INTRODUCCIÓN

En el reporte que a continuación se presenta, se detalla todo acerca de lo que es

el reemplazo de la dentición primaria, es decir el recambio de los dientes primarios

por los permanentes. Para que este reemplazo se lleve a cabo una serie de

procesos deben darse, los cuales se exponen más adelante.

Durante este fenómeno se pueden apreciar una serie de mecanismos que por lo

general no son causantes de dolor, sin embargo se presentan cambios desde el

diente primario en su estructura, en su raíz, en los tejidos y células que lo

componen y que lo rodean como los que constituyen al periodoncio de protección

e inserción. Estos componentes se verán obligados a degradarse, desorganizarse,

cambiar su forma o estructura para así reemplazar a los dientes primarios por

permanentes.

Cuando se habla sobre erupción dentaria permanente es relativamente fácil, ya

que el camino está casi preparado, en la erupción de esta dentición no basta

definir los procedimientos sino que se debe tomar en cuenta que tiene un orden

cronológico representado en la edad de el niño o niña que sufre este fenómeno.

SUSTITUCIÓN DENTARIA.

La aparición de los dientes sucede frecuentemente en las edades entre los seis y

ocho meses y nuevos dientes se irán sumando poco a poco hasta los veinte

dientes de leche, antes de los dos años y medio. La aparición de los dientes puede

verse acompañada de determinados síntomas como dolor o picor en las encías,

además de mucho babeo.

La sustitución de los dientes de leche sucede entre los seis y los doce años. Los

primeros dientes permanentes aparecen a los seis años cuando las muelas de los

seis años aparecen detrás de las muelas de leche sacando de su lugar a las de

leche para quedarse permanentemente en la boca del niño hasta envejecer.

Los dientes pueden variar en tamaño, forma y su localización en la mandíbula.

Estas diferencias permiten que los dientes trabajen juntos para ayudar a masticar,

hablar y sonreír. También ayudan a dar la forma y estructura de la cara. Al nacer,

las personas normalmente poseen 20 dientes primarios (de bebé), quienes

empiezan la etapa de la dentición a los seis meses de edad; estos dientes además

de ejercer la función masticatoria sirven de guía para la erupción de las

permanentes.

La sustitución dentaria ocurre cuando se reemplaza el diente deciduo o de leche

por unos mucho más fuertes y grandes que estos y que conformarán el sistema

dental durante toda la vida, llamados dientes secundarios o permanentes.

Generalmente a la edad de 21 años todos los 32 dientes permanentes han salido.

Estos son los dientes que, en el hombre, se forman por exfoliación, es decir la

sustitución dental de la erupción de la dentición permanente que se dividen en

cuatro grupos o familias: incisivos, caninos, premolares y molares o muelas.

1. Incisivos (8 piezas): dientes anteriores con borde afilado. Cortan los

alimentos

2. Caninos (4 piezas): con forma de cúspide puntiaguda. también llamados

colmillos. Desgarran los alimentos

3. Premolares (8 piezas): poseen dos cúspides puntiagudas, por lo que

también se conocen por el término bicúspides. Desgarran y aplastan los

alimentos

4. Molares (12 piezas): cúspides anchas. Trituran los alimentos.

Los primeros dientes temporales en erupcionar son los incisivos (entre el 5to y el

8vo mes) y la secuencia más común es:

- Incisivos centrales inferiores

- Incisivos centrales superiores

- Incisivos laterales superiores

- Incisivos laterales inferiores

La sustitución dentaria es un proceso fisiológico, por el cual el diente se desplaza

desde su posición inicial en los maxilares hasta su posición en boca. La cronología

de la erupción dental de dientes permanentes, por su agrupación cronológica,

puede considerarse dividido en tres períodos.

PRIMER PERÍODO

Se da la erupción de los primeros molares definitivos e incisivos permanentes a los

6 años, esto se realiza por medio del proceso llamado rizólisis , que no es más que

la reabsorción de las raíces de los dientes temporarios debido a la fuerza eruptiva

que ejercen los permanentes con la intención de exponerse en la cavidad oral. Los

primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 años, siendo los

inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparición en el

sexo femenino es anterior al masculino. Estos molares demoran en erupcionar de 2

a 3,5 meses y determina al 2do LEVANTE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION.

Los primeros molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores. Tras la

salida de los molares e incisivos centrales (inferiores y superiores) hacen erupción

los laterales inferiores; todo este conjunto de diez piezas tarda más de un año en

salir.

Los incisivos laterales superiores hacen erupción más tarde y puede alargarse más

de un año el tiempo que transcurre desde la erupción del último incisivo hasta la

aparición de los incisivos laterales superiores.

