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marcelo-pandolfo
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História 1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica
1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica descendente
1960, Starr e Edwards – prótese de bola
1962, Harken – prótese valvar ideal
1962, Barrat e Boyes – homoenxerto aórtico
1966, Senning – atóloga - fáscia lata
1967, Ross – homoenxerto + auto-enxerto
1968, Binet – heteróloga – porcina
1969, Carpentier – glutaraldeído
1970, Puig – homóloga – dura mater
1972, Ionescu – pericárdio bovino
A Prótese Ideal
Silenciosa Excelente performance hemodinâmica Durabilidade Ausência de trombogenicidade Fácil implante Baixo custo Quimicamente inerte Não lesivo aos elementos figurados do
sangue Baixa incidência de endocardite
Próteses Valvares Mecânicas
Metal ou ligas de carbonoBall and Cage (bola e
gaiola)Disco únicoDuplo disco
Substitutos valvares biológicos
HeterólogasBovinas, porcinas e equinas
Homólogas / AutólogasHomoenxertos /Autoenxerto
Stented ou Stenteless Percutânea Transapical
Substitutos valvares biológicos
Vantagens Baixa trombogenicidade Boa hemodinâmica Não apresentam ruídos Baixa turbulência Impossibilitados de esquemas de
anticoagulação Desvantagens
Menor durabilidade (jovens, crianças e IRC) Disfunção estrutural (calcificação) Reoperações
Calcificação e degeneração das biopróteses Perda das células endoteliais, permitindo
infiltração de plasma, hemácias e células inflamatórias
Após fixação em glutaraldeído, perda da capacidade das células intersticiais, tornando-as inviáveis
Predisposição para calcificação em razão da presença dos debris celulares, colágeno e elastina
Reduzida complacência do tecido e movimentação anormal das cúspides secundaria a uma geometria estática e mecânicas alteradas
Bioprótese e novas tecnologias
Agentes anticalcificantes
Fixacao do glutaraldeido
Antimineralizantes
Tecidos descelularizados
Revestimento endotelial in vitro
Tecidos geneticamente modificados
Próteses Mecânicas
VantagensHemodinâmicaBaixo perfilDurabilidade
DesvantagensRuídosTrombogenicidadeAnticoagulantes
Homoenxertos/ Autoenxertos Vantagens Resistente às infecções Excelente hemodinâmica Fluxo próximo do normal Gradientes aceitáveis Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Potencial de crescimento
Desvantagens Escassez de doadores Dificuldade de obtenção Técnica cirúrgica
Follow-up – 15 anos
Mitral ou aórtico
394 - troca valvar aórtica
Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese
500 pacientes 18 a 50 anos Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7
anos) Troca valvar aórtica e/ou mitral
Resultados/ Conclusões
Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas
Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses
Prótese mecânica – fator de risco para sangramento
Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações )
Resultados
Equivalência na sobrevida a longo prazo
Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica
Reoperações são mais comuns - próteses biológicas
“MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)
1991 – 2004
45 – 65 anos
332 pacientes Freestyle - 140
Homoenxerto - 54
Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62
Ross 76
Resultados / Gradientes médios
Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg
Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg
Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg
Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg
P< 0,0001
Resultados / Área efetiva Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2/ m2
Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2/ m2
Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2/ m2
Ross – 1,4 ± 0,4 cm2/ m2
P< 0,0001
Resultados / livres de tromboembolismo
Freestyle – 97,7% ± 1,3%
Homoenxerto – 100% ± 0%
Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0%
Ross – 100% ± 0%
P=0,3
Resultados / livres de sangramento
Freestyle – 95,4% ± 2,0%
Homoenxerto – 96% ± 2,8%
Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%
Ross – 100% ± 0%
P=0,4
Resultados / livres de endocardite
Freestyle – 97,4% ± 2,0%
Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%
Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%
Ross – 100% ± 0%
P=0,6
Conclusão
Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos
A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico-paciente
73 pacientes - prótese biológica
53 pacientes - prótese mecânica
Tempo 18 meses
SF-36 – questionário
Publicações de 1989 a 2004
32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas
17,439 pacientes
101,819 pacientes/anos
Resultados/ Conclusões
Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos
Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%
Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos
Não houve diferença na taxa de tromboembolismo
Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade
A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade
Resultados/ Conclusões
Mudança inexplicável
Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens
Alto risco de anticoagulação - idosos
Nova geração de próteses biológicas