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SHOCK HIPOVOLÉMICO Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE ÁLVAREZ SEGUNDA PARTE

SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

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SHOCK HIPOVOLÉMICO

Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Cirugía General

HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE ÁLVAREZ

SEGUNDA PARTE

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SHOCK

Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

CLASIFICACIONES

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CLASIFICACIÓN QUE TOMA EN CUENTA LA

“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”

TRANSPORTE (TO2)DISPONIBILIDAD (DO2)

CONSUMO (VO2Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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CLASIFICACIÓN QUE TOMA EN CUENTA LA

“ALTERACIÓN DE LA VOLEMIA”

VOLUMEN CIRCULANTEProf. Dr. Luis del Rio Diez

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MODELO OPERACIONAL CIRCULATORIO

CAÍDA DEL VOLUMEN CIRCULANTE

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Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

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Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

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CLASIFICACIÓN QUE TOMA EN CUENTA LA

“ALTERACIÓN DE LA BOMBA CARDÍACA”

GASTO CARDÍACOProf. Dr. Luis del Rio Diez

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Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

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CLASIFICACIÓN DE SHOCK

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TIPOSTIPOS DE SHOCKDE SHOCK

HipovolemicoHipovolemico

DistributivoDistributivo

CardiogenicoCardiogenico

ObstructivoObstructivo

HEMORRAGIA / Trauma

Deshidratación

Grandes quemados

SÉPTICO

ANAFILÁCTICO

Neurogénico

Cardio-Miopatías - INFARTO > 40%

Arritmias

Mecánico → valvular - pared

TEP

TAMPONAMIENTO

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

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SHOCK HIPOVOLÉMICO

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ETIOLOGÍAS

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SHOCK HIPOVOLÉMICOElEl ShockShock HipovolémicoHipovolémico puedepuede serser dividido,dividido, aa grandesgrandesrasgos,rasgos, enen dosdos grandesgrandes categorías,categorías, segúnsegún queque eses loloqueque ocasionaocasiona lala hipovolemiahipovolemia::–– PorPor pérdidapérdida dede SANGRESANGRE (HEMORRÁGICO)(HEMORRÁGICO)• Trauma (NEUMOTÓRAX, HEMOPERITONEO, LESIONES VASCULARES, LESIONES DE HUESOS LARGOS, HEMATOMAS

RETROPERITONEALES………)• Hemorragias digestivas (H.DIGESTIVAS ALTAS, H.D. BAJAS)• Hematurias severas

–– PorPor pérdidapérdida dede LÍQUIDOSLÍQUIDOS (NO(NO HEMORRÁGICO)HEMORRÁGICO) GRANDESGRANDES QUEMADOSQUEMADOS PORPOR PERDIDAPERDIDA DEDE PLASMAPLASMA PORPOR PERDIDASPERDIDAS DEDE LÍQUIDOSLÍQUIDOS YY ELECTROLITOSELECTROLITOS (DIARREAS)(DIARREAS) PORPOR FORMACIÓNFORMACIÓN DEDE TERCEROSTERCEROS ESPACIOSESPACIOS CONSIDERABLESCONSIDERABLES (ÍLEOS,(ÍLEOS, ASCITIS,ASCITIS, SÍNDROMESSÍNDROMES ASCÍTICOSASCÍTICOS EDEMATOSOS,EDEMATOSOS, …………....))

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SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO

LaLa HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA,, asociadaasociada aa shock,shock, eses elelmodelomodelo queque sirvesirve dede estudioestudio dede loslos distintosdistintostipostipos dede shockshock..LaLa mayormayor causacausa dede muertesmuertes debidodebido alal ShockShockHipovolémicoHipovolémico enen niñosniños enen paísespaíses enen desarrollodesarrolloeses lala DIARREADIARREA..EnEn loslos adultosadultos lala principalprincipal causacausa dede shockshockhipovolémicohipovolémico eses ELEL TRAUMATRAUMA,, quedandoquedando luegoluego laslasotrasotras causascausas mencionadasmencionadas dede hemorragiashemorragias y/oy/operdidasperdidas dede liquidosliquidos..

