Tema 1.

Reconocimiento de las

características morfológicas y

funcionales del aparato genital

femenino

1. Características anatómicas de

los órganos genitales

• El aparato genital femenino está integrado por

tres unidades funcionales: los ovarios, el tracto

genital (trompas de Falopio, útero y vagina, y

genitales externos) y las glándulas mamarias,

aunque, en sentido estricto, estas últimas no

son órganos genitales.

• Su función es intervenir en la reproducción y

está bajo la influencia de un complejo

entramado de factores hormonales, nerviosos y,

en el ser humano, psicológicos.

• Los ovarios son órganos pares situados a ambos lados del útero. Tienen forma almendrada y unas dimensiones de 4 x 2,5 x 1,5 cm durante la vida reproductiva, aunque su peso y dimensiones varían con la edad. La superficie externa es lisa y blanquecina (aunque aparecen depresiones y retracciones con los años). Si los seccionamos aparecen dos áreas:– Corteza. Es la porción más externa y fibrosa; está

revestida por una capa fibrosa blanquecina (la albugínea ovárica) cubierta a su vez por el epitelio germinativo o de superficie. En la corteza es donde se encuentran los folículos, que contienen los gametos femeninos (óvulos) en distintos estadios de desarrollo.

– Médula. Es la zona central y está ampliamente vascularizada. Los vasos entran en el ovario a través del hilio ovárico. El ovario está irrigado por la arteria ovárica (rama de la aorta) y por las ramas ováricas de la arteria uterina.

• El tracto genital (trompas, útero y vagina) tiene una estructura básica común: una pared de músculo liso y un revestimiento interno mucoso. Tanto uno como otro varían en función de la localización y de las necesidades funcionales y el tracto completo sufre cambios cíclicos bajo el influjo de las hormonas producidas por el ovario durante el ciclo menstrual.

– Las trompas son conductos musculares cortos que conducen los óvulos desde la superficie del ovario a la cavidad uterina y son también el lugar en el que se produce la fecundación. Se dividen en el infundíbulo (que se mueve para colocarse sobre el lugar de ruptura del folículo en la ovulación y que posee unas prolongaciones –fimbrias- que ayudan a dirigir el óvulo fecundado al útero), la ampolla (que es la zona más ancha en la que se produce la fecundación), el istmo y la porción intramural (que atraviesa el útero).

– La mucosa de las trompas forma numerosos pliegues papilares hacia la luz y está revestida con un epitelio con tres tipos celulares: células columnares ciliadas, células columnares no ciliadas –secretoras- y las llamadas células intercaladas (células secretoras inactivas). Una gruesa capa muscular (longitudinal externa y circular interna, no bien definidas) reviste la mucosa.

• El útero se divide en tres regiones anatómicas y funcionales: cuerpo, segmento inferior uterino y cérvix o cuello.

• Su tamaño y peso varía en función del momento de la vida reproductiva de la mujer (unos 50 gr en la nulípara, unos 70 tras los partos y disminuyen hasta la mitad tras la menopausia). Mide aproximadamente entre 7 y 8 cm en su diámetro mayor.

• Está compuesto por una capa muscular gruesa (miometrio) cubierta por la serosa, y una capa mucosa esponjosa (endometrio). Las oscilaciones en los niveles de las hormonas ováricas durante el ciclo menstrual son responsables de los profundos cambios que se producen en la mucosa endometrial durante el mismo.

• El segmento inferior uterino o istmo es el área comprendida entre el endocérvix y la cavidad endometrial. Su capa muscular está menos desarrollada que la del cuerpo uterino, lo que facilita la dilatación durante el parto.

• El cérvix se divide en exocérvix y endocérvix. El primero se visualiza en la inspección vaginal a simple vista y está revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado que se continua con el de la vagina y que confluye hacia un punto central. El orificio cervical externo, centrado y puntiforme en la mujer nulípara y rasgado en la mujer que ya ha dado a luz. El orificio cervical externo se continua en sentido ascendente con el canal endocervical, revestido por epitelio mucosecretor, que está abocado al istmo uterino.

• La vagina es un canal revestido por mucosa y capa muscular cuya pared se colapsa en estado relajado para ocluir la luz.

• Los genitales externos incluyen los labios mayores y menores, el clítoris y el vestíbulo, en el que se abren distintos orificios glandulares.

• Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas que se desarrollan a partir de las crestas mamarias o líneas lácteas -engrosamientos de la epidermis que aparecen en la superficie ventral del feto durante la 5ª semana de gestación – que se extienden desde la axila hasta la porción superior medial del muslo. La persistencia de segmentos de la línea láctea da origen al tejido mamario ectópico, que se localiza con máxima frecuencia en el extremo axilar de la mama o en la vulva.

