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Syndrome pleural N Sans J Giron P Fajadet D Galy-Fourcade JJ Railhac G Durand JP Senac Résumé. Le syndrome pleural en imagerie s’est enrichi des apports de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique. Il reste cependant des atteintes imperceptibles, notamment dans les métastases pleurales débutantes. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : plèvre, mésothéliome, pneumothorax, empyème. Introduction Le syndrome pleural vient des concepts sémiologiques issus de la radiographie thoracique standard. Nous décrirons les épanchements pleuraux mais aussi les tumeurs pleuropariétales avec leurs problèmes de diagnostic différentiel ; tous les syndromes pleuraux et pariétopleuraux sont le plus souvent sujets à discussions. Nous nous attacherons à l’étude des pathologies pleurales (et parenchymateuses) liées à l’exposition à l’amiante. Le syndrome pleural a bien été décrit en radiologie standard et systématisé, par Felson notamment. Nous rappellerons ces acquis avant d’envisager l’imagerie moderne. L’imagerie de la plèvre et de la paroi thoracique a largement bénéficié des techniques d’imagerie nouvelle (échographie, tomodensitométrie [TDM]) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [32, 39, 40] . La TDM est actuellement la méthode d’imagerie de référence pour le parenchyme pulmonaire et pour les bronches. L’apport de l’IRM, plus récent, paraît intéressant, ne serait-ce que parce qu’il s’agit d’une imagerie dans les trois plans de l’espace. Par son signal original, elle permet une bonne visualisation des muscles, des liquides et de la graisse. Ainsi l’IRM permet, par exemple, un bilan très précis des tumeurs de l’apex pulmonaire ou des mésothéliomes. Rappel anatomique PLÈVRE ET PAROI [13, 14, 15, 22] La paroi bronchique est constituée de plusieurs régions anatomiques, comprenant en bas le diaphragme, en dedans le médiastin, en haut l’orifice supérieur du thorax et en dehors les Nicolas Sans : Attaché. Pierre Fajadet : Attaché. Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier. Jean Jacques Railhac : Professeur des Universités, chef de service. Service de radiologie et d’imagerie médicale, pavillon Jean Putois. Jacques Giron : Praticien hospitalier. Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot. Centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. Gérard Durand : Praticien hospitalier. Jean-Paul Senac : Praticien hospitalier. Centre hospitalier universitaire, avenue de Villeneuve, 34054 Montpellier, France. espaces intercostaux. En ce qui concerne l’anatomie normale de la plèvre et de la paroi thoracique (fig 1), certains points sont à préciser [22, 42] : – la cavité pleurale n’est pas visible normalement, ni en TDM ni en IRM ; les deux feuillets pleuraux indissociables de la grande cavité sont visibles en coupes axiales transverses à la périphérie des poumons ; ils apparaissent sous la forme d’une ligne blanche soulignée en dedans par les clartés aériques du poumon (espace sous-pleural situé en dedans de la plèvre viscérale), en dehors par la graisse extrapleurale située en dehors de la plèvre pariétale ; l’injection du produit de contraste en TDM n’amène pas d’éléments supplémentaires dans l’étude de la paroi bronchique normale ; il est difficile, sinon impossible, d’apprécier le rehaussement vasculaire de la mince ligne opaque située entre le parenchyme pulmonaire et la graisse extrapleurale et qui correspond aux deux feuillets pleuraux normaux ; en revanche, les coupes millimétriques sans produit de contraste montrent la plèvre viscérale scissuraire de façon directe et remarquable (fig 2) ; – par espace extrapleural, il faut donc concevoir le médiastin, le diaphragme, l’orifice supérieur du thorax et la paroi costale ; l’espace extrapleural est parcouru par un feuillet graisseux, le fascia endothoracique ; ce fascia endothoracique est reconnaissable en imagerie médicale car la graisse a un signal original et différent du muscle, en TDM et surtout en IRM ; le fascia endothoracique permet donc de situer l’espace extrapleural qui se projette en dehors de la plèvre pariétale ; il est à noter que certaines pathologies chroniques pleurales déterminent un développement particulier de la graisse Plèvre viscérale Plèvre pariétale Graisse extrapleurale Fascia endothoracique Muscle intercostal interne Muscle intercostal moyen Muscle intercostal externe Graisse et vaisseaux intercostaux Interface poumon-paroi Côte 1 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-520-A-10 32-520-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ, Durand G et Senac JP. Syndrome pleural. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic – Cœur-Poumon, 32-520-A-10, 2001, 22 p.

Syndrome pleural

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Syndrome pleuralN SansJ GironP FajadetD Galy-FourcadeJJ RailhacG DurandJP Senac

Résumé. – Le syndrome pleural en imagerie s’est enrichi des apports de la tomodensitométrie et del’imagerie par résonance magnétique. Il reste cependant des atteintes imperceptibles, notamment dans lesmétastases pleurales débutantes.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : plèvre, mésothéliome, pneumothorax, empyème.

Introduction

Le syndrome pleural vient des concepts sémiologiques issus de laradiographie thoracique standard. Nous décrirons les épanchementspleuraux mais aussi les tumeurs pleuropariétales avec leursproblèmes de diagnostic différentiel ; tous les syndromes pleurauxet pariétopleuraux sont le plus souvent sujets à discussions.Nous nous attacherons à l’étude des pathologies pleurales (etparenchymateuses) liées à l’exposition à l’amiante. Le syndromepleural a bien été décrit en radiologie standard et systématisé, parFelson notamment. Nous rappellerons ces acquis avant d’envisagerl’imagerie moderne.L’imagerie de la plèvre et de la paroi thoracique a largementbénéficié des techniques d’imagerie nouvelle (échographie,tomodensitométrie [TDM]) et de l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) [32, 39, 40].La TDM est actuellement la méthode d’imagerie de référence pourle parenchyme pulmonaire et pour les bronches. L’apport de l’IRM,plus récent, paraît intéressant, ne serait-ce que parce qu’il s’agitd’une imagerie dans les trois plans de l’espace. Par son signaloriginal, elle permet une bonne visualisation des muscles, desliquides et de la graisse. Ainsi l’IRM permet, par exemple, un bilantrès précis des tumeurs de l’apex pulmonaire ou des mésothéliomes.

Rappel anatomique

PLÈVRE ET PAROI [13, 14, 15, 22]

La paroi bronchique est constituée de plusieurs régionsanatomiques, comprenant en bas le diaphragme, en dedans lemédiastin, en haut l’orifice supérieur du thorax et en dehors les

Nicolas Sans : Attaché.Pierre Fajadet : Attaché.Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier.Jean Jacques Railhac : Professeur des Universités, chef de service.Service de radiologie et d’imagerie médicale, pavillon Jean Putois.Jacques Giron : Praticien hospitalier.Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot.Centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.Gérard Durand : Praticien hospitalier.Jean-Paul Senac : Praticien hospitalier.Centre hospitalier universitaire, avenue de Villeneuve, 34054 Montpellier, France.

espaces intercostaux. En ce qui concerne l’anatomie normale de laplèvre et de la paroi thoracique (fig 1), certains points sont à préciser[22, 42] :

– la cavité pleurale n’est pas visible normalement, ni en TDM ni enIRM ; les deux feuillets pleuraux indissociables de la grande cavitésont visibles en coupes axiales transverses à la périphérie despoumons ; ils apparaissent sous la forme d’une ligne blanchesoulignée en dedans par les clartés aériques du poumon (espacesous-pleural situé en dedans de la plèvre viscérale), en dehors parla graisse extrapleurale située en dehors de la plèvre pariétale ;l’injection du produit de contraste en TDM n’amène pas d’élémentssupplémentaires dans l’étude de la paroi bronchique normale ; il estdifficile, sinon impossible, d’apprécier le rehaussement vasculaire dela mince ligne opaque située entre le parenchyme pulmonaire et lagraisse extrapleurale et qui correspond aux deux feuillets pleurauxnormaux ; en revanche, les coupes millimétriques sans produit decontraste montrent la plèvre viscérale scissuraire de façon directe etremarquable (fig 2) ;

– par espace extrapleural, il faut donc concevoir le médiastin, lediaphragme, l’orifice supérieur du thorax et la paroi costale ; l’espaceextrapleural est parcouru par un feuillet graisseux, le fasciaendothoracique ; ce fascia endothoracique est reconnaissable enimagerie médicale car la graisse a un signal original et différent dumuscle, en TDM et surtout en IRM ; le fascia endothoracique permetdonc de situer l’espace extrapleural qui se projette en dehors de laplèvre pariétale ; il est à noter que certaines pathologies chroniquespleurales déterminent un développement particulier de la graisse

Plèvre viscérale

Plèvre pariétale

Graisse extrapleurale

Fascia endothoracique

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1 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ, Durand G et Senac JP. Syndrome pleural. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tousdroits réservés), Radiodiagnostic – Cœur-Poumon, 32-520-A-10, 2001, 22 p.

extrapleurale ; malheureusement, le fascia endothoracique disparaîtau contact des vertèbres, des gros vaisseaux du médiastin, des côteset du diaphragme ; dans ce cas, l’imagerie ne peut pas distinguer laplèvre pariétale de la paroi où elle est accolée ;

– au niveau des sommets pulmonaires, on note en général undéveloppement de la graisse extrapleurale dans laquelle cheminentles éléments vasculonerveux des apex ; l’IRM donne de cette régionune représentation assez fidèle grâce au violent contraste de lagraisse par rapport aux vaisseaux et aux muscles ; l’IRM permetaussi la pratique de coupes frontales et sagittales ; dans ce domaine,le mode spiralé amène les mêmes possibilités à la TDM(reconstruction en deux dimensions des apex pulmonaires) ; malgréceci, il persiste une différence considérable entre les deux méthodes,en ce qui concerne le signal recueilli ; par exemple, l’IRM restebeaucoup plus performante en ce qui concerne l’atteinte artérielle etnerveuse, notamment foraminale.

SCISSURES, ASPECT NORMAL ET VARIANT [11, 15, 16, 17, 18, 19, 43]

Il est nécessaire, lorsque l’on veut étudier les scissures pulmonaires,d’utiliser la haute résolution en TDM. En effet, les coupescentimétriques permettent une étude indirecte des scissures, enmettant en évidence la zone avasculaire qui entoure les scissuresnormales. En revanche, la haute résolution fait bien ressortir les deuxfeuillets de la plèvre viscérale sous forme d’un fin liseré.L’orientation des scissures n’est pas plane mais hélicoïdale, en« hélice d’avion ».