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SHOCK HIPOVOLÉMICO

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SIGNOS Y SÍNTOMAS

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POR QUE VEMOS ESTO?

QUE ESTÁ SUCEDIENDOEN LA MICRO CIRCULACIÓNPARA QUE SE PRODUZCANESTOS CAMBIOS CLÍNICOS

(SIGNOS Y SÍNTOMAS) Y LABORATORIALES?

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Tomado del Dr. Aland Bisso

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SHOCK HIPOVOLÉMICO¿CUÁNDO UN PACIENTE ESTÁ EN SHOCK HIPOVOLÉMICO?

“TODO PACIENTE HIPOTENSO (PRESIÓN SISTÓLICA < 90 mmHg)

ESTÁ EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LOCONTRARIO”EL DIAGNÓSTICO DE SHOCK PUEDE SER EXTRAORDINARIAMENTEDIFÍCIL DE PRECISAR EN ALGUNOS PACIENTES Y CONDICIONES.

(Atletas, niños, ancianos, hipotermias,, pacientes alcoholizados, entre otros)

LA CORRECTA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE, ES LA MEJORHERRAMIENTA PARA LA DETECCIÓN DEL S.H. PRECOZMENTE, TANTO ENLA ETAPA PRE HOSPITALARIA, COMO EN EL ÁREA DE EMERGENCIASPRIMARIAS (A.E.P.) O E.R. (EMERGENCY ROOM). Prof. Dr. Luis del Rio Diez

COMO NORMAS GENERALES TENER PRESENTE QUE:

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Adaptado de Dr. Alberto Legarto – H.I. – S.A.T.I. – U.C.I.P.

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Tomado del Dr. Aland Bisso Prof. Dr. Luis del Rio Diez

TIPOS DE HEMORRAGIAS – CLASIFICACIÓN – PARÁMETROS

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Adaptado de Dr. Alberto Legarto – H.I. – S.A.T.I. – U.C.I.P.

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Tomado del Dr. Aland Bisso

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CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRÁGIA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

FC < 100 > 100 > 120 140

PA normal normal baja baja

Presión de pulso

Normal o alta baja baja Baja

F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis(ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Ind

Estado mental ansiedad mayor confusión Letargia

Restitución cristaloides cristaloides Crist + HD Criast + HD

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SÍNDROME DE DISFUNCIÓNORGÁNICA MÚLTIPLE

Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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DEFINICION DE DISFUNCION

DISFUNCIÓN (RAE):1. Desarreglo en el funcionamiento de algo o

en la función que le corresponde.

2. En los sistemas biológicos: Alteración Alteración cuantitativa o cualitativa de una función cuantitativa o cualitativa de una función orgánica.

Jaime Alvitez I - UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

Disminución potencialmente reversible potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéuticosostén terapéutico.

Implica un proceso continuo y dinámico proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano

La disfunción de va de de menos a másmenos a más.La etapa final: falla orgánicaetapa final: falla orgánica.

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Conjunto de SÍNTOMAS Y SIGNOS de patróndiverso, que se relacionan en su patogenia,están presentes por lo MENOS DURANTE 24 A48 HORAS y son causados por disfunciónorgánica, en grado variable, de DOS O MÁSSISTEMAS FISIOLÓGICOS, con alteración en lahomeostasis del organismo, y cuyarecuperación requiere múltiples MEDIDASMEDIDAS DEDESOPORTESOPORTE AVANZADOAVANZADO..

SÍNDROME DE DISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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LAS DISFUNCIONES ORGANICASÓRGANOS Y SISTEMA EN RIESGO DE RIESGO DE DISFUNCIONARDISFUNCIONAR EN

PACIENTE EN ESTADO CRITICO.

--RESPIRATORIO.RESPIRATORIO.--RENAL.RENAL.--CARDIOVASCULAR.CARDIOVASCULAR.--NEUROLÓGICO.NEUROLÓGICO.--HEPÁTICO.HEPÁTICO.--HEMATOLÓGICO.HEMATOLÓGICO.••GASTROINTESTINAL.GASTROINTESTINAL.••ENDOTELIAL.ENDOTELIAL.••METABÓLICO. METABÓLICO. ••ENDOCRINOENDOCRINO. .