SEGUNDO PERÍODO

1. A los diez años se inicia la segunda fase del recambio dentario con la erupción

de los premolares y caninos. En la arcada inferior hace erupción antes el canino y

primer premolar que el segundo premolar. En la arcada superior el primer

premolar es el diente que antes hace erupción, seguida del segundo premolar y/o

el canino. El conjunto de premolares y caninos tarda unos dos o tres años en hacer

la erupción dental.

2. Los segundos molares cierran este segundo período de recambio transicional

saliendo a los 12 años aproximadamente.

TERCER PERÍODO

1. Con un enorme margen de variación cronológica los terceros molares son las

últimas piezas en hacer erupción. Entre los 15 y 18 años hace erupción el tercer

molar. La influencia del 3er molar es reconocida como muy irregular, ya que este

diente algunas veces está reducido filogenéticamente de tamaño y su evolución

está retrasada, y otras veces ni tan siquiera existe

EXFOLIACIÓN, CONCEPTO E HISTOLOGÍA

Para que se produzca el recambio de los dientes primarios por los permanentes, es

necesaria la resorción fisiológica de la raíz o raíces de los elementos deciduos. Este

proceso suele dominarse rizoclasia y es provocado por la presión que ejerce el

diente permanente en erupción. El lugar que ocupan los dientes permanentes en

ambas arcadas, con respecto a los elementos de la serie primaria se representan

en el diagrama de una ficha odontológica.

La rizoclasia no es un proceso continuo, pues hay momentos de resorción activa

(más cortos) que alternan con otros de descanso, en los que puede existir depósito

de cemento cicatricial. La resorción predomina finalmente y conduce a pérdida o

exfoliación del diente temporal.

La resorción de la raíz de incisivos y caninos comienza por el lado lingual, por la

ubicación de los permanentes; el diente a veces cae con la porción de raíz bucal

intacta. En el caso de los premolares las raíces divergentes de los molares

primarios, entre los que se ubican, se eliminan frecuentemente en su totalidad

mediante la resorción. El patrón de exfoliación es simétrico en cada hemiarcada y

en el maxilar superior e inferior.

Los primeros molares “de leche” se exfolian prácticamente en forma simultánea,

no así los segundos molares, pues los molares inferiores se pierden antes que las

superiores. Se ha observado estadísticamente que las mujeres exfolian sus dientes

antes que los varones.

Si bien es cierto que la exfoliación es un proceso del cual no se conoce muy bien

cómo sucede, es importante para que se dé la oportunidad de realizar el recambio

dental de una forma fisiológica normal para la erupción de la dentición

permanente. La presión eruptiva estimula el desarrollo de osteoclastos, cuya

acción termina la resorción progresiva de la raíz dental, dentina, el cemento y el

hueso contiguo.

El reemplazo de los dientes temporales por los permanentes no ocurre al azar, sino

que a través de un proceso fisiológico que mantiene un orden cronológico

determinado y donde intervienen diversos factores. De manera normal deben

producirse dos fenómenos: la caída (exfoliación) del diente temporal y el brote del

permanente. Se entiende que los molares permanentes no precisan de la caída de

ningún temporal. Para el brote de los dientes permanentes como reemplazo a la

dentición decidua, el fenómeno más importante (aunque no el único) es la

exfoliación del temporal mediante su reabsorción radicular.

Es indispensable que se logren diferenciar los conceptos de erupción y exfoliación.

Se entiende por erupción al proceso migratorio que sufre el diente desde su lugar

de formación (interior del hueso) hasta su posicionamiento en la cavidad bucal.

Comprende el concepto de emergencia o momento puntual en que el diente

irrumpe en la encía pudiéndose apreciar ya en la cavidad bucal.

El concepto de exfoliación hace referencia a los dientes temporarios y está

enfocado en la pérdida fisiológica de los mismos tras finalizar su función. Ello va

precedido por la reabsorción fisiológica de la raíz. Dicho espacio va siendo ocupado

de manera paulatina por el diente definitivo que, acabará ocupando el espacio del

diente temporal exfoliado.

La raíz del diente definitivo no estará completamente formada hasta pasados 24

meses de su erupción.

La dentadura decidua suele estar completa en los niños entre los 2.5 y 3 años y

consta de 20 dientes, 10 en cada arcada (2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales,

2 caninos, 2 primeros molares y 2 segundos molares).

