Taquiarritmias irregulares QRS estrecho

1. TAQUIARRITMIAS IRREGULARES QRS ESTRECHO

Las arritmias cardíacas son alteraciones en la frecuencia, regularidad u origen del impulso cardiaco, o una alteración en su conducción, causando una secuencia anormal de activación miocárdica. Por su lugar de origen, las arritmias cardíacas se clasifican en Supraventriculares (NS, tejido auricular o nodo AV) y Ventriculares (haz de His, ramas izquierda / derecha del haz de His ó tejido ventricular). Se suele clasificar aparte las arritmias supraventriculares originadas en el piso de la aurícula derecha, nodo AV o porción proximal del haz de His denominándolas Arritmias de la Unión AV.

Fig. 1.1 Sistema de conducción del corazón

Fuente: Texas Heart Institute at St. Luke´s Episcopal Hospital

Las taquiarritmias irregulares con complejo QRS estrecho (< 120 mseg) son:

∗ FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

∗ TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL (TAM)

∗ FLÚTER CON BLOQUEO AV VARIABLE (CONDUCCIÓN VARIABLE)

1. FIBRILACIÓN AURICULAR Ritmo auricular del todo irregular que se manifiesta por un ritmo ventricular con frecuencias muy variables e irregulares. La conducción de los impulsos auriculares a los ventrículos es variable e impredecible. Solamente hasta cierta frecuencia la aurícula humana puede responder en forma regular a un estímulo. La despolarización auricular (atrial) rápida se origina por múltiples impulsos de reentrada en las aurículas o múltiples focos auriculares automáticos. Diversos marcapasos envían impulsos a frecuencias distintas originando un ritmo completamente irregular. Cada uno de los impulsos despolariza una parte muy pequeña de las aurículas. En cambio, el flúter auricular típico se debe a una gran onda de reentrada originada en la aurícula derecha. A causa de la rápida frecuencia de despolarización auricular, el nodo AV es bombardeado por innumerables estímulos desde las aurículas. Si cada estímulo penetrara la unión AV los ventrículos latirían a una frecuencia de 600 veces por minuto, con obvias consecuencias catastróficas. Afortunadamente el nodo AV es refractario a la mayoría de estos impulsos y permite que solo unos pocos alcancen los ventrículos. La variación usual de la frecuencia de la respuesta ventricular en la FA no tratada es de 100 a 180. La respuesta ventricular es mucho menor que la frecuencia de la contracción auricular por que cada contracción auricular tiene fuerza distinta y no

toda onda de despolarización alcanza el nodo AV; el nodo AV suele ser refractario a más de 200 despolarizaciones por minuto, y por que aquellos impulsos que son demasiado débiles para viajar completamente a través del nodo AV pueden convertir este nodo en parcialmente refractario para el siguiente impulso que podría ser suficientemente fuerte para atravesarlo (conducción oculta). La despolarización auricular muy rápida produce característicamente un patrón de múltiples y pequeñas ondas fibrilatorias (ondas “f”) de diferentes morfologías, amplitud y duración en lugar de las ondas P normales. Las ondas f en algunos casos son relativamente “toscas” –Fig 1.2– y en otros muestran un patrón “fino” rápido de fibrilación –Fig 1.3–. Electrocardiográficamente, las características de la Fibrilación Auricular son:

− Ausencia de onda P.

− Presencia de ondas f cortas, irregulares, que distorsionan la línea de base.

− Frecuencia auricular de 350 – 600 contracciones por minuto.

− Intervalos R – R irregularmente irregulares.

− Ritmo ventricular irregular, con frecuencia de 100 – 180 latidos / minuto.

− Complejos QRS mayormente normales (< 120 mseg).

Fig. 1.2.- Fibrilación auricular (ondas f “toscas”)

Fig. 1.3.- Fibrilación auricular (ondas f “finas”)

El nódulo AV no recibe impulsos de forma regular, por ello, la despolarización de los ventrículos también es irregular. La frecuencia depende de las veces en que varios impulsos auriculares ectópicos juntos consiguen despolarizar el nodo AV. La combinación de ausencia de ondas P, ondas f de oscilación fina en la línea de base y complejos ventriculares (QRS) irregulares es característico de la FA. Fig. 1.4.- Fibrilación auricular

Cuando más rápida es la frecuencia de las ondas f, mayor es la probabilidad de que exista cardiopatía arterioesclerótica; lo que puede ser debido a que las aurículas no están tan lesionadas como en la enfermedad valvular reumática. La enfermedad coronaria suele mostrar vértices redondeados de las ondas f, mientras que en las valvulopatías los vértices son más agudos y más uniformes.

