TEST GÉNÉTIQUE EN ENDOCRINOLOGIECOMMENT FAIRE EN PRATIQUE ?

Anne-Paule GIMENEZ-ROQUEPLOService de Génétique, Hôpital européen Georges Pompidou;

INSERM UMR970, Equipe 13: phéochromocytomes et paragangliomes, de la génétique à la thérapie ciblée, PARCC@HEGP;

Université Paris Descartes

LE CADRE LEGISLATIF

Législation en vigueur

Révision des lois de bioéthique

Loi n°2011-814 du 7 Juillet 2011 relative à la bioéthique concernant l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales

Décret n°2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de l’information de la parentèle dans le cadre d’un examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale.

Arrêté du 27 Mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques en génétique constitutionnelle à des fins médicales (Hors diagnostic prénatal) + publication du document ABM/HAS

Arrêté du 20 juin 2013 fixant le modèle de lettre adressée par le médecin aux membres de la famille potentiellement concernés en application de l’article R.1131-20-2 du CSP

Principes du test génétique

1. Test diagnostique ≠ Test présymptomatique

2. Décision de faire le test lors d’une consultation individuelle

3. Informations délivrées de façon loyale sur la maladie et les conséquences du test

4. Recueil du consentement par écrit

5. Respect du droit de ne pas savoir

6. Tests réalisés et interprétés par des laboratoires et praticiens agréés

7. Résultat du test rendu au médecin prescripteur uniquement

8. Communication du résultat au patient par le prescripteur lors d’une consultation individuelle

9. Respect du secret médical

10. Information de la parentèle

Prescription

Le prescripteur Un médecin généticien (conseiller en génétique) ou un médecin non généticien spécialisé connaissant la situation clinique, les conséquences familiales, capable d’interpréter les résultat et travaillant en liaison avec une équipe de génétique clinique.

Modalités de prescription

1) Prescription à visée diagnostique chez une personne maladeDans le cadre d’une consultation médicale adaptée

2) Prescription chez un sujet asymptomatiqueDans le cadre d’une consultation individuelle par un médecin exerçant au sein d’une équipe pluridisciplinaire de prise en charge des patients asymptomatiques, en raison des conséquences potentiellement délétères d’une information incomplète ou mal comprise. Cette équipe, dotée d’un protocole type de prise en charge et déclarée auprès de l’Agence de la biomédecine, doit valider la bonne préparation de la personne à la réalisation du test.

Cas particulier du sujet mineur Notion de bénéfice médical immédiat

Prescription

Information appropriée, adaptée au degré de maturité et de compréhension, par un praticien spécialisé compétent.

Elle doit être résumée dans un document rédigé de manière loyale, claire et appropriée

Elle doit porter sur: 1. Finalité du test2. Spécificités de la maladie3. Possibilités de prévention, de traitement, de diagnostic prénatal4. Conséquences familiales du résultat du test5. Limites des tests génétiques6. Le risque éventuel d’identification de caractéristiques génétiques sans relation directe avec

la prescription7. La liberté de chacun de recourir ou non au test et d’en connaître les résultats8. Les modalités de communication du résultat et les délais probables9. La possibilité, le cas échéant, de transmission du résultat au responsable du centre

d’assistance médicale à la procréation si la personne a fait don de ses gamètes10.L’information à la parentèle

Une personne soumise à un test génétique est informée avant la prescription: de son obligation d’informer directement ou indirectement ses apparentés potentiellement concernés dès lors que l’anomalie génétique grave est diagnostiquée ; des conséquences d’un éventuel refus de sa part de transmettre cette information.

Le consentement écrit doit être préalable à l’examen génétique, libre, éclairé, révocable

Réalisation du test

Liens étroits entre les prescripteurs et les laboratoires

Les laboratoires doivent être accrédités, autorisés par l’ARS compétente, organisés en réseau. Ils doivent fournir un rapport annuel d’activité à l’Agence de la biomédecine et à leur ARS

Les praticiens validant les résultats doivent être agréés par l’Agence de la biomédecine.

Ils peuvent modifier, en fonction des recommandations professionnelles et arbres décisionnels publiés, les prescriptions en concertation avec le prescripteur initial.

Ils interprètent le test en fonction de l’analyse génétique et des informations fournies dans le cadre de la prescription.

Communication du résultat

Le résultat du test génétique ne doit pas être directement communiqué au patient par le laboratoire mais par le prescripteur lors d’une consultation individuelle

La communication du résultat doit s’accompagner d’informations sur: 1. les conséquences pour l’individu;2. les conséquences familiales du résultat du test;3. les modalités d’information de la parentèle,4. les modalités, le cas échéant, de transmission du résultat au responsable du

centre d’assistance médicale à la procréation si la personne a fait don de ses gamètes,

et être résumée dans un document rédigé de manière loyale, claire et appropriée.

Une copie du résultat du laboratoire doit être remise au patient.

