Carbapenemase producingEnterobacteriacae (CPE)-epidemia espoolaisessa kuntoutussairaalassa

inf lääk Kirsi Skogberg

HYKS

(dioja oyl Mari Kanervalta)

Sattumalöydös katetrivirtsasta Espoon tk-sairaalassa

E6PU2 10.06.13 0950*** Alustava vastaus ***

Ottotapa : Suprapub.kat Rakkoaika: ?

Viljely: KLEBSIELLA PNEUMONI E7

Karbapeneemille resistentti kanta.

Sairaalahygienisesti merkittävä ns. CPE-kanta.

Kannalla on KPC-karbapenemaasigeeni, tulos

varmistettu sekvenoinnilla.

MIC

AMIKASIN R 128

AMOX+KLA R

ERTAPENE R >32

GENTAMYS S 2

IMIPENEM R 32

KEFALEKS R

KEFOTAKS R

KEFTATSI R

KEFUROKS R

KOLISTIN R 4

MEROPENE R >32

MESILLIN R

NITROFUR R >512

SIPROFLO R

TIGECYCL I 2

TOBRAMYS R 16

TRIM/SUL S 0.5

TRIMETOP R

- potilas ollut 2/13 lähtien em

osastolla hoidossa,

- 3/13 virtsavilj neg

- ei edeltävää ulkomaan matkaa

Ensiresponssi

• Selittämätön, korkean prioriteetin löydös

pitkään sisään olleella → osasto seulotaan

• Altistuneet ja kantajat hoidetaan

kosketuseristyksessä

4 hh 4 hh 4 hh 4 hh

2 h

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hh

2 hhEnsin 1 negatiivinen seulontakierros

Ensin 2 negatiivista seulontakierrosta

Ensin 2 negatiivista seulontakierrosta

Ensin 3 negatiivista seulontakierrosta

CPE Espoossa/HUS:ssa aiemmin?

• v. 2012-13 ei espoolaisia/Pmetsässä/Jorvissa hoidettuja CPE kantajia

• v. 2013 1 kpl (KPC E cloacae) HUS:ssa, ulkom sairaalah

• v. 2012 4 kpl

• ¾ ulkomailta, ¼ helsinkiläinen huumeiden käyttäjä, jolla 2/12 KPC Klebsiella virtsasta TK:ssa

• toinen KPC Klebsiella Kiinasta, vantaalainen

Espoolaisten laitospotilaiden virtaa

pitkäaikaishoitolaitokset

n. 430 kunnall paikkaa + 820 yksityistä hoivakotip.

Puolarmetsän sairaala

- n. 150 paikkainen

kuntoutussairaala

- n. ¾ potilaista tulee

esh:sta

- loput akuutti tk os

- vain harva kotoa

Jorvissa n. 350 esh paikkaa muut HYKS:n esh sairaalat

Lisää tartunnan jäljitystä ja seulontoja

• Tiivis yhteistyö kunnan ja esh:n ttr henkilöiden ja laboratorion välillä

• Epidemia-ajaksi em osastolla määritettiin 1.5.2013-4.7.2013

– kaikki hoidossa olleet merkittiin altistuneiksi

– kaksi näytesettiä, joista toinen viikko altistuksen päättymisen jälkeen

• Kaikki CPE-potilaiden huonekaverit 1.1.2013 alkaen pth:ssa ja esh:ssamerkittiin altistuneiksi kahteen eri tietojärjestelmään ja seulottiin

• CPE-potilaiden puolisot merkittiin toistaiseksi altistuneiksi

• Kaikki muut kolme Puolarmetsän ja Jorvissa olevat kolme tk-vuodeosastoa seulottiin x2.

• ei uusia löydöksiä em laajoissa seulonnoissa, ei myöskään kliinisissä näytteissä 6/13 jälkeen

Yhteensä 101 altistunutta

Muita toimia

• Epidemiaselvitystiimin ja laitoksen johdon kokoukset

• Osasto suljettuna uusilta potilailta 19.6.-26.7.2013

• Koulutustilaisuuksia henkilökunnalle luentosalissa ja osastolla

• Osastokierros (tt henkilöt, osastonhoitaja ja laitostyönjohtaja)– Käsihuuhdeannostelijan paikat

– Turhat tavarat pois huoneista

– Ohjeistus kylpyhuoneen puhdistukseen, oma suihkulaveri KPC-kantajille

– Vakituiset laitoshuoltajat epidemiaosastolle

– Tilapäisesti desinfektioaine KPC-huoneiden päivittäissiivoukseen

• Henkilökunnan käsien kunto tarkastettiin (tth)

• Ympäristönäytteet epidemiaosastolta (10 kpl): ei CPE:tä

MLST PFGE gentamycin colistin tigecyclin fosfomycin sul/tri

ST512 A S/I, MIC2-4 R, MIC 3 I/R, MIC 2-3 S, MIC 24 S 0.5

ST512 A1 S 1.5 S MIC 2 R MIC 12 MIC 32 R, MIC>32

ST512 A I, MIC 3 R MIC 3 I, MIC 2 MIC 48 R, MIC>32

ST512 A I, MIC 3 R, MIC 3 I, MIC 2 MIC 96 R, MIC >32

ST512 A S, MIC 1.5-2 R, MIC 4 R, MIC 3 MIC 24 R, MIC>32

ST512 A I, MIC 3 R, MIC 3 I, MIC 2 MIC 48 S, MIC 0.38

ST512 A2 S, MIC 2 R, MIC 48 R, MIC 4 MIC> 1024 S, MIC 0.5

ST512 A I, MIC 3 S, MIC 2 R, MIC 3 MIC 48 R, MIC >32

ST512 A I, MIC 4 R, MIC 4 R, MIC 3 MIC 64 S/R MIC 0.38->32

Kaikilla meropeneemi R MIC >32, tobra R, amikasiini R, Cipro R, nitrofurantoin R

Potilaille ei onneksi kehittynyt kliinistä infektiota…

Hoidossa olisi ehkä käytetty kolistiinia+rifampisiinia tai mahdollisesti gentamysiiniä, sekä sulfatrimetopriimia tai tigesykliiniä edellisiin yhdistettynä