FORMA DE EXFOLIACIÓN

La exfoliación de los dientes temporarios es el resultado de una resorción

progresiva de las raíces por células especializadas llamadas odontoclastos. En

general, la presión generada por el diente permanente en proceso de crecimiento

y erupción determina la forma de resorción del diente temporario o residuo.

Debido a la posición de desarrollo de los gérmenes dentarios de incisivos y caninos

permanentes y su ulterior movimiento fisiológico en dirección oclusal y vestibular,

comienza la resorción de las raíces de los incisivos y caninos deciduos en su

superficie lingual. Más adelante, estos gérmenes dentarios en desarrollo ocupan

una posición directamente apical con relación al diente temporal, lo cual permiten

que erupcionen a la posición antes ocupada por el diente deciduo. Sin embargo, es

frecuente, sobre todo en el caso de los incisivos inferiores permanentes, que no se

produzca esta colocación apical de los gérmenes dentarios y el diente permanente

erupcione hacia lingual con respecto al diente deciduo todavía funcionante.

A menudo, la resorción de las raíces de los molares temporarios comienzan

primero en su superficie interna, cuando los premolares en desarrollo incipiente se

encuentran entre ellas. Esta resorción tiene lugar mucho antes de que caigan los

molares deciduos y refleja la expansión de sus sucesores permanentes en

crecimiento. No obstante, como consecuencia del crecimiento continuo de los

maxilares y el movimiento oclusal de los molares temporarios, los gérmenes de los

dientes de reemplazo van a colocarse apicales respecto a los molares deciduos.

Este cambio de posición proporciona a los premolares en crecimiento espacio

suficiente para su continuo desarrollo y, al mismo tiempo, alivia la presión sobre

las raíces de los molares deciduos supra yacentes. Las áreas de resorción

temprana son reparadas por el depósito de un tejido cementoide. Cuando los

premolares comienzan a erupcionar, se inicia de nuevo la resorción de los molares

deciduos y esta vez continua hasta que las raíces desaparecen por completo y el

diente cae. Por eso los premolares erupcionan en la posición de los molares

deciduos.

ASPECTOS HISTOLÓGICOS DE LA EXFOLIACIÓN

Durante el proceso de exfoliación dental, la remodelación ósea esta inducida por la

presión que generan las piezas permanentes debajo de las temporales, además se

activan osteoclastos que fagocitan hueso, cemento y dentina dejando solo las

coronas de los temporales y provocando por lo tanto la exfoliación dental.

La exfoliación de los dientes temporales, fenómeno fisiológico propio del ciclo vital

de la formula primaria, se manifiesta con una progresiva reabsorción o resorción

radicular que termina con la caída del diente. Las células responsables de la

reabsorción fisiológica del tejido dental son los odontoclastos que son células

multinucleadas, que contienen numerosas mitocondrias con granulas electrodensos

de fosfato de calcio. Son las responsables de la destrucción de las partes orgánica

e inorgánica del huego. Son activos tan en los procesos de la renovación fisiológica

del hueso como en los de su pérdida patológica.

La reabsorción fisiológica de las raíces de los dientes temporales es un proceso

intermitente en el que se alteran periodos de reabsorción activa con otros mas

prolongados de reposo, durante los cuales se ponen en marcha procesos

reparadores que restablecen la inserción periodontal de la zona reabsorbida.

Durante estos periodos de reparación sobre la superficie radicular, se deposita

cemento radicular ordinario, y si estos procesos de reparación superan por algún

motivo a los de reabsorción, el resultado puedes ser una anquilosis, con la

consiguiente infraoclusion del diente.

El epitelio gingival y la unión gingivo-dental también participan en el proceso de

resorción del diente primario. Como la resorción radicular avanza, ambos migran

apicalmente, debido a la inflación a la unión gingivo-dental. El epitelio migra

debajo de la corona del diente reabsorbido, aislando y protegiendo de la

inflamación en el tejido pulpar remanente al germen del diente permanente en

desarrollo. No se ha establecido a ciencia cierta cómo se produce la eliminación del

tejido pulpar, pero se sabe que en este proceso intervienen células fagocitarias del

mismo tejido, tales como macrófagos y fibroblastos modificados, pero ya en

etapas tardías. Antes de la caída del diente temporario, la pulpa adopta un aspecto

de tejido de granulación o atrofia pulpar. El epitelio bucal también interviene en la

caída y exfoliación del diente deciduo, a partir de su adelgazamiento y proliferación

por debajo del margen de la corona, sin ocasionar una lesión importante sobre la

mucosa de la zona.

