35
Hypertensive Emergencies and Urgencies Nalinas Khunkhlai, MD Department of Emergency Medicine Rajavithi Hospital

TAEM10:Hypertensive emergency

  • Upload
    taem

  • View
    7.095

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

พ.ญ.นลินาสน์ ขุนคล้าย

Citation preview

Page 1: TAEM10:Hypertensive emergency

Hypertensive Emergencies and Urgencies

Nalinas Khunkhlai, MDDepartment of Emergency Medicine

Rajavithi Hospital

Page 2: TAEM10:Hypertensive emergency

case1 .หญิ�ง 56 ปี� โรคไต (CKD) มาที่�� ER ด้�วยอาการเพลี�ย เว�ยน

ศี�รษะบ้�านไม หม!น BP220/110 ร" �สึ$กต%วด้� ไม ซี�ด้ ที่ านจะให�การร%กษาแบ้บ้

A. Admit ICU

B. IV nicardipine

C. IV NTG

D. Observe ขอด้"ไปีก อน

E. None of above

Page 3: TAEM10:Hypertensive emergency

case2. ชาย 55 ปี� บ้ นปีวด้ศี�รษะแลี�วหมด้สึต�บ้นแที่�กซี��ก อนถึ$ง

รพ. Lt.hemiparesis. BP 240/100

A. Admit ICU

B. IV nicardipine

C. IV metoprolol

D. Observe

E. None of above

Page 4: TAEM10:Hypertensive emergency

case3. ชาย 54 ปี� เพ��งกลี%บ้จากจ�อกก�-ง แวะมา 7-11 ในรพ.แลี�ว

ร" �สึ$กตาม%ว จ$งมาตรวจที่�� ER BP 270/135 X0#@/<!

A. Admit ICU

B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย

C. IV metoprolol

D. Observe

E. None of above

Page 5: TAEM10:Hypertensive emergency

case4. ชาย 66 ปี� heavy smoking เจ/บ้แน นหน�าอกที่%นที่� BP

245/130 เจ/บ้มากกกกก เหม.อนโด้นฉี�กอก

A. Admit ICU

B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย

C. ตาม หมอโรคห%วใจ

D. Observe

E. None of above

Page 6: TAEM10:Hypertensive emergency

ความแตกต างระหว าง….

Hypertensive crisisHypertensive emergencies

Hypertensive urgencies

Page 7: TAEM10:Hypertensive emergency

History of HT Emergencies• รายงานแลีะต�พ�มพ1คร%-งแรก

โด้ย Volhard and Fahr 1 ในปี� 1914

• ผู้"�ปี3วยม�อาการแสึด้งของ severe HT + sign of vascular injury to heart , brain , retina , kidney.

• อาการด้%งกลี าวเก�ด้ข$-นอย างรวด้เร/ว , rapid fatal course. End up with heart attack , renal failure, stroke.

Ref : Volhard F, Fahr T, Die brightsche Nierenkranbeit : Lkinik, pathologic and atlas. Berlin 1914

Page 8: TAEM10:Hypertensive emergency

History of HT Emergencies (cont.)• 1939 : 1st large study of the natural history of Hypertensive

emergencies.• ผู้ลีการศี$กษา : Untreated Hypertensive Emergencies ม� 1-yr

mortality rate 79% (อาย!ข%ยเฉีลี��ย 10.5 เด้.อน)• ก อนที่��จะม�การพ%ฒนาใช� anti-hypertensive medication : 7% ของผู้"�

ปี3วย Hypertension ที่%-งหมด้ จะพบ้ภาวะ Hypertensive Emergencies

• ปี6จจ!บ้%นลีด้ลีงเหลี.อเพ�ยง 1-2%

Ref : Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different type s of essential hypertension : their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197: 332-343

Page 9: TAEM10:Hypertensive emergency

DefinitionHypertensive Emergencies

Hypertensive Urgencies

Page 10: TAEM10:Hypertensive emergency

JNC 7th • The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (latest 2003)

