José F. Romero TinocoUniversidad de CartagenaFacultad de MedicinaGinecología y Obstetricia

Octubre de 2009

Tutor: Dr. Faciolince

Conceptos

• Menopausia

• Climaterio

• Síndrome Climatérico

• Perimenopausea

▫ Natural

▫ Fisiológica

▫ Temprana

▫ Precoz

▫ Pre-Menopausia

▫ Post-Menopausia

MENOPAUSIA

¿Qué es la terapia hormonal?

• Terapia Hormonal de Reemplazo?

• Hormonas (estrógeno, progesterona o ambas)

administradas a las mujeres para reemplazar las

hormonas que los ovarios ya no producen. También

se llama terapia hormonal para la menopausia o

terapia hormonal de reemplazo.

2002

• ¿Qué pasó?

HERS I / HERS IIMillion Women Study

Cardiovascular

• Determinar si había disminución del riesgo (WHI/HERS)

▫ Estudio Vs Placebo, 7 casos más de eventos por 10 mil mujeres-año.

▫ Mujeres post-menopausicas tardias.

▫ Aumento de riesgo en sanas (HERS)

▫ Ninguna diferencia en el RR de CVD en mujeres que han sobrevivido a un IAM.

(HERS)

• “Periodo de aprovechamiento”

Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Hsia J, Hulley S, Herd A, Khan S, Newby LK, Waters D, VittinghoffE, Wenger N; 2002 Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Studyfollow-up (HERS II), JAMA 288;49-57.

Cardiovascular

• WHI:

▫ Riesgo según que tan lejos esté de la menopausia.

▫ Inicio en los primero 10 años = (↓) de la

mortalidad, pero NO del riesgo.

▫ 50-59 años (HR 0.7)

Jacques E. Rossouw; Ross L. Prentice; JoAnn E. Manson; LieLing Wu; David Barad; Vanessa M. Barnabei; Marcia Ko; Andrea Z. LaCroix; Karen L. Margolis; Marcia L. Stefanick; Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Diseaseby Age and Years Since Menopause; JAMA. 2007;297(13):1465-1477.

ACV

• Aumento de riesgo, exceso de 9.3/10.000.

• No es influido por años desde la menopausia.

• Riesgo de exceso encontrad en todos los grupos.

▫ El uso de aspirina o estatinas no variaron los

resultados

▫ Tampoco cuando se excluyo las que presentaban

enfermedad cardiovascularSylvia Wassertheil-Smoller; Susan Hendrix; Marian Limacher; Gerardo Heiss; Charles Kooperberg; Alison Baird; Theodore Kotchen; J. David Curb; Henry Black; Jacques E. Rossouw; Aaron Aragaki; Monika Safford; Evan Stein; Somchai Laowattana; W. Jerry Mysiw; Effect of Estrogen Plus Progestin on Stroke in Postmenopausal Women: The Women's Health Initiative: A Randomized Trial; JAMA. 2003;289(20):2673-2684.

Jacques E. Rossouw; Ross L. Prentice; JoAnn E. Manson; LieLing Wu; David Barad; Vanessa M. Barnabei; Marcia Ko; Andrea Z. LaCroix; Karen L. Margolis; Marcia L. Stefanick; Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Diseaseby Age and Years Since Menopause; JAMA. 2007;297(13):1465-1477.

CA de mama

• WHI: plan de estudio de 8 años

▫ Terminado a los 5.2 por aumento en las tasas (8/10.000 mas)

▫ TH combinada de las de 5 años, casi duplica el riesgo caca año

• Million Women Study

▫ Aumento riesgo de muerte por CA de mama (RR, 1.22; P 0.05).

• Después de 10 años:

▫ 19/10.000 TH combinada

▫ 5/10.000 Terapia de estrógenos solo

Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, et al. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. N EnglJ Med 2009;360:573-587.

CA de mama

• WHI:

▫ No hay aumento de incidencia con estrógenos solos

▫ Hay relación causa efecto del uso de TH con

progestágenos y cancer de seno

• Otro estudio:

▫ Aumento de CA, disminución de mortalidad

• En mujeres con factores de riesgo no debería usarse.

1. Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, et al. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. N Engl J Med2009;360:573-587.