Ceci explique les tangentes variables et capricieuses et donc lavisibilité partielle et capricieuse en radiographie simple parprojection. La petite scissure n’est horizontale que médialement. Sapériphérie est en « coupole ». L’orientation dans l’espace de la petitescissure est très variable et sujette à de nombreuses variations, dontla principale est la verticalisation de la petite scissure dans sa portionantérieure, le lobe supérieur droit se situant en avant du lobe moyen.Dans ces conditions, l’image de la petite scissure en TDM est celled’un fin liseré très antérieur au niveau du lobe moyen. Denombreuses variations existent aussi au niveau du dôme de la petitescissure, plus ou moins concave.

Différentes coupes transversales successives peuvent donner defausses images d’excavation compte tenu de l’espace clairhypovascularisé qui entoure le liseré scissural. Enfin, il est à noterque toute pathologie du lobe moyen ou du lobe supérieur droitmodifie de façon très sensible la topographie et donc la morphologiede la petite scissure en TDM.

Très souvent, les scissures sont incomplètes sur leur versant hilaire.Cette fréquence peut s’apprécier jusqu’à 60 % des cas. Il existe doncdes « ponts » pulmonaires interlobaires fréquents.

Les scissures accessoires (fig 3) sont assez fréquentes, c’est du moinsun enseignement de la TDM. Parmi ces scissures accessoires, il fautsignaler la scissure inférieure paracardiaque droite, la scissureséparant le segment apical du lobe inférieur et la petite scissuregauche ou scissure lingulaire [2].

2

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1 h11 h

2

2

2 Scissures.A, B. En radiographie thora-cique de profil et aspect héli-coïdal (non plan).C. Scissure incomplète : to-modensitométrie effectuéeaprès lavage bronchoalvéo-laire dans le segment externedu lobe moyen. Il existeune communication médiale(scissure incomplète proxi-male) entre lobe moyen etlobe inférieur.

"A1

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*C

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32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic

2

SCISSURE AZYGOS (fig 4)Elle est une pseudoscissure comme le lobe azygos est unpseudolobe. La scissure azygos est en fait un « méso » azygos. Ellen’est pas une vraie scissure puisque quatre, et non deux feuilletspleuraux, la constituent. Ceci rapproche la pseudoscissure azygosdu ligament pulmonaire. La veine azygos reste extrapleurale et nonpas intraparenchymateuse. Présente sur des radiographiesthoraciques, elle provient d’une anomalie mal expliquée de lamigration de la veine cardinale postérieure droite. Cette dernière

laisse subsister, entre son méso et le médiastin, un fragment deparenchyme pulmonaire du segment antérieur et postérieur du lobesupérieur droit, mais reste toujours extrapleurale. En incidence deface, cette variante est caractérisée par une opacité linéairesupérieure droite, concave vers le haut et le dedans et terminée enhaut par une opacité triangulaire, le trigonum pariétal, et en bas parl’opacité ovalaire de la portion horizontale de la crosse de la veineazygos. L’aspect général est donc en « virgule » inversée. Enincidence de profil, l’opacité azygos est plus haut située quenormalement et le poumon, en pouvant s’insinuer en arrière de laveine cave supérieure, permet de voir son bord postérieur [35, 51, 54].La scissure azygos elle-même peut être vue sous la forme d’uneopacité linéaire verticale. À gauche, l’observation similaire enrapport avec la veine intercostale supérieure est très exceptionnelleet, si nécessaire, sa nature est confirmée en TDM. La scissure azygosne doit pas être confondue avec d’autres lignes apicales, en rapportavec une cicatrice, une paroi de bulle, des scissures déplacées ouaccessoires. Dans ces cas, la position normale de l’opacité de la veineazygos, à l’angle de la trachée et de la bronche souche gauche,redresse le diagnostic. En TDM, le lobe azygos modifie les rapportsdu lobe supérieur et du médiastin puisque le poumon droit peuts’insinuer en arrière de la veine cave supérieure et de la trachée,voire avec un contact avec l’œsophage et l’aorte descendante.

3 Scissures accessoires.Scissure paracardiaque en-tre S7 et S8 (tête de flèche) ;scissure dans le lobe moyenentre S4 et S5 (double têtede flèche) ; ligament trian-gulaire pulmonaire (tripletête de flèche).

AB C

4 Pseudoscissure azygos.A, B. En radiographie thoracique et en tomodensitométrie.C. Schéma expliquant la topographie extrapleurale de la veine azygos aberrante, la présence de quatre replis pleuraux et donc le fauxnom de scissure (« méso » serait plus approprié).D. Curiosité : pseudoscissure azygos droite « habituelle » et pseudoscissure azygos gauche par veine de Braine intercostale supé-rieure gauche suspendue en « méso ».

*A

*B

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*D

Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10

3

LIGAMENT TRIANGULAIRE(OU LIGAMENT PULMONAIRE INFÉRIEUR)

Il représente la réflexion de quatre feuillets pleuraux au niveaudu« manche » de la « raquette » hilaire (fig 5). Le ligamenttriangulaire ne fait pas partie à proprement parler de la paroithoracique. Néanmoins, ses rapports avec la cavité pleurale lerangent parmi les structures anatomiques à connaître. Il représente

une voie de communication plus ou moins virtuelle entrel’interstitium pulmonaire et le médiastin. Il peut livrer passage àdes lymphatiques et à des artères à destinée bronchique. Lors deshyperpressions intrathoraciques, la rupture d’alvéoles au voisinagedu ligament peut aboutir à un passage aérique dans le médiastin.Ceci explique, par exemple, les pneumomédiastins des crisesd’asthme, lors des efforts à glotte fermée (accouchement, drive au

5 Ligament pulmonaire.A, B. Pneumothorax (flèches) et ligament pulmonaire silhouetté (grosse flèche) en ins-piration et en expiration, et pneumothorax de la plèvre médiastine (têtes de flèches).C. Ligament pulmonaire droit avec atélectasie partielle du lobe inférieur droitet épanchement massif.D. Ligament pulmonaire gauche dans le cadre d’un mésothéliome évolué.E. Schéma : l’espace « virtuel » médiastinal situé entre les deux réflexions pleurales(viscérale-pariétale) antérieures et postérieures est bien démontré. Dans cet espace« communiquant » passent des lymphatiques et des vaisseaux comme d’éventuelles ar-tères bronchiques surnuméraires dites « artères bronchiques du ligament ». 1. Liga-ment triangulaire droit ; 2. ligament triangulaire gauche ; 3. aorte ; 4. œsophage ; 5. li-gament de Morozow ; 6. veine cave inférieure ; 7. veine azygos ; 8. bronche supérieuredroite ; 9. artère pulmonaire droite ; 9’. artère médiastinale et lobe supérieur droit ;10-10’. veines pulmonaires supérieure et inférieure.

*A *B

*C *D

*E

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4

golf…). En TDM, l’étude du ligament triangulaire a été effectuéepar plusieurs auteurs. Néanmoins, comme le montrent des travauxanatomiques récents, il ne faut pas confondre ligament triangulaireet scissure accessoire [6].

Sémiologie du syndrome pleuralen radiologie standard

ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS (tableau I)Les épanchements liquidiens peuvent être diffus, localisés ou encoreatypiques.Le diagnostic de l’épanchement pleural libre est plus ou moins facilesuivant la quantité du liquide.

¶ En cas de pleurésie moyennement abondanteLe diagnostic est aisé. Sur le cliché de face debout, on retrouve uneopacité non systématisée basale, dense, homogène, sans

bronchogramme aérique, effaçant la coupole diaphragmatique et lesvaisseaux lobaires inférieurs. Sa limite supérieure est concave enhaut et en dehors, remontant moins haut en dedans contre lemédiastin avec, à droite, possibilité d’épaississement de la bandelatérotrachéale. Cette limite, connue sous le nom de « courbeparabolique de Damoiseau », est en fait une constructiongéométrique liée aux épaisseurs relatives de liquide et deparenchyme, différente en situation médiale et en situationpériphérique, car en réalité la limite supérieure de l’épanchementest horizontale (fig 6).Cette opacité se prolonge le long de la paroi thoracique externe parune bande plus ou moins épaisse, plus ou moins élevée, qui séparele parenchyme du squelette thoracique. La courbe de Damoiseaurappelle la courbe de percussion. Notons au passage que Damoiseaun’a pas connu les rayons X. Parfois, le liquide remonte dans lascissure, réalisant une image en « spicule » dans la partie moyennede la limite supérieure.De profil, on note une opacité de la partie inférieure du thorax àlimite supérieure concave en haut, remontant plus en arrière qu’enavant, effaçant le diaphragme et déplaçant la grande scissure.

¶ Épanchement de grande abondance

Il ne pose pas non plus de problème de diagnostic.Aux signes précédents s’ajoute le fait que l’opacité est trèsvolumineuse ; elle occupe tout un hémithorax, respectant souvent lesommet. Elle refoule le médiastin du côté opposé.Parfois, elle inverse la coupole diaphragmatique homolatérale(surtout à gauche), ce qui minore la quantité présumée del’épanchement. L’échographie thoracique montre facilement unetelle inversion diaphragmatique insoupçonnée, notamment à droite.Enfin, elle peut élargir des espaces intercostaux.

¶ Épanchements de faible abondance

Ils méritent une plus grande attention car leur diagnostic n’est pastoujours évident sur le cliché standard.

Tableau I. – Étiologies des épanchements pleuraux (Gamut non ex-haustif ! ...).

Épanchement pleural sans anomalie radiologique thoracique

- D’abordTuberculose, virose, infection bactérienne, septicémieMétastase pleuraleEmbolie pulmonaireInsuffisance cardiaqueLeucoses, maladie de Hodgkin, lymphome malin ou non hodgkinienLupus érythémateux aigu disséminéAffections pancréatiques (pancréatites, cancer, faux kyste)

- EnsuitePolyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuseSyndrome de Gougerot-SjögrenMaladie périodiqueMaladie de WaldenströmSyndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomiePéricardite constrictiveSyndrome cave supérieur ou azygosMaladie de TakayasuSyndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguë, hydronéphroseToxémie gravidiqueCirrhose, hypoprotidémieDialyse péritonéale (insuffisance rénale chronique)Abcès sous-phréniqueChirurgie sous-diaphragmatiqueSyndrome de Demons-MeigsAscites néoplasiquesTraumatisme thoraciqueMycosesDistomatoseMyxœdèmeLymphœdème, chylothorax, syndrome des ongles jaunesMaladie de WhippleMaladie de Niemans-PickPleurésie asbestosique bénigneIatrogène

Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques parenchymateuses

- D’abordTuberculose, infection bactérienne, viroseInsuffisance cardiaqueEmbolie pulmonaireMétastase pleuraleCancer bronchique primitif

- EnsuiteMésothéliomePleurésie asbestosique bénigneMaladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinienLupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïdeSyndrome de Gougerot-SjögrenMaladie de WegenerMycosesAmibiaseSyndrome de LöfflerPleurésie hydatique (kyste hydatique rompu)Pleurésie postradique

Tableau I. – (suite) Étiologies des épanchements pleuraux (Gamutnon exhaustif ! ...).

