SUPORTE ENTERAL E

PARENTERAL NO DOENTE

CRÍTICO

Plinio N Gomes- Curso CTI Out09

O MEU PACIENTE NECESSITA DE TN?

� Bases da Avaliação Nutricional� ASG, exame físico, histórico alimentar, medicamentos em uso, dados laboratoriais

Contexto clínico-cirúrgico� Contexto clínico-cirúrgico� Aspectos clínico-nutricionais das co-morbidades� Objetivos relativos a Terapia Nutricional

MODALIDADES DE TERAPIANUTRICIONAL

� Nutrição oral + suplementos orais� Nutrição oral + enteral por sonda� Nutrição enteral + parenteral� Nutrição parenteral exclusiva� Nutrição parenteral exclusiva� Nutrição contínua/intermitente� Nutrição cíclica (diurna/noturna)

JUKKA TAKALA

Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 1999; 2(2):153

“Progressive depletion in critically ill patients - an unsolved

clinical problem that persists !!!”

- Ressuscitação primária com sucesso:

⇒ Complica c/ falência de múltiplos orgãos e sistemas:

↑↑- 5 - 10% dos pacientes graves tem permanência ↑↑

- Consomem até 50% dos recursos da terapia intensiva

- Nesse pequeno subgrupo de pacientes graves, apesar das

tentativas de redução das perdas da proteína corporal pela

nutrição, a depleção nutricional é inevitável !!!

- Princípio fundamental : “Primum non nocere”

SEPSIS

DIFERENÇAS ENTRE DIETAS ENTERAIS

� Contém nutrientes em sua forma intacta (proteínas, açúcares) ou fracionada

� Densidades calóricas nas fórmulas prontas (packs) de 1-2 kcal/ml. 85% de água numa fórmula de 1kcal/ml

� Diferentes teores de proteínas (4-32%) e de relação CHO/LIP

NRS≥ 3= iniciar TN

O ACESSO

� Planejar a via de acesso� Protocolo de colocação do acesso� Controle pós-execução do acessoEstrutura da equipe e hospitalar� Estrutura da equipe e hospitalar� Quem fornece� Quem avalia� Quem interrompe

PROTEIN-METABOLIC STATE-RECOMMENDED

AMOUNTS

� Normal condition, no stress: 0.8 g/kg/d� Mild stress: 1.0–1.2 g/kg/d� Moderate stress: 1.2–1.5 g/kg/d� Severe stress: 1.5–2.0 g/kg/dRenal failure, predialysis: 0.6–0.8 g/kg/d� Renal failure, predialysis: 0.6–0.8 g/kg/d

� Renal failure, dialysis: 1.2–1.5 g/kg/d� Hepatic failure: 0.8–1.2 g/kg/d

I GUESS…

CÁLCULO DA META CALÓRICA

� Fórmulas estimativas do Gasto Energético� Medida do Gasto Energético

� Por Calorimetria Indireta RespiratóriaPor Calorimetria Indireta Circulatória� Por Calorimetria Indireta Circulatória

Estado NutricionalHipermetabolismo (Jejum c/ agressão)

Parâmetros Nutricionais Desnutrição Manutenção

Gasto energético

- Medido (GER) - A GER x 1,10 GER x 1,00- Calculado (GED) GEB x 1,30 GEB x 1,20

Fator: Ação Dinâmica Específica GEB x 1,00 GEB x 1,00

DETERMINAÇÃO das NECESSIDADES CALÓRICAS e PROTÊICAS na NUTRIÇÃO PARENTERAL

- Ganho Ponderal --- ---

Proteína

- Acamado (A) 1,5 - 2,0 g/Kg/dia 1,2 - 1,5 g/Kg/diaRelação Kcal/gN2 100 120

Calorias CHO: 3-4mg/Kg/min LIP : 0,5-1,0g/Kg/dia15-30% GE; w3=0,1-0,2g/kg; 4-8%kcal tot AL

•Lipídio modulado ou estruturado: TCL /TCL-TCM/SMOF/Omegaven /Lipidem ; •Manter a TG < 350 mg% e OSM-SAP < 1000; Taxa máx infusão Lip: 0,11 g/kg/h

TOTAL PARENTERAL NUTRITION MACRONUTRIENT

CALCULATION

� Energy needs: 2000 kcal/d. Fluid needs: 2400 mL/d.

� Protein needs: 120 g/d. TPN: Protein contains 4 kcal/g, so 120 g protein = 480

kcal.2000 total kcal - 480 protein kcal = 1520 kcal (to provide as nonprotein kcal).

� Lipid: 1520 kcal × 0.25 = 380 kcal. Provided as 20% Intralipid: has 2 kcal/mL (380

kcal ÷ 2 kcal/mL) = 190 mL Intralipid.

