SINDROMES ICTEROHEMORRAGICOS

CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICA

ETIOLOGÍA• MALARIA

• ARENAVIRUS

• FIEBRE TIFOIDEA

• AMARILLA FIEBRE

• LEPTOSPIRA

• DENGUE

• A HEPATITIS

• B. BRUCELA

DEFINICIONEnfermedad que se caracteriza por un Enfermedad que se caracteriza por un

comienzo repentino con comienzo repentino con

• Fiebre: dura de 3-7 días Fiebre: dura de 3-7 días

• CefalalgiaCefalalgia

• Dolores retro­ocularesDolores retro­oculares

• Mialgias “fiebre rompe huesos”Mialgias “fiebre rompe huesos”

• ArtralgiasArtralgias

• Exantema máculo-papular evanescenteExantema máculo-papular evanescente

DEFINICION

Variedad grave, DENGUE HEMORRAGICO. Variedad grave, DENGUE HEMORRAGICO.

• Hemorragias en piel, mucosas y tracto gastrointestinalHemorragias en piel, mucosas y tracto gastrointestinal

• Trastornos de la coagulaciónTrastornos de la coagulación

• Trombocitopenia Trombocitopenia

• Aumento de la permeabilidad capilarAumento de la permeabilidad capilar

DEFINICION

SINDROME DE CHOQUE: forma más grave del SINDROME DE CHOQUE: forma más grave del dengue hemorrágicodengue hemorrágico

• Signos de falla circulatoria aguda que se Signos de falla circulatoria aguda que se suman a los hallazgos descritos. suman a los hallazgos descritos.

VECTOR

• Aedes Aegypti Aedes Aegypti habita en zonas habita en zonas urbanas por debajo urbanas por debajo de los 1800 mt sobre de los 1800 mt sobre el nivel del mar.el nivel del mar.

• Se desarrolla en Se desarrolla en aguas estancadas.aguas estancadas.

• Período de Período de transmisibi l idad:transmisibi l idad: Se transmite de Se transmite de persona-mosquito-persona-mosquito-persona.persona.

• Los enfermos son Los enfermos son infectantes para los infectantes para los mosquitos desde el mosquitos desde el día anterior al día anterior al comienzo de la comienzo de la enfermedad y hasta enfermedad y hasta el quinto día de éstael quinto día de ésta..

Aedes aegypti

COMPORTAMIENTO CASOS NOTIFICADOS DENGUE, COLOMBIA 1999-2004

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

1999 2000 2001 2002 2003 2004

AÑO

CA

SO

S

Manifestaciones Clínicas

• Período de incubación:Período de incubación: De 3 a 15 días, De 3 a 15 días, generalmente de cuatro a ocho días.generalmente de cuatro a ocho días.

• El mosquito se vuelve infectante de 8 a 11 El mosquito se vuelve infectante de 8 a 11 días después de alimentarse con sangre días después de alimentarse con sangre infectada y continúa siéndolo durante toda infectada y continúa siéndolo durante toda su vida.su vida.

M.C DENGUE CLASICO

• Periodo febril: dura de 2 a Periodo febril: dura de 2 a 10 días10 días

• Rubor generalizadoRubor generalizado

• MialgiasMialgias

• ArtralgiasArtralgias

• EscalofríoEscalofrío

• Cefalea retrocular severaCefalea retrocular severa

• Astenia, adinamiaAstenia, adinamia

• AnorexiaAnorexia

• NauseasNauseas

• LinfadenopatiasLinfadenopatias

• Otros.Otros.

• Exantema maculo-Exantema maculo-papular: dura entre 1 y 4 papular: dura entre 1 y 4 días luego de la caída de días luego de la caída de la temperatura y puede la temperatura y puede haber hemorragias.haber hemorragias.

CRITERIOS DENGUE HEMORRAGICO

• Alteración de la permeabilidad vascular

• Anormalidades hemostaticas (trombocitopenia)

• Diatesis hemorragica

• Filtración de plasma: Ocurre 3-5 dias de fiebre

- Hemoconcentración

- Derrame pleural

- Ascitis

Cuando es severa:

- Hipotensión ( no por sangrado)

- Colapso circulatorio

Trombocitopenia es mas severa:<100.000cel/mm3

DENGUE HEMORRAGICO

• Cuadro febril de 2 a 7 Cuadro febril de 2 a 7 días de duracióndías de duración

• Hemorragia Hemorragia espontáneaespontánea

• Prueba del torniquete Prueba del torniquete positiva.positiva.

