SÍNDROME DO ABDOME AGUDO

CLÍNICA MÉDIA I

INTRODUÇÃO

DEFINIÇÃO

ABDOME AGUDO = Síndrome que se refere a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, de instalação súbita ou de evolução progressiva, podendo ser de extrema gravidade, necessitando de conduta terapêutica imediata

DEFINIÇÃO

• Ampla

• Alguns autores incluem a definição de peritonite no Abdome agudo

INTRODUÇÃO

• Causas de AA variam de acordo com idade e sexo.

CAUSAS DE AA DE ACORDO COM IDADE

JOVENS

Apendicite

IDOSOS

Doença biliar

Obstrução intestinal

Isquemia e infarto intestinal

Diverticulite

CLASSIFICAÇÃO

CAUSAS NÃO CIRÚRGICASX

CAUSAS CIRÚRGICAS

CLASSIFICAÇÃO

CAUSAS NÃO CIRÚRGICASENDÓCRINAS E METABÓLICAS: Uremia, Crises diabéticas, Crises addisonianas, Porfiria intermitente aguda

HEMATOLÓGICAS: Crises de anemia falciforme, Leucemia aguda, outras discrasias sanguíneas

TOXINAS E DROGAS: Envenenamento por chumbo e outros metais pesados, Abstinência de narcótico, Envenenamento por aranha viúva negra

INFLAMATÓRIAS: Pielonefrite aguda, gastroenterites agudas, doença inflamatória pélvica, pericardite aguda, afecções pleuropulmonares

TIPOS DE ABDOME AGUDO DE CAUSAS CIRÚRGICAS

•AA HEMORRÁGICO•AA INFECCIOSO•AA PERFURATIVO•AA OBSTRUTIVO•AA ISQUÊMICO

ANATOMIA E FISIOLOGIA

• Dor abdominal divide-se em componentes dor visceral e parietal.

• Dor abdominal visceral tende a ser vaga e imprecisamente localizada.

• Dor na parede abdominal tende a ser mais aguda e melhor localizada (devido raízes nervosas).

• Dor referida – é aquela percebida a distância de sua fonte (dermátomos)

ANATOMIA E FISIOLOGIALOCAIS DE DOR REFERIDA E SUAS CAUSAS

OMBRO DIREITO

Fígado

Vesícula Biliar

Hemidiafragma direito

OMBRO ESQUERDO

Coração

Cauda do pâncreas

Baço

Hemidiafragma esquerdo

ESCROTO E TESTÍCULOS

Ureter

DOR ABDOMINAL REFERIDA

ANATOMIA E FISIOLOGIAPERITONITE

• Bactérias e/ou irritantes químicos na cavidade peritoneal podem provocar irritação

• Peritônio responde com maior fluxo sanguíneo, permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso na sua superfície.

• Intestino pode desenvolver paralisia local ou generalizada

• Superfície fibrinosa + ↓ movimentação intestinal levam a aderência entre intestino e omento e /ou parede abdominal → localização da inflamação

ANATOMIA E FISIOLOGIAPERITONITE

• Peritonite pode afetar toda a cavidade abdominal ou uma porção do peritônio.

• É uma inflamação de qualquer causa: - infecciosa = mais freqüentemente por Gram-negativos entéricos ou anéróbios.- não infecciosa (ex.: pancreatite, colecistite aguda)

ANAMNESE

• Exames de imagem não substituirão uma boa história e exame clínico....eles serão utilizados para confirmar suspeitas e reordenar diagnósticos diferenciais!

• História deve focar não só nas queixas, mas também em problemas antecedentes e sintomas associados.

ANAMNESE – Relembrando.....• Perguntas abertas sobre características

semiológicas da DOR:• Início, tipo, localização e extensão, irradiação,

duração, cronologia, fatores de melhora e piora, semelhança e dissemelhança....

• Cuidado para não induzir o paciente com perguntas muito fechadas (ex.: “A dor é aguda?” “Comer faz a dor passar?” X “Alguma coisa faz a dor melhorar?”)

