YOĞUN BAKIMDA KOLLOİD KULLANIMI

Uğur KOCA

Starling Denklemi

Jv K(Pc-Pi)-(c-i)]

σ : Staverman refleksiyon katsayısı

0 : molekül serbestçe geçer

1: molekül geçemez

Plazma proteinleri için σ değeri çoğu kapiller sistemde 0,95 iken pulmoner

kapillerde 0,7 dir:

koloid konsantrasyonunun artırılması pulmoner kapiller yatakta

sistemik dolaşıma göre sıvı dinamiklerini daha az etkiler

Sistemik inflamatuar yanıt sendromunda σ değeri sıfıra doğru

yaklaşır. Transkapiller sıvı akımı daha çok kapiller ve interstisiyel

hidrostatik basınçlara bağımlı hale gelir.

Jv: transkapiller sıvı akımı

K: permeabilite katsayısı

(endoteliyumdan geçen her ünite

basınç gradiyentine karşı oluşan

akım hızı)

Pc: kapiller hidrostatik basınç

Pi: interstisiyel hidrostatik

basınç

c: intravasküler onkotik basınç

i: interstisiyel onkotik basınç

: refleksiyon katsayısı

Kolloidler

Düşük moleküler ağırlık:

daha fazla onkotik etki

daha az vizkozite

daha kısa süreli dolaşımda kalma

Yüksek moleküler ağırlık:

daha az onkotik etki

daha uzun süre dolaşımda kalma

Gelatin

Üre bağlı form (polygeline, Haemaccel %3,5)

Süksinile form (gelofusine %4)

Gelatin solüsyonlarındaki moleküllerin %75 inden çoğunun moleküler

büyüklüğü renal eşik değerleri olan 30 kDa dan küçüktür. Bu özellik

başlangıçta güçlü ozmotik etki yaratır.

Mol ağırlığı 15 kDa dan düşük olanların böbrek klirensi kreatininki gibidir.

Böylece hızlı bir şekilde intravasküler alanı terkeder (yarı ömür: 3.5-4 saat)

%60 ı ilk 24 saat boyunca idrarda saptanır. Renal glomerüler filtrasyona

uğradıktan sonra ozmotik diüretik gibi davranması fayda sağlar.

Hidroksietil starch

Modifiye naturel polisakkaridlerdir. Doğal nişasta amilaz tarafından hızla

hidrolize edildiğinden modifiye edilmiştir

Hidroksil grubu hidroksietil ile değiştirilerek solubilitesi artırılmış ve hidrolizi

geciktirilmiştir. Özellikle hidroksietil rezidüsünün C2 pozisyonuna bağlanması

plazma amilazını inhibe ederek yarı ömrünü uzatmaktadır

Daha yavaş eleminasyon :

Yüksek moleküler ağırlık (Mw)

Büyük molar ornatma (substitution) (MS): HES molekülündeki glikoz rezidüsü

başına düşen ortalama hidroksietil sayısı

Küçük HES molekülleri (<50-60 kD) hızla glomerüler filtrasyona uğrar

Moleküler ağırlık ve molar ornatma arttıkça eleminasyon gecikir, dolaşımda kalış süresi artar

C2/C6 oranı arttıkça amilazı inhibe etme yetisi artar ve hidrolizi gecikir

HES solüsyonları geliştikçe, moleküler ağırlıkları ve molar

ornatmaları azalmakta ve dengeli solüsyon haline gelmektedir

Albumin

Sağlıklı kişide %5 i kapiller dışına çıkar ve bunun da %90 ı

dolaşıma geri döner

Bu transkapiller kaçış hızı sepsisde %300 kadar artabilir

(Vercueil A, Transfusion medicine review, 2005)

Albumin refleksiyon katsayısı : =0.9

Endotoksik kedi kas dokusunda %30 azaldığı gösterilmiş

(Holbeck S, Crit Care Med 2003)

Avustralya ve Yeni Zellanda da 16 yoğun bakım

18 yaş üzeri, Kasım 2001-Haziran 2003 arası yoğun bakıma alınan

olgular

Hastalar %4 Albumin (n=3497) ve Salin (n=3500) grubu olarak

randomize edilmiş

Klinisyen tarafından en az bir objektif kriter ile desteklenen sıvı

resüsitasyonu kararı verilmiş ve klinisyen klinik cevap ve duruma

göre sıvı hızını ayarlamış

Çalışma sıvısının yanında, klinisyenin kararına göre diğer sıvılar ve

kan ürünleri uygulanmış

(N Engl J Med 2004)

Çalışma başlangıcında iki grup arasındaki tek fark, albumin grubundaki

anlamlı CVP yüksekliği

Albumin grubu:

İlk 3 gün anlamlı düzeyde daha az sıvı almış

İlk 2 gün anlamlı düzeyde daha fazla eritrosit almış

İlk 4 gün CVP değeri anlamlı düzeyde yüksekmiş

Salin grubunun pozitif sıvı balansı ilk 3 gün anlamlı derecede yüksekmiş

Yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi, mortalite, mekanik

ventilasyon günü, renal replasman gereği açısından gruplar

arası fark saptanmamış

28 gün içindeki mortalite altgruplarda karşılaştırılmış:

Travma, ciddi sepsis ve ARDS altgruplarında

gruplararası mortalite farkı saptanmamış

Sonuç: 28 günlük veriler açısından %4 albumin ve Salin

infüzyonu arasında anlamlı farklılık yok

Albumin supplementation for hypoalbuminemia following burns:

unnecessary and costly! (Melinyshyn A, J Burn Care Res 2013)

Yanık olgularında serum albumin düzeyinin ≥20 gr/L üzerinde tutulmaya

çalışılmasının sonuçları incelenmiş

2. ve 30. günler arası günlük ortalama serum albumin düzeyi, albumin

verilen grupta anlamlı derecede yüksek bulunmuş (albumin verilen

grup :26,9±3 gr/L, verilmeyen grup: 21,9±4,4 gr/L, p<0,01)

Günlük SOFA, en yüksek SOFA, hastanede kalış, yara iyileşmesi, mekanik

vent süresi, 30 günlük ve hastane mortalitesi açısından gruplar arası fark

yok

%5 albumin replasmanı yanık olgularında yarar sağlamadığı ve pahalı

olduğu belirtilmiş

Early albumin use improves mortality in difficult to resuscitate burn

patients.

(Park SH, J Trauma Acute Care Surg 2012)

Yanık olgularında 2007 yılında sıvı resüsitasyonu protokolü değiştirilmiş ve protokole

albumin eklenmiş. Protokol değişimi öncesi ve sonrası karşılaştırılmış

2003 ve 2011 arası yanık olguları: >%20 yüzey alanı, 12 yaş üstü

Grup 1 (2007 öncesi): ilk 24 saatte RL 4 ml/kg/yanık yüzdesi, ikinci 24 saat

hemodinamik stabilite sağlamak için gereğinde kolloid (protokolsüz)

Grup 2 (2007 ve sonrası): yanık sonrası 12. saatte değerlendirilen sıvı gereği 24

saatlik sıvı gereğinin 6 ml/kg/yanık yüzdesi olacağını işaret ediyor ise RL kesilip

yerine %5 albumin başlanmış

2007 öncesi 2007 sonrası +albumin p

n 98 61

Kolloid kullanımı n(%) 9(9) 25(41) <0.001

Mortalite n(%) 26(26) 5(10) <0.01

24. Saatte PaO2/FiO2 mean±SD

247±112 289±96 <0.05

Kabülde PaO2/FiO2 <200 mean±SD

27(27) 13(21) NS

VAP n(%) 40(41) 12(19) <0.01

Kalış süresi mean±SD 29±30 32±35 NS

Abdominal kompartman sendr n(%)

10(10) 2(3) 0.056

Abdominal kompartman sendr +laparatomi n(%)

6(6) 0 <0.05

Hemodiyaliz n(%) 5(5) 2(3) NS

Vazopressör kullanımı n(%) 43(43) 18(29) 0.07

Protokole albumin eklenmesi daha az mortalite, VAP, vazopressör

kullanımı ve abdominal kompartman ve daha iyi pulmoner

fonksiyon ile birliktedir

Albumin ve diğer sıvıları karşılaştıran 17

çalışmanın metaanalizi:

Toplam 1977 sepsis olgusu

8 çalışma sadece sepsis hastalarını içeriyor

9 çalışmada sepsis hastaları alt grup

Sepsisde albumin kullanımı diğer sıvılar ile

karşılaştırıldığında mortalitede azalma ile

birliktedir:

Albumin grubunda mortalite (n): 279/961

Diğer sıvılar grubunda mortalite (n):

343/1016

(OR 0.82, %95 CI 0.67-1, p=0.047)

???? 17 çalışmanın 12 sinde kontrol sıvısı

olarak HES kullanılmıştır (Altı çalışmada

yüksek moleküler ağırlıklı ve molar ornatmalı

hetastarch)

Surviving sepsis kampanyası sepsisde yüksek miktarda kristaloid

gereken olgularda albumin kullanımını zayıf düzeyde

önermiştir (2C)

Dayandığı çalışmalar:

SAFE çalışması: 28 günlük mortalite, mekanik ventilasyon

günü, renal replasman gereği açısından %4 albumin ve Salin

infüzyonu arasında anlamlı farklılık saptamayan

Albumin ve diğer sıvıları karşılaştıran 17 çalışmanın

metaanalizi (17 çalışmanın 12 sinde albumin ile HES) :

sepsisde albumin kullanımı diğer sıvılar ile karşılaştırıldığında

mortalitede azalma ile birliktedir

HES - Pıhtılaşma

Yüksek ağırlıklı HES’in pıhtılaşma üzerine daha fazla etkisi olduğu

gösterilmiştir (Strauss RG,Transfusion 1988; Boldt J, Br J Anaesth 2002)

Hetastrach (Mw>450 kD, MS>0,7) faktör 8 ve von Willebrant faktörünün

etkisini azaltarak von Willebrant benzeri sendroma neden olmaktadır

(deJonge E, Crit Care Med 2001; Sanfelippo MJ Am J Clin Pharmacol 1987;

Treib J, Intensive Care Med 1999)

Düşük ornatmalı HES (MS 0.42) solüsyonlarının oluşturduğu koagülasyon

bozukluklarında moleküler ağırlık tek faktör değildir. Faktör 8 ve ristocetin

kofaktörünün azalması trombosit adhezyonunu azaltmaktadır.

(Madjdpour C, Br J Anaesth 2005; Strauss RG, Transfusion

2002)

HES - Pıhtılaşma

Düşük molekül ağırlıklı HES doza bağlı olarak faktör VIII

aktivitesinde azalmaya ve parsiyel tromboplastin zamanında

uzamaya neden olur. Bu etkinin primer olarak dilüsyonel

olduğu ve septik olgularda kanama insidansını artırmadığı

belirtilmiştir (de Jonge E, CCM 2001)

HES - Pıhtılaşma

Plasmaya adapte dengeli HES solüsyonları, izotonik salin

içindeki solüsyonlarına göre koagülasyon açısından daha

emniyetli görünmektedir.

(Boldt J, Anesth Analg 2007; Boldt J Vox Sang 2007)

Koagülasyon açısından düşük molekül ağırlıklı HES

preperatları tercih edilmektedir: HES 130/0.4 , HES 200/0.5

Deneysel çalışmalarda sepsisde HES kullanımının dolaşan adezyon

moleküllerini azaltarak endotel aktivasyonu ve hasarını azalttığı ve

protein C ve S düzeylerini artırarak mikrovasküler koagülasyonu

azalttığı gösterilmiştir

(Boldt J, Br J Anaesth 1995; Boldt J, Crit Care Med 1996)

Mısır kaynaklı %6 HES (130/0.4) in septik hastaların erken hedefe

yönelik sağaltımında izotonik saline göre sublingual

mikrosirkülatuvar perfüzyonü belirgin şekilde iyileştirdiği saptanmış

(Dubin A, J Crit Care 2010)

HES – Böbrek

HES uygulanan transplante böbreklerde %80 oranında böbrek

fonksiyonlarını etkilemeyen ozmotik nefrosis benzeri lezyonlar

saptanmış (Legendre C, Lancet 1993)

Organ donörü beyin ölümü olgularında HES kullanımının transplante

böbrek fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilediği gösterilmiş

(Cittanova ML, Lancet 1996)

HES (130/0,4) ile HES (200/0,62), beyin ölümü organ donörlerinde

karşılaştırılmış. HES (130/0,4) alanlarda transplante böbrekte daha iyi

fonksiyon saptanmış

(Blasco V, Br J Anaesth 2008)

• Fransa 3 yoğun bakım, 18 ay

• 129 ciddi sepsis ve septik şok hastası

• %6 HES (200/0,6) ve %3 modifiye gelatin (MW 35 kDa)

karşılaştırılmış

• HES üreticisinin önerisi doğrultusunda ilk gün 33 ml/kg ve diğer

günler 20 ml/kg olarak uygulanmış. HES kullanımı 4 gün ve

kümülatif 80 ml/kg ile sınırlanmış

• Gelatin, doz sınırlaması olmadan klinik gereksinime göre

kullanılmış

(Schortgen F, Lancet 2001)

Yoğun bakımda Median kümülatif volüm (ml/kg)

HES 31

Gelatin 43 p=0,3

HES Gelatin p

ABY %42 (27/65) %23 (15/64) 0,028

Oligüri %56 (35/62) %37 (23/63) 0.025

Akut böbrek yetmezliği için risk faktörleri:

Mekanik ventilasyon (OR 4.02 %95 CI 1.37-11.8, p=0.013)

HES kullanımı (OR 2.57 %95 CI 1.13-5.18, p=0.026)