Adaptado de Jaime Alvitez I- UCIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN DE DE ÓRGANOSÓRGANOS EN EL SHOCKEN EL SHOCK

CORAZÓNCORAZÓNCEREBROCEREBROPULMONESPULMONESRIÑONESRIÑONESHÍGADOHÍGADO Y Y TRACTOTRACTO GASTROINTESTINALGASTROINTESTINALSISTEMASISTEMA HEMATOLÓGICOHEMATOLÓGICO

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Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

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APARECE D.O. (DISFUNCIÓN ORGÁNICA) QUE SE MANIFIESTA EN MÚLTIPLES PARÉNQUIMAS POR ALTERACIONES DE LA

PERFUSIÓN TISULAR DE LOS MISMOS

A NIVEL CARDIOVASCULAR: HIPOTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR LASEPSIS P.S. MENOR A 90 mmHg ó UNA CAÍDA DE 40 mmHg DEL VALOR PREVIO,PERO “QUE RESPONDE "AL TRATAMIENTO.A NIVEL RENAL: CAÍDA DE P.P.R. CON OLIGURIA. (CAÍDA POR DEBAJO DE

30cc/hora LA DIURESIS.A NIVEL DEL S.N.C.: EXCITACIÓN PRIMERO, SOPOR, CONFUSIÓN, HASTA

EVOLUCIONAR AL COMAA NIVEL DEL SISTEMA ESPLÁCNICO: ÍLEO, TRAS LOCACIÓN BACTERIANA.A NIVEL GÁSTRICO: AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE ACIDO LÁCTICO

LACTACIDEMIA

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DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

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Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de Jaime Alvitez I- UCIN

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SÍNDROME DE DISFUNCIÓNORGÁNICA MÚLTIPLE

Adaptado de Dr. Edwin Serrano La Barrera Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E. A. 1993)

ÓRGANO O SISTEMA DISFUNCIÓN FALLA ORGÁNICA

PULMONARHIPOXIA QUE REQUIERA VENTILACIÓN NECESARIA AL MENOS POR 2 A 5 DÍAS

SDRA PROGRESIVO, NECESITÁNDOSE PEEP > 10 CC H2O O FIO2 >50 %

HEPÁTICOBILIRRUBINA > 3 MG/DL O CIFRAS DE TRANSAMINASAS SUPERIORES AL DOBLE DEL VALOR NORMAL

ICTERICIA CLÍNICA FRANCA

RENALDIURESIS < 500 ML / DÍA, O CREATININA > 3MG/ DL

NECESIDAD DE PROCEDIMIENTO DIALÍTICO

INTESTINALÍLEO CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIÓN ORAL > 5 DÍAS

ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE REQUIEREN TRANSFUSIÓN.COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA

HEMATOLÓGICOTP O TTP > 25 % DEL BASAL, OPLAQUETAS < 80,000/ MM3 C.I.D.

S.N.C. ALTERACIÓN MENTAL COMA PROGRESIVO

CARDIOVASCULARDISMINUCIÓN DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR.

RESPUESTA HIPODINÁMICA, PESE A SOPORTE INOTRÓPICO.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

AlteracionesAlteraciones enen lala funciónfunción pulmonarpulmonar sonsoncomunescomunes enen elel ShockShock queque vanvan desdedesde cambioscambioscompensatorioscompensatorios enen respuestarespuesta aa lala acidosisacidosismetabólicametabólica hastahasta unauna fallafalla respiratoriarespiratoria..EstoEsto últimoúltimo eses frecuentementefrecuentemente debidodebido alalSíndromeSíndrome deldel DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdulto(Edema(Edema pulmonarpulmonar nono cardiogénicocardiogénico))

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

1.1. AlcalosisAlcalosis RespiratoriaRespiratoriaEsEs comúncomún enen laslas etapasetapas precocesprecoces deldel shockshockcomocomo resultadoresultado dede lala estimulaciónestimulaciónsimpáticasimpática..SinSin embargoembargo lala acidosisacidosis metabólicametabólicausualmenteusualmente predominapredomina aa medidamedida queque lalahipoperfusiónhipoperfusión tisulartisular progresa,progresa, resultandoresultandoenen acidemiaacidemia..

