41
ภภภภภภภภภภภภภภ ภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภ (Diabetic Crises in the Emergency Room) ภภภภภภภ ภภภภภภภภภภภภ ภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภ ภภภภภภภ ภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภภ

TAEM10: Endocrine Emergency

  • Upload
    taem

  • View
    13.071

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

พ.ญ.สาทริยา ตระกูลศรีชัย

Citation preview

Page 1: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะฉ�กเฉนของเบาหวานในห�องฉ�กเฉน (Diabetic Crises in the Emergency Room)

สาทรยา ตระก�ลศร�ช�ยโครงการจ�ดต�"งภาควชาเวชศาสตร#ฉ�กเฉนคณะแพทยศาสตร#โรงพยาบาลรามาธบด�

Page 2: TAEM10: Endocrine Emergency

ผ��ป+วยมาท�,ห�องฉ�กเฉน

DTX ‘Hi’

DTX ‘Low’

Page 3: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะน-"าตาลในเล.อดส�งร�นแรง (hyperglycemic crises)

ภาวะน-"าตาลในเล.อดต-,า (hypoglycemia)

Page 4: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะน-"าตาลในเล.อดส�ง (hyperglycemic crises)

Diabetic Ketoacidosis (DKA) Hyperosmolar Hyperglcemic

Syndrome (HHS)

Page 5: TAEM10: Endocrine Emergency

อ�บ�ตการณ# อ�บ�ต�การณ�การเก�ด DKA ประมาณ 4.6-8 คร��ง ต�อผ��

ป�วย 1,000 คนต�อป�

อ�บ�ต�การณ�ของ HHS จะม ประมาณน�อยกว�า 1 %

อ�ตราตายในผ��ป�วย DKA จะน�อยกว�า 5 %

อ�ตราตายในผ��ป�วย HHS ประมาณ 15%

แนวโน�มของการด$าเน�นโรคจะแย�ลงอย�� ในผ��ป�วยท 'ม อาย�มาก, ไม�ร� �ส*กต�ว หร,อ ม ความด�นโลห�ตต$'า

Page 6: TAEM10: Endocrine Emergency

พยาธสร�รวทยาพยาธ�สร รว�ทยาของ DKA

เพ�'มการสลายไขม�นและสลายไตรกล เซอร�ไรด�

ลด glucose uptake เพ�'มการสลายโปรต น

เพ�'ม FFA ในพลาสมา

เพ�'ม FFA ส��ต�บ

เพ�'ม ketogenesis

Ketonuria

เพ�'ม BUN

เพ�'มกรดอะม�โนส��ต�บHyperglycemiaน$�าตาลในเล,อดส�ง

ลด alkaline reserve

Acidosis

Glycosuria

กระต��น

การสร�างกล�โคส

เพ�'มการสร�างกล�โคส

Osmotic diuresis

ส�ญเส ยเกล,อแร�

ภาวะขาดน$�าในเซลล�

Volume depletion

Impaired renal function

น$�าตาลในเล,อดส�ง

Osmotic diuresis

สารต��งต�นส$าหร�บ

การสร�างกล�โคส

Page 7: TAEM10: Endocrine Emergency

เก�ดจากผลของฮอร�โมนอ�นซ�ล�น (Insulin) ท 'ลดลงควบค��ไปก�บผลของการเพ�'ม ฮอร�โมน Counteregulatory

ในผ��ป�วย DKA : การสลายไขม�น (lipolysis) ท$าให�เก�ดการหล�'ง กรดไขม�นอ�สระเข�าส��กระแสเล,อด และม Ketone bodies เก�ดข*�นในร�ปของ β–hydroxybutyrate (ß-OHB) และ Acetoacetate เก�ด Ketonemia และ Metabolic acidosis ตามมา

ß-OHB = > Acetoacetate

ในผ��ป�วย HHS : ระด�บฮอร�โมนอ�นซ�ล�นย�งเพ ยงพอท 'จะย�บย��งไม�ให�เก�ดภาวะสลายไขม�นและไม�ให�เก�ดการสร�าง Ketone