Épanchement pleural liquidien avec anomalies radiologiques médiastinales

Insuffisance cardiaquePéricardite constritiveSyndrome postinfarctus du myocarde et postpéricardotomieAdénomégalies métastatiques médiastinalesTumeurs médiastinalesMaladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinienSyndrome cave supérieur, obstruction azygosTuberculose (médiastinopleurale)Obstruction du canal thoraciqueMésothéliome médiastinal

Épanchement pleural liquidien et pathologie sous-phrénique

- D’abordChirurgie sous-diaphragmatiqueTraumatisme abdominalAbcès sous-phréniqueCirrhose hépatiqueAscites néoplasiquesKyste hydatique hépatiquePancréatiteAbcès hépatique bactérien, amibien

- EnsuiteMaladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien à localisation pleurale etabdominaleMésothéliome à localisation pleurale et péritonéaleSuppuration périrénaleSyndrome néphrotique, glomérulonéphrite aiguëHydronéphroseSyndrome de Demons-MeigsAnévrisme thoracoabdominal avec fissurationHernie diaphragmatique incarcérée

Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10

5

Ils peuvent se traduire seulement par un comblement du cul-de-sacpostérieur, bien visible sur le cliché de profil. De face, ce comblementse traduit par :

– l’apparition d’une ligne à peu près horizontale sous la coupolediaphragmatique, au-delà de laquelle disparaissent les vaisseauxpulmonaires ;

– un comblement du cul-de-sac latéral dont la profondeur diminue,et qui tend même à disparaître ; cet aspect mérite cependantbeaucoup de prudence dans son interprétation car il existe desvariations individuelles ; pour Felson, un aspect émoussé du cul-de-sac est noté chez 2 % des sujets normaux, en particulier petits et« graisseux » ; la comparaison avec d’anciens documents s’avèreparticulièrement intéressante, sinon on risque de faire de fauxpositifs.

¶ Épanchement sous-pulmonaireDu fait de la gravité, il représente l’accumulation initiale déclive deliquide dans la grande cavité [46, 59]. Au-dessous de 75 mL de liquide,le diagnostic est difficile sans échographie [15] (fig 7). De face, on noteune pseudosurélévation de la coupole diaphragmatique, avec undéplacement de son sommet vers le tiers externe. Cet aspect est notédans 50 % des cas et lié à l’attache du ligament triangulaire, qui estmédiale. Les contours de la coupole sont flous.La présence de liquide sous-pulmonaire entraîne une exagérationde la distance entre la poche à air gastrique et le parenchymepulmonaire, supérieure à 2 cm, de plus grande signification sur leprofil et, à droite, la diminution de la distance relative séparant lacoupole diaphragmatique de la petite scissure. De profil, le cul-de-sac postérieur est comblé, la coupole prend un aspect aplati, du piedde la grande scissure jusqu’à sa partie postérieure.

6 Épanchements pleuraux li-quidiens en radiographie thora-cique.

A. Épanchement sous-pulmonaire droit et débu-tant dans la grande cavité.B. Épanchement localisé(enkysté) avec la forme ty-pique en « goutte d’eau »et un niveau hydroaériquesupérieur post-ponction.C. Épanchement scissuraireD. Épanchement en « na-vette » de la petite scissure.

*A *B

*C *D

32-520-A-10 Syndrome pleural Radiodiagnostic

6

Par ailleurs, on note parfois un élargissement du pied de la grandescissure.

Malgré cette riche sémiologie, la sensibilité du cliché standard pourla détection des petits épanchements pleuraux est faible. C’est direl’intérêt, dans les cas précédents :

– des clichés réalisés en décubitus latéral avec rayon horizontal,sensibilisés par une légère expiration et mise en Trendelenburg quipeut détecter les épanchements minimes ;

– des clichés en décubitus dorsal puisque le liquide se collecte dansla gouttière latérorachidienne, écartant la ligne paravertébrale, signeparticulièrement bien visible à gauche [47] ;

– enfin, de l’échographie et de la TDM.

ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS LOCALISÉS

Ils peuvent être scissuraux, enkystés ou dissimulés au sein d’unépaississement pleural.

¶ Épanchements scissuraux

Classiques chez les patients atteints de cardiopathie « gauche », ilssont de diagnostic facile sur le cliché de profil grâce à leur forme en« fuseau biconvexe » vers le parenchyme et à leur orientation le longd’un trajet scissural.L’aspect hélicoïdal des grandes scissures explique que parfois seulela limite postérieure de l’épanchement est nette, l’antérieure étantfloue. De face, l’aspect est plus volontiers trompeur, en particulierpour l’épanchement de la grande scissure qui peut avoir un aspectpseudotumoral, classique « tumeur fantôme » qui disparaît soustraitement diurétique.Les arguments classiques pour différencier un épanchement de lagrande scissure d’une atélectasie du lobe moyen sont :

– pour l’épanchement :

– limite antérieure floue ou nette, mais bord postérieur netconvexe ;

– base ne reposant pas sur la paroi thoracique antérieure ;

– cul-de-sac pleural postérieur comblé ;

– pas d’effacement de l’arc inférieur du cœur sur le cliché de face ;

6 (suite) Épanchementspleuraux liquidiens en ra-diographie thoracique.

E. Épanchement en« navette » de la petitescissure (F et P).

*E

7 Épanchement pleural et échographie.A, B. Diagnostic échographique d’un cancer rénal (A)et d’un épanchement pleural (B) pouvant être métastati-que.C, D. Chez un sujet exposé aux épanchements répétés (iciun lupus), la radiographie thoracique peut montrer unraccordement en fait cicatriciel (C) sans liquide actuel(D).

*A *B

*C

*D

Radiodiagnostic Syndrome pleural 32-520-A-10

7

– absence de bronchogramme aérique ;

– pour le collapsus du lobe moyen :

– bronchogramme aérique possible ;

– bords concaves ;

– forme en « éventail » à base antérieure ;

– effacement de l’arc inférieur droit du cœur sur le cliché de face.

¶ Épanchements collectés

Secondaires à une inflammation, ils réalisent une poche pleurale. Lasémiologie en est variable, suivant la tangence du rayonnement.En effet, si le rayon n’est pas tangent à la plèvre, la poche pleuralese présente comme une opacité à contours mal définis, flous ou dontun seul contour est net, plus souvent l’interne, car en pleinparenchyme et donc silhouetté par l’air. Le profil ou les obliques, enrendant la poche pleurale tangente au rayonnement, retrouvent lescritères caractéristiques :

– opacité dense et homogène, dont les extrémités supérieure etinférieure se raccordent à la plèvre en pente douce ; cependant, leraccordement inférieur est parfois aigu, en particulier lorsque lapoche est volumineuse, comme si la poche pleurale, telle une« goutte d’eau », pesait et s’arrondissait vers le bas ; le signe deraccordement ou signe de Bernou est donc aléatoire ;

– pas de bronchogramme aérique au sein de l’opacité, qui estimmobile sur les clichés positionnels.

¶ Épanchements dissimulés au sein d’un épaississementpleural

Le cliché standard est peu à même de les révéler. Qu’ils soientrésiduels d’une pleurésie ou qu’ils se révèlent par une augmentationde la largeur d’un épaississement pleural connu et surveillé, enparticulier chez un ancien bacillaire, leur diagnostic estscanographique avant toute chose.

ÉPANCHEMENTS LIQUIDIENS ATYPIQUES [10]

L’épanchement pleural peut être atypique pour plusieurs raisons :

– au plan technique : la sémiologie sur une incidence en décubitusdorsal avec étalement du liquide est perturbée, car la diminution detransparence du champ pulmonaire est globale, homogène, plus oumoins étendue, et laisse voir la vascularisation ;

– au plan des associations : épanchements liquidiens et atélectasie :

– un épanchement liquidien abondant, qui ne refoule pas lemédiastin, témoigne d’une atélectasie homolatérale sous-jacenteou d’une rétraction thoracique associée, comme on peut le voirdans le mésothéliome, les pachypleurites ou encore dans leslymphomes, les métastases pleurales d’adénocarcinome ;

– l’attraction du liquide vers le sommet témoigne d’un collapsuslobaire supérieur ;

– enfin, l’aspect atypique de la limite supérieure d’unépanchement liquidien (plus haute en dedans qu’en dehors, avecune courbe concave en bas et en dehors dite « Damoiseauinversée ») témoigne d’une atélectasie associée du lobe inférieur.

ÉPANCHEMENTS GAZEUX (tableau II)

Faire le diagnostic de pneumothorax sur le cliché standard revêt desdifficultés variables. Elle est simple chez le sujet allongé enréanimation [25, 50].

¶ En position debout

Le pneumothorax se traduit par la visibilité anormale de la plèvreviscérale que dessine la ligne d’arrêt capillaire, séparée de la paroithoracique par une hyperclarté homogène aérique sans vaisseaupulmonaire, cet air étant en position haute.

Le décollement est en général apical ou apicoaxillaire, parfois total,avec un collapsus parenchymateux variable pouvant aller jusqu’aumoignon rétracté.

Devant tout pneumothorax (fig 8), il faut :

– analyser le parenchyme pulmonaire collabé, dans lequel l’on noteune densité voisine du poumon controlatéral (par réduction de lavascularisation fonctionnelle), mais surtout où l’on peut retrouverdes anomalies qui pourraient expliquer le pneumothorax (bulles,fibrose…) ;

– rechercher également des anomalies pleurales, notamment desbrides qui déforment le collapsus parenchymateux, un minimeniveau hydroaérique basal, mais aussi tout autre processuspathologique comme un épaississement pleural plus ou moinsnodulaire (forme de révélation par pneumothorax desmésothéliomes, rare mais à connaître) ;

– enfin, apprécier les signes de gravité qui témoignent du caractèrecompressif d’un pneumothorax sous tension ; sur un cliché eninspiration forcée, on recherche :

– un collapsus important du parenchyme pulmonaire en« moignon » ;

– un refoulement médiastinal vers le côté opposé avec parfois unehernie médiastinale ;

– un abaissement et une inversion de la courburediaphragmatique, avec hyperclarté pouvant descendre jusqu’aubassin osseux ( !) ;

– un élargissement des espaces intercostaux.

Lorsque la compliance pulmonaire est médiocre, le collapsusparenchymateux est moindre et le refoulement médiastinalinconstant. Il faut alors se méfier d’un aplatissement localisé dudiaphragme ou d’une modification des contours du cœur qui peutparaître anormalement petit ou allongé en « goutte » (« tamponnadegazeuse »).

Tableau II. – Étiologies des pneumothorax.