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

2.2. InsuficienteInsuficiente oxigenaciónoxigenación debidodebido aa factoresfactores comocomo::–– AumentoAumento dede lala presiónpresión dede llenadollenado enen elel

ventrículoventrículo izquierdoizquierdo–– AumentoAumento enen lala permeabilidadpermeabilidad capilarcapilar

pulmonarpulmonar–– NeumoníaNeumonía aspirativaaspirativa–– TromboTrombo embolismoembolismo pulmonarpulmonar ((TEPTEP),), etcetc

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

3.3. AcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoriaAcidosisAcidosis RespiratoriaRespiratoria oo hipoventilaciónhipoventilaciónalveolaralveolar puedepuede ocurrirocurrir secundariosecundario aa depresióndepresióndeldel SistemaSistema NerviosoNervioso Central,Central, sinsin embargoembargofrecuentementefrecuentemente reflejarefleja fatigafatiga dede lala musculaturamusculaturarespiratoriarespiratoria ee implicaimplica lala necesidadnecesidad dede soportesoporteventilatorioventilatorio mecánicomecánico

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción PulmonarFunción Pulmonar

4.4. ElEl SíndromeSíndrome DistressDistress RespiratorioRespiratorio deldel AdultoAdultoEsEs lala másmás seriaseria complicacióncomplicación pulmonarpulmonar deldel shock,shock, conconunauna mortalidadmortalidad mayormayor deldel 5050%%..SeSe caracterizacaracteriza porpor lala acumulaciónacumulación pulmonarpulmonar dede aguaaguaextravascularextravascular debidodebido alal incrementoincremento dede lala permeabilidadpermeabilidadalveoloalveolo--capilarcapilar..ElEl mecanismomecanismo responsableresponsable eses complejocomplejo yy nono comprendidocomprendidocompletamentecompletamente..MúltiplesMúltiples factoresfactores dede riesgoriesgo parapara elel desarrollodesarrollo deldelsíndromesíndrome hanhan sidosido identificados,identificados, incluyendoincluyendo sepsissepsis,,fracturasfracturas múltiples,múltiples, transfusionestransfusiones múltiples,múltiples, coagulacióncoagulaciónintravascularintravascular diseminadadiseminada yy aspiraciónaspiración

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal

Oliguria es la manifestación más común Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shockdel compromiso renal en el shock

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción RenalFunción Renal

LaLa OliguriaOliguria ocurreocurre precozmenteprecozmente enen lala mayoríamayoría dede loslosdiferentesdiferentes tipostipos dede shock,shock, debidodebido aa intensaintensavasoconstricciónvasoconstricción renalrenal yy aa unun flujoflujo sanguíneosanguíneo renalrenaldeprimidodeprimido..ElEl incrementoincremento deldel tonotono vascularvascular eses mediadomediado porporincrementoincremento dede lala actividadactividad simpáticasimpática yy elel sistemasistema reninarenina--angiotensinaangiotensina..LaLa perfusiónperfusión renalrenal corticalcortical disminuyedisminuye mientrasmientras lala perfusiónperfusiónmedularmedular aumenta,aumenta, estaesta alteraciónalteración resultaresulta enen unaunadisminucióndisminución dede lala filtraciónfiltración glomerularglomerular..ConCon unauna correccióncorrección rápidarápida dede lala volemiavolemia sese incrementaincrementa lalaperfusiónperfusión renal,renal, peropero unauna prolongadaprolongada hipoperfusiónhipoperfusióncomúnmentecomúnmente terminatermina enen unauna insuficienciainsuficiencia renalrenal agudaaguda..