Page 8: TAEM10: Endocrine Emergency

ปรมาณการขาดน-"าและเกล.อแร/ในผ��ป+วย Total water (l) Water (ml/kg)Na+

(mEq/kg) Cl- (mEq/kg) K+ (mEq/kg) PO4 (mmol/kg) Mg++ (mEq/kg) Ca++ (mEq/kg)

DKA HHS

6 9

100 100–200

7–10 5–13

3–5 5–15

3–5 4–6

5–7 3–7

1–2 1–2

1–2 1–2

Page 9: TAEM10: Endocrine Emergency

ป0จจ�ยท�,ส/งเสรมให�เกด DKA และ HHS การต�ดเช,�อ ซ*'งเป4นสาเหต�ท 'พบบ�อย การไม�ได�ร�บการร�กษาหร,อร�กษาไม�สม$'าเสมอ หย�ดยาหร,อขาดยา โรคหลอดเล,อดสมอง ภาวะกล�ามเน,�อห�วใจขาดเล,อด การด,'มแอลกอฮอล� ต�บอ�อนอ�กเสบ การผ�าต�ด การได�ร�บบาดเจ6บ ยาท 'ม ผลต�อเมตาบอส�ซ*มของคาร�โบไฮเดรต เช�น

Corticosteroids,,

Page 10: TAEM10: Endocrine Emergency

การวนจฉ�ย ประว�ตการตรวจร/างกาย ด,'มน$�ามาก ป7สสาวะมากและบ�อย น$�าหน�กลด คล,'นไส�

อาเจ ยน ปวดท�อง(ในผ��ป�วย DKA) การเปล 'ยนแปลงของระด�บความร� �ส*กต�ว

การตรวจร/างกาย ล�กษณะของการขาดน$�า ช พจรเต�นเร6ว ความด�น

โลห�ตต$'า การเปล 'ยนแปลงของระด�บความร� �ส*กต�ว ในผ��ป�วย DKA ลมหายใจม กล�'นคล�ายผลไม� (fruity

odor) และหายใจหอบล*กท 'เร ยกว�า Kussmaul breathing

Page 11: TAEM10: Endocrine Emergency

การส/งตรวจทางห�องปฏบ�ตการ :CBG, Serum+urine glucose และ ketone,

Electrolyte, Arterial blood gas (ABG), Blood Urea Nitrogen (BUN), Creatinine

:Complete blood count (CBC), Magnesium, Calcium, Amylase, Phosphorus, Lactate, EKG, Chest X-Ray, Urinary analysis

:Hemoculture

Page 12: TAEM10: Endocrine Emergency

DKA HHS ร�นแรงน�อย ร�นแรงปานกลาง ร�นแรง

มาก

ระด�บกล�โคสในพลาสมา (มก./เดซลตร) > 250 > 250 > 250 > 600

Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30ระด�บไบคาร#บอเนตในซ�ร�,น (mEq/ลตร) 15-18 10-15 < 10

> 15Ketones ในป0สสาวะ* + + + +เล4กน�อยKetones ในซ�ร�,ม* + + + +เล4กน�อยEffective osmolality ในซ�ร�,ม(mOsm/kg)** ไม/แน/นอน ไม/แน/นอน ไม/แน/นอน

> 320Anion gap# > 10 > 12 > 12 ไม/แน/นอนระด�บความร��ส5กต�ว ร��ต�วด� ร��ต�ว/ ซ5มมาก(Stupor) ซ5ม

มาก(Stupor) ซ5มเล4กน�อย /ไม/ร��ส5กต�ว /ไม/ร��ต�ว

(drowsy) (coma) (coma)

• ใช�วธ� Nitroprusside reaction

** Effective serum osmolality = 2(Na(mEq/l) + qlucose (mg/dl)/18

# Anion gap= (Na+) - (Cl- + HCO3-) (mEq/l)

Page 13: TAEM10: Endocrine Emergency

การวนจฉ�ยแยกโรค Starvation ketosis, Alcoholic ketoacidosis

(AKA)

High–anion gap metabolic acidosis เช�น lactic acidosis, การก�นยา Salicylate, Methanol,

Page 14: TAEM10: Endocrine Emergency

การร�กษา

“ABC’S of Resuscitation”