Sonuç: HES kullanımı ciddi sepsisde ABY gelişimi için bağımsız risk

faktörüdür

(Schortgen F, Lancet 2001)

? Yoğun bakıma kabul sırasında grupların başlangıç median

kreatinin değerleri (µmol/L) HES 143 (88-203), gelatin

114 (91-175): istatistiksel olarak farklı değil

? Yoğun bakımda renal replasman gereği gruplar arasında

farklı değil

? Yoğun bakımda kalış süreleri ve mortalite açısından

gruplar arası fark yok

(Schortgen F, Lancet 2001)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 (CD007594) HES versus

other fluid therapies: effects on kidney function

HES alanlarda RRT gereği anlamlı

derecede yüksek bulunmuş (19 çalışma

9857 hasta) (RR 1.31, %95 CI 1.16-1.49)

RIFLE-F (failure) kriterleri ile tanımlanan

akut böbrek hasarı HES alanlarda yüksek

bulunmuş (15 çalışma 8402 hasta) (RR

1.14, %95 CI 1.01-1.3)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 (CD007594) HES versus

other fluid therapies: effects on kidney function

RRT ve RIFLE-F kullanıldığında hasta akıbeti açısından altgruplar

arasında fark saptanmamış:

- septik, septik olmayan hastalarda HES kullanımı

- yüksek moleküler ağırlıklı HES e karşı düşük moleküler ağırlıklı HES

- yüksek ve düşük doz (>2 lt, <2 Lt)

Sonuç: Bütün HES sıvıları akut böbrek hasarı ve RRT gereğini tüm hasta

popülasyonunda artırmaktadır. HES sıvılarının güvenli volümü

belirlenmelidir.

Early fluid resuscitation with hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) in severe

burn injury: a randomized, controlled, double-blind clinical trial

(Bechir M, Crit Care 2013)

Ciddi yanık hastalarında (48 hasta) ilk 72 saatte RL+%6 HES (130/0,4) (2:1) veya

sadece RL verilmesi karşılaştırılmış

3 günlük median sıvı resüsitasyonu:

- RL: 21190 ml - RL+HES: 19535 ml p=0.39

İki grup arasında 1 ve 3. günlerde serum kreatinin değerleri ve idrar debileri

arasında fark yok

Early fluid resuscitation with hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) in

severe burn injury: a randomized, controlled, double-blind clinical

trial

(Bechir M, Crit Care 2013)

Her iki grupta da 28 günlük mortalite aynı: 4 er hasta

Hastanede mortalite: RL+HES grubunda 8, RL grubunda 5 hasta (p=0.31)

RL ile birlikte HES verilmesi yanık hastalarında volüm azaltıcı etki

göstermemiştir. Erken renal fonksiyon, ARDS insidansı, kalış süresi ve

mortalite üzerine HES verilmesinin negatif etkisi olmamıştır.

HES+RL uygulamasının RL uygulamasına üstünlüğü saptanmamıştır.

Kolloid- Akciğer

Çoğu kapiller sistemde refleksiyon katsayısı plazma proteinleri için 0,95 iken

pulmoner kapillerde 0,7 dir;

Kolloidler, sepsisde artan mikrovasküler permeabilite nedeniyle,

interstisyuma geçip pulmoner ödemi ağırlaştırabilir

ARDS de sıvı yönetiminde ekstravasküler akciğer suyunun izlenmesi uygundur

Hemodinamik instabilitesi olmayan olgularda konservatif sıvı tedavisi

uygulanmalıdır

(Radu F, Curr Opin Crit Care 2013)

ARDS olgularında albumin ve kristaloid kullanımını karşılaştıran 3 adet randomize kontrollu

çalışma gözden geçirilmiş (Uhlig C, Crit Care 2014)

Albuminin kolloidlere göre ,mortaliteyi etkilemeden, oksijenasyonda iyileşme sağladığı

saptanmış

ARDS de kolloid kullanımının geniş çaplı çalışmalar ile değerlendirilmesi gerektiği

belirtilmiş.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(CD001319) Colloid

solutions for fluid resuscitation

86 çalışma dahil edilmiş

57 çalışmada mortalite rapor edilmiş

Albumin veya plasma protein fraksiyonuna karşın HES; 31 çalışma

(n=1719) RR 1.06 (%95 CI 0.86-1.31)

Albumin veya plasma protein fraksiyonuna karşın gelatin; 9 çalışma

(n=824) RR 0.89 (%95 CI 0.65-1.21)

Albumin veya plasma protein fraksiyonuna karşın dextran; 4 çalışma

(n=360) RR 3.75 (%95 CI 0.42-33,09)

Gelatine karşın HES; 22 çalışma (n=1612) RR 1.02 (%95 CI 0.84-1.26)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(CD001319)

