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Conferencia presentada en el Congreso Paraguayo de Infectología. 08-nov-2013. Hotel Sheraton - Asunción.
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Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina
Nueva amenaza en puerta
Dr. Juan D. Irala L. Bioq. Microbiólogo
Hospital Central FF. AA Inst. de Med. Tropical
Dr. Juan D. Irala L. HCFFAA - IMT Lab. Microbiología - [email protected]
Ser vivo! Propios genes……..Coco Gram positivo anaerobio facultativo.Extremadamente ubicuo, multitérmico..Estructura: cápsula, fibronectina, coagulasa, Proteína A/Ac, etc. No fastidiosa.
Staphylococcus aureus
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TOXINAS: alfa, beta, delta, gamma, leucocidina (PVL), exfoliativa (exfoliatina y epidermolítica), TSST, SSSS,….Enterotoxina (30´s – 100 °C).
ENZIMAS: Coagulasa, catalasa, hyaluronidasa, fibrinolisina, lipasa, nucleasa, penicilinasa.
Staphylococcus aureus
Patogénesis
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Staphylococcus aureus
Infecciones de piel y partes blandas Neumonía Intoxicación por alimentos Síndrome del shock tóxico Bacteriemia: Estafilococcemia Meningitis Artritis Infecciones VU
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El ubicuo y maldito… Staphylococcus aureus
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Staphylococcus aureusMecanismos de ResistenciaEnzimático: PENICILINASA
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Staphylococcus aureus
Enzimático: Lactamasa = Penicilinasa: 1.928, Sir Alexander Fleming.
PBP: Meticilina - Oxacilina. Mec A y C. Van A, B y C (Enterococcus spp y otros CP). Mutación de DNA Girasa. Otros.
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Staphylococcus aureusMecanismos de Resistencia
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Resistencia a los antimicrobianos y pandemias asociadas DeLeo and Chambers. J Clin Invest 2009; 119: 2464-74
1.987: Staphylococcus haemolyticus resistente a Vancomicina. Schwalbe RS et al.
Generación / Producción in vitro por transferencia de genes enterocóccicos (39 kDa): disminución en 4 veces de la sensibilidad a Vancomicina…es sólo cuestión de tiempo
2.001: primer aislado de EVR (H. Nacional). 2.002: Michigan – USA, Stau Vanco R.
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1956-58: Uso de Vancomicina Tóxica? Colistina….Tóxica? (2008, Ykua Bolaños)
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CONJUGACIÓN/TRANSFERENCIA DE GENES In vitro: 1x10…..(n -6-8-10) In Vivo…….feromonas sexuales solas? No tienen phili….
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Modelo propuesto para la captura de Vancomicina – VISA. Srinivasan A, Clinical Microbiology Review, 15:3, 2002
Srinivasan A, Clinical Microbiology Review, 15:3, 2002
Sensibilidad disminuida de SCN a Vanco REFERENCIA LUGAR DISEÑO DEL
ESTUDION DE
AISLADOS% CIM a
VANCO 4 o +
MÉTODO UTILIZADO
Henwood et al.
Inglaterra Multicéntrico 769 0,5 E test
Santos Sanches et al
Wide Multicéntrico 1.351 0,07 Dilución en ágar
Luh et al. Taiwán Centro único 405 5,0 Dilución en ágar
De Neeling et al.
Holanda Multicéntrico 7.334 0,4 Dilución en ágar
Felmingham et al.
Europa Multicéntrico 1.444 0,2 Dilución en ágar
Gruneberg et al.
Europa Multicéntrico 1.480 0.03 Dilución en ágar
Goldtein et al.
Virginia Centro único 70 42 (S.
haemolyticus)
Dilución en ágar
IMT Asunción Centro único 598 menos de 1 %
Vitek
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Amenaza? Staphylococcus haemolyticus, a través de
genes o no? Visa a través de genes o no? Entonces es o no
una amenaza? Cuánto tiempo de exposición del Stau al EVR se
necesita para que haya intercambio de gens?? Qué tan posible es ello?
Qué gen le pasaría el EVR al S aureus? Le puede pasar a otro SCN? QUÉ TAN RÁPIDO y EN QUÉ PACIENTES?
Confirmación Fenotípica de Resistencia a
GLICOPEPTIDOS
Vancomicina Teicoplanina
Staphylococcus spp.
3 metodologías posibles por Etest
(Biomerieux)
Etest VA y TE estándar
Etest MACROMETODO (VA y TE)
Tiras de doble gradiente (Etest GRD)
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GISA/hGISA
En vistas de las fallas de tratamiento en cepas con CIM=2, el CLSI 2009 recomendó discontinuar
el uso de VA por disco
TODOS los S. aureus y SCN deben ser testeados con CIMEtest estándar: 0.5 McF – 24 hs incubación –
MHCLSI 2009
Disco 30 μg - halo (mm) CIM (μg/ml)
S I R S I R
S. aureus
Vancomicina - - - ≤ 2 4-8 ≥ 16
SCN
Vancomicina - - - ≤ 4 8-16 ≥ 32
Teicoplanina* ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤ 8 16 ≥ 32
Etest estándar
S. aureus con CIMVA > 2 g/ml
SCN con CIMVA > 4 g/ml
1° Chequear pureza e identificación!
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GISA/HGISA
Etest Macrométodo: 2.0 McF – 48 hs incubación
– BHI
VA >8 g/ml + TE >8 g/ml
ó solamente TE >12 g/ml
Etest macrométodo
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5 x 10 5 UFC/ml.10-6 a 10-7, es decir, 1 de 10 6 a 10 7!
Los estamos perdiendo? Es importante?
Qué % de VISA en inóculo estándar?
Etest GRD
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
Etest GRD
GRD(+) para GISA ó hGISA: VA ó TP >8 g/ml
GISA: GRD(+) + VAstd >4 g/ml
hGISA: GRD(+) + VAstd <4 g/ml
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Scatterplot Vancomicina – WHONETN: 439 S aureus (2012-2013)
128
71
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Scatterplot Oxacilina – WHONET N: 439 S aureus (2012-2013)
27
41
50
Velocidad No se respetan las 24 hs (CLSI). Análisis experto (del?) Quien es el experto? O debería ser… Ojos de gato. Desconfiar. SAMR Vanco
R. En general, muy concordantes Fallas en detectar hVISA
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Métodos automatizados
1° Chequear pureza e identificación !!! Historia del paciente. EVR 2001 Realizar por más de un método. Incluso
disco de Vancomicina de 30 ug © Control de calidad interna: antibióticos,
soluciones de preparación de suspensiones bacterianas
Estrecha y fluida comunicación con el CIIH y Lab. Referencial
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Pasos críticos……
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Alerta: Primer MRSA resistente a Vancomicina.
Origen: XIII Worshop de Resistencia Bacteriana, Asociación Colombiana de Infectología.
Fecha: 29 de marzo del 2013. Primera como causante de Bacteriemia en
el mundo. Sugiere que la cepa es portadora del Gen
van A. CMI: 512 ug/ml. (4 métodos) Paciente colonizada con E faecalis vanA. Dónde está? Expansión?
CARTA ABIERTA A LA COMUNIDAD MÉDICA Y CIENTÍFICA
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Amenaza en puerta?. Sí.Feromonas sexuales! Sólo EFECTIVA entre géneros y similares. Tiempo de exposición
Control de pasos críticosConfianza del cuerpo médicoAlerta continua
CONCLUSIONES
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Muchas gracias…..!
“En el mundo de los seres vivos, lo único constante, es el cambio”
Hans Zinsser, 1944. “Rats, lices and history”