• Las mamas de ambos sexos siguen un desarrollo similar hasta la pubertad, pasada la cual las mamas de la mujer se desarrollan bajo el influjo de las hormonas hipofisarias y ováricas.

• Las mamas, igual que el resto de genitales, sufren cambios cíclicos en relación con las variaciones hormonales del ciclo menstrual y en ausencia del mismo tras la menopausia.

Politelia Polimastia

• Las mamas están revestidas por piel y tejido celular subcutáneo y descansan en el músculo pectoral, del que las separa la fascia del pectoral. Son estructuras ramificadas complejas constituidas por dos partes principales: la unidad terminal ductolobulillar (porción secretora de la glándula) y el sistema de grandes ductos.

• La unidad terminal ductolobulillar está formada por el lobulillo y el ducto terminal. Éste conecta con el ducto subsegmentario, que lo hace a su vez con el ducto segmentario y éste con el ducto colector (lactífero o galactóforo), que termina en el pezón. Entre el pezón y el ducto colector existe una dilatación fusiforme conocida como seno lactífero. Cada mama contiene entre 15 y 20 sistemas ductales principales.

2. Histología del aparato reproductor

femenino: histología del útero y del

cérvix. Ectocérvix y endocérvix

• Como el resto del tracto genital, el cuerpo uterino tiene dos componentes: una pared de músculo liso (el miometrio) y un revestimiento interno mucoso (el endometrio).– El miometrio está compuesto por haces compactos de fibras

musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante el embarazo el miometrio aumenta de tamaño, tanto por la división celular (hiperplasia), como por el crecimiento de las células (hipertrofia). Sus violentas contracciones durante el parto expulsan al feto y reducen el aporte sanguíneo a la placenta, facilitando su separación de la pared uterina.

– El endometrio está compuesto por células embebidas en un estroma densamente celular. Se divide a su vez en dos capas: una capa profunda (basalis), pegada al miometrio, que sufre pequeños cambios durante el ciclo menstrual, que no se descama durante la menstruación y que es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma; y una capa superficial (funcionalis), que es un tejido dinámico, sensible a la acción hormonal y que sufre cambios morfológicos drásticos durante el ciclo menstrual.

• Cambios durante el ciclo menstrual:• Los cambios afectan tanto a las glándulas como al estroma endometrial y

permiten al patólogo identificar microscópicamente la fase del ciclo

menstrual, lo que se utiliza clínicamente para valorar el estado hormonal,

confirmar que ha habido ovulación y determinar las causas de sangrado

endometrial e infertilidad.

• Los cambios se agrupan en dos fases:

– Fase proliferativa.

– Fase secretora.

• Fase proliferativa.

– Es iniciada y sostenida por los estrógenos,

producidos por los folículos ováricos en desarrollo

hasta la ovulación.

– Está caracterizada por la proliferación de glándulas y

estroma.

• Fase secretora.

– Sostenida por la progesterona producida por el

cuerpo lúteo después de la ovulación.

– Está caracterizada por la producción de glucógeno

por las células endometriales.

– La implantación del óvulo fecundado requiere un

tejido muy vascularizado y capaz de suministrar

abundante glucógeno para la nutrición.

• Resumen del ciclo menstrual:– Una vez descamada la capa funcional en la menstruación (lo que

marca el comienzo del ciclo) comienza, bajo la acción de los estrógenos ováricos, la fase proliferativa.

– Durante esa fase las glándulas son tubulares y están revestidas por epitelio columnar.

– La ovulación marca el comienzo de la fase secretora, durante la cual el epitelio glandular es estimulado para sintetizar glucógeno bajo el influjo de la progesterona producida por el cuerpo lúteo. El glucógeno se acumula inicialmente en la porción inferior de las células (por debajo del núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares en más del 50% de las células el criterio histológico que permite confirmar que se ha producido ovulación.

– La actividad secretora es máxima en la tercera semana del ciclo. Durante esta fase se producen cambios prominentes en el estroma que son fundamentales para datar el endometrio; entre ellos está la presencia de arterias espirales prominentes.

– La caída de los niveles de estrógeno y progesterona – por disolución del cuerpo lúteo – ocasiona una contracción espasmódica de estas arterias y la isquemia resultante provoca la degeneración de la capa funcional y su eliminación con la menstruación.

• Histología del cérvix:– Se divide en exocérvix y endocérvix. El exocérvix está expuesto al

entorno más hostil de la vagina y, por tanto, está revestido por un grueso epitelio plano estratificado no queratinizado. Las células tienen citoplasma amplio y claro por su alto contenido en glucógeno.

