreert in EPD.

Verantwoordelijk over het canule assortiment.

Inschakelen van CIV.

Observatie van medische conditie en neurologie van de patiënt op de eigen afdeling.

Verantwoordelijk voor coördinatie en kwaliteit van zorg

op de eigen afdeling.

Patiënten worden

automatisch aangemeld via

EPD

Multidisciplinaire bespreking gebeurt op vaste tijden

1x per week.Verder heeft ieder lid van het team zijn eigen consultatie.

De canulecommissie

• Het canuleteam

• IntensivistVoorzitter canulecommissie

• KNO arts

Evalueert werkwijze van het canuleteam.

Bespreekt bijzondere casuïstiek.

Assortimentsbeheer van tracheacanules.

Protocolontwikkeling.

Vergadering elke 2e donderdag van de

oneven maand.

WerkwijzeWekelijkseevaluatie

Multidisciplinair team Vergadering om

de maand

Advies:doorgesproken met

IC artsen evt. uitvoeren

Checklist canuleteam

Openstaande consulten

Patiënten worden automatisch aangemeld

via EPD.Leden van het canuleteam

consulteren de patiënt voor de multidisciplinaire

bespreking.

Invoer canule consult

Medische voorgeschiedenis

AnamneseLichamelijk onderzoek

Beloop

Overzicht van de consulten

Registratie van alle patiënten

Overzicht consulten per patiëntRegistratie per patiënt

Print overzicht openstaande consulten

Evaluatie canuleteam 1-6-2009/1-3-2010Registratie canuleteam:

• 94 patiënten

• 442 consulten

• 14 minuten per consult

• LOS 64 dagen“Lange liggers” op de IC met canule:

• 2486 opnames 2008

• Gemiddelde beademingsduur 3 dagen (3,39)

• Gemiddelde LOS 4 dagen (3,83)

• 86 patiënten ≥ 21 dagen op IC = 3%

• 146 patiënten ≥ 14 dagen op IC = 5% 21 patiënten overleden op IC = 14% 35 patiënten overleden in UMC = 24% 38% van de beademingsdagen op IC

Advies:Behandel strategie

Orale intakeCanule afbouwen

CanulewisselingenDecanulerenCuff beleid

Verpleegkundige zorgadviezen

Endotracheaal toilet

Hoe is e.a. wettelijk geregeld?

Vragen?