Colloid solutions for fluid resuscitation

Bir kolloidin diğerine karşı daha efektif ve güvenilir olduğuna

dair kanıt saptanamamış

Fakat; güven aralıklarının geniş olması nedeniyle kolloidler

arasındaki klinik farklılıkların dışlanamayacağı belirtilmiş

Klinik olarak anlamlı derecede mortalite varlığını ve farklılığını

saptamak veya dışlamak için büyük çaplı çalışmalara ihtiyaç

olduğu sonucuna varılmış

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013(CD00567) Colloids versus

crystalloids for fluid resuscitation in crytically ill patients

78 çalışma dahil edilmiş

70 çalışma mortaliteyi rapor etmiş

Albumin veya PPF a karşın kristaloid: 24 çalışma (n=9920) RR 1.01 (%95 CI

0.93-1.1)

HES e karşın kristaloid: 25 çalışma (n=9147) RR 1.1 (%95 CI 1.02-1.19)

Gelatine karşın kristaloid: 11 çalışma (n=506) RR 0.91 (%95 CI 0.49-1.72)

Dextrana karşın kristaloid: 9 çalışma (n=834) RR 1.24 (%95 CI 0.94-1.65)

Sonuç: Kristaloidler ile karşılaştırıldığında kolloidlerin mortaliteyi azalttığına dair

kanıt yoktur. Hatta HES kullanımı mortaliteyi artırabilir.

Consensus statement of the ESICM task force

on coloid volume therapy in critically ill

patients ( Konrad R, Intensive Care Med 2012)

Öneri düzeyi:

1: güçlü2: güçsüz

Kanıt değeri:

A: yüksekB:ortaC: azD: çok az

Consensus statement of the ESICM task force on coloid volume

therapy in critically ill patients (konrad R, Intensive care med

2012)

Öneriler:

1. ≥200 kDa dan ağır ve ornatma derecesi >0.4 olan HES

sıvılarının ciddi sepsis (1B) ve akut böbrek hasarı riski olan

hastalarda (1C) kullanılması önerilmiyor

2. HES (130/0.4) ciddi sepsis ve akut böbrek hasarı ve kanama

riski yüksek diğer yoğun bakım hastalarında rutin klinik

pratikten öte klinik çalışmalar bağlamında kullanılabilir (2C)

Consensus statement of the ESICM task force on coloid volume

therapy in critically ill patients (konrad R, Intensive care med

2012)

3. Albuminin ciddi sepsisde resüsitasyona dahil edilebileceği

önerilmektedir (2B)

4. Sentetik kolloidlerin ve albuminin beyin hasarı ve intrakraniyal

kanamada kullanılmaması önerilmektedir (1C)

5. Böbrek yetmezliği ve kanama riski olan yoğun bakım

hastalarında gelatin kullanımı önerilmiyor (2C)

Consensus statement of the ESICM task force on coloid volume

therapy in critically ill patients (konrad R, Intensive care med

2012)

6. Organ donörlerinde HES ve gelatin kullanımı önerilmiyor (1C)

7. HES ve gelatinin doz limitlerinin yeniden gözden geçirilmesi

öneriliyor (1B)

8. Sıvı resüsitasyonunda hiperonkotik solüsyonlar önerilmiyor

(2C)

Surviving Sepsis Campaign rehberi (2012);

Erken amaca yönelik sağaltımda kristaloid

kullanımını önerirken kolloid kullanımını

önermemektedir.

Bu öneride VISEP, 6S, CHEST ve CRYSTMAS

çalışmalarının sonuçları dikkate alınmıştır

Intensive Insulin Therapy and PentastarchResuscitation in Severe Sepsis

(VISEP study) (Brunkhorst FM, The N Eng J Med 2008)

Almanyada 2003-2005 yıllarında 18 yoğun bakım

Ciddi sepsis ve septik şok olguları

Randomizasyon:

- konvansiyonel insülin tedavisi (hedef kan şekeri 180-200

gr/dl)

veya

- yoğun insülin tedavisi (hedef kan şekeri 80-110 gr/dl)

ve

- HES (200/0.5) veya RL resüsitasyonu

• HES grubu median kümülatif 70.4 ml/kg (33.4-144.2) HES almış• Verilen RL/HES oranı: 1.32

Ortalama arteriyel basınç ve santral venöz

oksijen satürasyonu normalizasyonu iki

grupta benzer bulunmuş

CVP değerinin normalizasyonu HES grubunda

anlamlı derecede yüksek bulunmuş

Intensive Insulin Therapy and PentastarchResuscitation in Severe Sepsis (VISEP study) (Brunkhorst FM, The N Eng J Med 2008)