Fig. 1.5.- FA en V1 En las FA muy rápidas las ondas f pueden no ser claramente visibles; pero en casi todos los casos puede hacerse el diagnóstico observando la ausencia de ondas P con complejos QRS irregulares. La frecuencia ventricular depende del grado de conducción atrioventricular, y con conducción normal varía entre 100 y 180 latidos. Frecuencias menores sugieren un alto grado de bloqueo AV o la ingesta de medicamentos como digitálicos. La incidencia de FA aumenta con la edad: 4 a 6 casos por 1.000 personas entre 55 a 64 años y 75 a 82 casos por 1.000 habitantes entre 85 a 94 años. En el tratamiento hay que optar por cardioversión (si la presentación es aguda), control de frecuencia cardiaca (cronicidad) y considerar la anticoagulación. Con mucha frecuencia la FA está asociada a lesión cardiaca estructural. El 70% de casos se asocia a enfermedad cardiaca orgánica, diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad valvular. La etiología responde, principalmente, a cardiopatía isquémica, cardiopatía reumática o cardiomiopatía. Ocasiona alto riesgo de tromboembolia arterial periférica en pacientes seniles, con estenosis mitral o ICC concurrentes. Fig. 1.6.- Fibrilación auricular en V1

Las causas agudas y reversibles son: ingesta aguda de alcohol (síndrome de holiday heart), electrocución, pericarditis aguda, miocarditis aguda, embolismo pulmonar, hipertiroidismo, complicación de cirugía cardiaca y torácica. La FA está asociada con aumento en la mortalidad (1,3 a 2,6 veces) y riesgo de accidente cerebrovascular fatal (2,5 veces) y ocasiona más hospitalizaciones que cualquier otra arritmia. La FA crónica puede contribuir al deterioro de la función ventricular izquierda en pacientes con cardiopatías orgánicas, pero también en corazones aparentemente normales. Esta consecuencia se cree debida a un pobre control de una respuesta ventricular rápida, persistiendo por períodos prolongados y es considerada una forma de taquicardiomiopatía dilatada. Los síntomas son determinados por el estado cardiaco de base, la frecuencia ventricular rápida e irregular y por la pérdida de la contribución de la contracción auricular al llenado ventricular. Durante la FA la actividad eléctrica y la mecánica auricular son caóticas y sin coordinación. Además de la pérdida de la contribución auricular al gasto cardiaco, la irregularidad de la contracción ventricular conlleva a que en ciclos RR muy cortos se comprometa aun más el llenado diastólico.

Los síntomas suelen ser: palpitaciones, dolor torácico, fatigabilidad, disnea de esfuerzo y mareo. Los hallazgos del examen físico incluyen una variación leve en la intensidad del primer ruido cardiaco, ausencia de onda en el pulso venoso yugular, ritmo ventricular irregularmente irregular y déficit del pulso arterial periférico.

2. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL (TAM) Sinonimia.- Ritmo auricular caótico. Si la frecuencia auricular < 100 / minuto, se le denomina Marcapasos Migratorio el que suele ser expresión de un tono vagal aumentado, siendo frecuente en jóvenes y atletas; se considera hallazgo benigno. La Taquicardia Auricular Ectópica se origina típicamente en una fuente ectópica en el músculo auricular produciendo una frecuencia atrial de 150 a 250 / minuto. Fig. 1.7.- Taquicardia Auricular Ectópica

La TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL ocurre cuando múltiples sitios en las aurículas se despolarizan y se debe a incremento del automatismo. Se identifican al menos tres morfologías diferentes de onda P (sin contar la onda P sinusal). La frecuencia auricular está entre 100 - 200 / minuto. Los intervalos P-P suelen ser irregulares. La respuesta ventricular suele ser variable 1:1, 2:1, 3:1 … etc, y los intervalos PR y RR también son variables. A diferencia de la taquicardia auricular ectópica (unifocal) las ondas P´ tienen diferente configuración y su ritmo es irregular. Puede haber ondas P´ que no se conducen a los ventrículos. Se inicia de forma espontánea cuando se activa un foco auricular ectópico y emite impulsos muy seguidos, o por mecanismo de reentrada. Los criterios electrocardiográficos de la TAM son: Ondas P

− Frecuencia de 100 a 200 / minuto.

− Ritmo claramente irregular.

− Ondas P´ de por lo menos 3 diferentes morfologías en la misma derivación.

− Variación irregular

Conducción AV − El intervalo P´-R varía en duración (irregular).

− Puede haber ondas P´ que no se conducen.

− Variación irregular de intervalos PP, PR y RR.

− Línea de base isoeléctrica

− Relación AV frecuente 1:1, pero puede alternar con bloqueos de II grado.

