Taquiarritmias

TAQUIARRITMIAS

Sebastián Betancur L

Residente Medicina de Urgencias

U de A

Mecanismos de Arritmias

RE-ENTRADA

• Mas común

• Requiere 2 vías que conducen a diferente velocidad y un desencadenante

• Ocurre en cualquier parte del corazón Taquicardia por reentrada en Nodo AV

Taquicardia con movimiento circular ortodrómico

Taquicardia Ventricular

• Responden a Maniobras vagales y Adenosina


AUTOMATICIDAD ANORMAL

• Aumento de la automaticidad

• Se da en la Fase 4 del potencial de acción

• Entrada lenta de Sodio que alcanza el umbral

• Sobretitulación adrenérgica Taquicardia atrial y de la Unión

TV post IAM

Ritmo Idioventricular acelerado

• Resistentes a Medicamentos


PROVOCADA (Triggered)

• “disparo” post-despolarización

• Dependen de una despolarización previa

• Temprana: Fase 4 del Potencial de acción Prolongación del QT

Torsades de pointes

• Tardía: Fase 3 del potencial de acción Acumulación intracelular de Calcio

Toxicidad por digital

RITMO SINUSAL?

AMPLITUD DEL QRS

QRS > 120 Ms (ANCHO) QRS < 120 Ms (ESTRECHO)

REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR

•Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal

Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión

TV Monomórfica TSV LBBB

TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB

Buscar la causa y tratarla

SUPRAVENTRICULARES REGULARES

SINUSAL

• Ondas P idénticas (positivas en I, II, aVF)

• P Antes de cada QRS y QRS precedido por P

• PR Constante

• Frecuencia Variable:

Etiología

Intervenciones

TAQUICARDIA ATRIAL • Menos común

• Secundaria a Catecolaminas

• Aumento de automaticidad y supera N. Sinusal

• Re-entrada en Circuito auricular (Cicatriz)

• Variabilidad latido-latido

• P de igual morfología y Eje anormal de la P

• Frecuencia auricular 150-250

• P Positiva en V1 S: 93% y E:88 % para Foco auricular Izquierdo.

• P Positiva o Bifásica en aVL S:88% y E: 79% para Foco Derecho

• Se diferencia de TSVP por PR>RP

Cardiac dysrhythmias-supraventricular tachycardia.

Med Clin North Am 2001

TAQUICARDIA DE LA UNIÓN • Arritmia Infrecuente

• Foco en Nodo AV o en Haz de His

• Automaticidad o Provocada

• P retrogradas luego o dentro del QRS

• Inicio gradual con FC Hasta 130

• Asociada a Isquemia, Cardiomiopatía y Toxicidad por Digoxina

Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am

24 (2006)

FLUTTER ATRIAL • Circuito de re-entrada en

Aurícula Derecha

• Frecuencia Auricular 250-350

• FC constante

• 2:1 y 3:1 según conducción en nodo AV

• Patrón en dientes de sierra en II

• No puede ser isoeléctrico en II

• NO Responde a Adenosina


24 (2006)

TSVP – REENTRADA NODO AV • 50 – 60% TSV en Electrofisiología

• Mas Común

• Circuito de reentrada en Nodo AV

• Precipitada por Extrasístole auricular

• Ritmo regular con FC 140 – 280

• P generalmente inmersa en QRS

• Asociada con Estrés auricular:

IAM

ICC

Catecolaminas

Pericarditis

• Responde a:

Maniobras Vagales

Adenosina


24 (2006)

TSVP – ORTODROMICO • 30% TSV

• Mas común en Jóvenes

• Circuito de reentrada entre

N. Sinusal – N. AV con vía accesoria

• Precipitada por Extrasístole auricular

• Ritmo regular con FC 140 – 280

• P Retrograda con RP largo

• Presencia de Alternancia Eléctrica

• Mas Rápida que TSVP RNAV

• Responde a:

Maniobras Vagales

Adenosina


24 (2006)

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL • Automaticidad de múltiples focos auriculares