• ไม ระบ้!ใน JNC 7

• Systolic BP >=180 หร.อ Diastolic BP >=110 mmHg ควรระว%งภาวะ HTE 1

• End-organ damage ม%กพบ้เม.�อ SBP >220 , DBP > 120 2

Ref : 1CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management2 Hurst’s the Heart : chapter 70 Diagnosis and treatment of Hypertension

Page 11: TAEM10:Hypertensive emergency

JNC 7th • Report of JNC 1993 ได้�ก7าหนด้

Hypertensive crises = HT Emergencies + HT UrgenciesHypertensive crises = HT Emergencies + HT Urgencies

• ในปี6จจ!บ้%น ก7าหนด้ให�ด้"ที่�� ในปี6จจ!บ้%น ก7าหนด้ให�ด้"ที่�� evidence of acute target-organ damageevidence of acute target-organ damage

• ถึ�าม� ถึ�าม� ……= HT emergency = Rx = HT emergency = Rx ลีด้ความด้%นภายในระยะเวลีาเปี8น ช%�วโมง“ลีด้ความด้%นภายในระยะเวลีาเปี8น ช%�วโมง“ ” ”

• ถึ�าไม ม� ถึ�าไม ม� ..=HT urgency = Rx ..=HT urgency = Rx ลีด้ความด้%นภายใน ลีด้ความด้%นภายใน 24-48 24-48 ช%�วโมงช%�วโมง

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 12: TAEM10:Hypertensive emergency

HT Emergency HT Urgency

End-organ damage ม� ไม ม�ความเร งร�บ้ในการลีด้

ความด้%นช%�วโมง ว%น

ปีระเภที่ยาลีด้ความด้%นที่��ใช�

Parenteral oral

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 13: TAEM10:Hypertensive emergency

JNC 7th Malignant Hypertension :

• เคยถึ"กใช�เพ.�อบ้รรยาย เคยถึ"กใช�เพ.�อบ้รรยาย HT with encephalopathy, or acute nephropathy.HT with encephalopathy, or acute nephropathy.

• แต ต อมาถึ"กถึอนออกจาก แต ต อมาถึ"กถึอนออกจาก National and International Blood Pressure National and International Blood Pressure

Control guidelineControl guideline

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 14: TAEM10:Hypertensive emergency

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 15: TAEM10:Hypertensive emergency

Initial assessment

Page 16: TAEM10:Hypertensive emergency

Ref : Tintinalli ed.6th chapter 57 Hypertension

Page 17: TAEM10:Hypertensive emergency

ปีระว%ต� • ซี%กปีระว%ต� มองหา sign of target-organ damage หากม� ม%กเปี8นอาการ

สึ7าค%ญิที่��พาผู้"�ปี3วยมาโรงพยาบ้าลี ไม ค อยม�ปี6ญิหาในการ detect

• ในขณะที่��ผู้"�ปี3วยที่��ไม ม�อาการ ในขณะที่��ผู้"�ปี3วยที่��ไม ม�อาการ (Clinical stable) (Clinical stable) จะม�ภาวะด้%งต อไปีน�-ที่��อาจที่7าให� จะม�ภาวะด้%งต อไปีน�-ที่��อาจที่7าให�

BP BP สึ"งข$-นได้� ต�องซี%กปีระว%ต�เพ.�อ สึ"งข$-นได้� ต�องซี%กปีระว%ต�เพ.�อ rules out.rules out.

