Sindrome De Respuesta Inflamatoria Sistemica

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

DR. LEONARDO TOLEDO G.

DEFINICION

• El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine.

DEFINICION

• Este término fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del año 2001 fue revisado por última vez, siendo además avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).

DEFINICION

• Conceptualmente éste traduce una participación activa del huésped frente a procesos que coaccionan destrucción celular o ante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemos que el huésped es capaz de montar una respuesta activa, inespecífica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistémica desencadenando cuadros de SRIS, Sepsis o shock.

ETIOLOGIA• Las causas son muy variadas: infecciones, traumatismos, procesos

inflamatorios, etc., los cuales producen notables cambios metabólicos en el paciente; estos cambios resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Sin embargo, si la agresión es muy intensa y mantenida y, más aún, si el paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgánica, que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos.

• Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como aquel Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE TIENE SRIS CUANDO PRESENTA AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:

• Temperatura corporal >38ºC o <36ºC. • Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia) • Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32

mmHg) • Recuento leucocitario >12.000 células/mm3, <4.000

células/mm3 o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.

PATOGENESIS

• Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La primera se caracteriza por la producción local de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada de la coagulación y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los procesos de reparación tisular. Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenómenos inflamatorios locales.

PATOGENESIS

• La segunda etapa está marcada por el paso de pequeñas cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma endocrina, incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la producción y liberación de antagonistas endógenos de la inflamación. Clínicamente, la etapa II se manifiesta por la presencia de signos clínicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS).

PATOGENESIS

• La tercera, se caracteriza por una reacción sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con pérdida de integridad microcirculatoria y daño de órganos a distancia. Desde el punto de vista clínico, la etapa III presenta además de los anteriores signos, alteración del funcionamiento de diversos órganos o sistemas.

LOS EVENTOS FISIOPATOLOGICOS MAS IMPORTANTES QUE DESENCADENAN Y MANTIENEN EL SIRS SON…

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO

• La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la activación del sistema inflamatorio.

• Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, etc) destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular, que determina la producción de TNFa maduro.


• Luego de la activación, los fenómenos de transcripción y traslación sufren un fenómeno de up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestión de minutos, alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el monocito-macrófago entra en un período refractario de 12 a 24 horas de duración debido a un fenómeno de down regulation de estos mismos procesos.


• En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidos a TNFa son derivados de la acción de la molécula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las células de la economía. Ambos receptores existen también en forma soluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo concentración dependiente con los receptores de membrana. Otros efectos son atribuibles a la activación de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto.


Entre las acciones más importantes del TNF podemos destacar:

• Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.

• Estimula la producción de monocitos e induce su activación • Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento. • Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas

de adhesión. • Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad. • Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su

marginación y pasaje transendotelial y estimula su degranulación. • Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda. • Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis.


• Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por el monocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS.

• La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su administración reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas. Finalmente, se han detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria.


Dentro de los efectos más importantes de IL-1 destacan:

• Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia síntesis.

• Estimula la marginación de neutrófilos activados. • Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que

participan en los mecanismos de daño celular. • Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario

(PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial. • Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda. • Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias. • Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de

síntesis de Oxido Nítrico.


• La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína que se sintetiza rápidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel de células inmunológicamente activas y a nivel hepático. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa estimulan la activación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas de fase aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada.


• Las concentraciones plasmáticas de IL-6 son extraordinariamente variables, sin embargo algunos estudios demuestran que se produce una significativa elevación en pacientes con cuadros clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten elevados por varios días, pudiendo servir como un excelente marcador pronóstico, pues traduciría fielmente la magnitud de la injuria.

RELACION DE NIVELES DE IL-6 Y MORTALIDAD


• La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estímulos pueden perpetuar su acción. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuación del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotácticos y activadores de neutrófilos, capaces de ocasionar daño celular y disfunción de órganos secundaria.


• Se distinguen dos familias según la disposición de sus aminoácidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actúan preferentemente sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica, estimulando su degranulación, induciendo fenómenos de up regulation de moléculas de adhesión y formación de lípidos bioactivos.


• IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de la economía (células endoteliales, fibroblastos, células epiteliales, neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de producción es el sistema monocito-macrófago, pudiendo ser activado no sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por caídas de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es prolongada debido a que son resistentes a la inactivación por proteolisis y a la desnaturalización, además de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos de los tejidos.


• La producción de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen infeccioso, isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulación de neutrófilos y de la persistencia de los fenómenos inflamatorios más allá de la presencia de otras citoquinas.

FASES DEL SIRS

• FASE INICIAL: Hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión e hipoxia tisular (acidosis láctica), hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglicemia por glicógenolisis. Esta fase puede durar sólo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaña de gran estimulación del SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina son bajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase.

FASES DEL SIRS

• FASE DE ESTABILIZACIÓN O HIPERMETABÓLICA: Puede durar días o semanas condicionada por los mediadores antes descritos, pudiendo llegar finalmente a la FALLA ORGANICA MULTIPLE O A LA RECUPERACION DEL PACIENTE; pueden observarse los siguientes efectos a nivel de

A) METABOLISMO ENERGÉTICO: Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto energético y del consumo de oxígeno que es proporcional a la intensidad del estrés. En traumas o cirugía no complicada, el gasto aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en grandes quemados puede elevarse hasta en un 100 %.

FASES DEL SIRS

• B) METABOLISMO DE LA GLUCOSA: El aumento de las hormonas catabólicas producen resistencia a la insulina, la que aumenta sus concentraciones plasmáticas y también incrementan la neoglucogenia hepática. Todo esto conduce a hiperglicemia que puede descompensar a un paciente diabético o puede producirse una Diabetes Mellitus secundaria al estrés. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparación, células sanguíneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática no es inhibida por la administración exógena de glucosa.

FASES DEL SIRS

• C) METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS: Por efecto del glucagón y de catecolaminas se acelera la lipolisis y la salida de ácidos grasos libres y su disponibilidad como sustrato energético. Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. No hay cetoadaptación, aunque el paciente esté en ayuno. Esto impide la disminución de la proteolisis que se observa en esas circunstancias.

FASES DEL SIRS

• D) METABOLISMO DE PROTEINAS: Se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor proteolisis ocurre en el músculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una mayor proporción de alanina y glutamina que van a neoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminoácidos permite la síntesis de proteínas prioritarias como las de fase aguda que secreta el hígado, las proteínas para la reparación de tejidos dañados y las necesarias para las células del sistema inmune. El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las pérdidas de N como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20 a 30 g/día (equivalentes a 125 – 188 g de proteínas y a 600 – 900 g de masa magra).

FASES DEL SIRS

• D) METABOLISMO DE PROTEINAS: La cuantificación de este fenómeno es muy importante para

tomar conductas de apoyo nutricional. Si el paciente mantuviera ese gran hipercatabolismo, la muerte sobrevendría en 2 a 3 semanas por un compromiso multisistémico y desnutrición proteica aguda (falla orgánica múltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardíaca, hepática, cerebral y del sistema inmune).

FASES DEL SIRS

FIN

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