TALLER DE INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO

MIEMBROS INFERIORES Todo lo que un Cardiólogo Intervencionista debe saber sobre intervencionismo periférico

Jose Urbano

Radiólogo VascularHospital Universitario Fundación Jimenez DíazMadrid

Córdoba 12 Junio 2014

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Prevalencia:• 3 – 10 % en población general• 15 – 20 % en > 70 años

Asintomática• Por cada paciente claudicante hay 4 asintomáticos

Clínicamente estable• 70 - 80% claudicantes permanecen estables a los 5 a.• 1 -5 % claudicantes necesitaran amputación mayor a los 5 a.

Difícil predecir que claudicante progresará clínicamente (ITB)

Afectación Multifocal (Ao-ilico, Fem-Pop. , BTK)

Prevalece en paciente añoso y con comorbilidades

DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Indice Tobillo Brazo (ITB)

Ventajas:• Barato• No invasivo• Fácil de realizar• Ideal para el cribado• Detecta pacientes asintomáticos• Valora la gravedad de la enfermedad

Limitaciones:• No discrimina estenosis de oclusión• No localiza la lesión• No aplicable en vasos calcificados (DM, IRC)• No aplicable en ICC severa

Dúplex Normal Dúplex Patologico

Eco Doppler

DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

ARTERIOGRAFIA

• AngioTCMD de ElecciónDSA y AngioRM alternativas al angioTC

Napoli Radiology 2011; 261: 976

PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL

La mas larga y móvil del organismo

La mas comúnmente afectada por la aterosclerosis

Colateralidad muy pobre

Sometida a intensas y constantes deformaciones

Canal de Hunter: punto de máximo estrés

PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL

Scholten Eur J Vasc Surg 1993

INDICACIONES para la REVASCULARIZACION

1.- Isquemia critica con riesgo de amputación• Dolor de reposo, Gangrena, Ulceras que no curan

2.- Claudicación Limitante• Obliga a modificar el estilo de vida o/y la medicación

OPCIONES para la REVASCULARIZACION

Cirugía:• Endarterectomía• Bypass

Revascularización Percutánea

OBJETIVOS TERAPEUTICOS en la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

1. Evitar la amputación

2. Aliviar la sintomatología

3. Prevenir la progresión de la enfermedad

4. Prevenir eventos CV asociados a la aterosclerosis sistémica

Permeabilidad ≠ Endpoint

REVASCULARIZACION ARTERIAL de MMII

B-P es el Gold estándar

• 70% permeabilidad 1ª a 5 a.

• 81% Permeabilidad 2ª a 5 a.

• Mortalidad perioperatoria 2%• Trombosis aguda 2 a 7%• Infección de herida 8 a 19%• Complicación hemorrágica 2%

Dormandy Transatlantic Inter Society Consensus J Vasc Surg 2000; 31: S1-296

Dorruci J Cardiovasc Surg; 2004; 45: 193

Veith Fj J Vasc Surg 1986; 3: 104-114

REVASCULARIZACION PERCUTANEA

- Menor mortalidad

- Mínima tasa de infección de heridas

- Menor estancia hospitalaria

- Rápida recuperación

- Mas barato

Menos Invasiva pero tradicionalmente menos duradera

REVASCULARIZACION PERCUTANEA

• Elevada Tasa de éxito técnico

• Generalmente NO impide un tratamiento Qco. Posterior

• Resultados variables. Extensión y características de la lesión

• Evidencia Clínica Insuficiente:

- Variabilidad en: Métodos de tratamiento, end-point, tipo de lesiones

- Pocos estudios Aleatorizados

Validación de la Angioplastia Simple como Tratamiento

- SIN diferencia en la tasa de amputacipnes- ATP Menor mortalidad precoz- Elevada mortalidad global en ambos grupos- Mas barata

Bradbury AW JVS Dic 2010

- Igual mortalidad a 5 años

RCT ATP vs ATP + Stent en AFS

Stent AUTOEXPANSIBLE de Nitinol

Longitud tratada: 12 – 13 cm

Validación del Stent como Tratamiento

Reestenosis Binaria al año37% stent

63% ATP

Schillinger M. Circulation 2007; 115: 2745

Tto. Endovascular Tto. Quirúrgco

Stent Autoexpansible de Nitinol: Indicaciones

Rescate de la ATP Fallida

- Recoil o estenosis residual > 30%- Diseccion limitante del flujo

Stent Primario

- Recanalizaciones complejas- Segmentos largos con placa excéntrica calcificada- ↓Reintervenciones

Controversia: Estudios contradictorios

Acin F J Endovasc Ther. 2012;19:585

Stent Autoexpansible de Nitinol y biomecánica de la AFS

Fracturas en Stents Autoexpansible de Nitinol

31,4%

12,0%

26,2%27,6%

22,4%

2,0%

19,2%

8,1%

0.4%

3.1%

1.0%2,0% 2,0%

0,0% 0,0% 0,0%0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

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Aspectos Técnicos: Herramientas Auxiliares