28 günlük mortalite açısından HES ve RL

grupları arasında fark yok (%26.7, %24.1

p=0.48)90 günlük mortalite HES grubunda daha

yüksek (%41, %33.9 p=0.09)

Yüksek doz HES alan grupta (≥22 ml/kg/gün-

median kümülatif doz 136 ml/kg) yaşam

olasılığının düşük doz HES alan gruba

(<22ml/kg- ml/kg/gün- median kümülatif doz 48.3

ml/kg) göre azaldığı saptanmış

Intensive Insulin Therapy and PentastarchResuscitation in Severe Sepsis (VISEP study) (Brunkhorst FM, The N Eng J Med 2008)

Sonuç: HES, RL a göre yüksek ABY ve RRT ile birliktedir ve toksite

doz ile artmaktadır

Bu çalışmaya şöyle bir yorum yapılmış:

Yüksek doz HES kullanılmış (HES grubundaki 262 hastanın 100

ünde en az bir gün, 20 ml/kg/gün HES dozu %10 dan fazla aşılmış)

Eski jenerasyon HES kullanılmış

(Zampieri FG, Rev Bras Ter Intensive 2011)

Intensive Insulin Therapy and Pentastarch

Resuscitation in Severe Sepsis (VISEP study) (Brunkhorst FM, The N Eng J Med

2008)

Scandinavian starch in severe sepsis and septic shock study (6S)

(Perner A, N Engl J Med 2012)

Dengeli %6 HES (130/0,42) ile dengeli ringer asetat karşılaştırılmış

Günlük maksimum çalışma sıvısı dozu 33ml/kg, 90 güne kadar klinisyenin kararına

göre uygulanmış

Kümülatif median sıvı volümü gruplar arasında farklı değil (p=0.18):

HES: 3000 ml (1507-5100) (44 ml/kg)

Ringer asetat: 3000 ml (2000-5750) (47 ml/kg)

HES kullanımının, daha fazla renal yetmezlik ve kan transfüzyonuna neden olduğu

ve sağ kalımı azalttığı belirtilmiş

90.Gün verileriGrup

mortalite RRT kanama Kan ürünü replasmanı (median)

HES 201/398 (%51) %22 %10 1340 mlRinger laktat 172/400 (%43) %16 %6 1055 mlp 0.03 0.04 0.09 0.003

Scandinavian starch in severe sepsis and septic shock study

(6S)

Bu çalışma için şu yorumlar yapılmış:

Ciddi sepsisin başlangıcından çalışma sıvısının infüzyonuna

başlanmasına kadar geçen süre belli değildir (İlk 6 saat?),

gruplar arası farklılık var mı?

Çalışma sıvısı verilmeye başlandığında hastada hastalıkla ilgili

hipovolemi var mıydı? Belli değil

(Ertmer C, Curr Opin Anesthesiol 2013)

Scandinavian starch in severe sepsis and septic shock study

(6S)

HES grubu randomizasyon sonrası birinci günde median 1500 ml,

ikinci günde 1500 ml ve 3. günde 1000 ml HES almış. Bu kadar kolloid

infüzyonu bazı hastalarda hemodilüsyon ve hipervolemiye neden

olmuş olabilir.

Kardiyak atım volümünü optimize etmek (hedefe yönelik sağaltım) ilk

6 saatlik süre için kanıta dayalı bir yaklaşımdır. Bu sürenin 24 saate

veya bu çalışmada olduğu gibi 3 güne kadar uzatılması negatif

sonuçlara neden olmuş olabilir.

(Ertmer C, Curr Opin Anesthesiol 2013)

Crystalloids versus Hydroxy Ethyl Starch Trial (CHEST) (Avustralya, Yeni Zellanda)

(John A. Myburgh N Engl J Med 2012)

7000 hasta, %6 HES salin içinde (130/0,4) ve salin olarak randomize

edilmiş.

Sıvı resüsitasyonu hasta ex olana, yoğun bakımdan çıkana ve 90 güne

kadar uygulanmış.

Çalışma sıvılarının günlük max dozu 50 ml/kg. Daha fazla günlük sıvı

gereğinde salin kullanılmış.

İlk 4 gün HES grubu daha az çalışma sıvısı ve diğer sıvıları almış. HES

grubu daha fazla kan ürünü almış.İlk 4 gün Çalışma sıvısı (ml) (Mean±SD)

Diğer sıvılar (ml) (Mean±SD)

Pozitif sıvı dengesi (ml) (Mean±SD)

CVP (mmHg) (Mean±SD)

Kan ürünü (ml) (Mean±SD)

HES 526±425 851±675 921±1069 11.3±4.8 78±250

salin 616±488 1115±993 982±1161 10.4±4.4 60±190

p <0.001 <0.001 0.03 <0.001 <0.001

28, 90 günlük ve yoğun bakım ve hastanede mortalite açısından gruplar

arası fark yoktur.