La erupción dentaria comprende una serie de fenómenos mediante los cuales el

diente en formación dentro del maxilar y aun incompleto migra hasta ponerse en

contacto con el medio bucal, ocupando su lugar en la arcada dentaria. Se han

propuesto cuatro mecanismos como posibles responsables directos de la erupción

de la pieza dentaria:

a) La formación y crecimiento de la raíz que va acompañado del modelado del

hueso y asociado al crecimiento de las arcadas dentarias.

b) El crecimiento del hueso alveolar por resorción y aposición selectiva de

tejido óseo que desplazaría el diente hacia oclusal.

c) La presión vascular e hidrostática del tejido conectivo periodontal.

d) La tracción del componente colágeno del ligamento periodontal que

originaría la erupción del diente, como consecuencia del desarrollo y de los

cambios de orientación que tienen lugar en las fibras colágenas de la

actividad contráctil de los fibroblastos del periodonto.

Durante la erupción el diente se traslada mediante movimientos desde el lugar en

el que se desarrolla a través del hueso alveolar y los tejidos blandos hacia la

cavidad bucal. Se pueden distinguir 4 movimientos especiales:

De traslación: cuando el diente pasa de un lugar a otro en sentido

básicamente horizontal.

Axial o vertical: cuando el diente se dirige hacia el plano oclusal.

De rotación: cuando el diente gira alrededor de su eje mayor.

De inclinación: cuando el diente gira alrededor del fulcrum (eje transversal).

La histología de la erupción dentaria posee tres etapas. En esta ocurre el

crecimiento y desarrollo de los gérmenes dentarios en el interior de los maxilares

hasta completar el crecimiento de la corona.

Dichos gérmenes se encuentran rodeados por el saco dentario que favorece al

crecimiento simultáneo del tejido óseo que forma los alveolos primitivos, que en

forma de canastillas o criptas, rodea a cada germen en crecimiento.

Los dientes permanentes, a diferencia de los primarios que se encuentran

separados del epitelio de la mucosa bucal solamente por los tejidos blandos, se

encuentran totalmente rodeados por las criptas óseas, exceptuando las direcciones

oclusal y lingual. En estas direcciones (oclusal y lingual) encontramos un orificio al

que se le denomina canal gubernacular o gubernaculum dentis, encargado de

comunicar el diente en desarrollo con el corión gingival.

Desde el punto de vista histológico esta etapa se caracteriza por el remodelado

óseo de la pared de la cripta. Pero, por otra parte, hay resorción en la superficie

del alveolo que se halla frente al germen en el crecimiento excéntrico, de lo que se

encargan los osteoclástos.

Etapa eruptiva pre-funcional:

Contempla la formación radicular hasta alcanzar el plano gingival, iniciando con la

formación radicular y concluyendo cuando el elemento dentario hace contacto con

el antagonista.

El desarrollo radicular se encuentra asociado al desplazamiento de la corona que

se aproxima al epitelio bucal, esta se encuentra cubierta por el epitelio dentario

reducido. Entonces, el tejido conectivo que se encuentra entre ambos epitelios,

experimenta modificaciones que lo llevan más tarde a su destrucción, entonces se

fusionan los dos epitelios.

Las células que conforman esta nueva masa epitelial se degeneran y necrosan por

falta de irrigación. Esto se puede observan en la mucosa como un cambio de color

de rosado a blanquecino. Esta necrosis sumada a la presión que ejerce la pieza

dentaria, facilitan su salida hacia la cavidad bucal a través de una abertura u ojal

por donde emerge el borde de la misma sin que se produzca hemorragia.

Etapa eruptiva funcional:

Esta etapa inicia desde que el diente entra en contacto con su antagonista (plano

de oclusión) hasta la pérdida del mismo por causas diversas.

En caso de pérdida del elemento antagonista, el movimiento eruptivo continuo,

aunque lentamente, produciéndose en algunas circunstancias, la exposición de la

raíz, esto demuestra que la erupción activa se mantiene durante toda la vida del

diente. En cambio se designa con el nombre de erupción pasiva al descenso del

epitelio de unión dentogingival en dirección apical, que da como resultado una

corona clínica mayor.

Las células que realizan la remoción del tejido duro dentario son idénticas a los

osteoclastos, células altamente especializadas encargadas de la eliminación de

hueso, y se denominan odontoclastos.

Los odontoclastos se identifican fácilmente con el microscopio óptico como células

grandes, multinucleadas, que ocupan cavidades de resorción sobre la superficie de

un tejido duro dentario. Su citoplasma es vacuolar, y la superficie de la celula

adyacente al tejido duro en resorción forma un borde “en cepillo”.