• Enfermedad cardiopulmonar (EPOC)

• 3 morfologías de P diferentes con FC que varia de 100 – 180

• Generalmente asintomático

SUPRAVENTRICULARES IREGULARES

FIBRILACION AURICULAR • Ausencia de actividad

Auricular Organizada

• Línea basal irregular

• FC Auricular 400 – 700

• Respuesta Ventricular variable

• FC ventricular 100 – 200

• R-R Variable

• Alternancia eléctrica

• Complejos Anchos: Fenómeno Ashmann


24 (2006)

FENOMENO ASHMANN

TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS ANCHOS

MECANISMOS

1. Bloqueo de Rama (Derecha o Izquierda) de base

2. Retraso / Bloqueo de Rama relacionado con la frecuencia

3. Arritmia de origen Ventricular

4. Vía de conducción Accesoria

Atención a la Clínica y al contexto del paciente

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMORFA

• > 3 complejos ventriculares

consecutivos

• Regular

• Dx diferencial con TSV

con aberrancia

• Algoritmo de Brugada

• Presencia de Latidos de Captura

(Fusión)

Anew approach to the differential diagnosis of a regular

tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991

LATIDOS DE FUSION

DISOCIACION AV

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA PUNTAS TORCIDAS

• QT basal Prolongado (> 500)

• Post-despolarización temprana cae sobre QT

• Cierta regularidad con 5-20 complejos en cada ciclo

• FC 200 – 250

• Cambios en ST : Trastorno Metabólico

• Paciente Inestable

• Eje del QRS Rota en al línea basal (Helicoidal)


24 (2006)

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA

TV POLIMORFA

• No hay diferencia electrocardiográfica con puntas torcidas

• No hay QT basal Prolongado

• FC 100 – 200

• Se presenta en Síndrome Coronario Agudo

• Paciente Inestable

• Requiere DESFIBRILACION


24 (2006)

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO

• Arritmia de reperfusión

• NO es Realmente Taquicardia

• QRS Regular y ancho

• Aumento automatismo en purkinje

• Suele presentar Latidos de Captura

SINDROMES DE PRE-EXCITACIÓN (WPW) • Presencia de vía accesoria

• Predisposición para Arritmias supraventriculares

• Activación ventricular temprana

• Puede conducir mas rápido que el NAV

• Conducción anterograda, retrograda o bidireccional

• Puede cursar con trastorno de la re polarización (ST)

• Se asocia:

Flutter atrial 5%

FA 10 – 20%

TSVP 40-80% Tachydysrhythmias . Emerg Med Clin N Am

24 (2006)

TAQUICARDIAS PRE-EXCITADAS FIBRILACION AURICULAR

• QRS es mas estrecho a mayor FC (diferencia con TV Polimorfa y Bloqueos de rama Izquierda)

• Evitar medicamentos que afecten conducción en nodo AV

TSVP

• Nodo AV es parte del ciclo

• Ortodrómico: QRS Estrecho

• Atípico: QRS Ancho

• Útil el tto con bloqueantes del Nodo AV

TRATAMIENTO Paciente Inestable: Signos de Hipo perfusión

• Dolor Anginoso

• Hipotensión

• Disnea

• Trastornos del sensorio

CARDIOVERSION SINCRONIZADA

DESFIBRILACION

MANIOBRAS VAGALES

VALSALVA – MASAJE CAROTIDEO

• Primera línea en manejo de TSVP

• Solas efectividad 25%

• Mas efectiva el valsalva

• Liberación de Acetilcolina (Ach)