HES grubunda renal disfonksiyon ve hasar diyagnozu daha az iken renal

replasman tedavisi daha fazladır (?)

Bu çalışmada renal replasman tedavisi gereği protokolize edilmediğinden,

RRT uygulamasının böbrek hasarı açısından yorumlanması tartışmalıdır.

Crystalloids versus Hydroxy Ethyl Starch Trial (CHEST) (Avustralya, Yeni

Zellanda) (John A. Myburgh N Engl J Med 2012)

Crystalloid Morbidity Associated with Severe Sepsis (CRYSTMAS)

çalışması (Guidet B. Crit Care 2012)

Ciddi sepsis olgularında hemodinamik etkinlik ve güvenirlik

açısından %6 HES (130/0.4) ve salin karşılaştırılmış (prospektif,

çok merkezli, çift kör)

Maksimum çalışma sıvısı dozu: ilk gün 50 ml/kg, takip eden 3 gün

25 ml/kg/gün. Ekstra sıvı gerekir ise kristaloid verilmiş.

İlk 4 saatteki hemodinamik hedef: Vazopresör ve inotrop dozunu

artırmadan ve ≤1 L çalışma sıvısı ile aşağıdaki parametreler sağlanırsa

hemodinamik hedefe ulaşıldığı kabul edilmiş:

MAP≥65 mmHg ve şunlardan en az ikisi (- CVP=8-12 mmHg, - İdrar

≥2 ml/kg, - Scv02 ≥%70)

196 hastanın 174 ünde hemodinamik hedeflere ulaşılmış (HES:88,

Salin:86)

Bu hedeflere ulaşmada anlamlı derecede daha az HES gerekmiş

(HES:1379±886 ml; Salin:1709 ±1164ml p=0.0185)

Crystalloid Morbidity Associated with Severe Sepsis (CRYSTMAS)

çalışması

(Guidet B. Crit Care 2012)

Crystalloid Morbidity Associated with Severe Sepsis (CRYSTMAS)

çalışması (Guidet B. Crit Care 2012)

Akut böbrek yetmezliği gelişimi açısından fark yok : HES %24.5,

Salin %20 (p=0.454)

AKIN, RIFLE sınıflamaları açısından fark yok

90 güne kadar mortalite, koagulasyon ve kaşıntı açısından fark yok

HES grubunda kanama artışı olmaksızın daha fazla kan transfüzyonu

gereksinimi olması, HES ile hemodilüsyonu düşündürmüş

Surviving sepsis kampanyası 2012 önerilerine kaynak olan bu

çalışmaların sonuçları, tartışmalı yönleri ve CRYSTMAS çalışması

dışındakilerin spesifik olarak erken resüsitasyon fazını çalışmamış

olduğu dikkate alındığında, bu kampanyanın önerilerinin mutlak

haklılığı şüphelidir.

Yeni tamamlanan Colloids Compared to Crystaloids in Fluid

Resuscitation of Crtically İll Patients (CRISTAL) ve Basel Starch

Evaluation Study (BaSES) çalışmaları, bu rehberin hazırlanma

sürecinde dikkate alınamamıştır.

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in

Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL

Randomized Trial (Annane D, JAMA, Nov 2013)

CRISTAL çalışmasında yoğun bakıma alınan olgular herhangi bir kristaloid

(n=1443) ve herhangi bir kolloid (n=1414) olarak randomize edilmiş

Avrupada 57 yoğun bakımda yapılmış

Olgular: sepsis, travma, hipovolemik şok (sepsis ve travma olmadan)

Kullanılan kolloidler: gelatin,dextran, HES,%4 ve %20 albumin

Kullanılan kristaloidler: izotonik ve hipertonik salin, RL

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on

Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic

Shock: The CRISTAL Randomized Trial (Annane D, JAMA, Nov 2013)

28 günlük mortalite benzer

Kolloid; 359 (%25.4)

kristaloid 390 (%27) p=0.26

90 günlük mortalite kolloid grubunda daha az

Kolloid; 434 (%30.7)

kristaloid 493 (%34.2) p=0.03

The CRISTAL Randomized Trial

RRT gereği benzer

kolloid; 156 (%11)

kristaloid; 181 (%12.5) p=0.19

7 güne kadar vazopressörsüz gün sayısı kolloid grubunda daha fazla (mean)

kolloid; 5

kristaloid; 4.7 p=0.04

7 güne kadar mekanik ventilasyonsuz gün sayısı kolloid grubunda daha

fazla (mean)

kolloid 2.1

kristaloid 1.8 p=0.01

Bu çalışmanın sonuçları, resüsitasyon sıvıları ile ilgili etkinlik tartışmaları

için daha ileri çalışmalar gerektiğini düşündürmektedir.