- Spontané (rupture de blebs ou de bulles sous-pleurales)- BPCO (asthme et emphysème surtout)- Obstruction bronchique avec piégeage- PID surtout (FID, sarcoïdose, histiocytose X, granulome éosinophile, lymphangioléi-myomatose)- Radiothérapie- Silicose- Cancer BP primitif ou métastases (ostéosarcome)- Abcès pulmonaire, pneumonie, infarctus pulmonaire, embolie septique, syndromede Marfan, maladie d’Ehlers-Danlos- Sida et pneumocystose avec prévention par aérosol de pentamidine- Tuberculose- Endométriose (pneumothorax cataménial)- Traumatisme thoracique et blast injury- Plaie pénétrante du thorax- Iatrogène :

ponction sous-clavièreponction biopsie pleuraleponction parenchymateuse pulmonaire ou rénale percutanéemassage cardiaqueendoscopieventilation assistéeacupuncture thoracique

- Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte- Inhalation de gaz toxique- Pneumopathie médicamenteuse- Rupture de l’œsophage- Mycoses, parasitoses- Pneumopéritoine avec extension transdiaphragmatique- Syndrome de Wilson et Mikity, maladie des membranes hyalines- Fistule bronchopleurale- Mucoviscidose- Protéinose alvéolaire

BPCO : bronchopneumonie chronique obstructrice ; PID : pneumopathie infiltrative diffuse ; FID : fibroseinterstitielle diffuse ; BP : (cancer) bronchique primitif ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise.

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Lorsque le pneumothorax est peu abondant, le classique cliché enexpiration permet le diagnostic en majorant le contraste entre leparenchyme non déployé et l’air du pneumothorax. Cette notionclassique est en pratique contestable.

¶ En décubitus dorsal

En général et chez le sujet en réanimation, le diagnostic depneumothorax est beaucoup plus difficile [47]. C’est dans ce domaineque le cliché à rayon horizontal, sans bouger le patient, et parailleurs les plaques phospholuminescentes, sont de grande utilité.L’hyperclarté est à rechercher en sous-xyphoïdien.C’est dans ces circonstances que se discutent essentiellement les pliscutanés, les dystrophies bulleuses ou les complications deventilation mécanique.

– En réanimation, l’échographie peut aider à détecter unpneumothorax sous-xyphoïdien, mais elle ne peut le quantifier. Ledécollement particulier du bord externe du lobe moyen entraînel’apparition d’une ligne parallèle à la paroi thoracique, s’arrêtant enhaut au contact de la petite scissure, avec en dehors visualisation duparenchyme du lobe inférieur non décollé (middle lobe step).

– Le pneumothorax latéral réalise l’image du sinuscostodiaphragmatique trop profond et convexe en bas.

– Le pneumothorax sous-pulmonaire rend particulièrement bienvisible le diaphragme, les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sacantérobasal interne. Un aspect de « diaphragme continu » peut êtreobservé dans les cas de pneumothorax en hypertension. Ce type depneumothorax sous-pulmonaire peut simuler une bulle

d’emphysème basse. Celle-ci serait plus arrondie, le parenchymevoisin plus concave, alors que le « moignon » pulmonaire est planou convexe. Enfin, une bulle peut avoir des cloisons.

– Le pneumothorax postérieur peut délimiter l’aorte et l’œsophageà gauche, l’azygos et l’œsophage à droite. S’il est plus postérieur,paraspinal, la ligne capillaire réalise alors une ligne verticale ouoblique en bas et en dehors, qui peut simuler unpneumomédiastin [46].

– Le pneumothorax intrascissuraire est souvent localisé dans lapetite scissure sous forme d’une hyperclarté plus ou moins ovalairetransversale.

– L’association pneumothorax-pneumopéricarde évoque uneagénésie du péricarde (le plus souvent à gauche).

ÉPANCHEMENTS MIXTES

¶ En plèvre libre et en position debout

Le diagnostic est en général facile devant la constatation d’un niveauhydroaérique qui se situe dans la grande cavité ou dans unescissure.

¶ Épanchement cloisonné

Si l’épanchement est cloisonné, le niveau hydroaérique est dedimension différente sur deux incidences orthogonales, compte tenude la forme lenticulaire de l’épanchement avec grand axe vertical.Ce signe doit être interprété avec beaucoup de prudence : les bulles

8 Pneumothorax.A. Pneumothorax de la grande cavité (tête de flèche) de moyenne importance avecniveau hydroaérique (têtes de flèches).B. Pneumothorax de grande importance avec condensation du lobe supérieur ré-tracté.

*A *B *C

*D *E *FC. Pneumothorax sous tension avec déviation médiastinale (tête de flèche)et bombement inférieur du cul-de-sac pleural (têtes de flèches).D, E. Petit pneumothorax (têtes de flèches) localisé (face [D] et profil [E]).F. Pneumothorax en réanimation, persistant (têtes de flèches) malgré drainage bilaté-ral.

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d’emphysème remplies partagent le même signe que lesépanchements enkystés et le diagnostic différentiel entre empyèmeet abcès n’est fait que dans moins de 50 % des cas sur le clichésimple (l’abcès est sphérique et non lenticulaire). En TDM, enrevanche, la distinction peut être faite dans pratiquement 100 % descas grâce au split sign pleural [53]. L’existence d’autres signespleuraux ou la constatation de plusieurs niveaux hydroaériques surdes hauteurs différentes sont des arguments en faveur d’unépanchement mixte collecté et enkysté. Après ponctions, les niveauxsont très nombreux.

¶ En position couchéeLe diagnostic dépend de la proportion relative d’air et de liquidedans la cavité pleurale. Quand l’air prédomine ou quand le liquideaffleure la partie de la plèvre viscérale prise tangentiellement par lerayon incident, le liseré capillaire est visible, affirmant lepneumothorax, avec, en dehors, une densité anormalement élevéepour qu’il puisse s’agir d’air pur (il s’agit d’air et de liquide).Lorsque le liquide prédomine, on peut noter une ligne bordantepleurale, mais l’opacité pleurale est de densité anormalement faible.En réalité, en particulier en réanimation, ces signes sontd’interprétation délicate, les causes d’erreur sont nombreuses.

CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau III)

– De face, elles se traduisent par une densité hétérogène, à contourirrégulier, mais bien limitée, le long du gril costal, du diaphragme,du médiastin. Leur aspect allongé le long des axes costaux estévocateur (fig 9).– Vues en fuite, elles sont de siège périphérique, denses, linéaires,plus ou moins épaisses, parallèles à la paroi thoracique. Ellespeuvent siéger sur les plaques fibrohyalines reposant sur la plèvrepariétale dans l’exposition à l’amiante. Elles peuvent êtreunilatérales [4, 8]. Au cours des épanchements pleuraux chroniquesqui laissent des épaississements séquellaires comme les hémothorax,les pleurésies purulentes ou jadis la tuberculose, leur topographieest mixte, viscérale et pariétale (fig 10).

PATHOLOGIE PLEURALE TISSULAIRE

¶ Pathologie non tumorale

Elle est représentée par les épaississements pleuraux et les plaquespleurales.

– L’épaississement pleural localisé (tableau IV) :

– en général secondaire à un épanchement pleural de n’importequelle nature, il est souvent minime, sous forme d’un simplecomblement d’un sinus postérieur ou latéral ; parfois, il remontesur la face latérale du parenchyme, parallèle à la paroi thoracique ;son bord interne est lisse et régulier, parfois calcifié, permettantainsi d’en mesurer l’épaisseur ; sur le cliché de face, unépaississement pleural latéral peut faire discuter la graisseextrapleurale [48] ;

– plus rarement, l’épaississement pleural peut témoigner d’uneradiothérapie localisée ou se développer en regard de la greffeaspergillaire d’une ancienne cavité.

– L’épaississement pleural diffus [34] s’étendant sur plus du quart dela hauteur du thorax peut représenter la troisième pathologiepleurale bénigne de l’exposition à l’amiante, les deux autres étant lapleurésie bénigne et la plaque pleurale.

– La classique coiffe pleurale [33, 45] correspond à un épaississementfibreux de la plèvre viscérale ; sa fréquence augmente avec l’âge(6,2 % avant 45 ans, 15,9 après 45 ans) ; elle témoigne habituellementd’un processus ischémique de l’apex et non pas d’une séquellebacillaire ; elle se traduit par une opacité de l’extrême sommetpulmonaire, à limite intérieure nette parfois ondulée, non parallèleaux côtes, ce qui la différencie de l’ombre satellite des premièrescôtes ; son épaisseur est en général inférieure à 5 mm. On doitsuspecter une coiffe unilatérale supérieure à 5 mm et discuter uncancer du sulcus supérieur débutant ; on peut alors pratiquer uneTDM ou, mieux, une IRM.

Tableau III. – Étiologies des calcifications pleurales.

- Tuberculose- Empyème postopératoire ou spontané- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)- Hémothorax- Asbestose, talcose- Pneumothorax thérapeutique- Chylothorax- Silicose, barytose- Stannose

9 Calcifications pleurales post-tuberculeuses.

10 Turberculose et fistule bronchopleu-rale : sujet opéré par lobectomie supérieuredroite puis thoracoplastie sur poche rési-duelle ; suspicion de fistule prouvéepar l’opacification du drain pleural quiopacifie à son tour l’arbre bronchique.

Tableau IV. – Étiologies des épaississements pleuraux.

- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)- Empyème postopératoire ou spontané- Asbestose, talcose, talcage pleural- Mésothéliome malin- Chirurgie thoracique- Séquelle d’hémothorax- Métastase pleurale- Envahissement néoplasique de contiguïté- Pleurésie radique- Pneumothorax thérapeutique- Lymphome thoracique

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– La plaque pleurale : témoins d’une exposition à l’amianteprolongée (supérieure ou égale à 20 ans), les épaississementsfibrohyalins siègent sur la plèvre pariétale et sont orientés souventselon les axes costaux ; habituellement bilatérale, prédominant dansla moitié inférieure du thorax, respectant sommet et anglecostophrénique, la topographie des plaques pleurales estclassiquement postérolatérale et juxtadiaphragmatique. On lesretrouve en fait n’importe où dans la cavité pleurale.Leur aspect radiographique est variable :

– parfois discrètes, sous forme d’opacités linéaires, planes, aucontact de l’arc latéral d’une côte ;

– parfois plus volumineuses, elles se présentent comme desopacités mal limitées, aux contours irréguliers, polycycliques, en« carte géographique » ; leur épaisseur est comprise entre 1 et10 mm ;

– les calcifications sont fréquentes, retrouvées dans près de 60 %des cas.

– Nous citerons les corps fibreux de la plèvre : consécutifs à unepleurésie, ils se traduisent sous forme d’une opacité arrondieovalaire située dans le sinus pleural et pouvant simuler un noduleparenchymateux.