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FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia CerebralIsquemia Cerebral

ElEl compromisocompromiso neurológiconeurológico eses debidodebido aahipoperfusionhipoperfusion,, trastornostrastornos hidroelectroliticoshidroelectroliticos yyporpor alcalosisalcalosis respiratoriarespiratoria..ConCon unauna marcadamarcada yy prolongadaprolongada hipotensión,hipotensión, sinsinembargoembargo ocurreocurre unauna isquemiaisquemia global,global, resultandoresultandoenen unauna encefalopatíaencefalopatía hipóxicahipóxica oo muertemuerte cerebralcerebral..

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FisiopatologíaFisiopatologíaFunción HepáticaFunción Hepática

LaLa funciónfunción hepáticahepática frecuentementefrecuentemente esesafectadaafectada porpor unauna prolongadaprolongada hipotensiónhipotensión..PuedePuede ocurrirocurrir unauna disfuncióndisfunción metabólicametabólica yynecrosisnecrosis hepatohepato--celularcelular..UnUn clearanceclearance hepáticohepático disminuidodisminuido aa laslasdrogasdrogas yy sussus metabolitosmetabolitos puedenpueden producirproducirtoxicidadtoxicidad (Ej(Ej.. ToxicidadToxicidad porpor lidocainalidocaina))

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Page 54: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

FisiopatologíaFisiopatologíaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágicaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágica

IsquemiaIsquemia intestinalintestinal yy necrosisnecrosis hemorrágicahemorrágica puedepuedeocurrirocurrir sisi lala hipotensiónhipotensión eses prolongadaprolongada..DependiendoDependiendo dede lala severidadseveridad dede lala hipotensiónhipotensiónpuedenpueden ocurrirocurrir hemorragiashemorragias dede lala submucosasubmucosaintestinal,intestinal, ileoileo yy raramente,raramente, perforacionesperforacionesintestinalesintestinales..

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Page 55: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos MetabólicosEfectos Metabólicos

ElevaciónElevación dede lala glucosaglucosa sanguíneasanguínea eses comúncomúnenen elel shock,shock, debidodebido primariamenteprimariamente aa lalaglicogenolisisglicogenolisis porpor estimulaciónestimulación simpáticasimpática..LipólisisLipólisisSinSin embargoembargo lala disminucióndisminución dede lala perfusiónperfusióndeldel tejidotejido adiposoadiposo yy posiblementeposiblemente elelmetabolismometabolismo afectadoafectado puedepuede limitarlimitar elel usouso dedeácidosácidos grasosgrasos libreslibres comocomo unauna fuentefuente dedeenergíaenergía

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

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CARDIOVASCULAR

Anormalidades circulatorias

Depleción volumen

intravascular

Vasodilatación periférica

Depresion miocardica

Metabolismo incrementado

Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistémico

HIPOXIA TISULAR GLOBAL

ShockFalla orgánica múltiple Muerte

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 57: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

UNA APROXIMACIÓN A SU TRATAMIENTO

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C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

!!SIEMPRE SE DEBEN BUSCAROTRAS CAUSAS DE SHOCK, AUN EN

PRESENCIA DE UN SANGRADO EVIDENTE¡¡Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 59: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

COLOCAR CATETERES CORTOS Y GRUESOS

EN MM.SS.

Page 60: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

VOLUMENES DE INFUSION SEGÚN EL D.I.DEL CATETERVOLUMENES DE INFUSION SEGÚN EL D.I.DEL CATETER

ANGIOCATH ANGIOCATH 14 14 Ga / Ga / 22”....................... ”....................... 195 195 cc/min*cc/min*ANGIOCATH ANGIOCATH 16 16 Ga / Ga / 22”....................... ”....................... 150 150 cc/min*cc/min*

CATETER CENTRAL CATETER CENTRAL 16 16 Ga / Ga / 14 14 cm .......... cm .......... 91 91 cc/min*cc/min*CATETER CENTRAL CATETER CENTRAL 16 16 Ga / Ga / 30 30 cm .......... cm .......... 54 54 cc/min*cc/min*