1. Guías de CTO

2. Vainas hidrofilias y malladas

3. Catéteres de soporte

4. Sistemas de reentrada

• Puncion ecoguiada (micropunción)

• Abordaje Ipsi vs Contra y Anterógrada vs Retrograda

• Tº Inflado < 1 minuto

• Stent Balón Expansible: Contraindicados

• Stent autoexpansible de Nitinol: sobredimensionado ≤1 mm

• Evitar Solapar stent de nitinol: ↑riesgo de fractura

RECANALIZACION SUBINTIMAL

Bolia A. Clinc Radiol 1989; 40: 325

Un viejo tratamiento intervencionista que ha resurgido con fuerza en los últimos años y ampliando las opciones terapeúticas de los tratamientos endovasculares

• Exito Técnico 85 – 90%

• 85% Libre de amputación al año

• Permeabilidad Primaria Asistida 64% 5 añosMarkose G. J Cardiovasc Surg 2006

Florens T. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004

RECANALIZACION SUBINTIMAL

RECANALIZACION SUBINTIMAL

Control 12 m

1. ATP2. SIA3. Cutting4. Crioplastia5. BMS6. Stentgraft7. Heparin bonded stent-gafts8. Percutaneous atherectomy9. DES10.DEB11.Reabsorbibles ?

OPCIONES DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Hiperplasia Neointimal

• Talón de Aquiles del Intervencionismo Femoro-Popliteo

• Territorio arterial con mayor incidencia de Hiperplasia

1. Stent con droga (DES)

2. Balón con droga (DCB)

3. Stent-Grafts

Diseñados para ↓ la HNI y ↑la permeabilidad a largo plazo

4. Aterectomia, Crioplastia, Cutting-Ballon

Aterectomía Percutánea

1. Embolización distal2. Perforación3. Trombosis Aguda

• En general malas permeabilidades

• Como complemento de otras técnicas

Cioppa A Cardiovasc Revasc Med 2012

Zeller T J Endovasc Ther2009

Crioplastia y Cutting-Ballon

Cutting Ballon

• Reestenosis• Lesiones de novo

• Complicaciones 11% • Sin estudios comparativo

Crioplastia

• Oxido Nitroso a -10º C• Remodelar la placa, apoptosis del músculo liso

• En des uso

4º mes

Stent Autoexpansible de Nitinol con Droga

1. Zilver-PTX Dake MD J Am Coll Cardiol. 2013 ;61:2417

2. STRIDES Trial3. SIROCCO Trial Duda Sh. J endovasc Ther 2006

Balón con Droga en Sector Femoro-Popliteo

1. Thunder Trial Tepe G. N Engl J Med 2008; 358: 689

2. FemPac Trial Werk M. Circulation; 2008 ;118: 1358

3. Levant I Scheinert D JACC Cardiovasc Intervent 2014;7:10

"leaving no metal behind",

Sin Evidencia Suficiente

• DEBATE Trial DEB + stent vs stent solo

Liistro F JACC Cardiovasc Intervent 2013; 6: 1295

Stent-Graft Autoexpansible de Nitinol con PTFE

• VIASTAR trial Lammer J. J Am Cardiol 2013;62:1320

Viabahan Bioactivo vs Stent autoexpansible convencional

• Disminuye la Hiperplasia

• Lesiones Complejas y largas

• Anula las colaterales

• VIBRANT trial Geraghty P JVS 2013 58:386

Viabahan vs Stent autoexpansible convencional

RESULTADOS en 2014

Katsanos K. Cardiovasc Intervent Radiol 2014:37; 592

Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol

• Stent para uso Primario en sector F-P

• Único realmente indicado para la unión Fem-Popl.

0% Fracturas

> 80% Permeabilidad a 12 m (22,3 cm de media)

Por el momento sin RTC. 7 Retrospectivos con mas de 1400 pacientes analizados.

Werner M. Eurointervention March 2014

Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol

• Evitar la sobredimensión y el estrés crónico sobre la pared arterial

• Adaptarse a la biomecánica de la AFS

• Imita el movimiento natural del vaso

• Gran resistencia a la compresión radial

• Resistente al kinking y a la fractura

Supera Stent

Menos Preciso con Libración mas Compleja

PAUTA de ANTIAGREGACION DESPUES de TTO ENDOVASCULAR

ATP y/o Stent 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m

Balon con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m

Stent con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 2 m

Stent-Graft 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m

BTK Intervention 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m

LINC 2014

La elevada tasa de reestenosis y reclusión es el principal inconveniente del TTO endovascular especialmente en lesiones complejas

Conclusiones

Todavía está por establecer el Tto mas eficaz y su comparación con la cirugía

La baja morbimortalidad y el elevado éxito técnico es una gran ventaja

Lesiones Poco Complejas: ATP simple sin Stent

Recanalizaciones largas y lesiones complejas : Stent

Balones con droga y Stent con fármaco son tecnologías prometedoras