• Recuento de Recuento de plaquetas menor o plaquetas menor o igual a 100 mil por mm igual a 100 mil por mm cúbicocúbico

• HemoconcentracionHemoconcentracion

• LeucopeniaLeucopenia

CRITERIOS DE LA OMS PARA DIFERENCIAR DENGUE Y DENGUE

HEMORRAGICOFILTRACION FILTRACION

DE DE

PLASMAPLASMA

HTO HTO >20%>20%

PLAQUETASPLAQUETAS COLAPSO COLAPSO CIRCULATORIOCIRCULATORIO

TORNIQUETETORNIQUETE SANGRADO SANGRADO FRANCOFRANCO

DCDC NONO VARIABLEVARIABLE AUSENTEAUSENTE VARIABLEVARIABLE OCASIONAOCASIONALL

DH IDH I SISI <100.000<100.000 AUSENTEAUSENTE ++ AUSENTEAUSENTE

DH IIDH II SISI <100.000<100.000 AUSENTEAUSENTE ++ PRESENTEPRESENTE

DH IIIDH III SISI <100.000<100.000 PPPP<20mmHg<20mmHg VARIABLEVARIABLE

DH IVDH IV SISI <100.000<100.000 TA AUSENTETA AUSENTE VARIABLEVARIABLE OCASIONAOCASIONALL

DIAGNOSTICO

•Aislamiento viral PCRAislamiento viral PCR

•Serologia: IgM es detectable a Serologia: IgM es detectable a partir del quinto día de la partir del quinto día de la enfermedad hasta 1 a 3 mesesenfermedad hasta 1 a 3 meses

HALLAZGOS CLINICOS

• LEUCOPENIA

• TROMBOCITOPENIA

• HEMOCONCENTRACI”N

ENFOQUE TERAPEUTICO• SSN y/o Lactato Ringer: Hidratación vigorosa

• Control de la fiebre

• Omeprazol endovenoso: Hemorragia Gástrica

• Evitar uso de AINES

• Control plaquetario frecuente

• Monitoreo de fenomenos de sangrado

• Soporte transfusional ante evidencia de sangrado

• Zonas del vector: Toldillo (impregnado de repelente)

TRATAMIENTO• Manejo del dengue clásico:Manejo del dengue clásico:

No requiere tratamiento específicoNo requiere tratamiento específico

sólo sintomáticosólo sintomático

se recomienda el uso de analgésicos y se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos excluida la aspirina y en antipiréticos excluida la aspirina y en general los salicilatos. general los salicilatos.

TRATAMIENTO• Los casos probables de dengue Los casos probables de dengue

hemorrágico grados I y II no requieren hemorrágico grados I y II no requieren terapia con líquidos endovenosos. terapia con líquidos endovenosos.

• Se recomienda Se recomienda

- Hidratación oralHidratación oral

- Antipiréticos Antipiréticos

- Monitoreo frecuente para la detección Monitoreo frecuente para la detección precoz de otros signos y síntomas. precoz de otros signos y síntomas.

TRATAMIENTO• Los grados III y IV Los grados III y IV (síndrome de (síndrome de choque), requieren choque), requieren tratamiento tratamiento específico para el específico para el choque: Se choque: Se recomienda el paso recomienda el paso de l íquidos de l íquidos endovenosos endovenosos iniciando con iniciando con solución de Hartman solución de Hartman o solución salina 20 o solución salina 20 c.c./ki lo a chorro.c.c./ki lo a chorro.

•

• Si al terminar esta Si al terminar esta carga inicial hay carga inicial hay mejoría en los signos mejoría en los signos vitales se continua vitales se continua con la misma con la misma solución a razón de solución a razón de 10 c.c./kg/h hasta 10 c.c./kg/h hasta que el hematocrito que el hematocrito baje a niveles de baje a niveles de 40% o menos y el 40% o menos y el paciente recupere la paciente recupere la vía oral.vía oral.