• Cuidado en Pacientes mayores, con AP de ICT-ACV, Soplos carotideos

• Pude ser diagnóstica

American Family Physician 2010, vol 82 No 8

ADENOSINA • Uso en TSVP y T complejos Anchos regulares

• inhibición de la adenilciclasa Y AMPc con Vida media corta

• Actúa en Receptores P

• NO en T complejos Anchos Irregulares: FV

• Dosis inicial de 6 mg - luego 12 mg IV Rápido

• Disminuir dosis: Dipiridamol Catéter Central

Corazón trasplantado Carbamazepina

• Contraindicada ASMA-Bronco espasmo WPW

• Efectos Adversos Asistolia Flushing facial

Dolor torácico Mareo / hipotensión

Circulation, November , 2010, Part 9

Adenosina es útil y Segura para el Dx y manejo

de Taquicardias de complejos anchos regulares

• 197 pacientes en 16 años TSVP 116

Respuesta: 28 NO Respuesta: 12 Algún Efecto: 104

TV 81

Respuesta: 1 NO Respuesta: 72 Algún efecto 2

Pte 39 años con WPW y Cardiomiopatía dilatada

Pte 41 años con TV no confirmada (FC 167 a 120)

Adenosine for wide-complex tachycardia: Efficacy and safety,

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9

CALCIOANTAGONISTAS y BETABLOQUEADORES

• Actúan en Nodo AV bloqueando conducción

• Uso T Complejos estrechos y

Control de FC de FA y Flutter

• NO en WPW (pre-excitadas), T complejos anchos

• Verapamilo no debe usarse si hay ICC o compromiso ventricular

• NO hay Verapamilo ni Diltiazem IV en nuestro medio

• Atención B-Bloqueadores con Asma/EPOC

• Metoprolol: 5mg/2 min hasta 15 mg

Am J Emerg Med. 2008;26:879.


PROCAINAMIDA

• Bloquea canales de Sodio y Potasio

• Usa: FA Pre-excitadas

TV Monomorfa

TSV refractarias a bloqueo AV

• 20-50 mg/min inicial hasta Control arritmia, Hipotensión o prolongación del QRS

• Infusión a 1-4 mg/min

• No en Ptes con ICC o

QT Prolongado


AMIODARONA

• Bloquea Canales de Na, K y Ca

• Útil : T complejos Estrechos Irregulares

T Complejos anchos de origen incierto

TV Mono y polimorfa con QT normal

T Pre-excitadas

• Dosis inicial de 150 mg

• Infusión: 1mg/min por 6 h, luego a 0.5mg/min

• Útil en prevenir TV recurrente en IAM

• Múltiples efectos adversos.

Eur Rev Pharmacol Sci. 2005, 9(3)


SOTALOL

• Bloqueador de K y B bloqueador

• Uso: TV Monomorfa estable

• Evitar si QT Prolongado o ICC

• Dosis de 1.5 mg/Kg


LIDOCAINA

• Bloqueante débil de Canales de Na

• Uso: TV Monomorfa estable

• Dosis inicial 1.5 mg/Kg

• Infusión 1-4 mg/min

• Menos efectiva que: Sotalol

Amiodarona Procainamida

• Aumenta mortalidad en ptes con IAM y Taquicardias Ventriculares

Circulation, November , 2010, Part 8 and 10

MAGNESIO

• No es Antiarrítmico per se

• Cofactor en Trasporte de Sodio y Potasio

• Uso: TV Polimorfa con QT Prolongado

• Dosis 1 – 2 g en 15 min

• Requiere seguimiento de niveles de Mg


DIGOXINA

• Glucósido cardiaco con efecto inotrópico +

• Efecto Parasimpático (Cronotrópico -)

• Uso: TSV refractaria a Bloqueo AV

Control FC en FA y Flutter

• Inicio de acción lento

• Dosis 8 – 12 mcg/Kg

(25 - 50% en iv lenta y luego 25% C/ 4-6 h)


RITMO SINUSAL?

AMPLITUD DEL QRS

QRS > 120 Ms (ANCHO) QRS < 120 Ms (ESTRECHO)

REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR

•Sinusal con CAP •Fibrilación Auricular •Flutter con Bloqueo AV •Auricular Multifocal

Sinusal Flutter Auricular TSVP RNAV TSVP Ortodrómica T de la Unión

TV Monomórfica TSV LBBB

TV Polimorfa FA Aberrancia TSV aberrancia FA LBBB

Buscar la causa y tratarla

GRACIAS

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