– El canal endocervical está revestido por epitelio glandular (secretor de moco) que se invagina formando túneles en el estroma a las que nos referimos como glándulas endocervicales.

– La unión del epitelio plano estratificado del exocérvix con el epitelio glandular del canal endocervical se llama unión escamocolumnar y su posición no siempre coincide con el orificio cervical externo, debido a variaciones anatómicas e influencias hormonales. Es aquí donde suelen iniciarse las lesiones precancerosas. La localización de este punto varía durante la vida de la mujer debido a los cambios metaplásicos en el epitelio cervical que ocurren después de la pubertad y durante el embarazo. La zona de transformación es el nombre asignado al área del cuello uterino compuesta de epitelio que ha sufrido cambio metaplásico.

– Tanto el estroma como el epitelio cervical están influidos por las hormonas ováricas, en particular por los estrógenos, que actúan reblandeciendo el estroma y favoreciendo la maduración del epitelio escamoso, lo que se traduce en las extensiones vaginales en la abundancia de células superficiales.

Illustrates metaplastic change from columnar to squamous epithelium in the uterine

cervix. Note position of squamo columnar junction (arrow). Note the glandular epithelium

deep to the metaplastic squamous epithelium

3. Ciclo menstrual

• 3.1. Ciclo ovárico y ciclo endometrial– Las células germinales femeninas están presentes desde el

nacimiento, detenidas en una fase precoz del desarrollo. Es lo que se conoce como folículos primordiales, de los que hay algo más de 400.000 en el ovario humano en el momento del nacimiento.

– Sólo al alcanzar la madurez sexual se “activa” el proceso de maduración, en el que participan en cada ciclo hasta 20 folículos primordiales, de los que sólo uno alcanza la madurez completa (folículo maduro o de Graaf).

– La maduración folicular es estimulada por la hormona gonadotrópica (FSH), o estimulante de los folículos ováricos, producida por el lóbulo anterior de la hipófisis. Durante el proceso madurativo los folículos actúan, además, como órganos endocrinos, siendo responsables de la secreción de estrógenos y progesterona.

– Estructura básica del folículo:• Los folículos están constituidos por un ovocito (célula germinal) y

una capa de células epiteliales que lo rodean, y que durante el proceso madurativo se multiplican y transforman formando la capa granulosa, productora de estrógenos. El estroma ovárico que rodea a los folículos también se transforma para formar la capa de células de la teca, dividida en teca externa e interna, esta última también con actividad secretora estrogénica.

– Maduración folicular ovárica:• Ovocitos primarios (4n) presentes en el ovario.

• Aproximadamente una vez al mes entre 6 y 12 ovocitos primarios comienzan a madurar. Un ovocito primario y las células que lo rodean constituyen un folículo primario.

• El ovocito primario es nutrido por las células foliculares que también producen estrógenos.

• A partir de una semana generalmente sólo un ovocito continúa su desarrollo. Una división mitótica justo antes de la ovulación da lugar al ovocito secundario.

• El folículo maduro se rompe liberando el óvulo.

• Las células foliculares residuales forman el cuerpo lúteo, que produce estrógenos y progesterona.

• Si no se produce embarazo, el cuerpo lúteo degenera.

• 3.2. Hormonas hipofisarias y ováricas.– Con la llegada de la pubertad se inicia la secreción por el hipotálamo de

la Gn-RH (hormona liberadora de gonadotropinas), que activa la secreción por la hipófisis de la FSH (hormona folículo estimulante). La FSH pone en marcha la maduración folicular en cada ciclo menstrual, aumentando progresivamente los niveles de estrógeno (producido por los folículos) hasta que, por retroalimentación negativa, se frena. En ese momento se estimula una gran liberación de otra hormona, la LH(hormona luteinizante) coincidiendo con la ovulación (ruptura del folículo maduro y liberación del óvulo a la trompa uterina).

– Tras la ovulación los restos del folículo que quedan en el ovario se transforman en el llamado cuerpo lúteo (por su color amarillo) que, bajo el estímulo de la hormona LH hipofisaria, se encarga de la producción de progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes de progesterona en sangre terminan a su vez frenando la secreción de LH, sin cuyo estímulo el cuerpo lúteo involuciona y se atrofia (de 12 a 14 días después de la ovulación), transformándose en una estructura blanquecina residual, el cuerpo albicans.

