Eliana Castañeda Marín

Residente de Anestesiología

UdeA

TÉCNICAS DE AHORRO SANGUÍNEO EN NIÑOS

CASO CLÍNICO5 meses, masculino

Dx: escafocefalia

Ex físico: peso: 7.5 kg

Aumento diámetro AP, la sutura sagital no está

abierta, aplanamiento frontal izquierdo

Procedimiento: Craniectomía sagital +

osteotomía fronto-orbitaria bilateral

Escafocefalia

CASO CLÍNICOExámenes prequirúrgicos:

• TP: 12.3 (INR 0.88)

• TPT: 35.5

• HLG: Leuc: 11500, 36% PMN, 55% linf. Hb: 11.5, Hct:

34.5, VCM: 78; HCM: 26, plt: 260.000

• Creat: 0.6

TC cráneo: sinostosis completa de

suturas sagital y coronal izquierdas

con estenosis orbitaria izquierda

Craniosinostosis-Generalidades

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481

Cierre prematuro deformidades creanofaciales y alteraciones

cognitivas

• 50% casos sutura sagital (escafocefalia)

• 20% casos sutura coronal (plagiocefalia)

• 10% sutura metópica(trigonocefalia)

• Sindrómica o aislada

Incidencia de 0,6 -1/1000 nacimientos

¿Como calcula las pérdidas permisibles en este paciente?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Grupo de edad

Volumen sanguíneoestimado (cc/kg)

RNPT 90-100

RNT 80-90

Lactantes <1 año

75-80

>1 año 70-75

Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

PP= Hto inicial – Hto mínimo x volemia

Promedio Hto

PP= (34,5– 25)x (75x7,5)

32,2

PP= 165.9 cc

¿ Cuales son las pérdidas sanguíneas estimadas en esta cirugía?

Br. J. Anaesth. (2004) 93 (5): 747Pediatric Anesthesia 2010, 20: 150–159Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481

Pérdida sanguínea 24% de la volemia sutura sagital

21% unicoronal

65% bicoronal

42% metópica

¡¡¡85-96 % de los pacientes se

transfunden!!!

Hipovolemia principal causa de

paro cardiaco y muerte post Cx

Pediatric Anesthesia 21 (2011) 10–13Pediatric Anesthesia 2005 15: 716–726

¿Cuáles son los riesgos de la transfusión?

Clasificación de los incidentes reporte SHOT (por frecuencia)1. Componente sanguíneo transfundido incorrecto

a. No se cumplen requisitos especialesb. Administrativosc. Error del laboratorio

2. Transfusión innecesaria o inapropiada

3. Manipulación y almacenamiento4. Reacción transfusional aguda

5. Autóloga

6. Infección transmitida por la infección

7. Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)

8. Reacción transfusional tardía

9. Sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión (TACO)

10. Púrpura post transfusional

11. Enfermedad injerto contra huesped12. Relacionadas con anti-D

13. Disnea asociada con la transfusión

35% eventos adversos en

menores de un año.

Incidencia

18: 100.000 transfusiones

Riesgos no infecciosos

>infecciosos

58% de reportes

pediátricos

34% de reportes

pediátricos.

ALERGIASContaminación

bacteriana

principal

Hipercalemia, toxicid

ad por citrato

¿Qué estrategias tenemos para disminuir transfusiones?

• Donación autóloga

• Eritropoyetina

• Hierro

Estrategias preoperatorias

Estrategias Intraoperatorias• Dilución hipervolémica aguda

• Salvador de células (cell saver)-autotransfusión

• Hipotensión controlada

• AntifibrinolíticosAnn Plast Surg 2005;54: 525–529Semin Pediatr Neurol. 2004 Dec;11(4):278-87

¿Utilizaría donación autóloga en este paciente?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias preoperatorias

Como método aislado en escoliosis disminuye

probabilidad transfusión alogénica 73-89%

Donación autólogapreoperatoria

Volumen sanguíneo donado segúnpeso

Peso (kg) Volumen donado (ml)

20–30 100

30–35 250

36–42 325

43–48 400

>48 450

Anesthesiology Clin 27 (2009) 337–351Transfusion Medicine, 2007, 17, 75–82

2-3 semanas previo a cirugía10 cc/kgNo elimina error laboratorio, contaminación bacteriana

<20 Kg: Acceso vascularVolemia menorMenor respuesta compensatoria

• Cx con pérdida esperada >20% volemia

• Adolescentes• Peso mínimo 20 kg

No adecuado en este paciente

¿Sería útil el uso de eritropoyetina?¿A qué dosis?