** Medido con agua corriente a caída libre según la fuerza de gravedad ( Ann Emerg Med Medido con agua corriente a caída libre según la fuerza de gravedad ( Ann Emerg Med 19831983;;1212::149149))

CATETER CENTRAL CATETER CENTRAL 16 16 Ga / Ga / 20 20 cm .......... cm .......... 34003400cc/hr cc/hr CoCon Solución salina normal, a temperatura ambiente y a n Solución salina normal, a temperatura ambiente y a 100 100 cm de altura desde la cabecera del paciente.(Arrow)cm de altura desde la cabecera del paciente.(Arrow)

CATETER DE DOBLE LUMEN CATETER DE DOBLE LUMEN 12 12 Fr. / Fr. / 20 20 cm (cm (88”) y ”) y 1212GaGade D.I. Cada lumen (Prox. Y Distal)........... de D.I. Cada lumen (Prox. Y Distal)........... 90009000cc/hr*cc/hr*

**Valores aproximados (varían en cada luz)Valores aproximados (varían en cada luz)

CATETER DOBLE LUMEN CATETER DOBLE LUMEN 12 12 Fr/Fr/16 16 cm/cm/1212Ga..Ga..1100011000cc/hr*cc/hr***Valores aproximados que varían según si tomamos la tubuladura proximal o la distal,Valores aproximados que varían según si tomamos la tubuladura proximal o la distal,

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZPROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

Page 61: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

QUE SUSTANCIA SE LE INFUNDE AL PACIENTE?

CRISTALOIDES?

COLOIDES?

HEMODERIVADOS?

Page 62: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

CRISTALOIDES?

COLOIDES?

HEMODERIVADOS?

Page 63: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS

INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

COLOCAR CATETERES CORTOS Y GRUESOS EN MM.SS.

INFUNDIR BOLO INICIAL SEGÚN PROTOCOLO

“2.000 cc RINGER LACTADO ó / 20 cc/Kg”

PERO..

Page 64: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

SHOCK

Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

TRATAMIENTOPOR DONDE EMPEZAR?

Page 65: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

Adaptado de Dr. Alberto Legarto Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 66: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

Adaptado de Dr. Alberto Legarto S.A.T.I. – U.C.I.P.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 67: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

DETENERDETENER LA LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA

o Compresión directa

o Compresión con esfigmomanómetro

o Cirugía definitiva

o Cirugía (de control de daños)

o Radiología intervencionista

Page 68: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

Adaptado de Dr. Alberto Legarto – H.I. – S.A.T.I. – U.C.I.P.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Page 69: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

CRISTALOIDES

188403131320 IsoGlucosalino 1/5

128312832566 HiperSalino 7,5 %

7777154 HipoSalino 0,45 %

598140295 IsoPlasmalyte o Normasol

132335151285 IsoGlucosalino 1/3

20050253 HipoGluc 5%

2925111131278 IsoRL

154154308 IsoSalino 0,9 %

Energía kcal/l

Lact mEq/l

Glucg/l

Ca2+mEq/l

K+

mEq/lCl-

mEq/lNa+

mEq/lmOsm/l

Tonicidad

Page 70: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

CRISTALOIDES

• Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rápidamente; el agua se distribuye libremente.o Serviría para tratar una deshidratación simple (pérdida de agua).o En restricción salina.o En pacientes graves está alterada la utilización de Glucosa, que se

acumula creando carga osmótica que puede originar deshidratación celular, la producción de lactato, la producción de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isquémicas.

• En principio, salino y RL serían intercambiables. Pero recientes estudios sugieren que los fluídos con base salina pueden causar acidosis metabólica hiperclóremica, defectos hemostáticos y alteración de la función renal.