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

Page 15: TAEM10: Endocrine Emergency

เกณฑ�การว�น�จฉ�ย DKA: blood glucose >250 mg/dl, arterial pH <7.3, bicarbonate <15 mEq/l และ moderate ketonuria or ketonemia

*หล�งซ�กประว�ต�และตรวจร�างกาย ตรวจ ABG, CBC, urinalysis, blood glucose, BUN, electrolytes, chemistry profile, creatinine, EKG, ตรวจ chest X-ray และ cultures เป4นกรณ ไป

Page 16: TAEM10: Endocrine Emergency

Ê ° µ¦ ¼Â¦ ¬µ¼oÄ®nɤ� � � � � � � � � � DKA µ¤ ε³ ε°� � � � � � American Diabetes Associa tion

Á¤ºÉ°Á ¦È ·Ê µ¦ ¦³Á¤· ¼oiª¥ÁºÊ° oÂoª� � � � � � � � � � � * Á¦·É¤ oÄ®o µ¦ Êε� � � % NaCl · ¦Ä� � ɪä� � - ¤ � � ¤� )

µ¦ Êεµ®° Áº° ε� � � � � � °· ¼·� � �

¦³Á¤·£µª³ Êε° ¼oiª¥� � � � � � �Mild

hypotension

Ä®oµ®° Áº° ε� � � � � (IV) Ä®oµ ·ª®´� � � � � SC ®¦º° oµ¤ÁºÊ°� �IM

% NaCl·¦� ¤� ³®¦º°

Plasma expander s

Hemodynamic Monit oring

¦³Á¤· ¦³ ´ÃÁ¥¤� � � � � � (corrected Na)

à Á¥¤ ¼Ã Á¥¤ ·Ã Á¥¤Éε� � � � � � � � � � �

% NaCl -¤ � � ¤� ÂoªÂn�

£µª³ Êε�

% NaCl - ¤� � . ¤� ÂoªÂn£µª³ Êε� �

Á¤ºÉ°¦³ ´ Ê嵨 ¤µÉ� � � � � � ¤� ¨�

Á¨É¥ µ¦ ÊεÁ}� � � � � % dextrose Ä� % NaClÄ®o150-250 ¤/¤� .³Įo°· ¼·� � � 0.05-0.1 ¥¼·� � � � ¤� µ®° Áº°� � � � 宦º°�

5-10 ¥¼·� µ� � � ·ª®»�� � � � � 2 ¤� . Á¡ºÉ° ¦³ ´ ÊεµÅªoɦ³¤µ� � � � � � � � �- ¤� ¨� ª »¤¦³ ´Á¤µ� � � � � � � � ° ·� � nµÇ� � Åo�

°· ¼·°° § ·Í Ê� � � � � � �¥¼·� � � � µ®° Áº° ε� � � � �

oµ¦³ ´� � � Ê嵨 ¨� � � � o°¥ªnµ� � - ¤� ¨� n° ɪä� � � Ä� ɪä¦� � �

¦ª� � Electrolyte, BUN, Cr, glucose »� � - ¤� ¦³ ɼo�iª¥���ÉÁ¤ºÉ°®µ¥�µ�� � � � � � � � � � � �£µª³ DKA oµ¼oiª¥� � � NPOÄ®o°· ¼� � ·� µ®° Áº° εn°Â³Ä®o°· ¼·°° § ·Í ʵ� � � � � � � � � � � � � � �·ª®Á} ¦Ê¦µª µ¤ o° µ¦ oµ¼oiª¥ µ¤µ¦ ·ÅoÄ®oÁ¦·É¤� � � � � � � � � � � � � � � � � � � Multidose insulin

regimen  ³ ¦ µ¤ o° µ¦ ª¦Ä®o� � � � � � � °· ¼·®¥ µ� � � � � � ®° Áº° εn°°� � � � � 1-2 ¤� . ® µ� � �Á¦·É¤Ä®o°· ¼· µ ·ª®Á¡ºÉ° ¦³ °· ¼·ÄÁº° ¦ª¤ ʤ° ®µ{ ¥ ¦³ »o µ¦Á·� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � DKA

HypovolemicShock

Cardiogenicshock °· ¼·°° § ·Í Ê� � � � � � � ¥¼·� � � �

µ®° Áº° ε³°� � � � � �1/2 µ ¨oµ¤ÁºÊ°®¦º° ·ª®� � � � � � �

µ¤ oª¥� � ¥¼·� � � � / ¤�®¥� Áoµ®° Áº° ε� � � � µ¤ oª¥� � ¥¼·� � � � ¤� ¸� �

µ ·ª®� � � � � ®¦º°Áoµ¨oµ¤ÁºÊ°� � �

Á¡·É¤°· ¼·°¸� � � � Ánµª n°� � �ɪä ¦³ ɦ³ ´� � � � � � � � �

Ê嵨 ¨� � � � - ¤� ¨�

Ä®o°· ¼· µ®° Áº° ε� � � � � � � �Á¡·É¤ » ɪä� � � � ¥¼·� �¦³ ɦ³ ´ Ê嵨 ¨� � � � � � � � � � �

- ¤� ¨�

á Á¥¤� � ¦³Á¤· ªµ¤ÎµÁ}Ä µ¦Ä®o� � � � � � � �NaHCO3

oµÃ¡Â Á¥¤� � � < .mEq/ · ¦¥Å¤nÄ®o� �°· ¼· ³Įo� � �á Á¥¤� � mEq/¤� . KCL  ³

KPO 4 ¦³ É� � � � �á Á¥¤� � ≥mEq/ ¤� .

oµ¦³ ´Ã¡Â Á¥¤� � � � � ≥ mEq · ¦¥ Ťno° Ä®o� � � �

á Á¥¤Ä®o� � · µ¤ ¦ª� � � � �á Á¥¤ »� � � � ¤�

oµÃ¡Â Á¥¤� � � ≥ Ân� < 5 mEq/· ¦Ä®oá Á¥¤� � � - mEq Ä�»Ç · ¦ ° µ¦ ÊεÉÄ®o� � � � � � � Ã¥� Á}� �

KCL  ³ KPO 4 Á¡ºÉ° ¦³ ´� � � �ÃÁ¥¤ É� � � - mEq / ·¦�

pH < 6.9 pH 6.9-7.0 pH > 7.0

Áº° µ� � �NaHCO3

mmolÄ Êε� �¤Ä®o¤ ¤�

Áº° µ� � �NaHCO350mmolÄ Êε� �¤Ä®o¤ ¤�

ŤnĮoHCO3

Ä®oHCO3 ÊεÅo»� � � � ¤�¦³ É� � � � � pH>7.0 ³

· µ¤� � � ¦³ ´Ã¡Â Á¥¤� � � �

Page 17: TAEM10: Endocrine Emergency

เกณฑ�การว�น�จฉ�ย HHS: blood glucose >600 mg/dl, arterial pH >7.3, bicarbonate >15 mEq/l, mild ketonuria or ketonemia และ effective serum osmolality >320 mOsm/kg H2O

*หล�งซ�กประว�ต�และตรวจร�างกาย ตรวจ ABG, CBC, urinalysis, blood glucose, BUN, electrolytes, chemistry profile, chemistry profile, creatinine, EKG ตรวจ chest X-ray และ cultures เป4นกรณ

Page 18: TAEM10: Endocrine Emergency

Ê ° µ¦ ¼Â¦´¬µ¼oÄ®nɤ� � � � � � � � � � HHS µ¤ ε³ ε°� � � � � � American Diabetes AssociationÁ¤ºÉ°Á ¦È ·Ê µ¦ ¦³Á¤· ¼oiª¥ÁºÊ° o� � � � � � � � � � � * Á¦·É¤ oÄ®o µ¦ Êε� � � % NaCl ·¦Ä� � ɪä� �

µ¦ Êεµ®° Áº° ε� � � � � � °· ¼·� � � á Á¥¤� �

¦³Á¤· £µª³ Êε° ¼oiª¥� � � � � � � (hydration status)

Hypovolemic Shock Mild hypotension Cardiogenic shock

°· ¼·°° § ·Í Ê� � � � � � � ¥¼·� � � � µ®° Áº° ε� � � � �

% NaCl · ¦�� ¤ ³®¦º°

Plasma expanders

Hemodynamic Monitoring

¦³Á¤·� � ¦³ ´ÃÁ¥¤� � � � (corrected Na)

