Solo gestagenos

SOLO GESTÁGENOS:SOLO GESTÁGENOS:OTRA ALTERNATIVAOTRA ALTERNATIVA

Dr Martí Dr Martí PlàPlà

COF COF SegorbeSegorbe

Sabemos el efecto anticonceptivo de los gestágenos.( Sperof L. Glass R.H. Endocrinología ginecológica)Sabemos que los estrógenos van a dar estabilidad endometrial y sangrado en la deprivación.Cúal es el precio pagado a nivel médico (secundarismos,riesgos tromboembólico..etc).La ponencia trata de evaluar ese precio que paga la paciente.

¿Qué cuesta la estabilidad endometrial?

Estrógenos: Inhiben la función ovárica e hipofisaria

Adelgazamiento del moco cervical Control del ciclo menstrual

Gestágenos: Inhibición secreción de

prostaglandinas eje H.H. impidiendo maduración folículo y ovulaciónEspesamiento del moco cervical

Atrofia endometrial

Acción anticonceptiva:

Inhibición de la ovulación:

Supresión del eje H-H-O

Alteración del pico pre-ovulatorio de LH/FSH


Espesamiento del moco cervical:

Impide el paso del esperma

Inhibe la capacitación de los espermatozoides


Cambios del endometrio que son desfavorables para la implantación.

Enlentecimiento del transporte tubárico del óvulo (menos tiempo para fertilización).

Todos los métodos de sólo gestágenos tienen una alta eficacia.

Se consideran de acuerdo a las evidencias de alta seguridad.

Índice de Pearl:

Número de fallos (número de embarazos)

100 mujeres que utilizan ese

método en un añoMétodo Eficacia

Inyectable 0.3DIU_LNG 0.1Implantes 0.05Píldora DSG

0.4

EFICACIAEFICACIA

CRITERIOS DE ELECCIÓN O.M.S.(5)CRITERIOS DE ELECCIÓN O.M.S.(5) Categoría 4 : no se deben usar

► Cáncer de mama actual

► Sangrado vaginal desconocido: para el DIU-LNG, y además las compartidas con el DIU de cobre.

> Cervicitis purulentas. Clamidias o Gonorrea

•Menos de 6 semanas postparto con lactancia (AMPD)

•Enfermedad tromboembólica actual

•Cardiopatía isquémica como continuación

•AVC como continuación

•Migraña con aura como continuación

Categoría 3: los riesgos generalmente

•Cáncer de mama pasado o sin evidencia de enfermedad durante 5 años

•Cirrosis grave

•Tumor hepático (malignos, y adenoma)

•Lupus Eritematoso , de inicio (implantes)

CRITERIOS DE ELECCIÓNCRITERIOS DE ELECCIÓN

superan a los beneficios

Categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios:

Sólo para inyectables:

◦HTA > 160/100

◦HTA con enfermedad vascular

◦Diabetes M. con nefropatía, neuropatía o

retinopatía

◦Infarto o ACVA de inicio y continuación

CRITERIOS DE ELECCIÓN

15/06/16

Raquel R.R./ A.I. Moreno

15/06/16

Raquel R.R./ A.I. Moreno

1. Menorragia:

• DIU-LNG se mostró efectivo en su tratamiento con reducción del sangrado. (Mansour D. 2012)

• A los 6 meses de su inserción, un 20% tiene amenorrea y el 50% a los 5 años, por lo que supone una alternativa de tratamiento.

• Otros métodos como el AMDP y los implantes son una buena opción para el tratamiento de la menorragia.

EFECTOS BENEFICIOSOS NO CONTRACEPTIVOS

2. Anemia por déficit de Fe:

• DIU LNG: efectivo en la reducción del sangrado vaginal.

• Implantes subdérmicos y AMPD: tras un año de uso, originan un aumento en la hemoglobina y ferritina.


3. Dismenorrea:

• Mejoría con el uso de los métodos solo gestágenos.

Debido a: • Inhibición de la ovulación • Disminución de la producción de prostaglandinas, consecuencia de una proliferación endometrial menor.


4. Endometriosis:

Efectividad del uso de DIU-LNG en el tratamiento sintomático de endometriosis.

El tratamiento continuo de gestágenos

es igual de efectivo como tratamiento del dolor asociado a la endometriosis que los anticonceptivos orales combinados.


5. Miomas uterinos:

AMPD: se producen menos miomas uterinos.

Diversos estudios apoyan la idea que el DIU-LNG reduce el tamaño de los miomas al alterar el levonogestrel los factores de crecimiento de estos.

(SEC)


6. Hemoglobinopatía:

AMPD: están indicados en pacientes con anemia falciforme, efectos beneficiosos sobre la coagulación y viscosidad sanguínea y efectos favorables sobre la estabilización de la membrana eritrocitaria.

