Les différents visages des SYstèmes LOcaux de Santé

(SYLOS)

Foro Gaston Piatan & Youssoufa Hassana, MPH 2012-13

Avec la collaboration de Catherine Lucet et de Bart Criel, IMT Anvers

Dakar, le 21 octobre 2013

Objectifs

2

Général: Contribuer à la réflexion sur les formes émergentes des systèmes locaux de santé (les « districts »)

anno 2013

1. Identifier des

formes émergentes

d’organisation et de

gestion des

« SYLOS»

2. Développer une

typologie des «

SYLOS » anno 2013

3. Identifier des

éléments pour

enrichir notre

‘théorie’ sur les

« SYLOS »

3

MéthodeAnalyse basée sur la théorie

Théorie sur le « District »

Système intégré

Soins centrés sur le patient

Population de responsabilité définie

Comparaison avec analyse faite par

participants au MPH

Similitudes

Tendances

Contrastes

Identification de formes émergentes de SYLOS

Quelle forme de participation?

Quelle qualité? Quel niveau

d’intégration du système?

Quelle pop de responsabilité?

Enrichissement de notre « théorie » sur les SYLOS

Participation pop

Pilote / StewardQuel pilote?

Comment fait-il?

MéthodeMatériel

Collecte des données

4

Présentations (powerpoint) sur analyse « SYLOS» réalisées par les participants de la Maîtrise en Santé Publique de l’IMT d’Anvers, cohortes 2011-12 et 2012-13

Commentaires écrits par le personnel enseignant

Grille d’analyse pré-testée

5

RésultatsMatériel 69 présentations / 35 pays / 3 continents

20 présentations exclues car ne décrivant que leur programme La majorité des professionnels de santé travaillant dans des

programmes verticaux éprouve des grandes difficultés à décrire le fonctionnement d’un SYLOS de leur pays

Afrique; 59

Asie; 8

Amérique; 1

Urbain14%

Urbano-rural51%

Rural35%

6

Résultats: Population de responsabilité

Pop moyenne/SYLOS rural >> 245.395 hab. Pop moyenne /SYLOS urbain >> 168.329 hab.

SYLOS les plus peuplés (>500.000 hab.) en Inde, au Mali et au Mozambique

Population de responsabilité de < 50.000 habitants: Cameroun, Tunisie, Colombie

Non maîtrise des données démographiques, surtout en milieu urbain

7

Résultats: Ressources humaines

Majorité des pays >> 1ère ligne gérée par paramédicaux, en majorité dans le secteur public

Ratio personnel/population meilleur en milieu urbain qu’en milieu rural (1 méd./2.881 hab. urbain contre 1 méd./ 77.396 hab. rural)

Dénominations du personnel presque identiques entre pays mais grande variabilité des descriptions de tâches

Médicalisation 1ère ligne: pays à revenu moyen++, urbanisation ++, privatisation ++

8

Résultats: Utilisation des services Faible utilisation des services curatifs (services publics) dans

presque tous les SYLOS (< 0,5 contact/hab./an) contrastant avec couvertures élevées des services préventifs (programmatiques)

3 principales barrières évoquées: géographique (rural++), financière, culturelle

Médicalisation de 1ère ligne pas toujours effet sur l’utilisation: cfr. plusieurs SYLOS d’Afrique de l’Ouest et à Madagascar (0,20 à 0,30 contact/an)

9

Résultats: Public vs Privé

Plupart des SYLOS >> pluralistes, services privés formels et informels, à but lucratif pour la majorité

Burkina Faso, Cameroun, Côte d’Ivoire , Madagascar, Mali, RDC, Tunisie >> services privés 2 à 3 fois plus nombreux que ceux publics en zone urbaine

Très peu d’informations disponibles (entre autre sur l’utilisation des services) malgré l’importance relative des acteurs privés

10

Résultats: Public vs Privé

Services privés de 1er ligne >> souvent médicalisés; plateaux techniques parfois équivalents à ceux de 2ème ligne, sans population de responsabilité définie

Certains hôpitaux de référence sont privés - surtout confessionnels ou ONG

11

Résultats: Qualité des soins

Système d’information parcellaire >> pas d’indicateurs de qualité des soins

Faible utilisation (des services publics) >> indicateur indirect d’une qualité médiocre de l’offre publique?