– Una vez que el cuerpo lúteo involuciona cesa la producción de estrógenos y progesterona lo que determina el colapso de la mucosa uterina y su descamación en la menstruación. Este descenso en los niveles de estrógeno activa la secreción de FSH, lo que da lugar a un nuevo ciclo menstrual, cuyo comienzo coincide con el primer día de la menstruación.

4. Pubertad y climaterio: actividad hormonal

y cambios fisiológicos. Menopausia

• El paso de la infancia a la vida sexual activa en la mujer queda marcado por la aparición de la menstruación, lo que determina profundos cambios en la morfología y funcionalidad de los distintos órganos que conforman el aparato genital femenino: las mamas, el útero, la vagina y los genitales externos.

• El tejido mamario de la niña está constituido únicamente por ductos embebidos en tejido conectivo laxo. La producción cíclica de estrógenos produce elongamiento y ramificación de los ductos, condensación del tejido conectivo y depósito de tejido adiposo, responsable del crecimiento mamario durante la pubertad.

• La exposición cíclica a la progesterona –posterior a la exposición estrogénica durante los ciclos ovulatorios- produce el crecimiento de la porción secretora (unidad terminal ductolobulillar). Aunque la mayor parte del crecimiento de la mama se produce durante la pubertad, este proceso se prolonga hasta la tercera década de la vida, y la diferenciación terminal de la mama sólo tiene lugar inducida por el embarazo. Al igual que el endometrio, la mama responde a los cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual: en la primera fase permanece en un estado relativamente quiescente, mientras que en la segunda los niveles crecientes de progesterona favorecen la proliferación celular –aumentando el número de lobulillos- y provocan edema en el estroma. Ambos cambios regresan con la menstruación y son responsables de la tensión mamaria que refieren muchas mujeres antes de la misma.

Glándula mamaria de mujer lactante (H-E 10x)

Glándula mamaria de mujer lactante (H-E 20x)

• La reducción de los niveles de estrógeno y progesterona durante la menopausia produce involución y atrofia de las unidades terminales ductolobulillares, dilatación de los ductos (ectasia ductal), con el consiguiente bloqueo del conducto mamario justo por detrás del pezón, y reducción del componente glandular y estromal de la mama con aumento del tejido adiposo.

• En el útero el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual determina la atrofia endometrial, quedando el endometrio reducido a una fina capa mucosa poblada por glándulas rectas y dilatadas, de aspecto atrófico, revestidas por un epitelio inactivo.

• En la menopausa se atrofia el epitelio del cérvix, lo que determina que no proteja adecuadamente la vascularización subepitelial, con lo que puede aparecer sangrado e inflamación.

Atrofia mamaria postmenopáusica

5. Embarazo y lactancia. Parto y lactancia.

Histología genital en el embarazo y la

lactancia

• Si el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide en la porción ampular de la trompa se produce la formación del cigoto. Éste se multiplica activamente al tiempo que desciende por la trompa para dar origen a un cúmulo celular (la mórula), que alcanza la cavidad uterina produciéndose la implantación (aproximadamente a los 8-10 días de la fecundación). La implantación interrumpe el ciclo menstrual.

• Durante el embarazo el moco cervical se vuelve denso, espeso y rico en leucocitos y forma un tapón mucoso que bloquea el canal endocervical, sellando la cavidad endometrial y aislándola de la vagina para evitar la invasión bacteriana.

• La placenta:– La placenta en desarrollo secreta la hormona HCG (gonadotropina coriónica

humana), que tiene una función análoga a la LH y mantiene la función productora de progesterona del cuerpo lúteo (que pasa a convertirse en el cuerpo lúteo del embarazo) hasta la semana 12 de gestación, en la que la placenta se hace cargo de la producción hormonal hasta el momento del parto.

– Está formada por elementos de las membranas que rodean al feto durante el desarrollo (trofoblasto), así como por el endometrio uterino (decidua), y en su estado maduro se compone de múltiples vellosidades (vellosidades coriales), cuyo objetivo es aumentar el área de intercambio entre la sangre materna y la fetal. Además del intercambio gaseoso, la placenta realiza múltiples funciones hasta que los órganos del feto empiezan a funcionar: excreción, mantenimiento de la homeostasis, secreción hormonal, hematopoyesis y funciones metabólicas hepáticas.

• La lactancia:– Los principales cambios durante la lactancia tienen lugar en la mama.

Ésta sólo adquiere en el embarazo su completa maduración funcional, produciéndose un aumento progresivo del tamaño y número de los lóbulos mamarios, de modo que al final del embarazo está constituida casi enteramente por lóbulos y la cantidad de estroma es mínima.

