Upload
taem
View
7.095
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
พ.ญ.นลินาสน์ ขุนคล้าย
Citation preview
Hypertensive Emergencies and Urgencies
Nalinas Khunkhlai, MDDepartment of Emergency Medicine
Rajavithi Hospital
case1 .หญิ�ง 56 ปี� โรคไต (CKD) มาที่�� ER ด้�วยอาการเพลี�ย เว�ยน
ศี�รษะบ้�านไม หม!น BP220/110 ร" �สึ$กต%วด้� ไม ซี�ด้ ที่ านจะให�การร%กษาแบ้บ้
A. Admit ICU
B. IV nicardipine
C. IV NTG
D. Observe ขอด้"ไปีก อน
E. None of above
case2. ชาย 55 ปี� บ้ นปีวด้ศี�รษะแลี�วหมด้สึต�บ้นแที่�กซี��ก อนถึ$ง
รพ. Lt.hemiparesis. BP 240/100
A. Admit ICU
B. IV nicardipine
C. IV metoprolol
D. Observe
E. None of above
case3. ชาย 54 ปี� เพ��งกลี%บ้จากจ�อกก�-ง แวะมา 7-11 ในรพ.แลี�ว
ร" �สึ$กตาม%ว จ$งมาตรวจที่�� ER BP 270/135 X0#@/<!
A. Admit ICU
B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย
C. IV metoprolol
D. Observe
E. None of above
case4. ชาย 66 ปี� heavy smoking เจ/บ้แน นหน�าอกที่%นที่� BP
245/130 เจ/บ้มากกกกก เหม.อนโด้นฉี�กอก
A. Admit ICU
B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย
C. ตาม หมอโรคห%วใจ
D. Observe
E. None of above
ความแตกต างระหว าง….
Hypertensive crisisHypertensive emergencies
Hypertensive urgencies
History of HT Emergencies• รายงานแลีะต�พ�มพ1คร%-งแรก
โด้ย Volhard and Fahr 1 ในปี� 1914
• ผู้"�ปี3วยม�อาการแสึด้งของ severe HT + sign of vascular injury to heart , brain , retina , kidney.
• อาการด้%งกลี าวเก�ด้ข$-นอย างรวด้เร/ว , rapid fatal course. End up with heart attack , renal failure, stroke.
Ref : Volhard F, Fahr T, Die brightsche Nierenkranbeit : Lkinik, pathologic and atlas. Berlin 1914
History of HT Emergencies (cont.)• 1939 : 1st large study of the natural history of Hypertensive
emergencies.• ผู้ลีการศี$กษา : Untreated Hypertensive Emergencies ม� 1-yr
mortality rate 79% (อาย!ข%ยเฉีลี��ย 10.5 เด้.อน)• ก อนที่��จะม�การพ%ฒนาใช� anti-hypertensive medication : 7% ของผู้"�
ปี3วย Hypertension ที่%-งหมด้ จะพบ้ภาวะ Hypertensive Emergencies
• ปี6จจ!บ้%นลีด้ลีงเหลี.อเพ�ยง 1-2%
Ref : Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different type s of essential hypertension : their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197: 332-343
DefinitionHypertensive Emergencies
Hypertensive Urgencies
JNC 7th • The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (latest 2003)
• ไม ระบ้!ใน JNC 7
• Systolic BP >=180 หร.อ Diastolic BP >=110 mmHg ควรระว%งภาวะ HTE 1
• End-organ damage ม%กพบ้เม.�อ SBP >220 , DBP > 120 2
Ref : 1CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management2 Hurst’s the Heart : chapter 70 Diagnosis and treatment of Hypertension
JNC 7th • Report of JNC 1993 ได้�ก7าหนด้
Hypertensive crises = HT Emergencies + HT UrgenciesHypertensive crises = HT Emergencies + HT Urgencies
• ในปี6จจ!บ้%น ก7าหนด้ให�ด้"ที่�� ในปี6จจ!บ้%น ก7าหนด้ให�ด้"ที่�� evidence of acute target-organ damageevidence of acute target-organ damage
• ถึ�าม� ถึ�าม� ……= HT emergency = Rx = HT emergency = Rx ลีด้ความด้%นภายในระยะเวลีาเปี8น ช%�วโมง“ลีด้ความด้%นภายในระยะเวลีาเปี8น ช%�วโมง“ ” ”
• ถึ�าไม ม� ถึ�าไม ม� ..=HT urgency = Rx ..=HT urgency = Rx ลีด้ความด้%นภายใน ลีด้ความด้%นภายใน 24-48 24-48 ช%�วโมงช%�วโมง
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
HT Emergency HT Urgency
End-organ damage ม� ไม ม�ความเร งร�บ้ในการลีด้
ความด้%นช%�วโมง ว%น
ปีระเภที่ยาลีด้ความด้%นที่��ใช�
Parenteral oral
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
JNC 7th Malignant Hypertension :
• เคยถึ"กใช�เพ.�อบ้รรยาย เคยถึ"กใช�เพ.�อบ้รรยาย HT with encephalopathy, or acute nephropathy.HT with encephalopathy, or acute nephropathy.