ÃÁ¥¤ ¼Ã Á¥¤ ·Ã Á¥¤ Éε� � � � � � � � � � �

% NaCl - ¤ � �¤� ÂoªÂn£µª³ Êε� � % NaCl - ¤

� � ¤� ÂoªÂn� £µª³ Êε�

Á¤ºÉ°¦³ ´ Ê嵨 ¤µÉ� � � � � � ¤� ¨�

Á¨É¥ µ¦ ÊεÁ}� � � � � % dextrose Ä� % NaCl ³¨ °· ¼·Á®º°� � � �- ¥¼·� � � � / ¤� Á¡ºÉ° ¦³ ´ Êε µÅªoɦ³¤µ� � � � � � � � � - ¤�

¨� ¦³ É� � � � � Plasma osmolalilty < 315 mOsm/ � � ³ ¼oiª¥� �¦¼o ¹ ª� �

µ¤ oª¥� � ¥¼·� � � � ./ ¤� .®¥ µ®° Áº° ε� � � � � �

¦ª ¦³ ´ Êεµ »� � � � � � � � ɪä� �oµ¦³ ´ Êεµ » ɪä� � � � � � � � �

¨ ¨ o°¥ªnµ� � � � ¤� ¨Á¡·É¤�°· ¼· ° Ánµª n° ɪä� � � � � � � � �

¦³ ɦ³ ´ Ê嵨 ¨� � � � � � � � � � �- ¤� ¨� n° ɪä� � �

¦ª� � Electrolyte, BUN, Cr, glucose »� � - ¤� ¦³ ɼoiª¥� � � � � � � ÉÁ¤ºÉ°®µ¥ µ� � � � �£µª³ HHS oµ¼oiª¥� � � NPO Ä®o°· ¼·µ�®°�Áº°��ε�n°Â³Ä®o°·��¼·�°°�§��·Í Ê��µ�� � � � � � � � � � � � � � � � � �·ª® Á} ¦Ê ¦µª µ¤ o° µ¦ oµ¼oiª¥ µ¤µ¦ ·ÅoÄ®oÁ¦·É¤Ä®o°· ¼· µ ·ª® ®¦º° µ¤ µ¦� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

¦´¬µn° ɼoiª¥Åo¤µÂ³ ¦³Á¤· µ¦ ª »¤Á¤ µ� � � � � � � � � � � � � � ° ·� � nµÇ¦ª¤ ʤ° ®µ{¥ ¦³ »o µ¦� � � � � � � � � � � �Á·� � HHS

oµÃ¡Â Á¥¤� � � < mEq/ · ¦¥ ŤnÄ®o� �°· ¼· ³� � � Ä®oá Á¥¤� � mEq

KCL ³ KPO4 ¦³ É� � � � �á Á¥¤� � ≥ mEq/ · ¦�

oµ¦³ ´Ã¡Â Á¥¤� � � � � ≥ mEq · ¦¥ Ťn� �o° Ä®oá Á¥¤Ä®o· µ¤ ¦ª� � � � � � � � �

á Á¥¤ »� � � � ¤�

oµÃ¡Â Á¥¤� � � ≥ Ân� < 5 mEq/ · ¦Ä®o�á Á¥¤� � - mEq Ä »Ç· ¦ ° µ¦ Êε� � � � � � �ÉÄ®o� Ã¥� Á}� � KCL ³ KPO4 Á¡ºÉ°� �

¦³ ´ÃÁ¥¤ É� � � � � - mEq / ·¦�

Page 19: TAEM10: Endocrine Emergency

การร�กษาหล�ก ๆ ในผ��ป�วย DKA และ HHS ค,อ

การให�สารน$�า การให�อ�นซ�ล�น การให�โพแทสเซ ยม การให�ไบคาร�บอเนต

Page 20: TAEM10: Endocrine Emergency

การให�สารน-"า

Isotonic Saline (0.9% NaCl) ด�วยอ�ตรา 15 – 20 ml/kg/hr หร,อมากกว�า (โดยเฉล 'ยประมาณ 1–1.5 ล�ตรในผ��ป�วยผ��ใหญ�)

ไม�ควรจะให�สารน$�าจนเก�ดการเปล 'ยนแปลงของค�า Serum Osmolality มากกว�า 3 mOsm/kg H2O/hr