TRATAMIENTO

• Si al terminar el bolo inicial no hay Si al terminar el bolo inicial no hay mejoría en los signos vitales se debe mejoría en los signos vitales se debe administrar plasma o expansores administrar plasma o expansores plasmáticos como el Dextran a razón plasmáticos como el Dextran a razón de 10 a 20 c.c./kg/hora hasta que sea de 10 a 20 c.c./kg/hora hasta que sea evidente la mejoría de los signos evidente la mejoría de los signos vitales. vitales.

• Hb, Hto y recuento de plaquetas cada 6 horas en Hb, Hto y recuento de plaquetas cada 6 horas en los pacientes grados III y IV y cada 24 horas en los los pacientes grados III y IV y cada 24 horas en los grados I y II .grados I y II .

-- Criterios para dar de alta a pacientes Criterios para dar de alta a pacientes hospital izados:hospital izados:

• Ausencia de fiebre durante 24 horas, sin el uso de Ausencia de fiebre durante 24 horas, sin el uso de antipiréticosantipiréticos

• Mejoría del cuadro clínico.Mejoría del cuadro clínico.

• Hto estable.Hto estable.

• Recuento plaquetario > 50.000/mm3, o Recuento plaquetario > 50.000/mm3, o >100.000/mm3>100.000/mm3

• Transcurso de tres días después de la Transcurso de tres días después de la recuperación del choquerecuperación del choque

• Ausencia de dif icultad respiratoria secundario o Ausencia de dif icultad respiratoria secundario o derrame pleural o ascit is derrame pleural o ascit is

PUNTOS CLAVE• Cefalea retroocular

• Nexo epidemiologico

• Antecedente de dengue previo en sospecha de dengue hemorragico

• Hemoconcentración HTO>50 en dengue hemorragico

• Trombocitopenia

FIEBRE AMARILLA• FLAVIVIRUS

• Transmitida por vectores que cambian según se trate

Ciclo selvatico: mosquitos del gro Haemagogus

Ciclo Urbano: Aedes aegypti

La vacuna a disminuido los casos

Un solo caso es una alarma. Notificar por su impacto en la salud publica

Inmunidad aparece en 10d y dura 10 años

FISIOPATOGENIA• FH tipica + Necrosis hepatica importante

• Fase de viremia:3-4d

• P. de intoxicación: Intensa afectación hepatica

- Ictericia con hemorragias

- Vomitos negro

- Anuria

- Delirium final

Examen fisico• Febril

• Congestion conjuntival y de la cara

• Bradicardia relativa para la fiebre “signo de Faget”

• Ictericia

• Remision desaparecen los st puede durar 24 hrs

• 15 al 25% reaparece mas severo “periodo de intoxicacion”

· Vomito

· Fiebre

· Dolor epigastrico

· Ictericia

· Falla renal

· Diatesis hemorragica

ENFOQUE TERAPEUTICO• Hidratación intensa

• Profilaxis para encefalopatia

• Proteccíón gastrica con omeprazol IV

• Soporte transfusional

• Vitamina K

• No usar AINES, ni medicamentos hepatotoxicos

• Remisión a III y IV nivel de atención

• En zona endemica: toldillos

• Fallecimiento: viscerotomia (higado). Inst, nal de salud.

PUNTOS CLAVE• Antecedente de inmunización (proteccion

efectiva de la vacuna de 10 años)

• Nexo epidemiologico

• Ictericia progresiva y temprana

• Melanemesis

• Enrojecimiento facial de bordes y punta de lengua

• Bradicardia relativa

DEFINICION

• Ppal ruta de transmisión fecal oral, consumo de alimentos y aguas contaminadas

• Raro accidente en lab o manipulación fomites

CUADRO CLINICO

• Bacteremia persistente

• Fiebre en picos

• Cefalea

• Letargia

• GI: diarrea, constipación, distensión abd.