¶ Pathologie tumorale pleurale

Elle est essentiellement représentée par les métastases pleurales et lemésothéliome. Les tumeurs primitives, bénignes ou malignes, sontbeaucoup plus rares, entre 5 et 10 % des tumeurs pleurales. Lesyndrome pleural tumoral est difficile à distinguer d’un syndromepariétal en l’absence d’ostéolyse. C’est dire l’apport fondamental dela TDM dans ce domaine.Trois aspects réalisent le syndrome tumoral :

– la forme localisée : le mésothéliome bénin ou fibrome pleural [26, 56]

réalise une opacité dont l’aspect est variable en fonction de latangence au rayon incident ; lorsque la masse n’est pas vuetangentiellement, elle se traduit par une opacité mal limitée, dont lebord interne est net et l’externe plus flou ; lorsque la masse est vuetangentiellement, elle se traduit par une opacité homogène,périphérique, plus ou moins volumineuse, bien limitée, à limiteconvexe vers le parenchyme, se raccordant classiquement en pentedouce avec la paroi, mais ce signe a peu de valeur, surtout sil’opacité est volumineuse car, dans ce cas, les angles deviennent

aigus et la masse paraît être intraparenchymateuse ; il n’y a pas decalcification ni d’excavation ; si les variations de forme en fonctionde la position du sujet ou du cycle respiratoire sont classiques, leschangements de topographie de l’image en fonction de la positiondu patient témoignent d’un processus pédiculé et bénin ; c’estl’aspect classique du fibrome intrascissuraire (retrouvé dans 30 %des cas) ;

– la forme circonférentielle : une forme étendue, rétractile,engainante, évoque soit un mésothéliome où l’on retrouvefréquemment une pénétration intrascissuraire, soit une localisationmétastatique d’adénocarcinome ; le primitif pouvant être connu oule plus souvent non connu : on parle alors de syndrome carcinomaof unknown primary and provenance (CUPP) ; cet épaississementnodulaire peut s’accompagner d’épanchement ; il existe aussi uneforme de lymphome pleural et parenchymateux très périphériquepouvant avoir cet aspect ; le diagnostic peut également se poserdevant un hémithorax rétractile par fibrothorax ancien ; ce dernierest moins nodulaire, moins mamelonné et ne concerne pas la plèvremédiastinale ; un pneumothorax peut compliquer les épanchementsmalins traités [5] ;

– la carcinose pleurale réalise un épanchement sans nodule visible ;ceci reste un problème majeur dans le cadre du bilan d’extensiond’un cancer bronchique primitif et une source de thoracotomieblanche ; l’aspect radiologique et même tomodensitométrique estd’apparence normale, le plus souvent. En effet, les « taches debougies » ou les surélévations punctiformes minimes d’unecarcinose, accompagnées d’un épanchement plus ou moinsabondant, sont de perception difficile en imagerie. La thoracoscopiepeut en faire le diagnostic.

ATÉLECTASIE RONDE OU COLLAPSUSPAR ENROULEMENT [9, 13, 14, 15, 30, 31, 36, 38, 49]

L’enroulement de la plèvre viscérale qui emprisonne du parenchymepulmonaire détermine une opacité arrondie ou ovalaire, d’undiamètre compris entre 2,5 et 6 cm, de topographie volontierspostéro-inférieure ou latérobasale, mais au contact d’unépaississement pleural constant. Le mécanisme de l’enroulement esten effet lié à la phase de retrait d’un épanchement pleural (fig 11).Cette opacité qui peut contenir un bronchogramme, voire descalcifications, attire l’arborisation vasculaire selon un trajetarciforme, réalisant ainsi une image en « queue de comète »évocatrice. Le lobe qui la contient a perdu du volume (collapsus

11 Atélectasie ronde ou,mieux, « collapsus par enroule-ment ».

A. Schéma explicatif : phy-siopathologie de l’épanche-ment et sa « décrue » avecréexpansion pulmonaireimparfaite.B, C, D. Même sujet à1 mois d’intervalle.

*B *C

*D

*A

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partiel). L’étiologie la plus fréquente est représentée par l’expositionà l’amiante et à sa maladie pleurale répétitive. La TDM est souventsuffisamment démonstrative pour éliminer une néoplasie, sifréquente sur ce terrain. La TDM précise les bandes linéairesopaques, translobulaires, parenchymateuses, à implantationpleurale, que l’on peut considérer comme des équivalents mineursde collapsus par enroulement, qui peuvent être nommées « pieds decorneille » ou crow-feet [12, 13] (fig 12).

Épanchements pleuraux [27]

Il existe, chez le patient sain, une très petite quantité de liquidepleural. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue d’uneaugmentation du liquide pleural. Il peut s’agir d’un transsudat oud’un exsudat. L’IRM a pu faire espérer une distinction sans ponctionentre les deux types d’épanchement, mais elle manque de pertinencepour les formes limites. La ponction reste de mise. Dans l’orientationétiologique d’un épanchement pleural (tableaux V, VI), il est très utilede savoir s’il existe ou non une pathologie pulmonaire associée.Nous allons voir l’apport de l’imagerie moderne pour résoudrecertains problèmes lors d’épanchement.

ÉPANCHEMENT MODÉRÉ,MINIME ET ÉPAISSISSEMENT PLEURAL

Un épanchement pleural libre se traduit en TDM par un croissantde densité liquidienne non rehaussé après injection de produit de

contraste, déclive et mobile au changement de position. Au contactde cet épanchement, il existe souvent un collapsus passif duparenchyme adjacent. Lorsque l’épanchement pleural est minime, ilest parfois difficile à différencier avec un épaississement pleural.Habituellement, celui-ci est plus dense que l’épanchement liquidien ;de plus, il se rehausse de façon significative après injection deproduit de contraste. Enfin, lorsque le doute persiste, les clichéspositionnels en procubitus ou décubitus latéral peuvent permettre,aussi bien en radiographie thoracique qu’en TDM, de confirmer lecaractère mobile de l’épanchement pleural. L’échographie peut aussiêtre utile en différenciant un épanchement liquide récent desépaississements anciens, notamment dans des maladies pleuralespériodiques comme le lupus, l’exposition à l’amiante, etc. Onconnaît, par ailleurs, les épaississements pleuraux témoins d’activitéparenchymateuse de voisinage, comme les aspergillomes [29].

EMPYÈME. ABCÈS DU POUMON

Les épanchements enkystés et purulents (empyèmes) posent undifficile problème de diagnostic différentiel avec les abcèspulmonaires sur le cliché simple, d’autant qu’ils peuvent êtreassociés et que l’empyème impose le drainage en urgence, ce quin’est pas le cas de l’abcès. La distinction entre ces deux pathologiesest importante car leur traitement est différent : antibiothérapie pourl’abcès, drainage pour l’empyème [3, 23]. Plusieurs auteurs, dont Starket Waite, ont proposé plusieurs signes tomodensitométriques pourarriver à différencier ces deux affections [4, 53, 55, 57].

Habituellement, l’abcès présente une forme arrondie qui ne variepas au cours des clichés positionnels. La présence d’air permetd’évoquer un abcès à germes anaérobies. Dans l’ensemble, l’abcès aune composition hétérogène en grande partie tissulaire et ses paroissont plus épaisses que l’empyème. Le bord interne de la cavité estirrégulier. Enfin, l’abcès pulmonaire présente des limites floues avecle parenchyme pulmonaire adjacent qu’il détruit et refoule peu.

L’empyème présente habituellement une forme lenticulaire etchange discrètement de forme sur les clichés positionnels [28]. Sesangles de raccordement pariétaux sont en général obtus [21].L’injection de produit de contraste est essentielle dans ce type delésion car elle permet de visualiser la plèvre pariétale et la plèvreviscérale, rehaussées chacune sous forme de lignes plus ou moinsépaisses (fig 13). Le liquide situé dans la poche pleurale ne serehausse pas lors de l’injection de produit de contraste et sonhypodensité est tout à fait caractéristique par rapport àl’hypervascularisation de la plèvre pariétale et de la plèvre viscérale,rehaussées à son contact. L’écartement par l’empyème des deuxfeuillets pleuraux viscéral et pariétal est assez caractéristique etconstitue ce que Stark appelle le split sign. Le diagnostic différentielentre ces deux affections peut cependant dans certains cas devenirdifficile, sinon impossible, lorsqu’il existe une atteinte concomitantedu parenchyme pulmonaire et de la plèvre.

12 Collapsus par enroulement (A ; flèche), épaississement pleural (A, B ; têtes de flèches) et « pieds de corneille »(C ; flèches) : pleurésies bénignes répétitives chez des exposés à l’amiante.

*A *B

*C

Tableau V. – Principales étiologies des épanchements pleurauxliquidiens.

Transsudats Exsudats

- Insuffisance cardiaque - Infectieuses (tuberculose, empyème)- Insuffisance rénale - Malignes- Cirrhoses - Chylothorax- Hypoprotidémies - Hémothorax

- Réactionnelles- Idiopathiques

Tableau VI. – Exsudats.

Pleurésies malignes Pleurésies réactionnelles

- Cancer bronchique - Parapneumonique- Métastatique - Infarctus pulmonaire- Lymphome - Abcès sous-phrénique- Tumeur pédiastinale (thymome...) - Pancréatiteet pariétale - Syndrome de Desmons-Meigs

- Connectivite- Asbestose- Iatrogénique (radiothérapie,médicaments)

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PLEURÉSIE ENKYSTÉE NON PURULENTE

L’enkystement se rencontre fréquemment au cours de l’évolution despleurésies de la grande cavité pleurale. La sémiologie de cespleurésies enkystées est variable en fonction de la localisation de lalésion elle-même. Il peut s’agir :

– de pleurésie enkystée interscissuraire à évoquer devant toutelésion « expansive » se projetant sur les scissures ;– de lésion d’enkystement dans la grande cavité pleurale costale ;– de pleurésie enkystée sous-pulmonaire au contact dudiaphragme ;– enfin, de localisation paramédiastinale (pleurésie médiastine).Il s’agit de lésions liquidiennes, c’est-à-dire ne se rehaussant pas lorsde l’injection de produit de contraste et de densité basse autour de0 unité Hounsfield (UH), parfois légèrement élevée selon la naturedu liquide (10 UH). Dans ce domaine, l’IRM est d’un grand apports’il existe un doute sur la TDM. En effet, l’IRM permet de biendistinguer les liquides en T2 et aussi le sang en T1. Il s’agit de lésionsen général sensibles aux changements de position. Ces lésions sontsouvent associées à des lésions pleuroparenchymateuses séquellaires(épaississements pleuraux, atélectasie ronde, cicatrisationpulmonaire périphérique avec invagination pleurale et bandesparenchymateuses en « pieds de corneille »).Pour une pleurésie enkystée, non ponctionnée, la présence d’airévoque l’existence possible d’une fistulation bronchique (fistule entrepoumon et plèvre) (fig 14).L’injection de produit de contraste permet en général lerehaussement des feuillets pleuraux épaissis créant le fameux splitsign.

