sobredosis por opioides

SOBREDOSIS POR OPIOIDES, BENZODIACEPINAS y BARBITURICOSEXPONE: Rafael Roberto Cruz Ramírez R2 de medicina interna IMSS UMAE 14: Adolfo Ruiz Cortinez

Sobredosis ; manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias: Slavador Zubiran 6 ed pg745 .

Magnitud del problema

United Nations office on drugs and crime, data from the annual reeport, questionarie (2007 – 2008)

.

Países con mayor prevalencia anual de hipnóticos y sedantes, de uso no medico en la población general

Las sobredosis de Fármacos depresores del SNC va en aumento en relacion a ultimos años.

•Overdose statistics (Victorian Institute of Forensic Medicine 2005)


Overdose statistics report of Victorian Institute of Forensic Medicine 2005, Nolla Salas J, Roca Tutusaus A. Motivo de ingreso y Aspectos Clínicos de la intoxicación aguda tumba. Med Intensiva 2008; 12: 525-532

Date of download: 8/18/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

Pharmaceutical Overdose Deaths, United States, 201 JAMA. 2013;309(7):657-659. doi:10.1001/jama.2013.272

Porcentaje de muertes por sobredosis específica , Sólo una Clase de Drogas. Estados Unidos, 2010



Secretaria de salud / SSA- SISVEA/Sistema de vigilancia epidemiologica contra las adicciones; informe 2012

• En 2007, el Instituto Mexicano del Seguro Social reportó que en México aproximadamente hay 1,400 fallecimientos anuales por intoxicaciones, de los cuales 72% se consideran por accidente y 28% por suicidio

• El Sobredosis es una causa principal de muerte en los jóvenes, y es la principal causa de un paro cardíaco no traumático menores de 35 años.

Instituto Nacional de Estadística. Geografía e Informática , Estadística de suicidios de los Estados Unidos Mexicanos 2007.

• Las intoxicaciones suponen un 2% de las Urgencias hospitalarias


Intoxicacion por opioides

ASPECTOS FARMACOLOGICOS: OPIOIDES

• Receptores opiáceos: u, delta y k.R mu SE ENCUENTRAN EN AREA PERIACUEDUCTAL, TALAMO, AREA GRIS PERIVENTRICULAR,

HIPOTLAMO,. ANALGESIA SUPRAESPINAL (MU1), MIOSIS, DEPRESION RESPIRATORIA (MU2) SEDACION, HIPNOSIS, INHIBICION DE PERSISTALSIS (MU2) Y EUFORIA

R kappa EN MEDULA ESPINAL AD Y CORTEZA CEREBRAL: ANALGESIA SUPRAESPINAL (K1), MIOSIS, DISFORIA , SEDACION, Y DEPRESION RESPIRATORIA :

R delta SE ENCUENTRAN EN MEDULA ESPINAL.. ANALGESIA, HIPOTENSION MIOSIS Y DISMINUCION PERISTALSIS

Agonistas fuertes: morfina, Meperidina, Metadona, Heroína, Fentanil, Agonistas debiles: Tramadol, codeina, oxicodonaAgonistasparciales: BuprenorfinaAntagonistas : naltrexona y naloxona

Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e Chapter 180. Opioid

ASPECTOS FARMACOLOGICOS: OPIOIDES

Oral equianalgésica dosis de morfina 10 mg SC (miligramos)

Duración de la acción (horas)Vida media de eliminación (horas)

OpiáceoCodeína 200 (120 parenteral) 3-6 -Morfina 30 3-6 2-3SemisintéticoLa buprenorfina 4 SL (0.3parenteral) 6-24 37Hidrocodona 30 3-4 -La hidromorfona 7.5 3-6 2-4Oxicodona 20 4-6 -Oxymorphone 6 3-6 3-4SintéticoDifenoxilato 2.5 -El fentanilo 0,125 (0,100 parenteral) 1-2 3-4La meperidina 300 (100 parenteral) 1-3 3-4Metadona 20 (10 parenteral)) 6-8 21-25Pentazocina 150 3-4 2-4El propoxifeno 130 4-6 6-12Tramadol 100 ( 100 parenteral)) 9 5-7

Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e Chapter 180. Opioid

Manejo inicial de Sobredosis

Adquisición de Datos

ABC

Exploracion Física Rapida:"síndromes tóxicos"

signos de trauma

Acceso intravenoso, aplicar un monitor cardíaco, obtener una lectura oxímetro de pulso, y proporcionar alto flujo de oxígeno por mascarilla sin recirculación de aire. Las siguientes pruebas de laboratorio se deben obtener:●glucemia capilar ●citometria completa●electrolitos séricos básicos, BUN y creatinina●lactato sérico●GASA Y GAVE ●Electrocardiograma●Screen de otros Toxicos

Albertson TE, Dawson A, de Latorre F, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. . Ann Emerg Med 2001; 37: S78

SINDROMES TOXICOSSíndrome tóxico Estado mental Los pupilas Signos vitales Otras manifestaciones Ejemplos de agentes

tóxicos

Simpáticomimético

Hiperalertas, agitación, alucinaciones, paranoia Midriasis

La hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, hiperpnea

Diaforesis, temblores, hiperreflexia, convulsiones

La cocaína, anfetaminas, efedrina, seudoefedrina, teofilina, cafeína

AnticolinérgicoHipervigilancia, agitación, alucinaciones, delirio con el habla entre dientes, coma

Midriasis La hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea

Piel enrojecida sequedad de las mucosas, hipoperistalsis retención urinaria, mioclonías, coreoatetosis,, convulsiones (raro)

antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, fenotiazinas, atropina, escopolamina,

AlucinógenoAlucinaciones, distorsiones perceptivas, la despersonalización, la sinestesia, agitación

Midriasis La hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea El nistagmo

Fenciclidina anfetaminas, LSD, drogas de , de diseño

Opioides Depresión del SNC, coma Miosis La hipotermia, bradicardia,

hipotensión, apnea, bradipneaHiporreflexia, edema pulmonar, marcas de agujas

Los opioides ldifenoxilato

Sedante-hipnótico

Depresión del SNC, confusión, estupor, coma

Miosis (por lo general)

La hipotermia, bradicardia, hipotensión, apnea, bradipnea Hiporreflexia

Las benzodiazepinas, barbitúricos, carisoprodol, glutetimida, alcoholes, zolpidem

Colinérgica La confusión, coma Miosis

Bradicardia, orhypotension hipertensión, taquipnea o bradipnea

Salivación, incontinencia diarrea, emesis, diaforesis, lagrimeo, calambres gastrointestinales, broncoconstricción, y convulsiones

Organofosforados y carbamatos insecticidas, la nicotina, la pilocarpina, fisostigmina, edrofonio, betanecol,

El síndrome de serotoninergico

Confusión, agitación, coma Midriasis La hipertermia, taquicardia,

hipertensión, taquipnea

El temblor, mioclonías, hiperreflexia, clonus, diaforesis, rubor, trismo, la rigidez, la diarrea

ISRS, meperidina, dextrometorfano,

Boyer EW. N Engl J Med 2012;367:146-155.

Hallazgos clinicos en la Intoxication por Opioides.

Las convulsiones se han asociado con la sobredosis de tramadol, propoxifeno, y meperidina

Edward W. Boyer, M.D., Ph.D Management of Opioid Analgesic Overdose N Engl J Med 2012; 367: 146-155 12 j 2012 DOI: 10.1056 / NEJMra1202561

Estudios de imagen


La heroína y la cocaína están implicados con más frecuencia que otras drogas

Solución de polietilenglicol (PEG-ELS) debe ser administrado por vía oral a una velocidad de 2 L / h hasta que hayan eliminado todos los paquetes

Valorar el uso de TAC

Manejo inicial por sobredosis de opioides

"A": la estabilización de las vías respiratorias - Via comprometida y no protegida; deben ser intubados inmediatamente.

"B": La respiración - Administrar oxígeno de alto flujo a todos los pacientes en estado crítico con una sospecha de sobredosis.