• Otros:

Erupción cutanea: maculas eritematosas no pruriginosas transitorias

Tos

Hepatoesplenomegalia discreta

Ictericia

HVD, perforación intestinal

Miocarditis, pericarditis

Neuritis, mielitis transversa , psicosis

• Signo de Faget: 30% de ptes

• Alteracione electrocardiograficas leves

• Manifestaciones digestivas son muy variables pero muy constantes

En los tropicos• Diarrea

• Deshidratación ppal en niños

• Dolor y ditensión abdominal

• Cefalea

• Apatia

• Fiebre: Manifestación mas fte

• Casos severos: el compromiso del stado general

COMPLICACIONES• Son mas ftes las complicaciones digestivas:

Irritación peritoneal, perforación intestinal suele ser de la 3ra semana

Enterorragia

COMPLICACIONES• Abdomen agudo con perforación intestinal

• Colecistitis

• Miocarditis, pericarditis

• Neuritis, mielitis trasversa y psicosis

• Abcesos en cualquier organo, mas fte en bazo

LABORATORIOS

• Leucopenia

• Anemia

• Aumento de VSG

• Aumento leve o moderado de transaminasas y bilirrubinas

FISIOPATOLOGIA

• Necesario minimo 10 a 15 bacilos para provocar la enfermedad

• Los bacilos son fagocitados por lo macrofagos en ID

• Mediante señales quimicas de internalización que impican complejas modificaciones del borde en cepillo y a partir de ahí se extienden por todo el sistema reticulo endotelial

• Marcador histologico el nodulo tifoideo:

Conglomerado de macrofagos, bacterias, eritrocitos, linfocitos degenerados localizados en calquier organo ppal ID y SRE, donde se aprecia eritrofagocitosis

• Despues de la primera semana la densidad de la bacteremia es baja, por lo cual el rendimiento diagnostico de los hemocultivos es inferior al de los mielocultivos

DIAGNOSTICO• Hemocultivo: los primeros 4 dias

• Cultivo de MO, Mas del 85% de S aun despues de ATB

• Sangre 40 al 70%

• Materia fecal 30 al 40%

• Orina 15%

TRATAMIENTOANTIBIOTICOANTIBIOTICO DOSISDOSIS DURACION TTODURACION TTO

CLORANFENICOLCLORANFENICOL 3 A 4 gr VO dia 3 A 4 gr VO dia divididos en 4 dosis divididos en 4 dosis durante 24 a 48 hrs durante 24 a 48 hrs luego 2 gr dialuego 2 gr dia

2 a 3 sem, minimo 10 2 a 3 sem, minimo 10 dias despues de la dias despues de la desaparición de la desaparición de la fiebrefiebre

TRIMETROPIMTRIMETROPIM

SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL

640mg dia dividido en 640mg dia dividido en 2 dosis2 dosis

Hasta 7 a 10d despues Hasta 7 a 10d despues de…de…

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 500mg vo cada 12 500mg vo cada 12 hrshrs

10 dias en total10 dias en total

OFLOXACINAOFLOXACINA 10mgkdia en 2 dosis10mgkdia en 2 dosis 5 dias5 dias

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA 50 a 80 mg k dia IM o 50 a 80 mg k dia IM o IVIV

14 dias14 dias

CEFOPERAZONACEFOPERAZONA 50 a 100 mg kg dia 50 a 100 mg kg dia IM o IVIM o IV

14 dias14 dias

CLARITROMICINACLARITROMICINA 20 a 30mgkgdia VO20 a 30mgkgdia VO 14 dias14 dias

AZITROMICINAAZITROMICINA 1 gr VO , 1 dia post 1 gr VO , 1 dia post 500mg dia500mg dia

7 dias7 dias

DEXAMETAZONADEXAMETAZONA 3 mgkg dosis inicial y 3 mgkg dosis inicial y post 1mg kg dosispost 1mg kg dosis

8 dosis8 dosis

ANTIPIRETICOSANTIPIRETICOS Dosis convencionalDosis convencional

LEPTOSPIROSIS• Enfermedad zoonotica. Distribución Mundial

• Espiroqueta.

• Contacto: orina de roedores o animales salvajes o domesticos.

• Aumenta su incidencia en invierno y poblaciones con precarias condiciones de sanamiento basico

FISIOPATOGENIA• La infección resulta de la exposición a orina

de mamiferos portadores de manera directa o por contaminación del suelo o agua

• Mecanismos patogenicos de leptospira se dividen:

Efectos directos de la espiroqueta

Respuesta del huesped a la infección

• Los factores de virulencia pueden activar directamente la hemostasia o inducir una respuesta autoinmune

• Se cree que la autoinmunidad es el mecanismo fisiopatogenico de la leptospirosis ocular

• Aun no se conocen los mecanismos detallados de la inmunidad del huesped y su papel en la patogenesis

• La inmunidad que se adquiere es de tipo humoral.