Si nécessaire, la personne doit être orientée vers une consultation de conseil génétique complémentaire ou vers un praticien spécialiste ou un centre de référence.

Le recours à un accompagnement psychologique doit pouvoir être envisagé dans tous les cas

Information de la parentèle

ORGANISATION EN PRATIQUE

Généticien AP Gimenez-Roqueplo Psychiatre K Lahlou-Laforêt Conseiller en Génétique JM Mazzella Secrétaires I Duplessis D’Argentré et P Van Vaeck Infirmières de la consultation

Pédiatres JC Carel et D Zenaty (Hôpital Robert Debré) Réseau national de correspondants endocrinologues, chirurgiens, généticiens,

pédiatres, médecins nucléaires et radiologues (PHRC PGL.EVA 2004)

Equipe pluridisciplinaire d’oncogénétique dédiée aux tumeurs endocrines (adultes & enfants)

Protocole de prise en charge des adultes

11èreère étape étape

Information, anticipation,

décision

3ème étape

Annonce du résultat définitif

22èmeème étape étape

Annonce du résultat provisoire

1er prélèvement

Consultation avec Généticien puis Psychiatre à chaque étape

2ème prélèvement

Staff StaffStaff

1ère Consultation : - Information sur la maladie suspectée, etc.. (remise de la brochure)- Aborder le sujet de l’information aux apparentés avant le test- Questionner le patient sur l’éventualité d’un don de gamètes à noter dans le dossier médical- Signature du consentement éclairé (version 2013 adaptée à la nouvelle règlementation)- Courrier récapitulatif + attestation de communication de l’information médicale à remettre après la consultation ou à envoyer au patient pour signature 2ème Consultation (1er rendu d’un test positif) :- Communication et explication du résultat- Recueil de la signature de l’attestation de communication de l’information médicale par le patient- Etablir et faire signer la liste des apparentés potentiellement concernés par le dépistage familial- Choix de la modalité d’information des apparentés par le patient à noter dans le dossier médical

3ème Consultation (2ème rendu) :- Communication et explication du résultat définitif- Signature du document spécifiant les modalités choisies d’information aux apparentés- Signature de l’attestation pour le don de gamètes

Prise de contact (sans communiquer les informations couvertes par le secret médical et notamment l’identité de la personne) avec les apparentés par courrier et/ou le centre de PMA si nécessaire

 

Déroulé des consultations

Documents à conserver dans le dossier

Documents à fournir et/ou faire signer– Consentement/ Attestation de consultation– Document d’information sur la maladie et le test– Document d’information sur les résultats– Liste des apparentés concernés– Choix des modalités d’information familiale– Décision des donneurs de gamètes quand à l’info à la PMA

Protocole de prise en charge des sujets mineurs

11èreère étape étape

Informations, anticipation,

décision

Deux parents

(sans l’enfant)

Consultation(s) avec Généticien puis

Psychiatre

Staff

3ème étape

Annonce du résultat à l’enfant en

présence des parents

Parents + l’enfant

Consultation avec Généticien puis

Psychiatre

StaffStaff

22èmeème étape étape

Test après consultation généticien et

psychiatre

Parents + l’enfant

Consultation avec Généticien puis

Psychiatre

prélèvement

Un test génétique diagnostique est indiqué chez tout enfant atteint

Le test génétique présymptomatique chez l’enfant peut être proposé par une équipe pluridisciplinaire déclarée à l’ABM :

- la 1ère année de vie pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 2B (ATA-D)- à partir de 3 ans pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 2A - à partir de 5 ans pour la maladie de von Hippel Lindau- à partir de 5 ans pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 1- à partir de 6 ans pour le paragangliome/phéochromocytome SDH dépendant

Si le test est positif, une prise en charge adaptée et une surveillance devront  être mises en place immédiatement

RET+ Thyroïdectomie prophylactique (âge selon la mutation et TCT), MN et PA/AVHL+ de 5 à 15 ans: PA, FO, MN, ETG abdo/A

à 15 ans: PA, TDM abdo, IRM du névraxe complet, MNaprès 15 ans:  ETG abdo en alternance avec IRM abdo, FO, MN, PA/A          IRM du névraxe complet /2A

MEN+ examen clinique et biologie (Ca+, glycémie, PRL, IGF1)/A à partir de 5 ansimagerie (IRM) / 3 à 5 ans à partir de 10 ans 