"C": Circulación - hipotensión , asistolia y arritmia: Propoxifeno, Metadona

"D": Discapacidad y de la estabilización neurológica

"E": Exposición y la eliminación - la hipotermia o hipertermia,

Albertson TE, Dawson A, de Latorre F, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. . Ann Emerg Med 2001; 37: S78

VALORAR INGRESO A UCI

Depresión del SNC, incluyendo el letargo significativo, coma (escala de coma de Glasgow ≤6)

La depresión respiratoria (PCO2> 45 mmHg), la hipoxia o la insuficiencia respiratoria (ARDS), y / o intubación endotraqueal

La hipotensión (PAS ≤80 mmHg)

Las convulsiones que se prolongan o recurrentes

Bloqueo AV de segundo o tercer grado en el ECG : QRS> 120 ms o QTc> 500 ms

Ritmo cardíaco no sinusal en el ECG

Alteraciones ácido-base significativa (por ejemplo, la acidosis metabólica con ≤7.2 pH)

Alteraciones metabólicas importantes que requieren una estrecha vigilancia o corrección agresiva

Temperaturas extremas (la hipertermia )

Paquetes de la droga en formulacio de liberación sostenida

Nivel cuantitativo de drogas que predice resultado desfavorable

Necesidad de antídoto de emergencia que requiere una estrecha vigilancia (por ejemplo, Digibind, fisostigmina, goteo naloxona)

Dolor en el pecho isquémica de la toxina (por ejemplo; con coingesta de , cocaína, monóxido de carbono)


FACTORES PREDICTIVOS

• PaCO2 >45 mmHg

• Necesidad de intubación de emergencia

• convulsiones posteriores a la ingestión

• Falta de respuesta a los estímulos verbales

• ritmo cardíaco no sinusal

• segundo o bloqueo auriculoventricular de tercer grado

• La presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg

• Duración de QRS ≥0.12 segundos

Hsin-Ling Lee, Hung-Jung Lin,Steve Ting-Yuan Yeh,5Presentations of patients of poisoning and predictors of poisoning-related fatality: Findings from a hospital-based prospective study Biomedical Central Public Health. 2008; 8:7

TRATAMIENTO

CARBON ACTIVADO

Vía aérea segura y el acceso IV, Ventilar con ambu, reservorio de 02, oximetria de pulso

ABC

LAVADO GASTRICO

Solo cuando hay co-ingesta con drogas potencialmente letales y con Via área segura

Chyka PA1, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA Position paper: Single-dose activated charcoal Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2):61-87.

Las contraindicaciones para la administración de carbón activado incluyen:• estado mental deprimido y sin la protección de las vías respiratorias

presentación tardía• Necesidad de endoscopia • Toxinas pobremente adsorbido por AC • La presencia de obstrucción intestinal

ABCD

Frecuencia de Respiracion

Tratamiento

Menor a 12 Mayor a a 12

-naloxona (0,04 mg IV)-No respuesta en 2-3 minutos, dar 0.5 mg-repetir cada 2-3 minutos dosis escalada : 2 mg, 4 mg, 10 mg, 15 mg

-Si metadona, parche de fentanilo, u opiáceo de acción prolongada

UCI

naloxona (0,04 mg IV)

Observación 4 - 8 horas


Boyer EW. N Engl J Med 2012;367:146-155.

Naloxona Dosificacion .

TRATAMIENTO COMPLICACIONES

EDEMA AGUDO PULMONAR

LESION RENAL

HEPATOTOXICIDAD

SINDROME COMPARTIMENTAL

DETERMINAR LA CAUSA DE SOBREDOSIS


Tratamiento • ABCD

• Descontaminación gastrointestinal; generalmente no util

• Mantener FR mayor 12 • Valorar el uso de Naloxona

• Evitar y tratar complicaciones

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS y BARBITURICOS

Hipnóticos - sedantes

Ansiolítico

Sedante

Hipnótico

Miorelajante

Antiepileptico / Anticonvulsivante

Amnesia

Vida media prolongada: + de 24 hs. Diazepan Clonazepan Clordiazepóxido

Vida media Intermedia: 12 - 24 hs. Lorazepán Flunitrazepán Bromacepan

Vida media Corta: 6 a 12 hs. Oxacepám Alprazolam

Vida media ultracorta: Menor 5 a 6 hs. Triazolam Midazolam

Acciones:

Depresión selectiva subcortical: Hipotálamo S.A.R.A Sistema Límbico

Isbister GK, O'Regan L, Sibbritt D, Whyte IM. Alprazolam is relatively more toxic than other benzodiazepines in overdose. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:88

Barbituricos : accion ultracorta, intermedia larga

Dosis en LetalBARBITURICOS• Fenobarbital 6 gramos • Pentobarbital, amorbarbital y

secobarbital 2-3 gramos.