• El papel de la inmunidad celular está e investigación.

CUADRO CLINICO• PI: 2-29 dias

• INICIO:

- Fiebre recurrente

- Cefalea Global. Puede irritación meningea y meningitis aseptica

- Osteomialgias

- Inyección conjuntival

- Escalosfrios

DESCRIPCION TIPICA• Enfermedad bifasica:

Forma anicterica

• Enfermedad fulminante:

Forma icterohemorragica

ENFERMEDAD BIFASICA

• Fase septicemica aguda:

Bacteremia

Enfermedad febril de inicio subito y dura una semana

La infección asintomatica es común

Leptospirosis aguda• Fiebre

• Escalosfrios

• Cefalea

• Mialgia severa

• Sufusión conuntival

• Anorexia

• Nauseas

• Postración

• La resolución de los st puede coincidir con el inicio de la fase inmune cuando comienza la producción de Acs y eliminación de espiroquetas en la orina

• La fiebre puede reaparecer lueo de una remisión de 3 a 4 d “cuadro bifasico”

• La cefalea puede ser severa similar a la del dengue con dolor retroocular y fotofobia

• Puede asociarse con pleocitosis en el LCR 10 a 1000 cel mm3

• 25% de casos meningitis aseptica

• ENFERMEDAD DE WEIL: Forma mas severa de la enfermedad

• Puede aparecer luego de la fase aguda y representar la segunda fase o ser la unica manifestación desde el comienzo

• Se caracteriza por:

Ictericia

Falla renal

Hemorragias

Curso clinico variable m 5 al 15%

• Insuficiencia renal: 16 al 40% de casos con oliguria como importante factor de mal pronostico

• Compromiso pulmonar variable: 70% sintomas desde hemoptisis y SDRA

• Infiltrados alveolares y disnea son de mal pronostico

• Cardiaco: Anormalidades inespecificas del ST y la onda T

• Casi todos los ptes mialgias

• Muchos rabdomiolisis

• ↑ CK + ictericia + transaminasas: ↑leptospirosis

Curso bifasicoFase inicial: fase bacteremica

2da fase: fase inmune.

La mayoria de los enfermos completan la primera fase y resuelven la enfermedad

2da fase:

- Reaparicion de la fiebre

- Aumento de pruebas de función hepatica

- Elevación de la creatinina

- Fenomenos de vasculitis

- Ictericia marcada. Mal pronostico

- Falla multisistemica. Muerte

PARACLINICOS• Leucocitos normales o leucocitosis

• Neutrofilia

• ALT/AST hasta 5 veces lo normal

• Anemia

DX: Aislamiento del mo y su cultivo: Medio de Fletcher de sangre o LCR en la priemra fase y de orina en la segunda fase

ENFOQUE TERAPEUTICO

• Unica de la fiebres icterohemorragicas con tto especificos.

• El tto ambulatorio debe hacerse con doxiciclina

• Manejo intrahospitalario: Penicilina Cristalina en dosis de 15-20 millones de U en infusión continua

Panicilina G IV 1,5 millones de UI cada 6 hrs doxiciclina 100mg vo cada 12 hrs por 7 dias

Otros: Cefalosporina III, ampicilina, algunas quinolonas

• Protección gastrica

• Monitorear pruebas de función hepatica y renal

• Instaurarse medidas de soporte basico

PUNTOS CLAVE• Contacto con roedores y animales enfermos

• Nexo epidemiologico

• Ojos rojos (iridociclitis)

• Cefalea y meningismo

• Leucocitosis

• Comportamiento bifasico con tiempo de aparente remisión

HEPATITIS VIRALES

• El virus es transmitido fecal oral

• Produce hepatitis epidemicas

• Gral/ en condiciones de mal saneamiento basico

• Virus ARN, vacuna desde hace aprox 10 años.

• La Hepatitis A:

- Hepatitis fulminante en 1 por millon de casos.

- Falla hepatica: si comorbilidad o leisón hepatica previa, son mas succeptibles.

• Hepatitis B:

- Estado de cronicidad que puede ser importante en la coinfección con virus Delta- Falla hepatica fulminante

- Es reconocido como una enfermedad de transmisión sexual o transfusional

CLINICA• PI: 15-45 Dias

- Malestar general

- Fiebre

- Vomito

- Malestar abdominal

- Sintomas preictericos: duran 3-10 dias

- Ictericia: Coluria y acolia

• Si ictericia.