• แต ต อมาถึ"กถึอนออกจาก แต ต อมาถึ"กถึอนออกจาก National and International Blood Pressure National and International Blood Pressure
Control guidelineControl guideline
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Initial assessment
Ref : Tintinalli ed.6th chapter 57 Hypertension
ปีระว%ต� • ซี%กปีระว%ต� มองหา sign of target-organ damage หากม� ม%กเปี8นอาการ
สึ7าค%ญิที่��พาผู้"�ปี3วยมาโรงพยาบ้าลี ไม ค อยม�ปี6ญิหาในการ detect
• ในขณะที่��ผู้"�ปี3วยที่��ไม ม�อาการ ในขณะที่��ผู้"�ปี3วยที่��ไม ม�อาการ (Clinical stable) (Clinical stable) จะม�ภาวะด้%งต อไปีน�-ที่��อาจที่7าให� จะม�ภาวะด้%งต อไปีน�-ที่��อาจที่7าให�
BP BP สึ"งข$-นได้� ต�องซี%กปีระว%ต�เพ.�อ สึ"งข$-นได้� ต�องซี%กปีระว%ต�เพ.�อ rules out.rules out.
– AnxietyAnxiety
– PainPain
– การใช�สึารกระต!�น การใช�สึารกระต!�น sympatomimetic drug sympatomimetic drug เช น เช น amphetamine , cocaineamphetamine , cocaine , phencyclidine, phencyclidine
– อย" ในภาวะขาด้สึ!รา อย" ในภาวะขาด้สึ!รา withdrawal state of alcoholwithdrawal state of alcohol
– อย" ในภาวะ ขาด้ยา หร.อไม ได้�ก�นยา อย" ในภาวะ ขาด้ยา หร.อไม ได้�ก�นยา HypertensionHypertension
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
ตรวจร างกาย แลีะตรวจพ�เศีษ• มองหา end-organ damage ตามระบ้บ้ หา new s/s ที่��ม�ความสึ%มพ%นธ์1ก%บ้
ภาวะความด้%นโลีห�ตสึ"ง
• Pulse 4 extremities. ( detect dissecting )
• CXR มองหา – Sign of volume overload ( Heart faiure)
– Thoracic aortic dissecion
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
การร%กษาแลีะเปี;าหมายการร%กษา
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Hypertensive Emer Hypertensive Urgent
ปีระเภที่ admit intensive monitor bed
อาจ f/u Med ว%นร! งข$-น
ยา ยาฉี�ด้ ยาก�นเปี;าหมาย BP ลีด้ mABP 25% ใน 2 hr
แลีะ 160/110 in 6hr.
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Special consideration
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Aortic dissection• Clue = chest pain + High BPClue = chest pain + High BP
• ความด้%นที่��สึ"งจะย��งที่7าให�เก�ด้การเซีาะของผู้น%งหลีอด้ความด้%นที่��สึ"งจะย��งที่7าให�เก�ด้การเซีาะของผู้น%งหลีอด้
เลี.อด้ แลีะก อให�เก�ด้อ%นตรายมากข$-นเลี.อด้ แลีะก อให�เก�ด้อ%นตรายมากข$-น
• แนวที่างการร%กษา แนวที่างการร%กษา : : ลีด้ ลีด้ LVEF LVEF เพ.�อลีด้ เพ.�อลีด้ flow velocity flow velocity
แลีะลีด้อาการบ้าด้เจ/บ้ของเสึ�นเลี.อด้แลีะลีด้อาการบ้าด้เจ/บ้ของเสึ�นเลี.อด้
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Aortic dissection• การร%กษา การร%กษา :: Betablocker + Vasodilator Betablocker + Vasodilator
• โด้ยต�องให� โด้ยต�องให� BB BB ก อน ปี;องก%น ก อน ปี;องก%น reflex tachycardia reflex tachycardia
• BB BB ที่��เปี8น ที่��เปี8น 11stst line drug line drug ตาม ตาม guideline = esmololguideline = esmolol
• รองลีงมาค.อ รองลีงมาค.อ metoprololmetoprolol
• สึ7าหร%บ้ สึ7าหร%บ้ Vasodilator Vasodilator ที่��เปี8น ที่��เปี8น 11stst line line แนะน7า แนะน7า Sodium Sodium
Nitroprusside Nitroprusside
Aortic dissection• Nitroprusside Nitroprusside ม�ข�อเสึ�ยหากให�นาน ม� ม�ข�อเสึ�ยหากให�นาน ม�
Thiocyanate toxicityThiocyanate toxicity
• Alternative : Nicardipine or fenoldopamAlternative : Nicardipine or fenoldopam
• Consult Consult CVT CVT : for Type B dissecting thoracic : for Type B dissecting thoracic
aneurysm.aneurysm.