– Si bien los estrógenos y la progesterona son esenciales para dicha maduración, tienen también la función de inhibir la secreción láctea. Dicha secreción es estimulada por la prolactina, hormona secretada por la hipófisis materna, cuyos niveles en sangre aumentan progresivamente desde la quinta semana del embarazo, alcanzando valores máximos en el momento del parto. La caída de los niveles de estrógenos y progesterona en ese momento permite que la prolactina ejerza su función y las células epiteliales de los lóbulos comienzan a producir primero calostro (rico en proteínas) y en los diez días siguientes, leche (rica en grasa).

– La leche materna no sólo proporciona nutrición completa al recién nacido, sino que también protege contra infecciones, alergias y algunas enfermedades autoinmunes. Tampoco hay que olvidar que fármacos, compuestos y virus pueden pasar al recién nacido a través de la leche materna.

– Al finalizar la lactancia tanto el epitelio como el estroma mamario se atrofian, lo que reduce el tamaño de la mama; si bien la regresión no es completa y queda un permanente incremento en el número y tamaño de los lóbulos mamarios.

6. Anticoncepción

• Algunos métodos anticonceptivos producen modificaciones histológicas en los órganos genitales, pudiendo causar problemas de interpretación en el estudio de muestras citológicas. Por eso vamos a centrarnos en los anticonceptivos hormonales y del DIU (por sus connotaciones en el estudio del frotis vaginal).

• La anticoncepción hormonal se basa en el fenómeno de retroalimentación entre hipófisis y ovario. Tras la fecundación la progesterona producida por el cuerpo lúteo del embarazo contribuye, por un lado, a mantener el embarazo, y por otro a inhibir nuevas ovulaciones. Los métodos hormonales aprovechan esta función de la progesterona natural para crear la situación de “falso embarazo” que inhiba la ovulación. La administración de progesterona sintética tiene los mismos efectos que la natural: inhibe la ovulación y actúa sobre el moco cervical, que se hace más denso, dificultando de este modo el ascenso de los espermatozoides a la cavidad endometrial.

• Con la anticoncepción hormonal se produce una disminución en el índice de maduración epitelial del epitelio cervical y vaginal, y discreta hipertrofia en las mamas. Algunas pautas de anticoncepción hormonal se basan únicamente en la administración de gestágenos orales en dosis bajas continuas (minipíldora), que por su baja dosis sólo actúan sobre el endometrio y sobre el moco.

• Si bien las primeras píldoras anticonceptivas sólo contenían progesterona, las actuales incluyen también estrógeno, con ello:

– Se potencia la acción anticonceptiva, puesto que no sólo se evita la rotura del folículo (ovulación), sino que –por inhibición de la FSH- se evita que los folículos comiencen el ciclo madurativo. Así, se refuerza la acción anticonceptiva.

– Además, se producen efectos sobre el moco cervical, sobre el peristaltismo tubárico (que se inhibe) y sobre el endometrio, cuyo desarrollo se interfiere de modo que, en caso de producirse la fecundación, no sea posible la anidación del huevo fecundado.

• El dispositivo intrauterino (DIU).– Es básicamente un método de intercepción

o contragestación, puesto que no actúa impidiendo la fecundación, sino la implantación del óvulo fecundado (provoca una reacción ante un cuerpo extraño en la mucosa endometrial que la hace inadecuada para la implantación). También parece que tiene cierto efecto sobre el peristaltismo tubárico, interfiriendo en el recorrido del óvulo desde la porción ampular de la trompa de Falopio al útero.

– Los DIU más ampliamente utilizados son los liberadores de cobre, con efecto espermicida, aunque existen también dispositivos que liberan pequeñas cantidades de progesterona, cuyo principal beneficio es la disminución del sangrado menstrual (aumentado normalmente en portadoras de DIU). Estos dispositivos hormonales refuerzan la acción anticonceptiva actuando sobre el desarrollo endometrial y sobre el moco cervical, que se hace más denso.

• Posibles problemas ocasionados por el DIU:– El DIU aumenta el riesgo de contraer una

enfermedad inflamatoria pélvica y de desarrollar embarazos ectópicos.

– En la citología exfoliativa pueden inducir cambios reactivos en células glandulares endocervicales y endometriales, resultado de la irritación crónica producida por el dispositivo, que pueden persistir hasta meses después de su retirada. En ocasiones los cambios son muy difíciles de diferenciar de las alteraciones citológicas presentes en los adenocarcinomas, por lo que se recomienda ser muy cauto en el diagnóstico citológico de adenocarcinoma en pacientes portadoras de DIU, Por ello se recomienda, en caso de duda, la retirada del mismo y la repetición del estudio.