- Encefalopatia y prolongación del PT

- Manifestaciones hemorragicas

- Hipoglicemia

- Compromiso del estado de consciencia

FALLA HEPATICA

PARACLINICOS

• Elevación de transaminasas

• Aumento de bilirrubinas

• Leucocitos normales o ligera leucopenia

• Aumento de Fosfatasa alcalina, LDH

• CID en hepatitis fulminante

TRATAMIENTO• MANEJO SINTOMATICO.

- Evitar medicamentos hepatotoxicos

- Medidas antiencefalopatia

- Soporte transfusional cuando sea requerido.

- Los corticoides son discutidos y su uso se reserva para colestasis intrahepatica

- Considerar trasplante hepatico en falla hepatica fulminante

Puntos clave• Leucopenia

• Ictericia

• Dolor en flaco derecho

• Coluria

• Aumento de bilirrubinas y transaminasas

• Nexo epidemiologico

EPIDEMIOLOGIA• Unicamente en areas tropicales y subtropicales, altitud

inferior a 1500mts

Plasmodium falciparum y plasmodium vivax: especialmente en:

- Asia suroriental

- America central

- Sudamerica

- Algunas zonas de la India

Pl. malariae: raro.

- Africa

- India

- Malasia

- Indonesia

Pl. Ovale: Africa Occidental

COLOMBIA• Infecciones mas prevalentes:

- P vivax(75%)

- P falciparum (24.5%)

• Orden de importancia:

1. Llanos orientales 2. Costa Pacifica

- Meta - Chocó

- Caqueta - Cauca

- Vichada - Nariño

- Casanare 3. Uraba y Magdalena medio

- Guaviare

- Amazonas

ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA

• Pl. Vivax, Ovale, falciparum, Malariae

• Pl Vivax y Ovale: terciana benigna

• Pl falciparum: Terciana maligna

• Pl malariae: Cuartana benigna

• Picadura del mosquito Anofeles hembra infectado. O transfusiones

• Mosquito pica persona infectada: Ingiere formas sexuadas y asexuadas del parasito

• Asexuadas: Destruidas en estomago del mosquito

• Sexuadas: Gametocitos sobreviven

• Gametocito masculino fertiliza gametocito femenino y penetran la pared del estomago del mosquito.

• Ahí se forman los esporozoitos despues de 7-14 dias

• Los esporozoitos son liberados en la cavidad corporal del mosquito aparecen en las glandulas salivares

• Mosquito pica: Inyecta esporozoitos en torrente circulatorio del huesped, permanecen durante una hora

• Invaden a los hepatocitos

• Ahí se desarrollan las formas eritrociticas durante 15 dias, al romperse→ nuevos parasitos (merozoitos)

• Algunos merozoitos son fagocitados

• Otros entran en los eritrocitos

• FASE ERITROCITICA O ESQUIZOGONIA:

Se perpetua hasta que las drogas matan el parasito o la inmunidad inhibe su crecimiento

• Pl falciparum: los esquizontes tisulares no existen, por lo tanto despues de las MC la enfermedad no persiste despues de 18 meses.

• Otros Pl. formas hepaticas y eritrociticas persisten. Responsables de la recaidas

• Pl vivax y ovale: pueden persistir por 2- 3 años

• Pl malariae: 10-20 años

MANIFESTACIONES CLINICAS

• PI: 10-30 Dias. > vivax y malariae

• ST:

- Fiebre precedida de escalosfrios

- Mialgias

- Cefalalgia

- Ictericia

- Coluria

- Vomito

- Diarrea

Pl falciparum

• Fiebre cada 3er dia

• Deterioro progresivo del estado general

• Aparición de complicaciones leugo de la primera semana

• Fiebre + cefalea + st GI

• Signos mas ftes

Anemia progresiva, hemolisis

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Ictericia

Trombocitopenia

Coagulopatia de consumo

Encefalopatia

Falla renal aguda

Edema pulmonar de permeabilidad

• La determinación del numero de parasitos por mm3: determinante de gravedad y evolución del tto

• RTO>50.000 parasitos por mm3 indica infestación severa, se asocia a complicaciones y es indice de mal pronostico.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR MALARIA COMPLICADA