(Progesten-only contraception innov AiT 2008)


7. Enfermedad pélvica inflamatoria:

• DIU-LNG e implantes: disminuyen la incidencia de EIP comparado con otros métodos (DIU cobre).Seguramente al espesamiento moco cervical

• AMPD: puede reducir el riesgo de EIP, pero el estudio disponible se realizó sobre un grupo reducido.


8. Embarazo Ectópico:

No existen datos suficientes para sacar conclusiones pero hasta el momento parece que los métodos solo gestágenos no influyen en el porcentaje de embarazos ectópicos.

Los gestágenos que impiden ovulación, obviamente, disminuirían las tasas de extrauterinos


9. Cáncer:

Cáncer de mama:

No hay evidencia de que los métodos solo gestágenos tengan un efecto significativo. (FSRH Guidance. Progesten-only Pils

2008)


9. Cáncer:

Cáncer de ovario: efecto protector. (SEC)

Cáncer de endometrio: - AMPD: produce una disminución del riesgo de cáncer de endometrio comprable a la observada con AHOC.

- Píldora de solo gestágenos e implantes: hay estudios que observaron un efecto protector.

- DIU LNG: no hay datos concluyentes.


Patrón impredecible de sangrado menstrual:Las variaciones posibles son:◦ amenorrea◦ sangrados esporádicos◦ sangrado regular◦ sangrado continuado

Para su prescripción es fundamental que la mujer entienda y acepte estas alteraciones del ciclo

Nauseas: PSG: 1,4-3,8%. Implante: 3,8%.

Disminución de la libido: muy baja en píldora solo gestágeno 0,3%.

Cambio del estado de ánimo: más frecuente en píldora solo gestágeno y en mujeres lactantes.

Cambios de peso: efecto androgénico del gestágeno. Frecuente en AMPD y sobre todo en adolescentes con los implantes.

Acné: 2% píldora solo gestágeno. 1,2%en DIU.

Cefalea: en AMPD es el efecto más frecuente.

Folículos ováricos persistentes: no supresión de FSH (sobre todo píldora e implantes).

No descritos en AMDP. No precisan tratamiento. Entre 10 y 30 mm

Mastalgia 7,2% en AMPD. 9,1% en implantes.

Disminución de la densidad mineral ósea

No existen alteraciones.

Excepto con Acetato de Medroxiprogesterona (AMPD). Esta disminución de la densidad se revierte tras suspender el tratamiento.

No utilizar en pacientes > 40 años. No se observa aumento en en número de fracturas

(Lopez L.M. Grimes D.A. Cochrane 2008 Oxford)No hay evidencia de que cause osteoporosis.

Retorno a la fertilidad

Es inmediato en todosal suspender su uso.

Excepto con AMPD: puede tardar en aparecer hasta 12 meses.

PÍLDORA SOLO PÍLDORA SOLO DE GESTÁGENOSDE GESTÁGENOS

75 ug de desogestrel.Envases de 28 y 84 unidades.

Una toma diaria, sin semana de descanso.

Ideal tomarla a la misma hora, si retraso de toma de más de 12 horas.

BENEFICIOS:

Elevada eficacia (Índice de Pearl 0,3).

Inhibición consistente de la ovulación (95% de los casos).Cambios en moco cervical

Mínimo impacto metabólico.

Muy baja actividad androgénica.

BENEFICIOS:

No interfiere en la hemostasia.

No modifica las cifras de TA.

No altera la libido.

No afecta la masa ósea.

BENEFICIOS:

No presentan interacciones con antibióticos de amplio espectro.

Financiado por la Seguridad Social.

No es indispensable interrumpir su toma en caso de una inmovilización prolongada debida a cirugía o enfermedad.

DESVENTAJAS:

Interacciones medicamentosas

◦Tratamiento con Ritonavir.◦Tratamiento con ciertos con anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, barbitúricos, topiromato).

◦Tratamiento con ciertos antibióticos: rifampicina o rifabutina.

DESVENTAJAS:

Alteraciones del ciclo en el 50%. Durante la lactancia suelen mantener la amenorrea.

>Insistir en la comunicación con la paciente

INYECTABLES SOLO INYECTABLES SOLO DE GESTÁGENOSDE GESTÁGENOS

Depo Progevera®

Único comercializado en España.

Acetato de medroxiprogesterona (AMPD) 150mg.

Inyección intramuscular.

Inicio: en cualquier momento si NO EMBARAZO, de elección del 1º al 5º día del ciclo.

Fácil cumplimiento, administración cada 12-14 semanas.