ÉPANCHEMENT PLEURAL DE LA GRANDE CAVITÉ

Les étiologies des épanchements pleuraux sont extrêmementnombreuses. En pratique pneumologique courante, la constatationd’un épanchement pleural de la grande cavité pose le problème desa nature maligne ou infectieuse. Dans ce domaine, la TDM et l’IRMpeuvent amener des éléments de présomption. Par exemple, laconstatation, lors d’une injection de produit de contraste en TDMou lors de la réalisation de différentes séquences pondérées en T1,T2 et T1 avec injection de gadolinium, de nodulations pleurales esttrès en faveur d’une pleurésie maligne. Il faut bien insister sur ladisparité qu’il existe entre l’épaississement pleural etl’épaississement extrapleural. En effet, l’augmentation de la graisseextrapleurale se rencontre au cours des pleurésies chroniques. Dansce cas, l’épaississement pleural est moins important quel’épaississement graisseux extrapleural. Une pleurésie quis’accompagne d’une augmentation importante de la graisseextrapleurale, d’un épaississement modéré et parcellaire des feuilletspleuraux, de calcifications pleurales, évoque plutôt un processusinfectieux chronique, y compris la tuberculose. On peut constater lesigne de la « double bande » dû à la visualisation, en dehors de laplèvre pariétale, du fascia endothoracique attiré dans la cavitéthoracique (fig 15).Les épanchements pleuraux, même de petite abondance, qu’ilssoient suspendus ou cloisonnés, sont aisément repérables enéchographie et donc facilement ponctionnables. De ce fait, la TDMest rarement utilisée pour la réalisation de la ponction d’unépanchement pleural liquide. La TDM, en revanche, est utile pour lasurveillance des drainages pleuraux en confirmant ou en infirmantla position de l’extrémité du drain dans la cavité pleurale.Quelques problèmes particuliers sont évoqués dans le cadre de cespleurésies de la grande cavité pleurale :

– la distinction entre l’épanchement pleural et l’épanchementpéritonéal (tableau VII) : les coupoles diaphragmatiques sont visiblesen TDM lorsqu’elles sont limitées en dedans par la graissepéritonéale ou une éventuelle stéatose hépatique et en dehors parl’air pulmonaire ; le repérage de ces coupoles diaphragmatiques estimportant lorsqu’il s’agit de distinguer un épanchement pleural depetite abondance d’un épanchement péritonéal ; habituellement, unépanchement pleural est de topographie périphérique en dehors de

13 Fistule bronchopleurale sur empyème : sujet alcoolotabagique fébrile avec abcèspulmonaire (A, têtes de flèches) associé à un empyème (B, tête de flèche) et compliqué,du fait d’un traumatisme (chute en état d’ivresse), d’un pneumomédiastin et d’un em-physème sous-cutané. Position en procubitus pour drainage sous tomodensitométrie.

*A

*B

14 Fistule bronchopleu-rale sous empyème : pochepleurale d’origine tubercu-leuse, surinfectée et réacti-vée avec disséminationbronchogène homolatéralevia la fistule bronchopleu-rale.

15 Signe de la « double bande ». Aprèspleurésie infectieuse chronique (surtouttuberculeuse), le fascia endothoracique(B-A) et la graisse extrapleurale sont atti-rés à l’intérieur, et la plèvre pariétale estépaissie (D-C) et très interne, elle aussi.

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13

la coupole diaphragmatique, il déplace le pilier du diaphragme enavant ; ses limites avec le foie et la rate sont floues ; l’épanchementpéritonéal est de topographie centrale en dedans de la couplediaphragmatique, il ne déplace pas le pilier du diaphragme, sonprolongement interne est limité en dedans par le ligament coronaireet l’accolement hépatique postérieur ; ses limites avec le foie ou larate sont nettes ; l’IRM, grâce à ses coupes frontales et sagittales,permet une meilleure étude des coupoles diaphragmatiques et paraîtplus adaptée pour préciser la topographie des épanchementspéridiaphragmatiques ; la TDM spiralée permet des reconstructionsverticales des coupoles ;

– le chylothorax : compte tenu de la capacité qu’a l’IRM (et à degrémoindre la TDM) de reconnaître le tissu graisseux, le chylothoraxdevrait être théoriquement très bien diagnostiqué par ces deuxméthodes ; malheureusement, c’est rarement le cas ; en effet, leschylothorax sont très souvent combinés avec des épanchementshématiques qui perturbent le signal graisseux de l’épanchement enquestion ; l’éventualité du chylothorax est rare ;

– les hémothorax (fig 16) : la TDM permet une mesure de densitéavant l’injection de produit de contraste et le constat de l’absence derehaussement après injection ; il faut signaler l’intérêt de l’IRM quipermet théoriquement de distinguer le sang des autres tissus.Néanmoins, comme le montre le tableau VIII, l’évolution du signal

dans le temps varie et pour de vieux épanchements hémorragiques,on peut observer des signaux tout à fait hétérogènes.

PneumothoraxLa détection d’un pneumothorax de peu d’importance est parfoisdifficile, sinon impossible, en radiographie standard et il estnécessaire d’utiliser des clichés positionnels (rayon horizontal avecdécubitus latéral). La TDM est rarement réalisée dans un butdiagnostique, néanmoins il est certain que sa sensibilité est trèssupérieure à la radiographie standard dans les dépistages des petitspneumothorax. Ainsi est-il possible, en réanimation, de détecterprécocement la survenue d’un pneumothorax sous pressionsexpiratoires positives. Après ponction sous TDM, la détection d’untout petit pneumothorax est très « sévère » comparée à sa recherchepar radiographie thoracique simple. Le diagnostic de pneumothoraxen TDM est facile, l’air se focalise dans les régions antérieures ouantérolatérales et décolle le parenchyme pulmonaire de la paroi.Dans le bilan d’un pneumothorax apparemment « spontané »,l’emploi de la TDM semble être justifié après une récidive. En effet,outre l’histiocytose X et la lymphangioléïomyomatose,pneumopathies infiltratives diffuses, dont la première manifestationclinique est en général la survenue d’un pneumothorax, la TDMpermet de détecter des affections parenchymateuses pulmonaires,mal visibles ou invisibles sur la radiographie thoracique standard,et responsables de pneumothorax. La question de savoir s’il fautréaliser systématiquement une TDM dans le bilan du pneumothoraxspontané est plus controversée. En effet, faire une relation absolueentre bulle sous-pleurale et pneumothorax n’est pas tout à fait dudomaine de la réalité, puisque certains malades ayant denombreuses bulles paraseptales ne font pas de pneumothorax alorsque d’autres, avec une exploration TDM tout à fait normale en hauterésolution, présentent des récidives de pneumothorax. En fait, laTDM n’a pas de valeur prédictive en ce qui concerne la récidive dupneumothorax. Les bulles intrapleurales (blebs) sont en généralinvisibles en TDM. Dans ces conditions, d’autres critères cliniqueset paracliniques doivent être pris en considération pour réaliser untalcage ou une symphyse pleurale chirurgicale en vue d’éviter unerécidive ultérieure (fig 17).

Tableau VII. – Diagnostic différentiel entre épanchement pleural etépanchement péritonéal.

Épanchement pleural Épanchementpéritonéal

Topographie Périphérique (accolementhépatique)

Centrale

Déplacement du pilier En dehors (médial)Limite avec le foie et larate

Floue Nette

Prolongement interne Oui Non (barré en dedans parle ligament coronaire)

16 Hémopneumothorax cataménial.A. Tomodensitométrie.B. Échographie.C. Imagerie par résonance magnétique : l’hypersignal en T1 signale la nature hématique de l’épanchement, liéà une endométriose pleurale.

*A *B

*C

Tableau VIII. – Comportement du sang en imagerie par résonance magnétique.

T1 T2

Stade hyperaigu > 24 heures Isosignal

Stade aigu j1 → j3 Isosignal Hypersignal

Stade subaigu j1 → j3 (mésothémoglobine) Hypersignal visible en T1 puis T2 Hypersignal

Stade chronique > 21 jours Hypersignal central Hypersignal centralCouronne d’hyposignal (hémosidérine, ferritine)

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Poches de pneumonectomie [4]

Si la TDM et l’IRM ont un grand intérêt dans le bilanpréthérapeutique des cancers bronchiques, ils sont aussi très utilesdans le suivi post-thérapeutique, en particulier lorsqu’unepneumonectomie a pu être réalisée. La loge de pneumonectomiepeut être considérée comme un espace pleural puisqu’elle est limitéepar la plèvre pariétale laissée en place. Cette poche pleurale évoluedans le temps. Dans les suites immédiates de la pneumonectomie,le contenu de la poche est mixte : aérique et liquidienne,hémolymphatique. Il apparaît alors un niveau hydroaérique.

L’air disparaît dans un délai moyen de 3 mois. Cette poche évolueen se rétractant ou plutôt en subissant la poussée due àl’hypertrophie du poumon sain. Dans plus de la moitié des cas, ilpersiste du liquide stable sur plusieurs années, sans organisation ourétraction. Dans les autres cas, le liquide disparaît, il existe alors unaccolement des deux foyers pleuraux, la poche est très rétractée et lemédiastin très déplacé. Dans tous les cas, cette poche garde un bordinterne concave en dedans, ses contours sont réguliers, la paroi estfine. Le premier signe pathologique est la perte de l’aspect en« croissant de lune » et la rectitude, voire le bombement, de la facemédiastinale. La TDM et l’IRM sont des techniques d’imagerie toutà fait adaptées à la surveillance de ces poches de pneumonectomie.Elles permettent de suivre son évolution naturelle et surtout demettre en évidence la survenue d’éventuelles complications :

– dans les stades précoces, l’abaissement du niveau hydroaérique oula réapparition d’air dans une poche liquidienne doit faire suspecterune fistule bronche pleurale ;

– dans les stades plus tardifs, l’augmentation de volume de la pochede pneumonectomie avec bombement de sa face médiastinale etmodification de la densité du liquide doit faire suspecter unesurinfection de la poche ou une récidive tumorale ; lorsqu’il existeune récidive tumorale, les parois de la poche s’épaississent etdeviennent irrégulières, il peut même exister des formationsnodulaires, tissulaires, tumorales (fig 18).

Épaississements pleurauxet calcifications pleurales

ÉPAISSISSEMENTS PLEURAUX LOCALISÉSET PLAQUES PLEURALES [1, 4, 8]

La TDM est bien supérieure à la radiographie standard pour ladétection des plaques pleurales, en particulier chez les sujets exposésà l’amiante. Les plaques pleurales se développent surtout dans lesrégions postérieures et postérobasales, comprises entre les sixièmeet dixième côtes. L’atteinte pleurale est le plus souvent bilatérale,asymétrique ; lorsqu’elle est unilatérale, elle prédominehabituellement du côté gauche. Les plaques pleurales intéressentinitialement la plèvre pariétale, puis secondairement la plèvre

17 Pneumothorax discret et récidivant.A. Radiographie thoracique en inspiration.B. Radiographique thoracique en expiration, le pneumothorax devient évident (têtes de flèches).C. Tomodensitométrie : en inspiration, le pneumothorax est visible, discret, il concerne la scissure. Il existe un col-lapsus parenchymateux segmentaire très médial dans le lobe inférieur droit.