Formas asexuadas del Pl en sangre periferica y uno o mas de los sgtes:

• Parasitemia mayor a 50.000 formas anulares

• Coma sin respuesta a estimulos dolorosos

• Anemia severa Hb<5grdl, o HTO<15%

• Falla renal aguda oligurica <0,5cckghr o creat serica >3mgdl

• Edema pulmonar

• Hipoglicemia <40mgdl

• Sangrado espontaneo y o coagulopatia de consumo

• Acidosis bicarbonato <15mmol lt

• Convulsiones repetidas 3 o mas en 24hrs

• Choque

• Hemoglobinuria

DIAGNOSTICO

• Hallazgo de parasitos en sangre. GOTA GRUESA:

- 3 gotas de sangre en una lamina. Giemmsa

- Busqueda y diferenciación de los tipos de Pl

ESQUEMA DE TTO PARA P. VIVAX

ANTIMALARICOANTIMALARICO DOSIFICACIÓNDOSIFICACIÓN

CLOROQUINACLOROQUINA 600mg VO iniciales seguidos 600mg VO iniciales seguidos dee 450mg VO a las 24 y 48 dee 450mg VO a las 24 y 48 hrs. Niños 10mgKg y 7,5mgKg hrs. Niños 10mgKg y 7,5mgKg respectivamenterespectivamente

PRIMAQUINAPRIMAQUINA 15mg VO diariamente x 14 15mg VO diariamente x 14 dias. En niños 0,25mgKg pesodias. En niños 0,25mgKg peso

ESQUEMA TTO PL FALCIPARUM

ANTIMALARICOANTIMALARICO DOSIFICACIÓNDOSIFICACIÓN

CLOROQUINACLOROQUINA 600mg VO dosis inicial, seguida 600mg VO dosis inicial, seguida de 450mg VO a las 24 y a las de 450mg VO a las 24 y a las 48 hrs48 hrs

MAS FUNSIDARMAS FUNSIDAR 3tab de 25mg de pirimetamina 3tab de 25mg de pirimetamina 500mg de sulfadoxina VO500mg de sulfadoxina VO

PRIMAQUINAPRIMAQUINA 3 tab de 15mg en dosis unica 3 tab de 15mg en dosis unica para eliminar gametocitospara eliminar gametocitos

Pl falciparum resistenteQUININA MAS:QUININA MAS: 600mg VO c 8hrs x 7 dias600mg VO c 8hrs x 7 dias

DOXICICLINA ODOXICICLINA O 100m VO c 12 hrs x 7 dias100m VO c 12 hrs x 7 dias

CLINDAMICINA OCLINDAMICINA O 900mg VO c 8 hrs x 7 dias900mg VO c 8 hrs x 7 dias

TETRACICLINA OTETRACICLINA O 500mg VO c 6 hrs x 7 dias500mg VO c 6 hrs x 7 dias

FANSIDARFANSIDAR 3 tab 25mg de pirimetamina3 tab 25mg de pirimetamina

500mg de sulfadoxina500mg de sulfadoxina

MEFLOQUINAMEFLOQUINA 750mg VO en una dosis, seguido 750mg VO en una dosis, seguido de 500mg VO a las 8 o 12 hrsde 500mg VO a las 8 o 12 hrs

HALOFANTRINAHALOFANTRINA 500mg VO de la sal c 8 hrs x 3 dias 500mg VO de la sal c 8 hrs x 3 dias y repetir el esquema en una y repetir el esquema en una semanasemana

Pl falciparum complicado o parasitemia inicial mayor a 50.000

parasitos por ul

ANTIMALARICOANTIMALARICO DOSIFICACIONDOSIFICACION

SULFATOSULFATO

DE DE

QUININAQUININA

20mg de la sal kg de peso IV como dosis 20mg de la sal kg de peso IV como dosis inicial, seguido de 10mg de la sal kg c 8 hrs inicial, seguido de 10mg de la sal kg c 8 hrs durante 7 a 10 dias. Disolverse en DAD5% y durante 7 a 10 dias. Disolverse en DAD5% y pasar lenta en 4 hrspasar lenta en 4 hrs