Complejos QRS.

− Frecuencia generalmente entre 100 – 150 / minuto.

− Ritmo claramente irregular: R-R irregular (similar a una FA).

− Pueden ser estrechos o anchos (conducción aberrante o bloqueo de rama).

− Línea de base isoeléctrica.

Fig. 1.8.- Taquicardia Auricular Multifocal

Se considera una variedad de la Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV) que ocurre cuando múltiples áreas de las aurículas están descargando por automaticidad aumentada; las ondas P son de morfología variada y los intervalos PR tienen longitudes diferentes, con frecuencia ventricular irregular. Puede distinguirse de la fibrilación auricular (FA) por la presencia de una línea de fondo isoeléctrica entre las ondas P. Esta taquicardia No Responde a la cardioversión eléctrica. Casi siempre ocurre en presencia de patología cardiaca y/o pulmonar avanzada. Fig. 1.9.- Taquicardia Auricular Multifocal

Es poco común y se observa especialmente en pacientes críticamente enfermos en falla respiratoria o en cardiopatía terminal. Más del 95% de los pacientes que presentan esta arritmia tienen una broncopatía crónica descompensada y/o insuficiencia cardiaca, y su presencia es un marcador de severidad de la enfermedad subyacente; por ello, cuando se presenta en un paciente hospitalizado es un indicador de mal pronóstico. La causa más común es el cor pulmonale crónico. Otras causas incluyen la coronariopatía con insuficiencia cardiaca congestiva, y la intoxicación digitálica. Muchos pacientes con esta arritmia tienen diabetes mellitus. No es infrecuente verla en la hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal crónica y sepsis. La arritmia se presenta en forma de episodios que duran varios días, y con frecuencia alterna con crisis de fibrilación auricular y flúter auricular paroxístico.

El factor precipitante es una descompensación de la patología de base, y se facilita con la hipoxia, alta concentración sérica de xantinas o agonistas β2-adrenérgicos; así como por hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia. Clínicamente suelen quedar enmascaradas por los síntomas de la insuficiencia respiratoria y/o cardiaca, aunque su presencia suele agravar la disnea y puede añadir sensación de palpitaciones. Fig. 1.10.- Taquicardia Auricular Multifocal

Rara vez se cronifica y, en general, o revierten a ritmo sinusal o bien se transforman en flúter o fibrilación auriculares crónicos. Se debe tratar la causa subyacente: corregir las alteraciones gasométricas y/o electrolíticas, tratar la insuficiencia cardiaca, suprimir la digital en caso de intoxicación, mantener la teofilinemia por debajo de 20 ng / ml, reducir al mínimo posible los betaestimulantes etc. La resolución de esta arritmia va paralela a la estabilización de la patología pulmonar y/o cardiaca del paciente. Muchas veces no precisa tratamiento antiarrítmico. Para frenar la conducción AV puede emplearse verapamil, diltiacem (pueden agravar la hipoxemia al vasodilatar territorios pulmonares hipoventilados) o digitálicos (aunque en algunos estudios no parece ser eficaz). El tratamiento definitivo es la ablación del nodo AV + marcapasos definitivo. Se considera una arritmia de mal pronóstico; sin embargo, el pronóstico está dado por la enfermedad de base y no por la arritmia, por lo tanto lo ideal es el tratamiento de la enfermedad de base.

3. FLÚTER CON CONDUCCIÓN VARIABLE Sinonimia.- Flúter Auricular Atípico, Flúter Tipo II.

El nódulo AV bloquea periódicamente la conducción de los estímulos auriculares en el flúter, lo que da lugar a distintos grados de bloqueo AV. En los pacientes no tratados el bloqueo suele ser de 2 : 1, lo que produce una frecuencia ventricular cercana a 150 latidos / minuto, con ritmo regular. En ocasiones, los bloqueos AV varían de intensidad latido a latido, lo que da lugar a un ritmo irregular en el que la distancia entre los distintos R-R es variable, pero siempre múltiplo de la frecuencia auricular, que generalmente corresponde a 300 latidos / minuto. El flúter auricular se debe a un circuito de re-entrada en la aurícula derecha con activación secundaria de la aurícula izquierda, lo que produce un promedio de 300 contracciones auriculares por minuto. En el aleteo auricular (flúter) típico, a diferencia de la FA, la frecuencia auricular tiende a ser regular; pero, al igual que en la FA, prácticamente siempre hay algún grado de bloqueo AV, generalmente en un patrón de 2:1. Bajo ciertas circunstancias la transmisión del nodo AV puede ser inestable o irregular, lo que da lugar a un ritmo cardiaco irregular que puede simular la FA. Ocasionalmente, un circuito de macroreentrada en la aurícula derecha puede no pasar por el istmo cavo-tricuspídeo. A ello se le denomina Flúter Atípico. En este caso el punto de reflexión de la corriente que desciende por la cara anterior de la aurícula derecha estará antes del istmo cavo-tricuspídeo. El flúter suele ser más rápido y su morfología puede semejar tanto flúter típico como al flúter inverso.