Sympathetic Crisisได้�แก พวก amphetamine , cocaine
• ม� ม� sympathetic overactivity sympathetic overactivity
• แต ต�องระว%งแต ต�องระว%ง !!!! !!!! ห�ามใช� ห�ามใช� Betablocker Betablocker ในการร%กษา เพราะจ7าที่7าให�เก�ด้การ ในการร%กษา เพราะจ7าที่7าให�เก�ด้การ
block Beta receptor block Beta receptor มากข$-น เก�ด้ มากข$-น เก�ด้ Alpha overstimulation Alpha overstimulation ที่7าให� ที่7าให� BP BP ย��งย��ง
สึ"ง แลีะโด้ยเฉีพาะผู้"�ปี3วย สึ"ง แลีะโด้ยเฉีพาะผู้"�ปี3วย cocaine , cocaine , ย��ง ย��ง add Betablock add Betablock จะเพ��ม จะเพ��ม coronary coronary
vasospam , vasospam , เพ��มอ%ตราการเสึ�ยช�ว�ตเพ��มอ%ตราการเสึ�ยช�ว�ต
• การร%กษา การร%กษา : : ใช�เปี8น ใช�เปี8น Nicardipine , fenoldopam , verapramilNicardipine , fenoldopam , verapramil
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
Stroke• กรณ�ที่��ม%กเปี8นก%งวลี = intracranial hematoma
• No evidence that hypertension provoke further bleedingNo evidence that hypertension provoke further bleeding
• ม�รายงานว า ม�รายงานว า SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 SBP >200 , DBP>110 , MABP>130 จ$งค อยเร��มจ$งค อยเร��ม
ควบ้ค!มความด้%น แต ไม ต�องให�ลีด้ลีงอย างเร/วมากควบ้ค!มความด้%น แต ไม ต�องให�ลีด้ลีงอย างเร/วมาก
• ลีด้เร/วลีด้เร/ว พบ้ว า พบ้ว า increase 24hr. mortalityincrease 24hr. mortality
Ref : CHEST 2007 ; 131 : 1949-1962 : Hypertensive crises : challenges and management
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm
Coming up next year!
กลี%บ้มาที่��ค7าถึาม
case1 .หญิ�ง 56 ปี� โรคไต (CKD) มาที่�� ER ด้�วยอาการเพลี�ย เว�ยน
ศี�รษะบ้�านไม หม!น BP220/110 ร" �สึ$กต%วด้� ไม ซี�ด้ ที่ านจะให�การร%กษาแบ้บ้
A. Admit ICU
B. IV nicardipine
C. IV NTG
D. Observe ขอด้"ไปีก อน
E. None of above
ด้"อาการ ถึามปีระว%ต� HT หร.อขาด้ยา
ร%กษาเว�ยนศี�รษะก อน
case2. ชาย 55 ปี� บ้ นปีวด้ศี�รษะแลี�วหมด้สึต�บ้นแที่�กซี��ก อนถึ$ง
รพ. Lt.hemiparesis. BP 240/100
A. Admit ICU
B. IV nicardipine
C. IV metoprolol
D. Observe
E. None of above
E. None of above ที่7า ABC
Intubate ผู้"�ปี3วยก อน
case3. ชาย 54 ปี� เพ��งกลี%บ้จากจ�อกก�-ง แวะมา 7-11 ในรพ.แลี�ว
ร" �สึ$กตาม%ว จ$งมาตรวจที่�� ER BP 270/135 X0#@/<!
A. Admit ICU
B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย
C. IV metoprolol
D. Observe
E. None of above
น%�งพ%กด้"อาการ
ถึามปีระว%ต� HT หร.อขาด้ยา หาก 1st diag
Tx as HT urgency
Clue : HT retinopathyGr I-II = chronic HT
case4. ชาย 66 ปี� heavy smoking เจ/บ้แน นหน�าอกที่%นที่� BP
245/130 เจ/บ้มากกกกก เหม.อนโด้นฉี�กอก
A. Admit ICU
B. เจาะเลี.อด้ซีะเลีย
C. ตาม หมอโรคห%วใจ
D. Observe
E. None of above
ตาม CVT R/o aortic dissection
Thank you for your attention