MAS CLINDAMICINA YMAS CLINDAMICINA Y

DOXICICLINA ODOXICICLINA O

TETRACICLINATETRACICLINA

900 mg IV c 8 hrs durante 7 a 10 dias900 mg IV c 8 hrs durante 7 a 10 dias

100 mg VO doxiciclina c 12 hrs o 100 mg VO doxiciclina c 12 hrs o

250 a 500mg tetraciclina c 6 hrs x 7 a 10d250 a 500mg tetraciclina c 6 hrs x 7 a 10d

ARENAVIRUS• Responsables de:

Fiebre de Lassa

Fiebre Hemorragica Sudamericana

• No son muy citopaticos

• No esta claro el mecanismo por el cual inducen alteración endotelial

• O en que medida el cambio funcional se debe a infección directa o activación de citoquinas

• No se han identificado defectos en la via de la coagulación, fibrinolisis o presencia de CID que expliquen el sangrado

• En cualquier caso es severo en la fiebre sudamericana al parecer por daño vascular y trombocitopenia asociada

M(MALARIA)

A(ARENAVIRUS)

F(F. TIFOIDEA)

A(HEPATITS A)

L(LEPTOSPIROSIS)

D(DENGUE)

A(FIEBRE

AMARILLA)

PI 14 dias 3 dias 2d-2m 21d 2-20d 7d 1-3d

INICIO INSIDIOSO SUBITO INSIDIOSO INSIDIOSO INSIDIOSO INSIDIOSO SUBITO

CUADRO MASFTE

FIEBRE 3CIANA4TANA

HEMORRAGIA BRADICARDIAHEPATOESPLENOMEGALIA

FIEBREICTERICIAALT CICLO VIGILIA SUEÑO

BIFASICOCEFALEA OCCI.DOLOR RETROOCULAR5-6D ASINTOMATICO7D-RECUPERA- ENF DE WEILLICT

CEFALEARETROOCULAR

ICTERICIAHEMATEMESIS

CUADRO2RIO

CEFALEAGLOBAL

DIARREACONSTIPACIÓNLENGUASABURRAL

PRURITO MIALGIAS ASTENIAEDEMAS

DOLOR LUMBAR

EPIDEMI. PANTANOS<1200MTS

DESFORESTACIÓN

AGUA O ALIMENTOS +MATERIA FECAL

FECAL ORAL AGUA NATURALCOMIDAS RESERV.GRANOS

<1400MTS SELVATICOURBANO<800MTS

DX GOTA GRUESA PATOLOGIAY/OAISLAMIENTO VIRAL

HEMOCULTIVO (4 DIA)MO (4-5 DIAS)

IgM (DESP DE 2DA SEM)

CAMPO OCURO ORINAELISA

IgM(DESP DE 9DIA)

IgG

CUADRO HEMATICO

LEUCOPENIA LEUCOPENIACAYADEMIA

LEUCOPENIA O NORMALNEUTROPENIA

LEUCOPENIA LEUCOCITOSISNEUTROFILIA

LEUCOPENIATROMBOCITOPENIAHEMOCONCENTRACION

LINFOCITOSIS

LAB MUESTRACAPILAR

PT CK ↑ ALT (10-100V)

TTO ANTIMALARICOS

CLORANFENICOLCEFTRIAXONA 2-3GR

P. CRISTALINA20´EN 500CC /24HRSCEFTRIAXONA

HIDRATACION<10. PLAPREDNISONA

60% MUERTE

M(MALARIA)

A(ARENAVIRUS)

F(F. TIFOIDEA)

A(HEPATITS A)

L(LEPTOSPIROSIS)

D(DENGUE)

A(FIEBRE

AMARILLA)

MIALGIA GENERAL PPAL/ARRAIGAS

PANTORRILLA LUMBAR LUMBAR

DOLOR ABDOMINAL

SI SI RARO SI SI

FIEBRE ALTA MODERADA ALTA ALTA ALTA

ESCALOSFRIOS

SI OCASIONAL NO SI NO

ICTERICIA ++ ++++ ++++ - ++++++

ALT. RENAL SI RARO SI NO SI

↑ BUN Y CREAT

RARO RARO SI NO SI

↑ CK NO NO SI NO RARO

TP Y TTPPROLONGADOS

+ +++ + + ++

↑ TRANSAMINASAS

++ +++ ++ + ++++

VOMITONEGRO

+ + + + ++++

↑ HTO SI NO NO SI NO

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cesar.garcia@clinicauniversitariateleton.edu.co