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COLOIDES

15415470000MACRODEX(Dextrano 70)

15415440000RHEOMACRODEX(Dextrano 40)

1541540.5 (2-3 h)70000EXPAFUSIN (Pentast)

0.7

0.6 (12 h)

0.5 (6 h)

0.4 (6 h)

GRADO DE SUST

GlucMg2+Ca2+K+Cl-Na+PM

990.953124143670000HEXTEND (Hetast)

154154200000ELOHES (Hexast)

154154200000HESTERIL (Pentast)

154154130000VOLUVEN (Tetrast)

6514514535000HEMOCÉ(Con puente de urea)

12515430000GELAFUNDINA(Gelatina succinilada)

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COLOIDESGELATINAS:• Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno

animal.• Tamaño molecular pequeño. • Eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Poder

expansor sólo 2-4 horas.• No se deben superar los 20 ml/kg/d.• Efectos 2arios:

o Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia.o Alt función renal.o Alt coagulación: Menor que otros coloides.o Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la

encefalopatía espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).

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COLOIDESDEXTRANOS:• Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida por

la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides.

• Rheomacrodex: Mayor nº de moléculas, mayor poder expansor. Moléculas más pequeñas, de eliminación más rápida, ef expansor más breve. Mejoría de la microcirculación. Profilaxis de tromboembolismo.

• No se deben superar los 20 ml/kg/d.• Efectos 2arios:

o Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW.

o Alt función renal.o Reacciones alérgicas: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000

Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

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COLOIDESALMIDONES:• Proceden de la amilopectina del almidón de maíz.

Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Hidrolizadas por amilasa plasmática.

• Para prolongar efecto: Sustitución de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las moléculas de Gluc por radicales hidroxietilo.

• A mayor grado de sustitución, mayor resistencia a degradación y efecto más prolongado.

• Ef farmacodinámicos dependen tamb de PM y concentración.

• No se deben superar los 20 ml/kg/d y durante 3 d consecutivos. El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

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COLOIDES

ALMIDONES:• Efectos 2arios:

o Tr coagulación: Alt unión FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria. Más con los de efecto acumulativo. Posible respuesta idiosincrásica.

o Alt función renal: Sobre todo, con alto y medio PM.o Reacciones alérgicas: Los coloides con menor incidencia.o Depósito en piel y prurito con uso prolongado.o Macroamilasemia por unión de amilasa a almidón,

impidiendo su eliminación urinaria. Determinación de amilasa plasmática elevada (3-5 días).

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COLOIDESQUÉ COLOIDE:

• Una revisión en la Cochrane concluyó que no hay evidencias de que un coloide sea más efectivo o seguro que otro. o Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):

CD001319.

• Existe la hipótesis de que aquéllos con PM más alto mejoran la perfusión esplácnica: Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenación esplácnica y que al día siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamación sistémica (menor proteína c reactiva).o Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm repair and

volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10: 128-33.

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COLOIDESQUÉ COLOIDE:• Aunque también existe la sospecha de que aquéllos con PM

más alto podrían reducir la coagulación e incrementar el sangrado.o Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg 1997; 84: 451-

453.

• Actualmente el coloide que se considera más seguro es el Voluven:o Afecta menos a la coagulación.

Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722-728.

o Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulación en pactes con disfunción renal. Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the

new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.

o Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/día).

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CRISTALOIDES VS COLOIDES• Gran controversia.• 2 meta-análisis (muy criticados) no pudieron demostrar

diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides:o Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in criitically ill patients: a

systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-64.o Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:

200-10.

• Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fluídos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naúseas y vómitos, dolor severo, edema periorbitario y visión doble (complicaciones atribuíbles a edema intersticial), y que recupera la función intestinal más ràpido.o Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and

improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-17.

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CRISTALOIDES VS COLOIDES

• Se requiere 3 veces más volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusión más largo.

• Coloides: Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir el leak capilar.

• Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables; y los coloides serán administrados además de, más que en lugar de. En pacientes hemodinámicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.

Page 84: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

CONCLUSIONES

• No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno.

• Probablemente el tipo de fluído es menos importante que la cantidad. Así que, lo más importante es una dosificación correcta.

• Parece que resultan mejores los fluídos de composición balanceada.