Faible réactivité des SYLOS fortement critiquée, culture bureaucratique, notion de soins centrés sur le patient quasi absente

Continuité des soins, en particulier chroniques >> faible par manque des ressources humaines ou par faible disponibilité des médicaments

12

Résultats: Intégration du SYLOS

Chevauchements et lacunes rapportés dans tous les SYLOS

Absence d’intégration du privé; ils sont pour la plupart exclus des systèmes d’information sanitaire (et leur utilisation n’est donc pas « captée »)

13

Résultats: Pilotage / Stewardship

Nombre et composition de l’équipe de pilotage (Equipe Cadre) très variable >> 5 à 30 mais quasi exclusivement des techniciens de santé

Rôles cités le plus souvent: gestion des services et des ressources, planification, supervision, formation, prestations cliniques

Rôles cités plus rarement : suivi et évaluation, information, coordination intersectorielle

Pertinence et rationalité de l’information produite mises en cause

Incapacité de l’équipe de pilotage à coordonner l’action des différents acteurs

14

Résultats: Participation communautaire

Trois formes de « participation » dominent: Contribution financière par les communautés Participation aux interventions de santé Gestion comptable par des représentants

Dans la grande majorité des cas, la participation communautaire vue de façon « instrumentale »: un moyen pour réaliser des objectifs techniques définis par les professionnels de santé

15

Discussion: SYLOS théorique vs observé« Génotype » (ce qui devrait être) « Phénotype » (ce qui est)

Population de responsabilité avec laquelle les professionnels de santé s'engagent dans une relation dans le temps

+/-Notion de population de responsabilité souvent présente mais peu de notion d’engagement

Au moins 2 échelons de soins:

- un premier niveau (professionnel) de soins avec personnel polyvalent qui offre un paquet de soins essentiels

- un deuxième niveau plus spécialisé qui offre une réponse plus technique aux problèmes ne pouvant pas être pris en charge à la première ligne

+Les échelons sont décrits au niveau du système publicMais faiblesse des taux d’utilisation, problèmes d’accessibilité et de qualité des soins (faible réactivité, soins peu ou pas centrés sur le patient, etc.)Plus-value d’un médecin en 1ère ligne pas claireQuelles pistes pour offrir à la population accès à un service de qualité?

16

Discussion: SYLOS théorique vs observé« Génotype » « Phénotype »

Offre de soins qui couvre les soins curatifs mais aussi les soins préventifs et promotionnels

+/-Soins promotionnels peu décritsSoins préventifs parfois pris en charge par des programmes verticaux sans intégration(médecins travaillant dans les services verticaux souvent incapables de décrire leur SYLOS)

Relation de dialogue entre services et population qui participe aux prises de décision

+/-Relations souvent figées, qui laissent peu de place aux populationsQuelle approche à la participation communautaire? Approche utilitariste versus logique sociopolitique de cogestion et de démocratisation?

17

Discussion: SYLOS théorique vs observé« Génotype » « Phénotype »

Un « PILOTE » "à la tête" du SYLOS:

- qui structure, régule et coordonne l'action des différents intervenants

- qui établit un équilibre contextuel entre planification de haut en bas et planification de bas en haut

- qui coordonne l'action médicale avec l'action d'autres secteurs (services sociaux, agriculture, hygiène et assainissement, transport et communication, éducation, etc.)

- qui forme/encadre/appuie les différents acteurs de santé sur son « territoire »

« Pilote » souvent présent mais peu effectif:

- Manque de coordination des différents acteurs

- Système de santé peu réactif aux besoins des populations

- Système public de santé isolé des autres acteurs de santé mais souvent aussi des autres secteurs

Quel pilotage pour un SYLOS fort et intégrateur?

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Conclusion

Les SYLOS sont aujourd’hui en pleine mutation

Besoin de tirer les leçons des limites des modalités actuelles

d’organisation des SYLOS

Les SYLOS doivent relever le défi de l’agenda de couverture

universelle

MERCI DE VOTRE ATTENTION