SDHx+ AngioIRM tête et cou, thorax, abdomen, pelvis/3 à 5 ans; MN et PA/A

Recommandations pour l’enfant à risque

PCC

VHL

Von Hippel LindauVon Hippel Lindau

PGL/PCC syndromePGL/PCC syndrome

RET

NF1

MEN2

MEN2

NF1NF1

SDHAF2

35-40 %35-40 %

MAX

HIF2A TMEM127

FH

SDHASDHBSDHCSDHD

Cluster 1 Cluster 2

L’EXEMPLE DU TEST GÉNÉTIQUE DU PHÉOCHROMOCYTOME ET DU PARAGANGLIOME

PARAGANGLIOMES ET PHÉOCHROMOCYTOMES

12 GÈNES CONNUS EN 2014

Adaptée de Gimenez-Roqueplo AP,  Dahia PL, Robledo M , Horm Metab Res, 2012

Plus de 40% des PGL/PHEO sont d’origine héréditaire (50 à 75% chez l’enfant)Tous les patients doivent se voir proposer un test génétique

Num

ber o

f sus

cecp

tibili

ty g

enes

NF1

RETVHL

SDHB SDHAF2

SDHA*TMEM127

MAX

SDHDSDHC

HIF2AFH**

2013

* Burnichon et al. Human Mol Genet 2010 ** Letouzé et al. Cancer Cell 2013

Néoplasie endocrinienne multiple

de type 2

Néoplasie endocrinienne multiple

de type 2

RET (1993)

Neurofibromatose de type 1

Neurofibromatose de type 1

NF1 (1990)

Maladie de vonHippel Lindau

Maladie de vonHippel Lindau

VHL (1993)

LES FORMES SYNDROMIQUES

PHEO/PGL Héréditaires ou Familiaux

PHEO/PGL Héréditaires ou Familiaux

ParagangliomeHé ré ditaire

SDHAF2SDHA

TMEM127MAX

Phé ochromocytomeFamilial

Syndrome PHEO/PGLet polygobulie

HIF2A

(2000-2001)

(2009-2010)

(2010-2011)

(2012)

LES FORMES NON SYNDROMIQUES

FH(2013)

SDHBSDHB37,6%

SDHDSDHD25,1%

VHLVHL17,0%

SDHCSDHC8,8%

Buffet A et al, Horm Metab Res, 2012

RÉPARTITION DES MUTATIONS

SDHB, SDHD, SDHC, VHL ≈ 90% des mutations

SDHB, SDHD, SDHC, VHL ≈ 90% des mutations

400 familles identifiées(2001-2011)

RETRET6,3%

TMEM127TMEM127

1,8%

SDHASDHA0,5%

MAXMAX3,0%

AR

BR

E D

EC

ISIO

NN

EL

DU

PH

EO

/PG

L

Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

Gimenez-Roqueplo, Dahia, Robledo, Horm Metab Res, 2012

CORRÉLATIONS GÉNOTYPE-PHÉNOTYPE

AR

BR

E D

EC

ISIO

NN

EL

DU

PH

EO

/PG

L

Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

Le phénotype sécrétoire des formes génétiques

Eisenhofer G et al. Clinical Chemistry, 2011 Burnichon N et al. Clin Cancer Res, 2012

Régulation épigénétique de la PNMT

SAB visit, July 2013 26Letouzé et al. Cancer Cell. 2013

RBP1

KRT19

SPOCK2

NRP2

SLC6A2

SULT1A1

DRD2

PNMT

RBP1

KRT19

SPOCK2

NRP2

SLC6A2

SULT1A1

DRD2

PNMT

DNA methylation Gene expression

M1M2 M3M1M2 M3

1

0

PNMTDRD2

SULT1A1SLC6A2NRP2SPOCK2KRT19RBP1

high

low

AR

BR

E D

EC

ISIO

NN

EL

DU

PH

EO

/PG

L

Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

Les outils immunohistochimiques

Exemple: dossier 20130940

PGL rétropéritonéal non fonctionnel à 29 ans SDHB, SDHD, VHL & SDHC négatifsDemande d’un bloc tumoral car histoire clinique évocatrice d’une forme génétique

Images: Ménara M & Favier J

Analyses immunohistochimiques

Mutation SDHA c.778G>A; p.Gly260Arg

EN PRATIQUE

Prélèvement sanguin sur EDTA (transport à température ambiante)

Consentement éclairé signé par le patient (ou deux parents si mineur) et le médecin prescripteur

Fiche de renseignements clinico-biologiques + arbre généalogique

AU LABORATOIRE

Bloc ou 15 lames incluses en paraffine contenant de la tumeur

non nécrosée

Prélèvement sanguin sur PAXgene

Tumeur congelée

Un arbre décisionnel toujours évolutif

Un arbre décisionnel toujours évolutif

FH

FH2SC positive2SC positiveFH

L’arbre décisionnel à l’heure du NGS

Ion Proton (Life Technologies)MiSeq (Illumina)

GS Junior (Roche)

Patient: PGL1045001-MID29SDHB mutation: c.713delT p.Phe238Serfs*10

L’arbre décisionnel à l’heure du NGS

MAX

TMEM127

Validation des mutations & interprétation des VSI

CONCLUSION

Visiter le signe internet de la SFE http://www.sfendocrino.orgTextes législatifs; Consentement; Consultations et Laboratoires;Algorithmes décisionnels; Brochures d’information, etc..