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MEDIDAS GENERALESESTABILIZACIÓN INMEDIATA (RESUCITACIÓN)

• A = VÍA AÉREA GARANTIZADA –Intubación E.T.?• B= OXIGENACIÓN – A.M.R.?• C = Circulación – VIAS ENDOVENOSAS

INICIAR MONITOREO NO INVASIVO• Monitor / E.C.G.: Ritmo y Frecuencia Cardíaca• Presión arterial• Oximetría de pulso• Balance hídrico – Diuresis Horaria• Estado de conciencia

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TRATAMIENTO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE SHOCK

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TRATAMIENTO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE SHOCK A. VÍA AÉREA PERMEABLE – LIBRE

EXPEDITA - ASPIRACIÓN

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LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

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TRATAMIENTO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE SHOCK B: VENTILACIÓN - OXIGENACIÓN

Page 89: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

OXIMETRÍA DE PULSO

SATURACIÓN PARCIAL DE OXIGENO

Sp O2

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TRATAMIENTO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE SHOCK C: CIRCULACIÓN - INICIO TERAPIA ANTI-SHOCK

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LA FRECUENCIA CARDÍACA

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Page 92: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

LA PRESIÓN ARTERIAL

LA FRECUENCIA DEL PULSO

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Page 93: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

TOMA DEL PULSO ARTERIALESTIMACIÓN DE LA T.A.

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Page 94: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

EL RELLENO CAPILAR

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CONTROL DE LA DIURESIS

HORARIA

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TRATAMIENTO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE SHOCK

ESTADO DE LA CONSCIENCIAMINI EXAMEN NEUROLÓGICO

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A: LA PERSONA ESTA ALERTA. PREGUNTAS SENCILLAS:

COMO ESTA? QUE SIENTE? QUIEN ES? QUE LE PASO?

V: SÓLO RESPONDE AL ESTÍMULO VERBAL, NO ESTA ALERTA

D: SÓLO RESPONDE A ESTÍMULOS DOLOROSOS

I: LA PERSONA NO RESPONDE A NADA, ESTÁ COMPLETAMENTE INCONSCIENTE

ESTADO DE LA CONSCIENCIAMINI EXAMEN NEUROLÓGICO

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ALERTA: Paciente capaz de responder espontáneamente a todos los estímulos del medio. Si se le pregunta sabe su nombre, la fecha y el

lugar donde se encuentra. Nos puede explicar qué fue lo que sucedió y su conversación será coherente. Es el nivel de conciencia en el cual

estamos cuando nos encontramos despiertos.VERBALES: Solo responde a estímulos verbales y habla frases confusas.

Es típico de pacientes con intoxicación etílica. Pueden llegar a decir cosas incoherentes e incluso a emitir ruidos incomprensibles. Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el espacio. Es posible que el paciente tenga los ojos cerrados y solo hablando con el y tocándolo, responda.

DOLOROSOS: Pacientes que aun hablándoles o sacudiéndolos ligeramente no responden. Solo gesticulan algo o se mueven cuando se les aplica un estímulo doloroso. Este tipo de estimulo no debe lesionar.

Solo se utiliza para determinar el nivel de conciencia.INCONCIENCIA: No responden a ninguna clase de estimulo.

MINI EXAMEN NEUROLÓGICO

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Page 99: SHOCK HIPOVOLÉMICO - SEGUNDA PARTE

Pacientes que responden espontáneamente a estímulos del medio

ALERTASolo responden a estímulos verbales

SOMNOLENCIASolo responden a estímulos dolorosos

ESTUPORNo responden a ningún estimulo

COMAProf. Dr. Luis del Rio Diez

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN MÉTODOS INVASIVOS

• MONITOREO INTRA-ARTERIAL

• PRESIÓN VENOSA CENTRAL (P.V.C.)

• CATÉTER DE SWAN /GANZ, TERMO DILUCIÓN

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Monitoreo Intra-arterial

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Presión Venosa Central

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CATETERIZACIÓN ARTERIAL PULMONAR (SWAN-GANZ)

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Swan-Ganz

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PRESIONES REGISTRADAS POR EL CATÉTER DE TERMO DILUCIÓN

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SHOCK HIPOVOLÉMICO GENERALIDADES

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FINAL DE LA CLASEALGUNA DUDA?

BUENA VIDA PARA USTEDES!!!