¿Cuánto tiempo antes de la cirugía?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias preoperatorias

Eritropoyetina¿Como actúa?

Células intersticiales

peritubulares del riñón

Sensor de oxígeno renal

Síntesis de Eritropoyetina

Células progenitoraseritroides de la

médula ósea

Hipoxia o masa eritrocitaria

Incremento de la masaeritrocitaria

Incremento de la hemoglobina

Pediatric Anesthesia 21 (2011) 14–24

Eritropoyetina

• Estrategia multimodal

• A partir de 4-6 meses

• Siempre reponer hierro (10 mg/kg)

• Dosis: 300-600U/kg/semana mínimo 3 semanas

previa a Cx

• Respuesta variable: reticulocitos 10 días,

hct 2 semanas

Semin Pediatr Neurol. 2004 Dec;11(4):278-87Paediatric Anaesthesia 2003 13: 392–396

Puntos clave:

Aumento del hematocritoDisminución 36% transfusiones

alogénicas

¿Sería útil el uso de eritropoyetina?¿A qué dosis?

¿Cuánto tiempo antes de la cirugía?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias preoperatorias

Sería útil acompañada con otras

técnicas

Dosis: 2250-4500 U/sna mínimo 3

semanas antes

300-600U/kg/semana

¿Sería útil el uso de hemodilución

normovolémica aguda?¿Cómo la haría?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Hemodilución normovolémicaaguda

Extracción de sangre y reemplazo con cristaloides o coloides

Premisa: sangre perdida: hematocrito menor

Semin Pediatr Neurol. 2004 Dec;11(4):278-87 Can J Anesth 2006, 53:6: S59–S67

Efectos fisiológicos: Viscosidad Retorno venoso y GC

Requisito: Hct preOP>36%- Hb>12Estándar: Hct 25-28%Moderada: Hct 20-25%Profunda: menor de 20%• Reemplazo 3:1 con cristaloides o 1:1 con

coloides• No usar dg taquicardizantes• MonitoríaEn el intraOP:Aumentar FiO2Hipotermia moderada (35 grados)

Niños pequeños Hb menor, menor volumen

Rta compensadora

Mayor concentracíón HbF

Hemodilución normovolémicaaguda en craniosinostosis

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 12(1), 2000, 33-36

Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

Grupocontrol

HNA Significanciaestadística.

Hct fin de cirugía(%)

24.1 ±2.4 19.2 ±2.1 p < .001

Pérdida sanguíneaestimada (% volemia)

24.0 ±6.6

21.35 ±8.0 NS

Transfusiónhomóloga (n)

14/17 15/17 NS

Hematocritoantes del alta (%)

30.7 ± 4.9 29.4 ± 5.04 NS

34 niños17 control 17 HNAEdad promedio: control 8.1 ± 5 meses, HNA: 6,3±1,1 mesesNo diferencias en requerimiento de transfusión

Utilizar como parte de estrategia multimodal

Uso previo de EPO para aumentar Hct preOP

Paediatric Anaesthesia 2003 13: 392–396Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 347 – 361

Eritropoyetina más HNAGrupo estudio

(n=16)

Grupo control

(n=9)

Hb inicial (g/dl) 11.26 ± 0.67 11.39 ± 0.71

Hb post-EPO

(g/dl)13.72 ± 1.41

Hct post-EPO (%) 41.61 ± 4.72

Hb a la

transfusión (g/dl)6.88 ± 1.02 6.93 ± 1.04

Sangre

recolectada

(ml/kg)

17.70 ± 3.26

Requerimiento

transfusiones5/16 7/9

¿Sería útil el uso de hemodilución normovolémica aguda?