Osastoseulontojen ESBL-löydökset

Uusien + aiemmin tunnettujen ESBL-kantajien lukumäärä / seulottujen potilaiden lukumäärä (%)Seulontapäivät Osasto A (epidemiaosasto) Osasto B Osasto C Osasto D14.-17.6. 5+3/38 (21%) 2+3/39 (13%) 2+0/35 (6%) 5+1/25 (24%)20.-24.6. 1+4/37 (13%)

28.6. 0+6/35 (17%)

4.-5.7. 0+7/32 (22%) 1+3/39 (10%) 0/35 (0) 0 +4/28 (14%)11.-12.7. 1+4/29 (17%)

18.-19.7. 1+5/28 (21%)

1-2.8. 0+4/29 (14%)

ESBL-bakteerien lajit, lukumäärät ja tyypitystulokset4 E. coli (kaksi ST10, yksi ST 744 ja yksi ST 1629)

4 E. coli (yksi ST

744 ja yksi ST 69)

2 E. coli (yksi ST744A) 3 E. coli (yksi ST744A ja yksi ST131)

3 K. pneumoniae (1 A ja 1 B) 1 S. fonticola 1 E. cloacae

1 S. fonticola 1 K. oxytoga

1 E. aerogenes

CPE potilaiden ominaisuuksiaCPE (n=9) Ei CPE (n=133)

n %/vuotta/vrk

n %/vuotta/vrk

Sukupuoli mies 3 33 % 60 45 %

Ikä (mean) 83 vuotta 76 vuotta

Aiemmin tiedossa ollut ESBL 0 0 9 7 %

Huoneen koko, >3 vuodetta 8 89 % 82 62 %

Tuli erikoissairaanhoidosta 6 67 % 98 74 %

Käyntejä esh:ssa hoidon aikana 3 33 % 29 22 %

Mikä tahansa mikrobilääke tutkimuspäivänä 3 33 % 45 34 %

Kefalosporiini tutkimuspäivänä 2 22 % 16 12 %

Fluorokinoloni tutkimuspäivänä 0 0 % 13 10 %

Karbapeneemi tutkimuspäivänä 0 0 % 0 0 %

Muu mikrobilääke tutkimuspäivänä 2 22 % 21 16 %

Päiviä viim. mikrobilääkehoidosta 6 40 vrk 63 77 vrk

Mikrobilääke viim. 3kk aikana 9 100 % 47 75 %

Karbapeneemi viimeisimmän 3kk aikana 1 11 % 8 6 %

McCabe (mean) 2,11 2,08Virtsakatetri 3 33 % 24 18 %Ulosteinkontinessi 4 44 % 56 42 %

Krooninen haava 2 22 % 31 23 %

Dementia 4 44 % 62 47 %Leikkaus hoidon aikana 1 11 % 42 32 %

Päiviä Puolarmetsässä 81 vrk 53 vrk

Päiviä koko kuluvalla hoitojaksolla 101 vrk 88 vrk

Monimuuttujamalli

• Krooninen haava (OR 4.2; 95% CI 1.5-11.5) ESBL -kantajuuden itsenäinen riskitekijä • Antibioottihoito 3 kk sisällä (OR 4.3, 95%CI 1.2-15.8) ESBL- ja CPE -kantajuuden

itsenäinen riskitekijä • Mallissa mukana

– Ikä– McCabe 3– mikä tahansa antibiootti seulontapäivänä– muu kuin kefalosporiini, fluorokinoloni, karbapeneemi, – mikä tahansa antibiootti 3kk aikana– tuli erikoissairaanhoidosta– immunosupressio– krooninen haava– hoidon kesto Puolarmetsässä– virtsakatetri– ulosteinkontinessi– vuodepotilas– käy itsenäisesti WC:ssä– yli 3 hh

Yhteenveto

• Suomen toistaiseksi laajin CPE/KPC-epidemia ajalla 10.6-4.7.2013: 9 kolonisaatiotapausta, mutta kliinisiä infektioita ei ehtinyt tulla – Lähde ei selvinnyt, mutta kannan MLST-tyyppi ST 512 viittaa

todennäköiseen ulkomaan sairaalakontaktiin– epidemia saatiin rajattua nopeasti

• Torjunnassa oleellista – yhteistyö laitosten välillä, päättäjät mukaan– ripeät ja laajat seulonnat, yksi näytesetti ei riittänyt poissulkemaan

kantajuutta– varotoimien ja itsestään selvinä pidettyjen käytäntöjen tarkistaminen– mikrobilääkkeiden oikea käyttö

• Tunnistamaton ESBL myös haaste tartunnantorjunnalle

Selvitystyöhön osallistui

• Mari Kanerva, Marja Hämäläinen, mobiiliyksikkö, HYKS

• Anita Pahkamäki ja Kaisa Ryynänen sekä kaikki muut selvitys- ja torjuntatyöhön osallistuneet, Espoon sairaala

• Kirsi Skogberg ja Anu Hintikka, Jorvin sairaala

• Eveliina Tarkka, HUSLAB

• Jari Jalava, THL

• Outi Lyytikäinen, THL