Otras formas de flúter atípico pueden estar localizadas en la aurícula izquierda. El flúter atípico de alta frecuencia puede ser un ritmo transicional entre flúter atrial y fibrilación auricular. Las características electrocardiográficas del Flúter auricular con conducción variable:

− Ritmo irregular.

− Ondas F de flúter.

− QRS irregulares por modificación del bloqueo de forma intermitente entre 2:1 hasta 5 ó 6:1.

− Puede confundirse con fibrilación auricular. Fig. 1.11.- Flúter Auricular con bloqueo variable

Es una arritmia potencialmente embolígena y sus factores causales son idénticos a los del flúter típico o fibrilación atriales. En el flúter atípico la frecuencia auricular va entre 350 – 430 despolarizaciones / minuto. La polaridad de activación es de arriba hacia abajo y a la izquierda, lo cual hace que las ondas F sean positivas en DI y DII. Fig. 1.12.- Flúter Auricular con bloqueo variable

AUTOEVALUACION

1. Son taquiarritmias irregulares con QRS estrecho, marcar Verdadero o Falso: Taquicardia Auricular Multifocal (TAM) ( ) Fibrilación ventricular ( ) Flutter auricular / Flutter atrial + BAV variable ( ) Fibrilación auricular / Fibrilación atrial (FA) ( ) Taquicardia sinusal ( )

2. La característica principal es ausencia de onda P, marcar Verdadero o Falso:: Taquicardia Auricular Multifocal (TAM) ( ) Fibrilación ventricular ( ) Flutter auricular / Flutter atrial + BAV variable ( ) Fibrilación auricular / Fibrilación atrial (FA) ( ) Taquicardia sinusal ( )

3. El siguiente trazado corresponde a:

( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia Auricular Multifocal ( ) Flutter auricular + BAV variable


( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia Auricular Multifocal ( ) Flúter auricular + BAV variable


( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia Auricular Multifocal (TAM) ( ) Flúter auricular + BAV variable

6. La TAM del trazado tiene una relación AV : con fenómeno de Wenckebach; con frecuencia auricular y frecuencia ventricular promedio de / minuto.

( ) 2 : 1 ( ) 100 / min ( ) 90 / min ( ) 3 : 1 (x) 150 / min (x) 97 / min (x) 3 : 2 ( ) 175 / min ( ) 105 / min

7. Una TAM con < 100 contracciones auriculares / min se denomina:

( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Marcapaso migratorio ( ) Taquicardia auricular ectópica


( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia auricular multifocal (TAM) ( ) Flúter auricular típico


Fibrilación auricular ( ) Taquicardia auricular multifocal ( ) Flúter auricular c/ cond. variable ( )


( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia auricular multifocal (TAM) ( ) Flúter auricular


( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia Auricular Multifocal ( ) Flúter auricular + BVA variable



13. El siguiente trazado, tomado en V1, corresponde a:



( ) Flúter auricular con conducción variable ( ) Fibrilación auricular (FA) ( ) Taquicardia auricular multifocal (TAM)


( ) Flúter auricular con conducción variable ( ) Taquicardia sinusal ( ) Taquicardia auricular múltiple

R E S P U E S T A S

1) Taquicardia Auricular Multifocal (TAM) (V) Fibrilación ventricular (F) Flutter auricular / Flutter atrial + BAV variable (V) Fibrilación auricular / Fibrilación atrial (FA) (V) Taquicardia sinusal (F)

2) Taquicardia Auricular Multifocal (TAM) (F) Fibrilación ventricular (F) Flutter auricular / Flutter atrial + BAV variable (V) Fibrilación auricular / Fibrilación atrial (FA) (V) Taquicardia sinusal (F)

3) Taquicardia Auricular Multifocal

4) Fibrilación auricular (FA)

5) Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)

6) Relación AV 3 : 2; Frec auricular 150 / min; Frec ventricular 97 / min.

7) Marcapaso migratorio


9) Flúter auricular con conducción variable

10) Taquicardia auricular multifocal (TAM)





15) Taquicardia sinusal

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MD. Enrique Portugal Galdos Médico Intensivista RNE 11936

Departamento de Emergencia y Cuidados Intensivos Hospital III Juliaca - EsSalud –- RAJUL - PERÚ

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