– AnxietyAnxiety

– PainPain

– การใช�สึารกระต!�น การใช�สึารกระต!�น sympatomimetic drug sympatomimetic drug เช น เช น amphetamine , cocaineamphetamine , cocaine , phencyclidine, phencyclidine

– อย" ในภาวะขาด้สึ!รา อย" ในภาวะขาด้สึ!รา withdrawal state of alcoholwithdrawal state of alcohol

– อย" ในภาวะ ขาด้ยา หร.อไม ได้�ก�นยา อย" ในภาวะ ขาด้ยา หร.อไม ได้�ก�นยา HypertensionHypertension

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 18: TAEM10:Hypertensive emergency

ตรวจร างกาย แลีะตรวจพ�เศีษ• มองหา end-organ damage ตามระบ้บ้ หา new s/s ที่��ม�ความสึ%มพ%นธ์1ก%บ้

ภาวะความด้%นโลีห�ตสึ"ง

• Pulse 4 extremities. ( detect dissecting )

• CXR มองหา – Sign of volume overload ( Heart faiure)

– Thoracic aortic dissecion

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 19: TAEM10:Hypertensive emergency

การร%กษาแลีะเปี;าหมายการร%กษา

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Hypertensive Emer Hypertensive Urgent

ปีระเภที่ admit intensive monitor bed

อาจ f/u Med ว%นร! งข$-น

ยา ยาฉี�ด้ ยาก�นเปี;าหมาย BP ลีด้ mABP 25% ใน 2 hr

แลีะ 160/110 in 6hr.

Page 20: TAEM10:Hypertensive emergency

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 21: TAEM10:Hypertensive emergency

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 22: TAEM10:Hypertensive emergency

Special consideration

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 23: TAEM10:Hypertensive emergency

Aortic dissection• Clue = chest pain + High BPClue = chest pain + High BP

• ความด้%นที่��สึ"งจะย��งที่7าให�เก�ด้การเซีาะของผู้น%งหลีอด้ความด้%นที่��สึ"งจะย��งที่7าให�เก�ด้การเซีาะของผู้น%งหลีอด้

เลี.อด้ แลีะก อให�เก�ด้อ%นตรายมากข$-นเลี.อด้ แลีะก อให�เก�ด้อ%นตรายมากข$-น

• แนวที่างการร%กษา แนวที่างการร%กษา : : ลีด้ ลีด้ LVEF LVEF เพ.�อลีด้ เพ.�อลีด้ flow velocity flow velocity

แลีะลีด้อาการบ้าด้เจ/บ้ของเสึ�นเลี.อด้แลีะลีด้อาการบ้าด้เจ/บ้ของเสึ�นเลี.อด้

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 24: TAEM10:Hypertensive emergency

Aortic dissection• การร%กษา การร%กษา :: Betablocker + Vasodilator Betablocker + Vasodilator

• โด้ยต�องให� โด้ยต�องให� BB BB ก อน ปี;องก%น ก อน ปี;องก%น reflex tachycardia reflex tachycardia

• BB BB ที่��เปี8น ที่��เปี8น 11stst line drug line drug ตาม ตาม guideline = esmololguideline = esmolol

• รองลีงมาค.อ รองลีงมาค.อ metoprololmetoprolol

• สึ7าหร%บ้ สึ7าหร%บ้ Vasodilator Vasodilator ที่��เปี8น ที่��เปี8น 11stst line line แนะน7า แนะน7า Sodium Sodium

Nitroprusside Nitroprusside

Page 25: TAEM10:Hypertensive emergency

Aortic dissection• Nitroprusside Nitroprusside ม�ข�อเสึ�ยหากให�นาน ม� ม�ข�อเสึ�ยหากให�นาน ม�

Thiocyanate toxicityThiocyanate toxicity

• Alternative : Nicardipine or fenoldopamAlternative : Nicardipine or fenoldopam

• Consult Consult CVT CVT : for Type B dissecting thoracic : for Type B dissecting thoracic

aneurysm.aneurysm.

