Es el tipo más frecuente de neoplasia endocrina

Principal causa de mortalidad por cánceres endocrinos

Composición histológica normal de la glándula tiroidesComposición histológica normal de la glándula tiroides

Células foliculares

Células Parafoliculares

ó células C

Concentran yodo y producción de

hormona tiroideaCalcitonina

Ca diferenciado y Ca anaplásico

Ca medular de tiroides

Células foliculares

Células parafoliculares

CATEGORÍASCATEGORÍAS % DEL TOTAL% DEL TOTAL

Cáncer diferenciado 87 – 90

Papilar 75

Folicular 10

Células de Hürthle 2 - 4

Cáncer anaplásico 1 - 2

Cáncer medular de tiroides 5 - 9

Esporádico 6

Hereditario 3

Linfoma 1 - 3

Sarcoma y neoplasias raras < 1

PREVALENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOSPREVALENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS

SEXO

EDAD

RADIACIÓNIONIZANTE

EN MUCHOS CASOS, LA DETECCIÓN:EN MUCHOS CASOS, LA DETECCIÓN:

Paciente asintomático durante la exploración física

Probabilidad de malignidad varía entre 5% y el 10%

Mayor riesgo de carcinogenicidad son los varones y pacientes de edades extremas

Probabilidad de que los nódulos encontrados en pacientes con antecedentes de irradiación del cuello en la infancia sean malignos varía entre el 33% y el 37%

Presencia de un nódulo solitario es más preocupante que un tiroides multinodular

Un nódulo dominante o un nódulo que cambie de tamaño en presencia de bocio multinodular justifica para una investigación a fondo

Presencia de masa de rápido crecimiento en personas con tiroiditis de Hashimoto es altamente sospechosa de un linfoma de tiroides

Pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos pueden tener mayor riesgo de cáncer

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Exploración con radionucleidos

Niveles séricos de calcitonina

Ultrasonografía de alta densidad

-nódulo

-nódulos múltiples

-para realizar biopsia

Biopsia aspirativa con aguja fina

-disminución del número total de operaciones de tiroides

-disminución del costo de los tratamientos

-exactitud del diagnóstico citológico entre el 70% y 97%

Técnica

RESULTADOSRESULTADOS

•Benigna o negativa

•Sospechosa

•Indeterminada

•Maligna

•Muestra insuficiente

El juicio clínico debe dictar el curso de actuación en estos casos:El juicio clínico debe dictar el curso de actuación en estos casos:

Nódulo duro y grande, fijado al tejido circundante y

doloroso. Biopsia (-)

Crecimiento del nódulo a pesar de

tratamiento supresor.

QXQX

Tirotoxicosis osteoporosis

Mujeres postmenopáusicas que no recibieron tratamiento de reposición de estrógenos

Osteoporosis Osteoporosis

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Mujeres 2.5 veces

INCIDENCIAINCIDENCIA

-Caucásicos

-Afroamericanos (carcinoma folicular)

-15% raza blanca y 34% raza negra (carcinoma folicular)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Radiación

Externa: con fines médicos; armas nucleares.

Interna: ingesta de isótopos radioactivos de yodo

Edad durante la exposición

Dosis-respuesta

Período de latencia del cáncer

Dieta

Deficiente en yodo

Elevado contenido de verduras de las crucíferas (f)

Consumo elevado de mariscos.(p)

Hormonas sexuales femeninas

-Número de hijos

-Menopausia precoz

-ACOS

-Edad avanzada en su primer embarazo

*obesidad

Se derivan de:

El grado de invasividad clínica varía según el tipo de carcinoma.

PATOLOGÍA

PATOLOGÍA

Según su agresividad clínica hay 3 categorías:

PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR

80-85% de tumores epiteliales malignos de tiroides.

Aspecto macroscópico: Aspecto variable

Diminutos o grandes. Subcapsulares o extracapsulares.

Suelen ser una masa firme, blanca de 2-3 cm.

• Pueden tener degeneración quística, calcificación o incluso osificación.

PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR

PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR

Aspecto microscópico:

PAPILAS* Variante folicular

OMS lo ha descrito como “una neoplasia epitelial invasiva del tiroides que presenta un conjunto distintivo de características nucleares”.

CARACTERÍSTICAS NUCLEARES

•Grandes, forma ovoide.

• Membranas nucleares gruesas.

• Núcleos presionados contra membrana nuclear.

• Surcos intranucleares.

• Intrusiones citoplásmicas.

• Núcleos superpuestos.

PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR

PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR

Tiende a invadir los espacios linfáticos: Lesiones multifocales y Elevada incidencia de metástasis en linfáticos

regionales.

PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR

Representa entre el 5-10%.

La mayoría de estos representan la variante folicular del carcinoma papilar y comparten sus características biológicas, historia natural y pronóstico.

PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR

Aspecto macroscópico: Unifocal. Rodeado por gruesa cápsula que la invade o

atraviesa. Invasión vascular es frecuente. Puede ser folicular, trabecular, sólido o

combinaciones de los 3 tipos.

PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR

Aspecto microscópico: Mismas características nucleares que los

foliculares. Pueden ser mas grandes o pleomórficos. Claridad, forma alargada. Son más propensos a invadir el sistema venoso

que el linfático.

1a: Carcinoma folicular tiroideo con cápsula engrosada e infiltrada, compuesto de pequeños folículos tiroideos; 1b y d: Células tumorales invadiendo el espacio vascular; 1c: Pequeña arquitectura folicular con células alargadas.

PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE Término patológico correcto es carcinoma

oncocítico de tiroides. Muy controversial.

Al principio todas las lesiones se consideraban malignas.

Ahora se sabe que solo el 33% lo son.

PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA INSULAR Derivado de células foliculares. Crecimiento y vascularidad similares al

carcinoma medular. Invade tanto sistema linfático como el

venoso y frecuentemente produce metástasis regionales y a distancia.

PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA INSULAR Suele detectarse junto con un cáncer

diferenciado (normalmente papilar).

Pronóstico reservado: Supervivencia a 5 años del 40%.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO Manifestación clínica típica: Nódulo

asintomático la tiroides. Síntomas raros: Ronquera, disnea y

disfagia (síntomas invasivos). Reflejan invasión de n. laríngeo recurrente,

tráquea y esófago. Linfadenopatía cervical palpable. Pruebas de función de tiroides normales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO Historia clínica:

Antecedentes de exposición a radiación. Antecedentes familiares. Rápido crecimiento de nódulo tiroideo.

Nódulos no palpables, accidentalmente detectados en estudios de imagen. P.ej: USG del cuello por enfermedad

paratiroidea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO Ca de tiroides diferenciado es una

neoplasia sólida relativamente indolente y con una tasa de supervivencia a largo plazo favorable.

Las metástasis de linfáticos regionales NO están correlacionadas con la supervivencia, pero si con la recurrencia local de la enfermedad.

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

ESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO

AMES: Edad, metástasis, extensión del cáncer primario, tamaño del tumor.• Bajo riesgo/Alto riesgo

Edad: Hombres <41 a, mujeres <51 a/hombres >40 a, mujeres >50 a.Metástasis: No/sí.Extensión: papilar o folicular intratiroideo con ligera invasión de cápsula/extratiroideo papilar o folicular con invasión importante.Tamaño: < 5 cm/> 5 cm.

• Los pacientes de bajo riesgo son (1) cualquier grupo de edad de bajo riesgo sin metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo sin metástasis y con extensión y tamaño de bajo riesgo.• Los pacientes de alto riesgo son (1) cualquier paciente con metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo con extensión o tamaño de alto riesgo.

DAMES: Sistema AMES modificado según el contenido de ADN de las células tumorales medido con citometría

AMES de bajo riesgo + euploidía= bajo riesgo.AMEs bajo riesgo + aneuploidía= riesgo intermedio.AMES alto riesgo + aneuploidía= alto riesgo.

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICOESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO

AGES: edad, grado de tumor, extensión, tamañoValor predictivo (VP)= 0,05 x edad en años (pacientes < 40 a= 0), +1 (grado2) o +3 (grados 3 o 4), +1 (si es extratiroideo) o +3 (si hay metástasis), +0,2 x tamaño del tumor en cm (diamétro máximo)Rango de VP: 0-11, 65 mediana 2,6Categorías de riesgo: 0-3,99; 4-4,99; 5-5,99; > 6

MACIS: Metástasis, edad, resección completa, invasión tamañoVP= 3,1 (edad <39 a) o 0,08 x edad (si edad >40 a), +0,3 x tamaño del tumor en cm, +1 (en caso de resección incompleta), +1 (en caso de invasión local, +3 (en caso de metástasis distantes)Categorías de riesgo VP: 0-5,99; 6-6,99; 7-7,99; > 8

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

TASAS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES BASADAS EN DISTINTOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PRONÓSTICO

Grupo de riesgo AMES Riesgo bajo Riesgo alto

Tasa global de supervivencia

Tasa de supervivencia libre de enfermedad

98%

95%

54%

45%

Grupo de riesgo DAMES Riesgo bajo Riesgo intermedio

Riesgo alto

Tasa de supervivencia libre de enfermedad

92% 45% 0%

VP AGES <4 4-5 5-6 >6

Tasa de supervivencia a 20 años 99% 80% 33% 13%

VP MACIS <6 6-7 7-8 >8

Tasa de supervivencia a 20 años 99% 89% 56% 24%

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO Los carcinomas de células de Hurthle

tienen la misma historia natural y la misma tasa de supervivencia que los carcinomas foliculares.

CIRUGIA DEL CANCER BIEN

DIFERENCIADO DE TIROIDES

Selecciòn de los pacientes

Extensiòn de la resección

Citologia con AAF

Aumenta la proporciòn de nodulos cancerosos sometidos a resecciòn qx.

Antes se usaban secciones congeladas. Ahora solo cuando la AAF es dudosa.

La mayoria neoplasias foliculares

Extensión de la resecciòn quirúrgica

LobectomìaTiroidectomìa casi total

Tiroidectomìa subtotal

Tiroidectomìa total

La diferencia radica en el tratamiento del lobulo contralateral y su relaciòn con el pronosticoy morbilidad.