Histoquímicamente, un rasgo característico del odontoclasto es un alto nivel de

actividad de la enzima fosfatasa ácida. El borde en cepillo se resuelve como un

borde fruncido producido por amplio plegamiento de la membrana celular en una

serie de invaginaciones de 2 a 3 um de profundidad, con pequeños cristales

minerales dentro de las profundidades de las invaginaciones. El citoplasma del

odontoclasto se caracteriza por un contenido excepcionalmente elevado de

mitocondrias y muchas vacuolas, que están concentradas especialmente en las

adyacencias del borde fruncido. La actividad de fosfatasa ácida tiene lugar dentro

de estas vacuolas.

Los odondoclastos son capaces de resorber todos los tejidos duros dentarios,

incluyendo a veces al esmalte. Cuando es resorbida la dentina, la presencia de los

conductillo sirve de vía para fácil extensión de las prolongaciones odontoclásticas.

Es probable que los odontoclastos tengan el mismo origen que los osteoclastos. El

monocito, que circula en la sangre, en un principio da origen a todos los diferentes

macrófagos de los tejidos, incluyendo al osteoclasto, pero lo que no se sabe con

certeza es si los osteoclastos son formados o no ulteriormente a partir de

macrófagos residentes en los tejidos o en forma continua a partir de los monocitos

circulantes.

También existen diferentes opiniones con respecto a la distribución de los

odontoclastos durante la resorción dentaria. Los odontoclastos se encuentran más

comúnmente en las superficies de las raíces en relación con el diente permanente

que está avanzando. Sin embrago, también se han descrito en los conductos

radiculares y las cámaras pulpares de dientes en resorción, apoyados contra la

superficie de predentina. Si bien se discute su localización en la cámara pulpar, la

razón más probable es que existan diferentes formas de resorción para diferentes

dientes. Por ejemplo, por lo general los dientes unirradiculares caen antes de que

se haya completado la resorción de la raíz; por lo tanto, no se encuentran

odontoclastos en las cámaras pulpares de estos dientes y la capa de odontoblastos

se mantiene intacta. Sin embargo, en los molares por lo general las raíces están

completamente resorbidas y también lo esté parcialmente la corona antes de la

exfoliación. Cuando esto ocurre, la capa de odontoblastos es reemplazada por

odontoclastos, que resorben tanto la dentina primaria como la secundaria. A veces

se ha eliminado toda la dentina, y puede verse el tejido conectivo vascular por

debajo de la capa traslúcida del esmalte.

MECANISMOS HISTOFISIOLÓGICOS

Los mecanismos que intervienen para producir el mecanismo de resorción y

exfoliación del diente no están aclarados por completo. La presión ejercida desde

el diente de reemplazo en erupción desempeña un papel clave, ya que los

odontoclastos experimentan diferenciación en sitios de presión predeterminados y

son por tanto las células encargadas de la resorción de los tejidos duros del diente

primario.

No sabemos de qué manera el odontoclasto resorbe efectivamente el tejido duro

dentario.

La secuencia de fenómenos mas probables en la resorción del tejido duro dentario

por el odontoclasto es la remoción inicial de mineral seguida por la disolución

extracelular de la matriz orgánica (principalmente colágeno) a moléculas mas

pequeñas que son captadas por el odontoclasto y después degradadas.

El tejido periodontal se desorganiza por completo, los fibroblastos detienen la

síntesis de colágeno y hay degradación del mismo; las fibras se liberan del hueso y

del cemento. Los vasos sanguíneos se comprimen localmente, lo que acelera el

mecanismo de resorción. Hay un descenso importante del epitelio de unión, por

perdida del aparato de sostén, lo que conlleva la movilidad del elemento dentario.

Aun cuando es obvio que la presión juega un papel importante en el comienzo de

la resorción dentaria deben intervenir otros factores.

La extirpación experimental del germen de un diente permanente retarda, aunque

no impide la exfoliación de su predecesor deciduo. las fuerzas de masticación

aplicadas al diente aplicadas al diente temporario son capaces también de iniciar la

resorción.

A medida que el individuo crece los músculos de la masticación aumentan de

volumen y ejercen fuerza sobre el diente primario superiores a las que puede

soportar su ligamento periodontal. Esto lleva a traumatismos del ligamento y al

comienzo de la resorción

A medida que se produce la resorción de las raíces iniciada por la presión del

diente subyacente, hay una pérdida progresiva del área superficial para la

inserción de los fascículos fibrosos del ligamento periodontal. Esta pérdida de

fijación del diente se produce porque debe soportar fuerzas oclusales cada vez

mayores generadas por los músculos de la masticación en crecimiento