Page 26: TAEM10:Hypertensive emergency

Sympathetic Crisisได้�แก พวก amphetamine , cocaine

• ม� ม� sympathetic overactivity sympathetic overactivity

• แต ต�องระว%งแต ต�องระว%ง !!!! !!!! ห�ามใช� ห�ามใช� Betablocker Betablocker ในการร%กษา เพราะจ7าที่7าให�เก�ด้การ ในการร%กษา เพราะจ7าที่7าให�เก�ด้การ

block Beta receptor block Beta receptor มากข$-น เก�ด้ มากข$-น เก�ด้ Alpha overstimulation Alpha overstimulation ที่7าให� ที่7าให� BP BP ย��งย��ง

สึ"ง แลีะโด้ยเฉีพาะผู้"�ปี3วย สึ"ง แลีะโด้ยเฉีพาะผู้"�ปี3วย cocaine , cocaine , ย��ง ย��ง add Betablock add Betablock จะเพ��ม จะเพ��ม coronary coronary

vasospam , vasospam , เพ��มอ%ตราการเสึ�ยช�ว�ตเพ��มอ%ตราการเสึ�ยช�ว�ต

• การร%กษา การร%กษา : : ใช�เปี8น ใช�เปี8น Nicardipine , fenoldopam , verapramilNicardipine , fenoldopam , verapramil

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 27: TAEM10:Hypertensive emergency

Stroke• กรณ�ที่��ม%กเปี8นก%งวลี = intracranial hematoma

• No evidence that hypertension provoke further bleedingNo evidence that hypertension provoke further bleeding

• ม�รายงานว า ม�รายงานว า SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 จ$งค อยเร��มจ$งค อยเร��ม

ควบ้ค!มความด้%น แต ไม ต�องให�ลีด้ลีงอย างเร/วมากควบ้ค!มความด้%น แต ไม ต�องให�ลีด้ลีงอย างเร/วมาก

• ลีด้เร/วลีด้เร/ว พบ้ว า พบ้ว า increase 24hr. mortalityincrease 24hr. mortality

Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management

Page 28: TAEM10:Hypertensive emergency

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm

Coming up next year!

Page 29: TAEM10:Hypertensive emergency

กลี%บ้มาที่��ค7าถึาม

Page 30: TAEM10:Hypertensive emergency

case1 .หญิ�ง 56 ปี� โรคไต (CKD) มาที่�� ER ด้�วยอาการเพลี�ย เว�ยน

ศี�รษะบ้�านไม หม!น BP220/110 ร" �สึ$กต%วด้� ไม ซี�ด้ ที่ านจะให�การร%กษาแบ้บ้

A. Admit ICU

B. IV nicardipine

C. IV NTG

D. Observe ขอด้"ไปีก อน

E. None of above

ด้"อาการ ถึามปีระว%ต� HT หร.อขาด้ยา

ร%กษาเว�ยนศี�รษะก อน

Page 31: TAEM10:Hypertensive emergency

case2. ชาย 55 ปี� บ้ นปีวด้ศี�รษะแลี�วหมด้สึต�บ้นแที่�กซี��ก อนถึ$ง

รพ. Lt.hemiparesis. BP 240/100

A. Admit ICU

B. IV nicardipine

C. IV metoprolol

D. Observe

E. None of above

E. None of above ที่7า ABC

Intubate ผู้"�ปี3วยก อน

Page 32: TAEM10:Hypertensive emergency

case3. ชาย 54 ปี� เพ��งกลี%บ้จากจ�อกก�-ง แวะมา 7-11 ในรพ.แลี�ว

ร" �สึ$กตาม%ว จ$งมาตรวจที่�� ER BP 270/135 X0#@/<!

A. Admit ICU

B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย

C. IV metoprolol

D. Observe

E. None of above

น%�งพ%กด้"อาการ

ถึามปีระว%ต� HT หร.อขาด้ยา หาก 1st diag

Tx as HT urgency

Clue : HT retinopathyGr I-II = chronic HT

Page 33: TAEM10:Hypertensive emergency

case4. ชาย 66 ปี� heavy smoking เจ/บ้แน นหน�าอกที่%นที่� BP

245/130 เจ/บ้มากกกกก เหม.อนโด้นฉี�กอก

A. Admit ICU

B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย

C. ตาม หมอโรคห%วใจ

D. Observe

E. None of above

ตาม CVT R/o aortic dissection

Page 34: TAEM10:Hypertensive emergency

Thank you for your attention

Page 35: TAEM10:Hypertensive emergency