Lobectomia

El lobulo contralateral no se extirpa. Se examina y se palpa para detectar

anomalìas.

Tiroidectomìa subtotal

Deja borde de entre 2-4gr de tej en parte lat. Superior de lobulo contralateral.

No se corta n. laringeo recrrente No se arriesga riego sang.

Tiroidectomìa casi total

Deja menos de 1 gr. Protege N. laringeo No asegura irrigaciòn de paratiroides

Tiroidectomìa total

Se extirpan los dos lobulos Hipocalcemia Daño a N. laringeo recurrente

Tener en cuenta las diversidades anatòmicas.

TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO

CA papilar mayor 1.5 cm

CA folicular

Tiroidectomìa total o casi total.

Uso despues de la resecciòn total

Detectar enf. Metastasica y destrucciòn de CA residual.

Reduce mortalidad,recurrencia y metàstasis

No hay dosis normalizada 30 mCi de I Px mas edad y riesgo, resecciòn

incompleta o metàstasis

.(recurrencia.repetir tx)

100-150 mCi hasta un tope

de 300mCi

Metàstasis a ganglios. Indicado para reducir recidivas.

Detecciòn de metàstasis pulmonares

La ablaciòn se hace 6 semanas despues de la qx.

Se provoca un hipotiroidismo con triyodotironina

Mediciones de la tiroglobulina Marcador tumoral

Mas sensible en px que se les retira el tx supresor de hormona tiroidea y que presentan hipotiroidismo evidente

Mediciones superiores a 8 ng/ml

Adyuvantes del tratamiento con yodo radiactivo TSH bovina TSH endogena TSH recombinante Litio

El éxito depende de que el tejido concentre yodo radiactivo cuando es estimulado por TSH.

Complicaciones

Sialadenitis

Nauseas

Supresiòn medula osea

Func. Testicular y espermatogènesis

Incidencia de leucemia cuando dòsis es mas de 800mCi

CA vejiga

Quimioterapia

Doxorrubicina Cisplatino VP16 Carboplatino

Radioterapia

Beneficio limitadoRadioterapia fraccionada y doxorrubicina(sensibilizante al agente quimioterapeutico)

Cáncer Anaplasico de Tiroides.

Supervivencia de 4- 5 meses desde su dx.

1-3 % del total de los casos. Profilaxis con yodo. Disminucion de Bocio endemico.

63 – 74 años igual en hombres y mujeres.

Se asocia a un Dx. Previo o concurrente de Ca. Diferenciado.

1. Surge de desdiferenciación de un ca. Bien diferenciado de tiroides previo.

2. Su crecimiento agresivo puede acabar con las evidencias previas de un tumor diferenciado.

Manifestaciones Clínicas Masa palpable de 8-9

cm.

La invasión de la tráquea, laringe y N. laringeo recurrente

Ronquera, Insuficiencia respiratoria de las vías aéreas superiores

Esófago Disfagia.

Tx. Tiroidectomia.

Tumores -5cm Doxorrubicina y Platino.

Cáncer Medular de Tiroides. Neoplasia tiroidea sólida sin histología

folicular, con alta metástasis a ganglios linfáticos.

Esporádico adultos 50 – 60 años

Familiar (MEN 2 y No asociado a MEN 2) Jóvenes y niños.

• 3- 15% de todos los canceres de Tiroides.

• Asociado a radiación.

HEREDITARIOS

Esporádico No MEN MEN 2 A MEN 2B

Edad en el momento del diagnóstico

42-45 43-45 24-27 15-20

Sexo M=F M=F M=F M=F

Enfermedades asociadas Ninguna Ninguna 1. Feocromocitoma

2. Hiperparatiroidismo

1. Feocromocitoma

2. Constitución marfanoide

3. Neuromas en mocusa oral y ocular

4. Ganglioneuromas GI

Extensión de la enfermedad Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral

Ganglios linfáticos afectados al momento del diagnóstico

40-50% 10-20% 14% 38%

Metástasis distantes al momento del diganóstico

12% 0% 0-3% 20%

MTC curado 14-30% 70-80% 56-100% 0%

Mortalidad 30% 0% 0-17% 50%

CARACTERÍSTICAS DE LAS FORMAS ESPORÁDICA Y HEREDITARIA

Se origina de las células C parafoliculares, que forma parte del sistema de captación y descarboxilacion de aminas (APUD).

Calcitonina ( 300 – 1000pg/Ml).+ pentagastrina, calcio.

Manifestaciones Clínicas MTC hereditario es detectado por analisis

moleculares, medición de calcitonina sérica basal.

Esporadicos sintomas de masa tiroidea; hiperplasia de cel. C

Tx. Tiroidectomia total con resección completa

de los ganglios paraesternales.

Neoplasias Secundarias - 1 % de los Ca. De Tiroides.

1. Carcinoma primario de Cel. Renales (23%)2. Mama (16%).3. Pulmón (15%).4. Melanoma (5%).5. Colon y laringe (4.5%)

Tx. Tiroidectomía paliativa