• Pedir para o paciente APONTAR com a mão o local da dor (difusa x localizada)

ANAMNESE

CARACTERÍSTICAS DA DOR POSSÍVEIS CAUSASSÚBITA E EXCRUCIANTE Perfuração intestinal; embolização

arterial; isquêmica

COM DESENVOLVIMENTO E PIORA PROGRESSIVA (horas)

Inflamação progressiva ou infecção (colecistite aguda, colite, obstrução intestinal)

EM EPISÓDIOS INTERMITENTES Cólica por obstrução, cólica biliar e suas complicações, cólica renal

A intensidade e gravidade da dor estão relacionadas com a lesão do tecido adjacente

ANAMNESE

ÓRGÃO ENVOLVIDO LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃOFígado QSD e ombro D (raízes de C3 a

C5)

Intestino delgado Periumbilical

Cólon Centralizada entre umbigo e sínfise púbica

Apêndice cecal FID e periumbilical (inervação - referida)

TGU Flanco, escroto e grandes lábios

•Localização e irradiação da dor também têm sua importância no diagnóstico•Dor de órgão sólido visceral geralmente está no quadrante do órgão envolvido

ANAMNESE

FATORES DE MELHORA E PIORA POSSÍVEIS AFFEÇÕES ENVOLVIDAS

Piora com ingestão de alimentos Obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite, perfuração intestinal

Alivio com alimentação Úlcera péptica não perfurada, gastrite

Piora com movimentos brusco ou empurrando o abdome

Peritonite

Alívio com flexão dos joelhos Peritonite

ANAMNESESINTOMAS ASSOCIADOS POSSÍVEIS CAUSAS ASSOCIADASVômitos Conseqüente de dor qualquer abdominal

intensa (por estimulação de fibras eferentes medulares), obstrução intestinal

Constipação ou Obstipação (inclui parada de eliminação de gases e fezes)

Obstrução mecânica ou ↓ da peristalse

Diarréia Enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória, parasitoses

Icterícia, colúria, acolia SD de Vias biliares

Corrimentos vaginais DIP (gonorréia, clamídia)

Sinais de hipovolemia (taquicardia, sudorese)

Hemorrágico

Febre Inflamatório/ Infeccioso

ANAMNESEHISTÓRICO PESSOAL EFEITOS COLATERAIS/AFECÇÕES

ASSOCIADASUso de narcóticos em alta dose Podem provocar obstipação e obstrução;

espasmo no esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar ou pancreática; suprimir sensação de dor; alterar estado mental

AINH Maior risco de inflamação gastrointestinal superior e perfuração

Imunossupressores Risco de infecções, ↓ resposta fisiológica geral e dor

Anticoagulantes Sangramentos TGI, hemorragias retroperitoneais, hematomas de reto

Alcoolismo Coagulopatia, hipertensão porta (por doença hepática)

Cocaína e metanfetamina Reação vasoespástica intensa, hipertensão, isquemia cardíaca e intestinal

História menstrual Gravidez ectópica, DIP, endometriose grave

EXAME FÍSICO• GERAL: • Geralmente se deitam imóveis no leito, com

quadris e joelhos flexionados (para↓ tensão na parede abdominal).

• Se não houver irritação peritoneal, o paciente pode ficar trocando de posição buscando alívio (ex.: intestino isquêmico precoce, cólica biliar e uretral).

• Palidez, cianose, icterícia, taquicardia• Sinais de choque

EXAME FÍSICO ABDOMINALACHADOS DA INSPEÇÃO ALTERAÇÃO PATOLÓGICA

Distensão abdominal

Efeito de massa localizado

Herniações (que poderão ser confirmadas com a palpação)

Eritema ou edema Podem sugerir celulite de parede

Defesa abdominal, voluntária ou não (aumento do tônus)

Peritonite

Peristaltismo visível Obstrutivo (precoce)

Equimoses Podem estar presentes em infecções necrosantes mais profundas da fáscia ou órgãos, assim como em sangramentos retroperitoneais e abdominais.

LEMBRETE: Sempre ter em mente que o local da dor deverá ser o último a ser palpado (para não falsear o resto do exame abdominal) e que a palpação será a última etapa do exame.

DISTENSÃO ABDOMINAL

ATITUDE

EXAME FÍSICO ABDOME

EQUIMOSES

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

ACHADOS DA AUSCULTA ALTERAÇÃO PATOLÓGICASilencioso Íleo paralítico

Hiperativos Enterite, intestino isquêmico precoce

Metálicos em tom alto Obstrução (tendem a ocorrer em salvas e associam-se a dor)

Distantes e em “Eco” Distensão luminal significativa

Sopros (refletem fluxo sanguíneo turbulento)

Freqüente em Estenose arterial de alto grau; Fístula arteriovenosa

Ausculta :•Avaliar quantidade e qualidade dos ruídos intestinais e vasculares.•O peso com que o examinador apóia o estetoscópio no abdome também pode servir de parâmetro para avaliação de dor.