ในผ��ป�วยท 'ม อาย�น�อยกว�า 20 ป� ม ความเส 'ยงของภาวะสมองบวม (Cerebral Edema) การให�สารน$�าไม�ควรเก�น 50 ml/kg ในช�วง 4 ช�'วโมงแรก

Pseudohyponatremia Corrected Serum Sodium = [Na] + 1.6 * [Glucose mg/dl - 100 ] 100

Page 21: TAEM10: Endocrine Emergency

Randomized control trials fluids alone vs insulin + fluids, in the first 4 hours

ของการร�กษา no differences in outcome between the two groups

Emergency Medicine and Acute Care Essays: ADA Diabetic Crisis Treatment Guidelines. W.Richard Bukata, M.D. Volume 26, Number 3 March 2002. 

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JV, Wall BM: Management of Hyperglycemic crisis in patients with Diabetes. Diabetes Care. 24:131-153, 2001.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ. Hyperglycemic crisis in patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003 Jan; 26Supp 1: S109-17.

Page 22: TAEM10: Endocrine Emergency

การให�ฮอร#โมนอนซ�ลน

จะเร�'มให�ด�วย0.15 unit/kg (Bolus dose) ตามด�วยการให�ในอ�ตรา 0.1 unit/kg/hr อย�างต�อเน,'อง เพ,'อให�ระด�บน$�าตาลในเล,อดลดลงประมาณ 50–75 mg/dl

ป7จจ�บ�นม แนวโน�มท 'จะไม�ให� Bolus dose และป7จจ�บ�นไม�แนะน$าให�ให�ในผ��ป�วยเด6ก

ระด�บน$�าตาลในเล,อดลดลงน�อยกว�า 50 mg/dl/hr ให�ประเม�นภาวะการขาดน$�าของผ��ป�วยว�าได�ร�บการแก�ไขท 'เหมาะสมหร,อไม� ซ*'งถ�าพ�จารณาว�าเพ ยงพอ ให�พ�จารณาเพ�'มอ�ตราอ�นซ�ล�นเป4น 2 เท�า

การต�ดตามการร�กษาให�ด�จากค�า Anion Gap ซ*'งจะด ข*�นเม,'อผ��ป�วยด ข*�น

Page 23: TAEM10: Endocrine Emergency

การให�โพแทสเซ�ยม

โพแทสเซ ยมในร�างกายลดลงอย�างมาก และจากการให�การร�กษาโดยให�สารน$�ารวมท��งฮอร�โมนอ�นซ�ล�นจะท$าให�ระด�บโพแทสเซ ยมในเล,อดต$'าลง

Page 24: TAEM10: Endocrine Emergency

การให�ไบคาร#บอเนต

ย�งม ข�อถกเถ ยงในเร,'องการให�ไบคาร�บอเนตในผ��ป�วย DKA

จ*งแนะน$าให�ไม�ให�ไบคาร�บอเนตแก�ผ��ป�วยเม,'อค�า pH > 7.0

APA และ ADA ไม�แนะน$าให�ให�ไบคาร�บอเนตในผ��ป�วยเด6กและม แนวโน�มท 'จะไม�แนะน$าให�ให�ในผ��ป�วยผ��ใหญ�ยกเว�นในผ��ป�วย Severe acidemia

Page 25: TAEM10: Endocrine Emergency

ต�ดตาม อาการของผ��ป�วย Hemodynamic monitoring สารน$�าท 'เข�าและออกในกรณ ท 'สามารถบ�นท*กได� ต�ดตามระด�บน$�าตาลในเล,อดอย�างใกล�ช�ด ระด�บ Electrolytes, Bun, Creatinine, Osmolality

และ Venous pH (ในผ��ป�วย DKA) และด�ค�า Anion Gap เพ,'อต�ดตามภาวะ Acidosis

ไม�ควรใช� การตรวจระด�บค โตนในเล,อดหร,อในป7สสาวะโดยว�ธ Nitroprusside

Page 26: TAEM10: Endocrine Emergency

หายจากภาวะ DKA (Out of DKA)