¿Cómo la haría?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Sería útil acompañada con otras

técnicas como EPO

Volumen a extraer= Hto inicial – Hto mínimo x volemia

Promedio Hto

Volumen= 165.9 cc

25

¿Sería útil la recuperación de sangre intraOP?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Recuperación de sangre intraoperatoria

Hct 50-60%

Equipos pediátricos: 55-125 cc

Más usado en escoliosis

Problemas en niños:

Disponibilidad del equipo

Lesión renal

Coagulopatía

Contaminación bacteriana

Anesthesiology Clin 27 (2009) 337–351Semin Pediatr Neurol. 2004 Dec;11(4):278-87

Recuperación de sangre intraoperatoria

Paediatric Anaesthesia 2003 13: 797–804Br J Anaesth 2000; 85: 550–5

Transfusión alogénica

(ml)

Transfusión autóloga

(ml)

Periodo intraOP

Control 242 (155–383) 0

CATS 289 (140–400) 52 (0–145)

Periodo POP

Control 150 (0–230)*** 0

CATS 0 (0–95) 112 (40–160)

Periodo periOP

Control 413 (250–540)* 0

CATS 317 (150–410) 137 (50–195)

En craniosinostosis:

Retrospectivo casos (20) y controles (21)Sistema continuo de autotransfusión (CATS)Pacientes de 4-11 meses, peso 7-11 kg

En este paciente

Estrategia multimodalDisponibilidad equipo

¿Sería útil una estrategia de hipotensión controlada?

¿Cómo?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Hipotensión controlada

PAM 55-60 mmHg

PaCO2: 35-45 mmHg

Monitoria invasiva

Pediatr Drugs 2002; 4 (7): 439-453Anesthesiology Clin 27 (2009) 337–351

Drogas más usadas:Remifentanyl 0.5-2 μg/kg/minHalogenados

No hay estudios en niños <5 años que establezcan su seguridad

¿Es útil el uso de ácido tranexámico en esta

cirugía? ¿A qué dosis?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Mecanismo de acción Ácido tranexámico

N Engl J Med. 1998 Jul 23; 339(4):245-53Anesthesiology Clin 27 (2009) 337–351Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Mar; 24(1):107-19.

Análogo de la lisinaInhibición competitiva

• Ampoulepack 500 mg/5 ml

• Dosis más estudiada en niños:10-15 mg/kg

(50), PREVIO A LA INCISIÓN, seguido de una

infusión de 1-10mg/kg/h.

Ácido tranexámicoCuál dosis?

Efectos adversos

Lancet. 2010 Jul 3; 376(9734):23-32Drug Saf. 2008; 31(3): 217-30

• Hipotensión, náuseas, vómito

• No aumento fenómenos tromboembólicos

Ácido tranexámico

Anesthesiology. 2011; 114(4):862-871

Pérdida sanguínea totalVariable

Grupo de ATX (n =

23)

Grupo placebo

(n=20)

Pérdida sanguínea (ml/kg)

IntraOP 62 ± 22 101 ± 63

POP 3 (0–25) 12 (5–64)

Total 65 ± 26 119 ± 67

Unidades de GR

transfundidos (ml/kg)

IntraOP 33 ± 13 48 ± 29

POP 0 (0–0) 5 (0–31)

Total 33 ± 13 56 ± 35

# pacientes transfundidos

en el POP0 (0%) 10 (50%)

Estancia hospitalaria (días)

UCI 1 (1–14) 1 (1–3)

Salas 3 (2–20) 3 (2–6)

¿Es útil el uso de ácido tranexámico en esta cirugía? ¿A qué dosis?

• 5 meses

• Peso: 7.5 kg

• Hb: 11.5

• Hct: 34.5

Estrategias intraoperatorias

Estrategia muy útil

1 ampolla + 100 cc SSN: 5 mg/ccDosis inicial: 75 mg=15 ccInfusión: 40 mg/h = 8 cc/h

Dosis: 10-15 mg/kg, infusión 1-10mg/kg/h

CONCLUSIONES

• Craniosinostosis: cirugía con grandes pérdidas sanguíneas

• Riesgos asociados a transfusión son mayores en niños

• Estrategia multimodal de ahorro sanguíneo más que única técnica

• ATX es medida más útil

• Recordar empleo en otras cx: Escoliosis, trasplante hepático, cx cardiaca