Muy buena opción cuando buscamos alta eficacia en malas cumplidoras (adolescentes, abortos múltiples…)

También: menorragias, epilepsia, discreción, falta de recursos económicos.

EFECTOS BENEFICIOSOS:

de convulsiones en epilépticas.

Efectos adversos:

de peso.

Ventajas Capacidad anticonceptiva contrastada (Índice de Pearl 0,3).

Bajo riesgo de olvido, solo una inyección cada tres meses.

No tiene interacciones: los fármacos inductores del citocromo P450 no modifican su eficacia.

Financiado por la seguridad Social, muy económico (menos de 3 euros/3 meses).

INCONVENIENTES:

Alteraciones del ciclo:

- Irregularidades menstruales (70% 1º año)

- Amenorrea (40% 1º año, 80% al 3º año), acompañada de manchados esporádicos.

INCONVENIENTES:

Retraso en la vuelta a la fertilidad

Hasta 10-12 meses tras el momento de la última inyección.Por recuperación lenta del patrón menstrual.

Citar en la Hª. la información sobre el retraso en la

vuelta a la fertilidad

INCONVENIENTES:

60% de las pacientes ganan peso tras 12 meses de uso (1-3Kg).

Disminución de la DMOPero se revierte tras suspender

el tratamiento.No causa osteoporosis.

Mirena®

52 mg de levonogestrel, liberación 20 mcg/día

Jaydess®

13,5 mg de levonogestrel, liberacion 10-12 mcg/dia

Material plástico blando-flexible

Efecto antiproliferativo en el endometrio y espesamiento moco cervical (reacción de cuerpo extraño)

Comparar dosis con Post-coital a la hora de receta

DIU de LNGDIU de LNG

Inserción en cualquier momento (preferible en los 7 primeros días del ciclo).

Pacientes con metrorragias, mejor al finalizar la regla

Tras parto o cesárea esperar 12 semanas.

No indicación de anticoncepción de urgencia.

. Mirena vs. LT y ESSURE


EFICACIA

Eficacia durante 5 años.

Alta eficacia (Indice de Pearl 0,1).

Alta tasa de continuidad (como anticonceptivo y como tratamiento de menorragias y dismenorreas).


EFECTIVIDAD

Alta efectividad

◦no hay olvidos

◦no requiere la participación de la pareja


Contraindicaciones:

Criterios de elección: categorías 3 y 4

Postparto entre 48horas y 4 semanas Sepsis puerperal, postaborto séptico Fibromas uterinos con distorsión de la cavidad

Cáncer de inicio; cervical, endometrio , ovario y de mama

Enfermedad trofoblástica gestacional maligna Sangrado vaginal de etiología desconocida Enfermedad Pélvica Inflamatoria actual. Cervicitis purulenta o infecc actual por Chlamydia o Gonococo.

Tuberculosis pélvica conocida


VENTAJAS:

Disminución de la dismenorrea.

Tratamiento de primera elección de la menorragia idiopática.

Reducen el riesgo de embarazo ectópico.

Reducen el riesgo de EPI al espesar el moco cervical.


SUPERANDO MITOS

Si se produce gestación no hay evidencia de efectos teratógenos.

Uso seguro en mujeres nuligrávidas. ◦ No se han demostrado retrasos en la tasa de embarazos posteriores, independientemente de la duración de uso.

◦No se asocia con un incremento del riesgo de oclusión tubárica.


IMPLANTES IMPLANTES SUBDÉRMICOSSUBDÉRMICOS

Es el anticonceptivo reversible más eficaz de que disponemos en la actualidad.

Surgen para superar al Norplant® : 5 varillas que contenían Levonorgestrel.

En España actualmente hay comercializados dos:◦ Implanón ® : Única varilla con 68mg de 3-etonesogestrel recubierto de una membrana de acetato de vinilo

◦ Jadelle ®:2 varillas x 75mg implantes de LNG

Perfil de usuaria: ◦Mujeres de cualquier edad que soliciten una anticoncepción reversible de larga duración.

◦Buena opción en adolescentes.

Especialmente indicada si: si se quieren evitar estrógenos rechazo de otros métodos problemas de cumplimiento solicitan alta eficacia

Son un buen método de anticoncepción hormonal.

Útiles en cualquier demanda anticonceptiva.

Uso si contraindicación de estrógenos. Especialmente: ◦Lactancia◦Fumadoras◦HTA◦Enfermedad tromboembólica

• Alta tasa de cumplimiento y continuidad en aquellos métodos cuya utilización no depende directamente de las usuarias.

• Opción de método eficaces y de larga duración.

• Económicos y financiados.

• Efectos beneficiosos no contraceptivos (tto de menorragias, dismenorreas, endometriosis, etc.).

• Distintas opciones de vías de administración.

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