ระด�บน$�าตาล < 200 mg/dl ไบคาร�บอเนต > 18 mEg/1 Venous pH > 7. 3

Page 27: TAEM10: Endocrine Emergency

บ�นท*กต�วช �ว�ดทางคล�น�ก

สารน$�าและเกล,อแร�

ค�าผลการตรวจทางห�องปฎ�บ�ต�การ, อ�นซ�ล�นท 'ได�ร�บ,และปร�มาณป7สสาวะ เพ,'อช�วยในการด�แลร�กษาผ��ป�วย

Page 28: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะแทรกซ�อนระหว/างการร�กษา ภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'า หร,อส�งข*�นใหม�

ภาวะโพแทสเซ ยมในเล,อดต$'า

สมองบวม

ปอดบวมน$�า (Pulmonary edema)

Page 29: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะน-"าตาลในเล.อดต-,า

[Hypoglycemia]

Page 30: TAEM10: Endocrine Emergency

ไม�ม universally definition

โดยท�'วไป defined

1) อาการเข�าได� 2) serum glucose level < 50 to 60 mg/dL

3) หายหล�งจากได�กล�โคส

Page 31: TAEM10: Endocrine Emergency

ภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'าอย�างร�นแรงม�กจะเก�ดข*�นเม,'อระด�บกล�โคสในเล,อดต$'ากว�า 40–50 mg/dl ร�วมก�บม อาการทางสมองร�วมด�วย

ร�างกายจะม กลไกป=องก�นตนเองโดยการหย�ดหล�'ง ฮอร�โมนอ�นซ�ล�น (Insulin hormone) และกระต��นการหล�'งฮอร�โมน Counterregulatory hormone ซ*'งเพ�'มการสร�างกล�โคสจากต�บและลดการใช�กล�โคส

Page 32: TAEM10: Endocrine Emergency

สาเหต�ของภาวะน-"าตาลในเล.อดต-,าPostprandial   Alimentary hyperinsulinism Fructose intolerance   Galactemia Leucine sensitivity

Fasting Underproduction of Glucose Hormone deficiencies Hypopituitarism    Adrenal insufficiency    Catecholamine deficiency    Glucagon deficiency Enzyme defects Substrate deficiency Malnutrition Late pregnancy Liver disease Drugs

Overuse of Glucose Hyperinsulinism Insulinoma Exogenous insulin Sulfonylureas Drugs Shock Tumors

Page 33: TAEM10: Endocrine Emergency

ป7จจ�ยกระต��นให�เก�ดภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'าในผ��ป�วยเบาหวาน

Addison's disease Akee fruit Anorexia nervosa Antimalarials Decrease in usual food intake Ethanol Factitious hypoglycemia Hepatic impairment Hyperthyroidism Hypothyroidism Increase in usual exercise Insulin Islet cell tumors Malfunctioning, improperly adjusted,

or incorrectly used insulin pump Malnutrition

Old age Oral hypoglycemics Overaggressive treatment of

diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma

Pentamidine Phenylbutazone Propranolol Recent change of dose or type of

insulin or oral hypoglycemic Salicylates Sepsis Some antibacterial sulfonylureas Worsening renal insufficiency

Page 34: TAEM10: Endocrine Emergency

ยาลดระด�บน$�าตาล (OHA)

Insulin (Regular, NPH, Lente, Ultra-lente) Sulfonylurea (OHA)

  First generation: chlorpropamide, tolbutamide, tolazamide

Second generation: glyburide, glipizide, glimepiride

Nonsulfonylurea secretagogues (repaglinide, nateglinide)

=> hypoglycemia

Page 35: TAEM10: Endocrine Emergency

ล�กษณะอาการม 2 อาการเด�น ด�งน � อาการทางระบบประสาทอ�ตโนม�ต�

(hyperepinephrinemic หร,อ autonomic หร,อ sympathomimetic)

เช�น ใจส�'น เหง,'อออก คล,'นไส� อาการห�ว อาการแสดงทางระบบประสาทจากภาวะน$�าตาลในเล,อด

ต$'า (Neuroglycopenic)