� Dextrose: 1520 kcal × 0.75 = 1140 kcal. Dextrose has 3.4 kcal/g (1140 kcal ÷ 3.4

kcal/g) = 335 g dextrose. Volume (using 10% amino acid, and 70% dextrose

solutions).

Volumes:� Protein: 120 g ÷ 0.1 = 1200 mL. � Dextrose: 335 g ÷ 0.5 = 670 mL.� Lipid: 190 mL.� Electrolytes and other additives: approximately 100 mL.� Total volume = 2160 mL.� Fluid needs: 240 mL sterile water.

ELECTROLYTE REQUIREMENTS FOR

ADULTS

� Substrate Usual DoseRange� Sodium: 2 mEq/kg/d 0.5–5mEq/kg/d� Potassium: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d� Chloride: 2 mEq/kg/d 0.5–4 mEq/kg/dAcetate: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d� Acetate: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d

� Calcium: 10 mEq/d 5–15 mEq/d� Magnesium: 16 mEq/d 8–32 mEq/d� Phosphorus: 15 mmol/d 5–30 mmol/d

O SN NA ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL

� Consenso sobre práticas clínicas� Ajuste do aporte calórico segundo protocolo� Deixar recomendações claras na prescrição e rótuloDificuldades e tomadas de decisão� Dificuldades e tomadas de decisão� PDCA: o dia-a-dia da prescrição nutricional

� Documentação de indicadores de qualidade na Terapia Nutricional

ERROS NAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS

PROTOCOLO DE RESÍDUO GÁSTRICO

� CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DA DIETA ENTERAL� NÃO SUSPENDER� higiene corporal� mudança de decúbito� punção arterial/venosa� FOB (broncofibroscopia) - paciente entubado� US vias urinárias/tórax� Doppler

� SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA GÁSTRICA)� TC tórax, crânio� Ressonância magnética� Eco-transesofágico� TQT� OBS.Utilizar gastrocinético conforme avaliação clínica

SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA PÓS-PILÓRICA)� SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA PÓS-PILÓRICA)� TC abdome� RM abdome� SUSPENDER 4 HORAS ANTES� TC abdome� EDA� FOB – paciente não entubado� Ecotransesofágico – paciente extubado� US abdome (avaliar vesícula)� SUSPENDER 8 HORAS ANTES� Procedimentos cirúrgicos� SUSPENDER IMEDIATAMENTE� Vômito� Suspeita de desposicionamento� Hemorragia digestiva ( conforme clínica)� Hipotensão (conforme clínica)

Rotina da EMTN do H Pró-Cardíaco

Proteínas: 1,2-2 g/kg/dia

Glicose: 2-4 mg/kg/min

Lipídio: 0,5-1 g/kg/dia

IMPACT OF EARLY PARENTERAL NUTRITION COMPLETING ENTERAL NUTRITION IN ADULT CRITICALLY ILL

PATIENTS (EPANIC)SPONSORS AND COLLABORATORS: KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

FUND FOR SCIENTIFIC RESEARCH, FLANDERS, BELGIUMBAXTER FRANCEINFORMATION PROVIDED BY:KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN CLINICALTRIALS.GOV

IDENTIFIER:NCT00512122

Arms Assigned Interventions EN only: Experimental Other: Withholding PN during the first week of ICU stay Patients in this arm will receive exclusively enteral nutrition. If enteral nutrition is insufficient after the seventh day of ICU stay, parenteral nutrition will be started. EN plus early PN: Active Comparator Drug: Oliclinomel N71000 OR N71000E // Clinimix N17G35 OR N17G35E PN will be started the morning of the third ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given will be calculated to cover the caloric needs of the patient, based on the enteral energy intake the previous 24 hours.

Detailed Description:

� As initial nutritional support, patients randomised to the 'EN combined with early PN' group will receive glucose 20% at 40 ml/hr. EN will be initiated in the evening of the second ICU hospitalisation day, PN will be started the morning of the third ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given on any particular day will be the difference between calculated caloric needs and the calories delivered by EN the previous 24 hours. When EN covers 80% of calculated caloric needs PN will be stopped. When the patient is able to eat, the parenteral regimen will be reduced and eventually stopped. Whenever oral (+ enteral) intake is below 50% of calculated caloric needs, the PN will be (re)-started.

� Trace elements, minerals and vitamins will be administered daily intravenously (IV) to all patients from the day of admission onwards. IV substitution will be stopped in patients receiving at least 1500 ml of EN. All patients will be treated following the intensive insulin therapy schedule - targeting a blood glucose level of 80 - 110 mg/dl -from admission until discharge or oral feeding.