*A *B

*C

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viscérale. Beaucoup de théories ont été avancées pour expliquer lasurvenue de la pathologie pleurale liée à l’amiante. Aucune nedonne entièrement satisfaction. L’hypothèse la plus vraisemblableest la suivante : les fibres d’amiante seraient la cause directe de lapathologie pleurale constatée par irritation de la plèvre. Ladistribution basale des lésions serait due à la morphologie des fibreset à des anomalies du drainage lymphatique. La mise en évidencede plaques pleurales chez un malade attire l’attention surd’éventuelles expositions à l’amiante. Il s’agit de témoinsd’exposition. La présence de plaques pleurales n’a pas de valeurprédictive pour la survenue d’un mésothéliome. Néanmoins, commeelles attestent d’une exposition à l’amiante, il existe, chez les maladesprésentant des plaques pleurales, un risque indiscutable demésothéliome, supérieur à celui de la population générale. Il estinutile de surveiller, soit en échographie, soit en TDM, soit même enIRM, les plaques pleurales détectées.Les fibromes pleuraux réalisent aussi des épaississements pleurauxlocalisés, mais de forme tumorale, et souvent localisés au niveaudes scissures [56]. Leur sémiologie a été précédemment étudiée(fig 19).

ÉPAISSISSEMENTS DIFFUS PLEURAUX

La constatation d’un épaississement pleural diffus est assez banaleen TDM thoracique. Néanmoins, il est absolument nécessaire dedistinguer les épaississements bénins des épaississements malins. Laclinique est dans ce cas d’un apport assez intéressant puisque, dansle cadre des mésothéliomes ou des adénocarcinomes pleuraux, ladouleur est un signe très évocateur.

¶ Épaississements pleuraux diffus bénins (fibrothorax)

Le fibrothorax est la conséquence de l’organisation d’unépanchement pleural. Un épanchement pleural tuberculeux est leplus souvent en cause (fig 9, 10), cependant un hémothorax, unpyothorax ou une pleurésie liée à l’amiante peuvent eux aussiévoluer vers le fibrothorax, ainsi que les séquelles deradiothérapie [37]. La TDM objective parfaitement les épaississementspleuraux qui, dans le cas de bénignité, sont le plus souvent réguliers,stables dans le temps, souvent calcifiés. Il existe très souvent unehypertrophie de la graisse extrapleurale au contact de cesépaississements, traduisant un processus ancien. La TDM permetaussi d’étudier le parenchyme pulmonaire adjacent. Certainsarguments sont en faveur de la bénignité :

– stabilité des lésions dans le temps ;

– absence d’atteinte de la plèvre médiastinale ;

– augmentation d’épaisseur de la graisse extrapleurale.

¶ Épaississements pleuraux diffus malins

Les épaississements pleuraux diffus malins sont fréquemmentassociés à un épanchement pleural. Ils sont caractérisés par deuxgrandes étiologies : le mésothéliome malin et les métastasespleurales.

Mésothéliome malin [7, 13, 14, 24, 30]

Le mésothéliome malin est une tumeur maligne primitive de laplèvre. Dans 80 % des cas, une exposition à l’amiante est retrouvée.Cette tumeur est plus fréquente chez l’homme que chez la femme.Elle se manifeste habituellement après 50 ans et, pour ce quiconcerne les sujets exposés à l’amiante, après un temps de latencede 20 à 40 ans (fig 20).Histologiquement, le mésothéliome malin peut être épithélial,mésenchymateux ou mixte. Microscopiquement, il est souventdifficile de distinguer une forme épithéliale ou mixte d’unemétastase, d’un adénocarcinome, et une forme mésenchymateused’un fibrothorax. L’évolution spontanée des mésothéliomes estmauvaise, même sous traitement. Le pronostic dépend du typehistologique : les formes épithéliales ou mixtes ont un pronosticmoins mauvais que les formes fibroblastiques oumésenchymateuses. Ce sont les constatations thoracoscopiques quiont permis de classer le mésothéliome en différents stades [20] :

– stade 1A : atteinte de la plèvre pariétale ou diaphragmatique d’unseul côté ;

– stade 1B : stade 1A plus atteinte de la plèvre viscérale du mêmecôté, sans envahissement de la plèvre médiastinale ;

– stade 2A : atteinte homolatérale de la paroi et/ou du médiastin ;

– stade 2B : atteinte controlatérale de la paroi et/ou du médiastin ;

– stade 3 : extension extrathoracique, ganglions sus-claviculaires,atteinte péritonéale transdiaphragmatique ;

– stade 4 : métastases à distance.

Il ressort de l’étude de ces différents stades que le pronostic dumésothéliome repose sur l’atteinte de la plèvre viscérale et surl’atteinte du médiastin. La TDM et l’IRM contribuent largement aubilan initial des mésothéliomes et au suivi thérapeutique, mais lasémiologie initiale à rechercher en dépistage sur la radiographiethoracique reste à décrire.

À un stade « établi », la sémiologie comprend :

– un épaississement pleural dans environ 90 à 95 % des cas ; il s’agitd’un épaississement pleural irrégulier ou nodulaire, tissulaire, serehaussant après injection de produit de contraste, d’importancevariable pouvant aller d’une petite masse tissulaire localisée à unépaississement pleural majeur circonférentiel atteignant la totalitéde la cavité pleurale périphérique, mais aussi interscissural avecrétraction thoracique et attraction médiastinale ; cet aspect est trèscaractéristique du mésothéliome malin ; dans ce cas, la TDM etl’IRM permettent d’effectuer un bilan d’extension lorsque se pose leproblème d’une chirurgie de décortication ; ainsi la TDM et l’IRMpermettent de juger de l’envahissement extrapleural dumésothéliome qui se traduit par un obscurcissement de la graissemédiastinale et un envahissement des parties molles et descomposantes osseuses de la paroi thoracique ; dans ce bilanextrapleural, pariétal mais aussi médiastinal, l’IRM semble plusperformante que la TDM, notamment vers l’apex et en

18 Récidive néoplasique dans une poche de pneumonectomie(imagerie par résonance magnétique).

A. Pondération T1 en écho de spin.B. Après injection de gadolinium, les nodulations tumo-rales sont hypersignalantes (flèche).

*A *B

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transdiaphragmatique ; la recherche de métastases à distance(ganglions médiastinaux, poumon controlatéral, mais aussi foie etos) est effectuée de façon systématique ;

– un épanchement pleural qui est en règle constant ; parfois, lemésothéliome se présente sous forme d’une pleurésie enkystée quine guérit pas, sans épaississement pleural bien évident ; en effet, lesformes du début du mésothéliome sont extrêmement trompeusessur le plan de l’imagerie médicale, des débuts par pneumothoraxd’apparence spontanée ont pu être constatés ; or, il est certainementtrès positif pour le malade de réaliser le diagnostic dans les formesde début de stade 1A ; à ce stade, les thérapeutiques endopleuralespourraient être efficaces ; pour faire le diagnostic à ce stade, il estnécessaire d’élargir les indications de la pleuroscopie devant toutesuspicion clinique.

Métastases pleurales (fig 21)

Elles sont une constatation clinique fréquente chez les patientsporteurs d’une tumeur maligne primitive intrathoracique ouextrathoracique. Les principales étiologies sont le cancerbronchopulmonaire, le cancer du sein, le lymphome hodgkinien ounon hodgkinien, une tumeur de l’ovaire et, plus rarement, unetumeur du tube digestif, du pancréas, de l’utérus ou un thymome.Lorsque la tumeur primitive est méconnue, la distinction entremésothéliome malin (forme épithéliale) et métastase d’unadénocarcinome est difficile.

En TDM et en IRM, les métastases pleurales se traduisent par unépanchement pleural souvent de grande abondance et unilatéral. Cet

19 Fibrome pleural bénin.A. Radiographie thoraci-que en 1987.B, C. Radiographie thora-cique en 1991 : croissancelente (face [B], profil [C]).D, E. Tomodensitométrieen 1991 : masse tissulaire« solide » se rehaussantpeu ou pas, « à cheval »sur la scissure, pouvantêtre mobile.

*A *B

*C

*D

*E

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épanchement peut être isolé, associé à des lésions nodulaires,tissulaires ou pleurales, ou à des épaississements pleuraux diffus.Il est intéressant d’évoquer le cas particulier des thymomes quiprésentent un grand potentiel métastatique pleural. Cette atteintede la plèvre peut se faire soit par voie directe, de proche en proche,soit à distance par voie lymphatique. Dans ce cas, les métastases

pleurales se traduisent par des lésions nodulaires siégeant au niveaudes bases, dans les gouttières costodiaphragmatiques (fig 21).Plusieurs critères ont été avancés pour distinguer les épaississementspleuraux tumoraux des épaississements pleuraux bénins(tableau IX), parmi lesquels le développement de la graisseextrapleurale ainsi que le rehaussement de l’épaississement pleural.

20 Mésothéliome malin : sujet retraité ayant été exposé à l’amiante.A. Radiographie thoracique : hémirétraction thoracique droite.B, C. Tomodensitométrie : épaississement nodulaire circonférentiel (B) et scissuraire (C).D. Imagerie par résonance magnétique : extension transdiaphragmatique (flèche).

*A

*B *C

*D

21 Carcinome thymique avec métastase pleurale (circonférentielle) : aspect pouvant faire discuter un mésothéliomeou un adénocarcinome pleural.

A. Radiographie thoracique : hémithorax rétractile et « engainement » pleural.B, C. Tomodensitométrique : masse thymique et nodulations pleurales et scissuraires.

*A

*B *C

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CALCIFICATIONS PLEURALES (tableau X)

La TDM paraît être la méthode d’imagerie la plus sensible pourmettre en évidence des calcifications pleurales. Elle permet même,dans de très nombreux cas, de préciser si ces calcifications atteignentla plèvre pariétale ou la plèvre viscérale, ou les deux. La présencede calcifications pleurales est souvent évocatrice d’un processusbénin. Lorsqu’elles siègent sur la plèvre pariétale, il s’agit le plussouvent de calcifications de plaques fibrohyalines, liées à l’expositionà l’amiante. Lorsque les calcifications siègent sur la plèvre viscérale,il s’agit le plus souvent de séquelles de tuberculose. Certainesdéterminations secondaires pleurales peuvent être aussi calcifiées,c’est par exemple le cas des tumeurs osseuses (ostéosarcome parexemple). La TDM est aussi très utile dans la surveillance des pochespleurales calcifiées post-tuberculeuses. En effet, au sein de la pochecalcifiée, le liquide pleural est actif pendant de très nombreusesannées. S’il apparaît une image aérique dans la poche calcifiée, ilfaut craindre une fistule bronchique avec disséminationsbronchogènes. La TDM permet de bien mettre en évidence ce typede complication et de guider éventuellement un drainage.

