Y KHOA HỘI

TÀI LIỆU ÔN TẬP

THỰC TẬP DƯỢC LÍ

Bài 1. Thuốc mê ........................................................................................... 1

Bài đọc thêm. Thuốc mê ............................................................................. 12

Bài 2. Thuốc ngủ .......................................................................................... 25

Bài đọc thêm. Thuốc an thần-gây ngủ ...................................................... 38

Bài 3. Thuốc tê ............................................................................................. 51

Bài 4. Tác dụng hiệp đồng và đối lập ....................................................... 60

Bài 5. Khảo sát tác động của Strychnine .................................................. 66

Bài 6. Khảo sát tác dụng của Insulin ......................................................... 73

Bài 7. Tra cứu dược điển ............................................................................ 82

Bài 8. Hướng dẫn kê đơn thuốc ................................................................ 86

Bài 1. THUỐC MÊ

KHÁI QUÁT

Thuốc mê là loại thuốc làm cho người và động vật mất ý thức, cảm giác, phản xạ vận động.

Phân loại: có 2 loại

Thuốc mê đường hô hấp (dễ chỉnh liều)

Thuốc mê đường tĩnh mạch (khó chỉnh liều)

Thứ tự ức chế của thuốc mê:

Vỏ não dưới vỏ não tủy sống mất ý thức, ức chế thần kinh vận động

Các giai đoạn của sự mê

Quên & giảm

đau

Bệnh nhân còn tỉnh, buồn ngủ,

đáp ứng với kích thích giảm đau

Không phân biệt được giai

đoạn 1 và giai đoạn chuột bình

thường

Kích thích

BN mất ý thức, ức chế vỏ não

nên làm cho bn ở trạng thái kích

động, hung hăng, dãy dụa, tiết

nước bọt, nôn ói đến mê hoàn

toàn

Giai đoạn quan trọng trong thí

nghiệm, thấy rõ nhất.

Giai đoạn 2 dài thì không lựa

chọn thuốc mê này

Phẫu thuật

Mất ý thức, mất phản xạ, giãn cơ

vân. BN hô hấp đều, mất phản xạ

đóng mi mát, ngừng cử động mắt,

hô hấp nông dần

Giai đoạn này kết thúc thí

nghiệm

Liệt hành tủy

Ức chế hô hấp và vận mạch ở

hành tủy nên gây liệt hô hấp dẫn

đến ngừng hô hấp và ngưng tim.

BN chết sau 3-4 phút

Giai đoạn gần chết + chết

Các tiêu chuẩn của thuốc mê tốt:

1. Khởi phát nhanh và êm dịu

2. Khoảng cách an toàn rộng

3. Giãn cơ thích hợp đủ để phẫu thuật

4. Không độc và không có tác dụng phụ ở liều điều trị

5. Không gây cháy nổ, giá thành rẻ (Tiêu chuẩn phụ, không có trong slidie, có trong lúc cô

giảng bài)

Nguyên tắc chọn được thuốc mê càng nhiều tiêu chuẩn càng tốt chứ chả có thuốc mê nào có đủ

các tiêu chuẩn

1

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG: (giống thuốc ngủ)

Hệ thần kinh trung ương ổn định chức năng dựa vào 2 hoạt động đối lập:

Kích thích do Glutamat thể hiện

Ức chế do GABA thể hiện

Tại các vị trí:

Tại synapes: Hiệp đồng làm tăng tác dụng của GABA và Endorphin

Ức chế receptor sau synapes: giảm cảm thụ Acetylcholine, giảm các kênh dãn ion của

Acetylcholine (kênh Na)

Tại màng tế bào Neuron: làm giảm tính thấm của màng tế bào Neuron với ion Na+, nên chậm

khử cực màng, (làm chậm phát sinh hiệu điện thế hoạt động tại synapes, làm gián đoạn luồng

thần kinh trong hệ thống neuron trung gian…) hay ngược lại gây ưu cực hóa.

Trong tế bào: ức chế sự oxy hóa của ty thể (làm giảm hô hấp tế bào) rất có thể là thông qua

các quá trình trung gian cần sự hiện diện của ion Ca2+ có tác dụng hiệp đồng với thuốc

mê

Thụ thể GABA gồm 5 tiểu đơn vị : 2 alpha, 2 beta, 1gamma. Mở cho Cl- đi vào tế bào, dẫn

đến quá phân cực tế bào ức chế.