เช�น ส�บสน พฤต�กรรมเปล 'ยน ช�ก ไม�ร� �ส*กต�ว

Page 36: TAEM10: Endocrine Emergency

การวนจฉ�ย ว�น�จฉ�ยโดยใช�ผลน$�าตาลในเล,อด

ใช�เคร,'องตรวจระด�บน$�าตาลอย�างรวดเร6ว เพ,'อให�ได�ทราบค�าน$�าตาลในเล,อดอย�างรวดเร6วเพ,'อเร�'มการร�กษา

ในกรณ ท 'สงส�ยสาเหต�อ,'น ๆ ท 'ไม�ได�เก�ดจากภาวะท 'เก 'ยวข�องก�บเบาหวาน ควรตรวจเล,อดเพ,'อหาระด�บสารอ,'น เพ,'อช�วยในการว�น�จฉ�ย เช�น ระด�บ C–peptide, ฮอร�โมนอ�นซ�ล�น

Page 37: TAEM10: Endocrine Emergency

การร�กษาเม,'อสงส�ยภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'า ให�ตรวจระด�บกล�โคสในเล,อด อาจ

พ�จารณาเจาะเล,อดเก6บไว�ก�อนให�การร�กษา โดยเฉพาะในผ��ป�วยท 'ไม�แน�ใจสาเหต�ของภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'า

ร�กษาภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'าโดย ในกรณ ท 'ผ��ป�วยต,'นและร� �ส*กต�วด ให�ก�นน$�าหวาน หร,ออาหารท 'ม น$�าตาล ถ�าผ��ป�วยไม�ร� �ส*กต�วหร,อไม�สามารถก�นได� ให�กล�โคส 25–75 g โดยใช�

D50W (1–3 ampules) ให�ทางเส�นเล,อด (Intravenous) ในเด6กให�กล�โคส 0.5-1 g/kg โดยใช� D25W 2-4 ml/kg ต�อด�วย D10W เพ,'อร�กษาระด�บน$�าตาลโดยเฉพาะผ��ป�วยในกล��มก�น

ยาลดระด�บน$�าตาลเก�น ปร�บลดระด�บ D10W ตามระด�บน$�าตาล ในกรณ ท 'ไม�สามารถเป?ดเส�นเล,อดด$าได�อาจพ�จารณาให�กล�คากอน

(Glucagon)

Page 38: TAEM10: Endocrine Emergency

เกณฑ#ในการร�บผ��ป+วยเข�า ร.พ. Medication etiology: non–short-acting insulins and all OHA Absolute

Continued/recurrent mental status change Absolute

Continued/recurrent hypoglycemia Absolute

Requirement for frequent/continuous glucose administrations Absolute

Etiology of event: sepsis, severe malnutrition, toxicologic Absolute

Psychiatric (i.e., intentional ingestion) etiology Absolute

Lack of 1) responsible adult supervision, Absolute

2) motivated patient or caretaker, and 3) identified physician care as outpatient

Patient age: neonate/infant and very elderly Relative

Lack of "reactive" hyperglycemia despite adequate glucose replacement therapy Relative

Significant comorbidities (renal, hepatic failure) Relative

History of hypoglycemia

Relative

Page 39: TAEM10: Endocrine Emergency

ในกรณ เก�ดจากภาวะการได�ยาลดน$�าตาลในเล,อดเก�นขนาดน��น น$�าตาลในเล,อดอาจต$'าได�นานและผ��ป�วยอาจม อาการร�นแรง ด�งน��นผ��ป�วยในกล��มน �ควรได�ร�บการเฝ=าด�เป4นระยะเวลาประมาณ 24 ช�'วโมงหร,อนานกว�าถ�าม ภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'าเก�ดซ$�าอ ก

ควรหาสาเหต�ท 'เป4นป7จจ�ยให�เก�ดภาวะน$�าตาลต$'าด�วย

ส$าหร�บผ��ป�วยท 'ไม�เป4นเบาหวานให�การร�กษาเหม,อนก�นแต�ควรจะหาสาเหต�ว�าภาวะน$�าตาลในเล,อดต$'าเก�ดจากสาเหต�ใด

Page 40: TAEM10: Endocrine Emergency

Case

Seizure

Syncope

Behcet’s dis with alteration of consciousness

Ht with drowsy

Syncope every morning

Page 41: TAEM10: Endocrine Emergency

ขอบค�ณค/ะ

ค-าถาม ?