2. Speroff L. Postmenopausical hormone therapy and the risk of breast cancer: a clinician’s view; maturitas 2004;49:51-7; 3. Ringa V, Fournier A. Did the decrease in use of menopausal hormone therapy induce a decrease in the incidence of breast cancer in France

(and elsewhere)? Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:297-301.

CA de mama

• Ravdin et al. reportó una caida del 6.7% en la

incidencia del cancer de mama.

▫ 2001-2004, disminución del 11.8%, entre los 50–69

años.

▫ Solamente tumores estrogeno dependientes.

• El autor plantea la hipótesis que este puede ver con

la disminución en el uso de la TH.

Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. The New England Journal of Medicine 2007;356:1670–4.

Demencia y Alzheimer*

• WHI demostró que sus riesgos supera lo beneficios.

• Resultados:

▫ No protección contra deterioro cognitivo (E+P).

▫ Aumentó el riesgo de deterioro cognitivo (E).

▫ Aumento del riesgo de desarrollar demencia (E y E+P).

• *mayores de 65 años.

1. Sally A. Shumaker; Claudine Legault; Lewis Kuller; et al.; Conjugated Equine Estrogens and Incidence of Probable Dementia and Mild Cognitive Impairment in Postmenopausal Women (Women’s Health Initiative Memory Study); JAMA; 2004;291(24):2947-2958 (doi:10.1001/jama.291.24.2947).

2. Sally A. Shumaker; Claudine Legault; Stephen R. Rapp; Leon Thal; Robert B. Wallace; Judith K. Ockene; Susan L. Hendrix; Beverly N. Jones, III; Annlouise R. Assaf; Rebecca D. Jackson; Jane Morley Kotchen; Sylvia Wassertheil-Smoller; Jean Wactawski-Wende; EstrogenPlus Progestin and the Incidence of Dementia and Mild Cognitive Impairment in Postmenopausal, Women: The Women's Health InitiativeMemory Study: A Randomized Controlled Trial; JAMA. 2003;289(20):2651-2662.

Fracturas

• Combinada: la disminución total fue de 47 por

10 mil mujeres-año. (733 Vs 896).

• Gestágenos solos: reducción del 41%.

• Reducción de fractura en mujeres con

osteoporosis y en sanas.

• Muy buenos resultados en prevención

ResumiendoComparado con placebo, Estrógeno mas progesterona

Comparado con placebo, Estrógeno solo

• Amento en el riesgo de:

▫ Infarto al miocardio

▫ ACV

▫ Formación de trombos

▫ Cáncer de mama

• Riego reducido de cáncer colorrectal

• Menos fracturas

• No se encontró protección contra

deterioro cognitivo leve*

• Aumento en el riesgo de demencia*

• No hubo diferencia en el riesgo de

infarto al miocardio

• Riesgo aumentado de:

▫ ACV

▫ Formación de coágulos

• Efecto indefinido para el cáncer de

mama

• Sin diferencia en el riesgo de cáncer

colorrectal

• Disminución en el riesgo de fracturas

Recomendaciones

• Se recomienda la TH como la indicación

principal y más importante en mujeres

sintomáticas durante la transición a la

menopausia o en la posmenopausia inmediata

para el alivio de los síntomas vasomotores.

Recomendaciones

• Individualizar cada paciente

• Buscar de forma proactiva osteoporosis y otros cambios de la

menopausia

• Dosis mínima por el menor tiempo posible

• Evaluar factores de riesgo de padecer trombosis venosa

• No se recomienda para la prevención o tratamiento de cualquier

enfermedad crónica

Consideraciones

• No hay aumento del riesgo de cáncer de mama en los primero 7

años, TH combinada de las de 5 años, casi duplica el riesgo caca año.

• No están contraindicados, ansiolíticos, antidepresivos o

complementos alimenticios.

• No está contraindicado el uso de profilaxis o tratamiento contra otras

enfermedades.

Cuando Indicarla

1. Presencia de síntomas moderados o severos

2. Atrofia vulvovaginal, lo que implica el inicio

de tratamiento con productos tópicos locales.

Otros puntos de vista

• NAMS, Indicación

• Tratamiento preventivo de

la osteoporosis por largo

tiempo, cuando la terapia

no hormonal es inadecuada

o contraindicada.