Masses pleuropariétales

La mise en évidence d’une anomalie expansive intéressant la paroithoracique pose le problème de son origine parenchymateuse,pleurale ou extrapleurale et de sa nature, bénigne ou maligne. Dansces deux domaines, la TDM et l’IRM apportent des signesintéressants [44].

La mise en évidence d’une lésion expansive pleuropariétale pose leproblème de son origine. Certains éléments sémiologiquespermettent de rattacher cette anomalie (fig 22) à l’espaceextrapleural. Ces notions sémiologiques sont résumées sur letableau XI. Sur ce tableau sont classés, par ordre d’importancedécroissante, les signes permettant d’affirmer l’origine extrapleuraled’une masse pleuropariétale thoracique. La modification du liserégraisseux extrapleural est tout à fait intéressante (fig 23).En ce qui concerne le diaphragme, l’origine extrapleurale d’unelésion est facilement identifiée si l’on met en évidence, au sein decette lésion, une densité d’allure hépatique (herniediaphragmatique).En ce qui concerne le médiastin, le diagnostic d’une lésionextrapleurale est parfois possible par la mise en évidence du signedu contour médiastinal : la graisse médiastinale entoure la tumeuret le contour médiastinal se confond avec le contour externe de lamasse. La plèvre médiastine est tendue par la tumeur comme une« toile de tente ». Au contraire, dans le cas d’une tumeurbronchoparenchymateuse, la graisse médiastinale est refoulée endedans, le contour médiastinal se confond avec le contour internede la masse. L’existence d’une atélectasie systématisée, de typeproximal, authentifie la nature bronchique de la masse. En effet, encas de tumeur médiastinale, on peut noter la présence de collapsuspar compression, mais pas d’atélectasie proximale. Enfin, la présenced’un bronchogramme aérique au sein de la masse permet d’évoquerson origine bronchique. Ces signes peuvent être très utiles pourdistinguer une tumeur médiastinale d’une tumeur parenchymateuseaccolée au médiastin.La distinction d’un processus expansif pleural tissulaire est difficile,sinon impossible, avec une masse extrapleurale lorsque la lésion sesitue en périphérie. Cela n’est pas le cas lorsque la lésion se situedans les scissures pulmonaires. Cet aspect est illustré par le fibromepleural [52]. Le fibrome pleural présente, lorsqu’il se situe dans lesscissures pulmonaires, un aspect caractéristique : tumeur de densitétissulaire globalement avasculaire et d’hyposignal en IRM sur lesséquences pondérées en T1 et T2. Cette tumeur est centréeexactement sur une scissure. La mise en évidence de la mobilité decette masse dans la scissure par des clichés positionnels (décubituslatéral et procubitus en TDM) permet de poser le diagnostic avec

Tableau IX. – Critères en faveur de la malignité d’un épaississementpleural.

- Douleur- Épanchement pleural- Taille circonférentielle- Rétraction thoracique- Développement de la graisse extrapleurale- Rehaussement vasculaire- Atteinte extrapleurale- Calcification

Tableau X. – Calcification pleurale.

- Tuberculose- Emphysème postopératoire ou spontané- Postpleurésie (plaques fibrohyalines)- Hémothorax- Asbestose, talcose- Pneumothorax thérapeutique- Chylothorax- Silicose, barytose- Stannose

22 Lipome pariétal : disposition en « bouton deguêtre », de part et d’autre de la paroi costale, mais res-tant extrapleural même si venant en apparence dansla plèvre et le parenchyme.

A. Tomodensitométrie : densités graisseuses.B, C. Imagerie par résonance magnétique : hypersi-gnal graisseux en T1 et visualisation de l’aspect en« bissac ».

*A

*B *C

Tableau XI. – Éléments sémiologiques en faveur de l’origine extra-pleurale d’une lésion thoracique périphérique.

- Modification du liseré graisseux extrapleural- Atteinte osseuse- Tumeur des parties molles- Angles de raccordement (signe de Bernou)- Contour net sur le versant pulmonaire- Absence de bronchogramme- Absence de lésion parenchymateuse associée- Absence de réaction pleurale

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certitude. Seules les tumeurs pleurales bénignes, telles que lefibrome, donnent des lésions expansives pleurales souvent trèsvolumineuses, sans épanchement pleural associé et sans douleur,même quand le volume est énorme. Toutes les lésions malignes,primitives ou secondaires, déterminent en général une réactionpleurale, ce qui les fait suspecter dans le cadre des épanchementspleuraux.Le second problème, après celui de l’origine, est celui de la nature,tumorale ou non. À cet effet, il est intéressant de signaler qu’uneinjection de produit de contraste doit être réalisée au cours del’exploration TDM afin d’observer le comportement de la lésion vis-à-vis de l’iode. Il faut souligner aussi l’intérêt de pratiquer desséquences pondérées en T1 et T2 en IRM, et d’utiliser parfois desinjections de gadolinium. Les abcès pariétaux pouvant prêter àconfusion avec une tumeur sont assez caractéristiques du point devue TDM. Il s’agit en général de lésions pseudotumorales avec deszones centrales nécrotiques, hypodenses, plus ou moins importantes,entourées d’une couronne hypervascularisée tissulaire. Cet aspectse rencontre dans les affections comme la tuberculose pariétale(abcès froid) où peuvent exister des anomalies osseuses de contact.La présence d’une atteinte osseuse n’est pas synonyme de malignité.

En effet, comme le montre le tableau XII, de nombreuses lésionspeuvent être associées à une lésion costale, certaines de ces lésionsétant tout à fait bénignes.Enfin, en croisant la composition histologique mise en évidence parla TDM et l’IRM, ainsi que la localisation extrapleurale, pleurale ousous-pleurale détectée par les signes précédemment décrits, il estpossible d’avoir une orientation étiologique comme le montre letableau XIII.

Cancer bronchique et extensionpleurale

La stratification du cancer bronchique dans un but préthérapeutiqueprend en compte l’atteinte périphérique. La mise en évidence d’uneatteinte pleurale pariétale, costale ou diaphragmatique, n’interdit pasl’intervention mais permet un classement de type T3 (fig 24).L’atteinte de la plèvre viscérale avec ou sans ombilication limite le Tà T2. Un pneumothorax (involontaire lors d’une ponction ou mêmedélibéré comme cela a été proposé [58]) peut différencier le T2 du T3pleural (plèvre pariétale atteinte). La présence d’un épanchementpleural peut signifier, surtout s’il est abondant, la présence d’unecarcinose pleurale classée T4 et contre-indiquant la chirurgie. Or, laTDM et l’IRM ont beaucoup de difficultés à visualiser lesmicronodules pleuraux [4, 41]. Dans le cas des cancers du sulcus ouextrême apex, le cheminement néoplasique est rapidementextrapleural et devient T4 par l’atteinte nerveuse (plexus brachialC8T1 et ganglion stellaire avec syndrome de Claude Bernard-Horner) et par l’atteinte artérielle (artères vertébrales et sous-clavière). Les tumeurs de l’apex, accompagnées ou non de syndromede Pancoast et Tobias, nécessitent souvent un bilan préthérapeutiqueprécis pour apprécier s’il est possible ou non de réaliser unechirurgie d’exérèse ou à visée antalgique. Dans ce domaine, l’IRMsemble amener une précision d’exploration supérieure à la TDMclassique. L’apparition du mode spiralé en TDM a permis desreconstructions 2D ou 3D d’excellente qualité, se rapprochant de

23 Tuberculose pariétale. Cellulite de la paroi thoraciquegauche chez un « migrant ». Imagerie par résonance magnéti-que (A et B) : abcès tuberculeux pariétal avec ostéite costale.

*A *B

Tableau XII. – Masse extrapleurale associée à une lésion costale.

Causes fréquentes

Fracture avec hématome ou avec calMétastase (prostate, rein, sein)MyélomeTumeur osseuse maligneOstéomyélite costale et abcès des parties molles (tuberculose,actinomycose)Postopératoire

Causes rares

Hématopoïèse extramédullaireDysplasie fibreuseHistiocytose XHyperparathyroïdie (tumeur brune)LymphomeTumeur bénigne (neurofibrome)

Tableau XIII. – Imagerie et orientations étiologiques d’une masse pleuropariétale.

Extrapleurale Pleurale Sous-pleurale

Calcium Tumeur osseuse AsbestoseCartilage Séquelles

Densité hydrique Kyste hydatique Pleurésie enkystéeAbcès pariétalNécrose tumorale

Densité graisseuse Lipome, lipomatose Chylothorax Lipome (sous-)pleural

Masse tissulaire Métastase Mésothéliome Fibrome (sous-)pleuralTumeur des parties molles Adénocarcinome Cancer périphérique (Pancoast)Tumeur médiastinale Atélectasie rondeTumeur diaphragmatique

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l’image par IRM. Par ailleurs, une attention particulière est portéeaussi au rachis. Une atteinte vertébrale, et a fortiori unenvahissement du canal médullaire, est une contre-indication à lachirurgie ou, du moins, impose une chirurgie neurologique associée.L’atteinte osseuse vertébrale et l’extension foraminale et médullairesont mieux appréciées en IRM qu’en TDM.

Conclusion

La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoraciquea permis un saut de performances. Grâce à l’apport de ces deux

techniques, certaines lésions jusque-là invisibles en radiographiestandard sont devenues identifiables. Par ailleurs, la TDM permet uneétude du parenchyme pulmonaire et du médiastin très complémentairelorsque l’on décèle une anomalie pleuropariétale.La TDM et l’IRM ont des limites dans l’analyse des lésionspleuropariétales. Ces limites tiennent à deux raisons principales : laprécision insuffisante quant à l’origine tissulaire du processus entreplèvre et origine extrapleurale, et donc la perception du liserégraisseux ; la résolution spatiale insuffisante pour distinguer de façonfiable la carcinose pleurale, par exemple.On peut espérer des progrès renouvelés avec la TDM multibarrettes etl’IRM moderne.

Références ➤

24 Extension pleuropariétale des cancers bronchiques.A, B. Envahissement pleural et pariétal visible en tomo-densitométrie (TDM) et en échographie.C, D. Atteinte de la plèvre viscérale (T2) et respect de laplèvre pariétale. La TDM apporte la notion de l’atteintede la plèvre viscérale scissuraire utile au chirurgien.

*A *B

*C *D

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