BENZODIACEPINAS• Se han descrito ingestas de hasta

15-20 veces dosis terapeutica• Diazepam IV (propilenglicol)• Temazepam la mas sedante

Buckley NA, Dawson AH, Whyte IM, O'Connell DLAlprazolam is relatively more toxic than other benzodiazepines in overdose. BJM 2005 301; 219

-BZD –BARBITURICOS-BARBITURICOS- PROPOFOL-MIDAZOLAM-KETOCONAZOL CYP3A4

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE SOBREDOSIS:

• Intoxicación por benzodiacepinas - . • La presentación clásica del Sindrome toxico Hipnotico -sedante : depresión del SNC

con signos vitales normales. • ingestiones intencionales de las BZD implican un coingestanta, • Los pacientes con toxicidad severa pueden presentar estupor o coma.


FARMACOCINETICA DE BENZODIACEPINAS

Nombre generico Nombre comercial Dosis de adulto sola Usual (oral)

T. Pico en d Oral (horas)

La vida media (horas) parenteral

Las benzodiazepinasAlprazolam Xanax 0,25-0,5 mg 1-2 6-27Bromazepam ¶ Lectopam 6.2 mg 1-2 8-20Clordiazepóxido Librium 5-25 mg 0,5-4 5-30

Clobazam Onfi 10-20 mg 0,5-4 36-42

Clonazepam Klonopin 0,25-0,5 mg 1-2 18-50Clorazepate Tranxene 7,5 a 15 mg 1-2 ProfármacoDiazepam Valium 2-10 mg 0,5-1 20-50Estazolam Prosoma 0,5-2 mg 0,5-6 10-24

El flunitrazepam ¶ Rohypnol 0,5-2 mg 1-2 16-35

Flurazepam Dalmane 15-30 mg 0,5-1 2-4Lorazepam Ativan 0,5-3 mg 2-4 10-20

Midazolam Versado0,25 a 1 mg / kg máximo 20 mg (jarabe oral para sedación pediátrica)

1-2 1,5-3

Oxazepam Serah 10-30 mg 2-4 5-20Temazepam RESTORE 7,5 a 30 mg 1-2 3-19El triazolam Halcion 0,125 a 0,25 mg 0,7-2 2-3


TRATAMIENTO

CARBON ACTIVADO

Vía aérea segura y acceso IV

LAVADO GASTRICO

FLUMAZEMIL


ABC

BARBITURICOS Y BZD

Diuresis forzada alcalina: Solo es útil en casos de intoxicación por fenobarbital

Tratamiento


TRATAMIENTO

FLUMAZEMIL

• BENEFICIOS • -EVITAR PROCEDIMIENTOS COMO:

INTUBACION ET, PUNCION LUMBAR.

• RIESGOS-CONVULSIONES

1.- Iniciar con , 0,2 mg IV en 30 segundos; esperar 30 segundos.Si el nivel de conciencia deseado no se consigue 2.-dosis adicional 0,3 mg en 30 segundos. Si todavía no se consigue una respuesta adecuada, 3.-Una dosis de 0,5 mg más adicionales se pueden administrar durante 30 segundos. 4.-Una dosis acumulada de 3 mg.

Roche Laboratories, Inc. Romazicon ® información de prescripción (flumazenil). Nutley, NJ; 2010 mayo.

Tratamiento • ABCD

• Carbón activado, a menos que una amenaza para la vida con una coingesta y proteccion de VA

• Valorar el uso de flumazemil

EXTRAS

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMimc1411912?query=featured_home



•Gracias

SubstancePositive results(n = 83)

Serum – n (%)

Ethanol 12 (15)

Acetaminophen 8 (10)

Salicylate 6 (7)

Tricyclic antidepressants 5 (6)

Urine – n (%)

Opiates 48 (58)

Benzodiazepines 46 (55)

Both opiates and benzodiazepines 41 (49)

Cocaine 17 (20)

Methadone 11 (20)

Marijuana 9 (10)

Amphetamines 5 (6)

Barbiturates 2 (2)

The rate of positive toxicology screen results among overdose cardiac arrests, stratified by agent.

Jonathan Elmer, Michael J. Lynch Jeffrey Kristan creational drug overdose-related cardiac arrests: Break on through to the other side Resuscitation Volume 89, April 2015, Pages 177–181

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