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evangelista-torquato
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Objetivos principais:Ao final da minha apresentaçãodeveremos ser capazes de:
Descrever as repercussões do envelhecimento ovariano sobre a fertilidade.
Descrever os testes de funçãoovariana.
Interpretar as evidências quesuportam ou limitam o uso destestestes específicos.
Desenvolver uma estratégiaapropriada para a paciente que teprocuram e não conseguemengravidar.
Quais são as metas dos testes de
reserva ovariana?
Predizer a probabilidade de gravidez/nascido vivo associadosas técnicas de reproduçãoassistida e gravidez natural.
Predizer a resposta a estimulação ovariana.
6a – 8a semana
20a semana – 6 a 7 milhõesde óvulos
Nascimento – 2 milhões de óvulos
Menarca –400 mil óvulos
Menopausa
Idade materna Risco de Sd DownRisco de anomalias
cromossômicas
20a 1/1667 1/526
25a 1/1250 1/476
30a 1/952 1/385
35a 1/378 1/192
38a 1/173 1/102
40a 1/106 1/66
42a 1/63 1/42
44a 1/38 1/26
45a 1/30 1/21
47a 1/18 1/13
49a 1/11 1/08
Existe um teste de reserva ovariana ideal?
Predizer ambos: resposta ovariana
a estimulação e a probabilidade de
nascido vivo.
Que testes temos disponíveis?
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e
AMH.
Ultra sonográficos: contagem de folículos
antrais e volume ovariano
Testes dinâmicos
1263 mulheres de 40 a 46 anos fizeram 2705 ciclos de
FIV.
Após ajustes para idade: FSH(d2-D4) correlacionou se
com taxa de gravidez, aborto e nascidos vivos.
O maior nível de FSH com nascido vivo foi de 15,4.
Que testes temos disponíveis?
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e
AMH.
Ultra sonográficos: contagem de folículos
antrais e volume ovariano
Testes dinâmicos
FSH basal – D2 a D4• Aumenta com a idade.
• Quanto mais alto, maior a depleção folicular.
• Cut off: 9 mUi/ml
0
5
10
15
20
25
< 1515 - 24.9 > 25
% de gravidez
% Partos
Scott et al, 1989
FSH e Aneuploidia: existe relação?
Níveis elevados de FSH: melhor valor preditivo do que a idade paraaneuploidia baseado na análise de abortamentos espontâneos.
Nasseri et al, 1999
Nenhuma diferença na incidência de embriões aneuplóides para FSH < 19IU/L vs. FSH > 10IU/L, usando biópsia do embrião no D3com análise FISH para 5 sondas, MAS SIGNIFICATIVAMENTE MAIS EMBRIÕES ANEUPLÓIDES PARA MULHERES COM MAIS DE 38 ANOS QUANDO COMPARADAS COM MENOS DE 38 ANOS.Thum et al, 2000
É melhor ser jovem com FSH elevado ou velha com FSH normal?
Van Rooij et al, 2004
Idade < 41a e FSH > 15 Idade > 41a e FSH < 15 p
N 36 50
Cancelamento 31% 8% .06
Implantação 34% 11% .003
Taxa de gravidez/ciclo
25% 10% .08
Taxa de gravidez/ET 40% 13% .01
FSH representa qualidade ou quantidade?H.Abdalla and M.Y.Thum
Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade
FSH representa qualidade ou quantidade?
H.Abdalla and M.Y.ThumLister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade
FSH <10 10.1-15 15.1-20 >20
Idade < 38a 32 22 20 17
Idade > = 38a 12 8 10 0
Taxa de gravidez por idade e FSH
FSH representa qualidade ou quantidade?
H.Abdalla and M.Y.ThumLister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
CONCLUSION:
Although there is a reduction in both PR and LBR associated with higher levels of basal FSH, it is
clear that in cycling women, high basal FSH is not a contraindication to IVF treatment, and a
respectable PR and LBR can be achieved especially in young women. The reduction in PR and LBR
is due to reduced reserve rather than poor oocyte quality. Clinics refusing to treat cycling women
with elevated basal FSH levels may be denying these women a reasonable, albeit low, chance of
achieving a birth with their own genetic material. Clinicians should use basal FSH levels as a guide
to advise patients about their chances of achieving a live birth, not to exclude patients with a
predicted lower success rate from a treatment programme.
Estradiol Trabalhos muito antigos e mal desenhados.
Baixo valor preditivo quando usado sozinho.
Falta de “standartização”nos valore limítrofes – 60 a 80ng/ml
Talvez algum efeito benéfico quando usado em conjunto com o FSH
010203040
<80
>=80
Smotrich et al,1995
Contagem de folículos antrais
o US realizado entre o 20 e o 4o dia do ciclo menstrual.
o Normal e ideal acima de 10 folículos.
o Menos do que 4 a 6 folículos aumenta a probabilidade de cancelamento de ciclos
de FIV e resposta inadequada as gonadotrofinas.
o Representa o pool de óvulos disponíveis para aquele mês.
1
7
3
6
2
5
48
11
10
9
Contagem de folículos antrais
VARIABILIDADE:
o Uma única medida dos folículos antrais é preditiva de baixa resposta entre medidas
repetidas de ciclos subsequentes.
- Banci et al, 2004
o AFC demonstra menos variabilidade inter ciclo do que volume ovarian ou FSH.
- Jaiprakasan et al, 2008
ALTERAÇÕES COM A IDADE:
o Estudo com 163 mulheres: AFC declina 4,8%/ano em mulheres com menos de 37
anos e 11,8% em mulheres com >= 37anos.
- Scheffer et al, 1999
Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )
Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )
Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
AMHo Expresso pelas células da granulosa dos folículos antrais e pré
antrais.
o Os seus níveis não são dependentes da fase do ciclo menstrual e
nem do uso de anticoncepcionais orais.
o Diminuem em média 0.2ng/ml/ano até os 40 anos e a partir daí
0.1ng/ml/ano.
o Menos variabilidade intra ciclo e inter ciclo do que o AFC.
o O ponto de corte para predizer baixa resposta seria 0.99ng/ml.
o Como todos os outros testes é um excelente preditor de
resposta ovariana, mas não em predizer os resultados dos ciclos
de FIV.
AMHEstudo prospectivo em dois centros.
1 - <=5pMol/ml
•Aumentar dose de gonadotrofina– 300 a 375 UI/dia
•Taxas maisbaixas de gravidez
5 – 15pMol/ml
•Protocololongo com agonista com dose “standard"
> 15pMol/ml
•Protocolo com antagonista e dose reduzidasde gonadotrofinas
Comparando os resultados entre os testes
Hendricks, 2005 – metanálise de 11 estudos de AFC e 32 sobre FSH basal
Conclusão: AFC é melhor do que FSH para predizer baixa resposta, mas ambos não são bons para predizer resultados, principalmente negativo.
Broer, 2009 – metanálise de 13 estudos de AMH e 17 sobre AFC
Conclusão: Ambos predizem eficientemente a baixa resposta, mas ambos não são bonspara predizer resultados, principalmente negativo.