Henüz yayınlanmamış olan BaSES çalışmasında 240 ciddi sepsis

ve septik şok hastası izotonik salin ve %6HES (130/0.4) olarak

randomize edilmiş.

Her bir litre çalışma sıvısının ardından idrar onkotik basınç

artışından korunmak amacıyla bir litre ringer laktat verilmiş.

Bu çalışmada HES in sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu

saptanmış. (Ertmer C, Curr Opin Anesthesiol 2013)

Klasik sıvı tedavisinin amacı kardiyak atım volümünü artırarak uç organ

perfüzyonunu artırmaktır.

Normovolemiyi aşan sıvı resüsitasyonu, hipervolemik kardiyak

dekompanzasyondan korunmak ve aşırı damar içi sıvıyı elemine etmek için

endojen kaskadları aktive eder:

- natriüretik peptidlerin salımı artar (endoteliyal glikokaliks yıkımını

tetikler)

- renin- anjiyotensin- aldosteron sistemi süprese olur

Sonuç: diürezis, vasodilatasyon, endoteliyal permeabilite artışı

(Lobo DN, Crit Care Med 2010; Rehm M, Anaesthesiology 2001; Brugger D, Am J

Physiol Heart Circ Physiol 1999)

Liberal sıvı tedavisinin (kolloid,kristalloid) negatif sonuçları bildirilmiştir

(CHEST; 6S; Prowle JR, Curr Opin Crit Care 2010; Bouchard J, Kidney Int 2009 )

Pozitif sıvı dengesinin sağkalım ile ters ilişkili olduğu bildirilmiştir

(Boyd JH, Crit Care Med 2011; Shum HP, J Crit Care 2011; Bouchard J, Kidney Int 2009)

Sağlıklı gönüllülerde, dengeli kristaloid solüsyonlar etkilemez iken, İzotonik

salin renal kortikal doku perfüzyonunu azaltmaktadır

(Chowdhury AH, Ann Surg 2012)

Hiperkloremi renal afferent arteriyoler vazokonstriksiyonun mediyatörüdür

(Wilcox CS, J Clin Invest 1983; Aksu U, Resuscitation 2012; Yunos NM, JAMA 2012)

Sepsisde erken hedefe yönelik tedavi (ilk 6 saat) ve

sonrası konservatif sıvı yönetimi hasta akıbetini

iyileştirir

(Rivers E, N Engl J Med 2001; Lin SM, Shock 2006, Rivers E, Minerva Anestesiol

2012)

Liberal sıvı tedavisi ve geç sıvı akümülasyonu (2., 3. gün)

organ disfonksiyonları ve mortalite ile koreledir.

(Shum HP, J Crit Care 2011)

Sıvı seçiminin yanısıra sıvı resüsitasyonunun hedeflerine

ulaşmasında resüsitasyonun zamanlaması da önemlidir

Dehidrate olgularda kolloidlerin verilmesi ile oluşan

idrar hipervizkozitesi tubuler akımı azaltarak tubuler

tıkanmaya neden olur

Plazma onkotik basınç artışı efektif glomerüler

filtrasyon basıncını azaltır

Hiperonkotik akut böbrek yetmezliğinden yeterli dengeli

kristalloid verilerek kaçınılabilir (Rozich JD, Am J Med 1989)

SONUÇ:

1. Liberal sıvı tedavisinden kaçınılmalıdır

2. Sıvı tedavisinin zamanlaması önemlidir (ilk 6 saat)

3. Sıvı tedavisi monitörize edilmelidir (CVP, PCWP gibi basınç

parametreleri yerine stroke volüm ve pulse pressure variation gibi

dinamik parametreler ile)

Kardiyak debinin artırılması her zaman mikrovasküler kan

akımının artması ile sonuçlanmadığından, mikrosirkülasyonun

monitörize edilmesi önem kazanmaktadır

4. Hiperonkotik böbrek yetmezliğinden kaçınmak için yeterli dengeli

kristaloid verilmelidir.

Hiperkloreminin renal afferent arteriyoler vazokonstriksiyonun

mediyatörü olduğu unutulmamalıdır

5. Surviving Sepsis Kampanyası’nın sepsisde sıvı resüsitasyonu için

yaptığı öneri mutlak doğru olmayabilir

6. Düşük molekül ağırlıklı kolloidlerin kullanımı ve güvenli dozları için

ileri çalışmalara gerek vardır