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

ACHADOS DA PERCUSSÃO INTERPRETAÇÃO SEMIOLÓGICATimpanismo em todos os quadrantes, exceto QSD devido fígado.

Íleo

Macicez Fígado (QSD), Massas

Perda da macicez do fígado Suspeita de ar livre na cavidade intra abdominal (Sinal de Joubert)

Pesquisa de onda de líquido, Sinal de Piparote, Sinal da Poça, Macicez móvel

Ascite

PERCUSSÃO:•Usada para avaliar distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou presença de inflamação peritoneal

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

• PALPAÇÃO:• Etapa final!• Inicio suave e distante da área de queixa.• Se dor for muito forte logo no início da

palpação, possivelmente o paciente apresentará postura de defesa abdominal e até retraimento involuntário (sinal de peritonite).

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

• OUTROS SINAIS DE PALPAÇÃO:• DESCOMPRESSÃO BRUSCA (DB +)• LAPINSKY(APENDICITE: DOR FID-MID ELEVADO

ESTENDIDO)• TORRES HOMEM (ABCESSO HEPÁTICO)• JOBERT(PERFURAÇÃO GÁSTRICA)• GIORDANO (RENAL, RETROPERITÔNEO) – punho-

percussão dolorosa• ABDOME EM TÁBUA

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

• TOQUE RETAL:• Deve ser realizado na suspeita de AA, a

procura de massas, dor pélvica e sangue intraluminal.

• EXAME GINECOLÓGICO:• Incluir em todas as ♀ com dor abdominal

abaixo do umbigo.• Ex.: na apendicite aguda, dor a palpação em

fundo de saco a D; DIP

EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS NO ABDOME AGUDO

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS/UTILIDADES

Hemoglobina

Leucócitos com diferencial Infecções

Eletrólitos, uréia, creatinina Causas metabólicas, vômitos e desidratação

Urina I Cistite, pielonefrite, alterações endócrinas tipo DM

Beta HCG Gravidez ectópica; auxiliar condutas na gravidez com AA

Amilase, lipase Alterações de pâncreas, infarto do intestino, perfuração de úlcera duodenal

Bilirrubina total e direta

Fosfatase Alcalina

Aminotransferases

Lactato isquemia ou infarto intestinal

Parasitolológico de fezes Em casos de diarréia

Cultura de C.difficile e ensaio de toxina

EXAMES DE IMAGEM• Raio x em pé e deitado:• Pesquisa de ar (obstrução, perfuração)• Calcificações anormais (fecalitos apendiculares,

cálculos biliares, cálculos renais, calcificações pancreáticas, Calcificações de aneurismas)

• USG (cálculos biliares, espessamento de VB, ascite). Pode ser limitado pela quantidade de ar.

• CT – 2º modalidade de escolha (menos limitações). Útil para apendicite, massas, obstruções

• Laparoscopia diagnóstica

EXAMES DE IMAGEM

EXAMES DE IMAGEM

Raio x deitado e em pé com níveis hidroaéreos

EXAMES DE IMAGEM

MASSA ABDOMNAL COM DISTENSÃO

DÍAGNÓSTICO SINDRÔMICO RACIOCÍNIO CLÍNICO CAUSAS MAIS COMUNS

AA IINFLAMATÓRIO Dor de início insidioso, com agravamento e localização com o tempo; sinais sistêmicos como febre e taquicardia

Apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda

AA PERFURATIVO Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal.

Úlcera gastroduodenal, diverticulite perfurada, corpos estranhos e neoplasias

AA OBSTRUTIVO Dor em cólica; associada a náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes

Bridas, hérnias, neoplasias, invaginação

AA VASCULAR Dor difusa e mal definida; desproporção entre dor e exame físico. (exame físico pobre no início)

Embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal

AA HEMORRÁGICO Dor intensa, com rigidez e dor à descompressão; sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese)

Prenhez ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço

TRATAMENTO

CLÍNICO X

CIRÚRGICO

BIBLIOGRAFIA

• Rocco, Semiologia Médica• Sabiston, Tratado de Cirurgia, vol 2• Feres O, Parra RS, Abdome Agudo, Medicina

(Ribeirão Preto) 2008; 41(4): 430-6

OBRIGADA E BOA SEMANA!