CÁC TAI BIẾN KHI SỬ DỤNG THUỐC MÊ

Tai biến trong khi gây mê

Trên hệ tim mạch: ngất do ngừng tim phản xạ, hạ áp, shock, rối loạn nhịp tim

Trên hệ hô hấp: co thắt thanh quản do phản xạ, tăng tiết dịch đường hô hấp ngất do ngừng hô

hấp phản xạ

Trên hệ tiêu hóa: buồn nôn và nôn

Khắc phục những tai này bằng cách sử dụng thuốc tiền mê, thuốc kháng histamin

Tai biến sau gây mê:

Viêm đường hô hấp: viêm phổi cấp, viêm phế quản cấp

Tổn thương tim gan thận

Hoại tử tổ chức (một số thuốc mê tĩnh mạch)

GÂY MÊ PHỐI HỢP

Các bước tiến hành gây mê:

Chuẩn bị gây mê: dùng thuốc tiền mê

Gây mê cơ bản: Barbiturate

Gây mê bổ sung:duy trì mê bằng cách sử dụng ete hoặc các thuốc mê đường hô hấp

Gây mê bằng phối hợp an thần – giảm đau:

Phối hợp an thần mạnh + giảm đau mạnh

2

CÁC LOẠI THUỐC MÊ & TIỀN MÊ

Thuốc tiền mê

Đặc điểm

Dùng trước thuốc mê

Làm giảm tác dụng phụ của thuốc mê

Giảm tai biến tai biến trong gây mê

Giảm tổng liều thuốc mê phải sử dụng

Các loại thuốc tiền mê

Thuốc an thần: clopromazin, diazepam, lorazepam

Thuốc làm giãn cơ: myanesind, d-tubocurazin, succinylcholin

Thuốc liệt đối giao cảm: atropin, scopolamin

Thuốc kháng rung tim: procainamid

Thuốc kháng histamin: promethazin

Thuốc hưng phấn tim: cafein, ephhedrin

Thuốc mê dùng đường hô hấp:

Tên Đặc điểm

Ete gây mê (dietyleter)

Cloroform

Halothan (Fluothane, Narcotan)

Dinitrogen oxid (Entomox: hh 50%

N2O, 50%O2)

Enfluran, Isofluran

Thể lỏng, dễ bay hơi

Đưa vào cơ thể bằng dường hô hấp

Hấp thu nhanh, dễ sử dụng

Dễ chỉnh liều

Đào thải qua phổi nên dễ cấp cứu

Thuốc mê bằng đường tĩnh mạch:

Tên Đặc điểm

Barbiturat có tác động ngắn hạn:

Thiopental (Pentotal, Nesdonan,

Thionembutal)

Methohexital (Brietal)

Ketamin (Ketalar)

Propofol (Diprivan)

(càng xuống dưới, thuốc càng mới )

Thể rắn, tan trong nước

Hoạt chất không bền trong dung dịch

Tác dụng gây mê nhanh

Thời gian gây mê ngắn, khó sử dụng

Tác dụng giảm đau ít

Khó chỉnh liều

Scopolamine: bàn tay của quĩ (sử dụng để làm mất tri giác thoáng qua)

3

THỰC NGHIỆM KHẢO SÁT THUỐC GÂY MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN CHUỘT

Vật dụng:

4 con chuột bạch

4 bình thủy tinh 2 lit có nắp đậy

1 ống hút 1ml

Giấy thấm

1 lọ chứa 30ml dầu paraffin

Thuốc mê: Etẻ, chloroforme

Phương pháp thực nghiệm

Thực nghiệm 1:

Bỏ chuột vào bình, ghi những cử động bình thường và nhịp thở

Dùng ống hút cho eter vào bình, nhỏ đều lên giấy thấm (ghi giờ), tránh rớt trên mình chuột

(nhỏ lên giấy thấm rồi lắc, nồng độ eter trong bình đều, còn chuột có lông,thuốc mê thấm vào

lông chuột, nồng độ thước quanh chuột cao hơn so với xung quanh), theo thứ tự sau:

Bình A: 0,25ml eter

Bình B 0,35 ml eter

Bình C: 0.50 ml eter

Bình D: 0,7 ml eter

Sau khi cho thuốc vào bình, đậy kĩ nắp lại, lắc nhẹ bình qua lại để eter tan đều trong không

khí

Theo dõi độ mê của thuốc bằng các dấu hiệu của các giai đoạn gây mê

Đem chuột ra khỏi bình ngày trong giai đoạn 3

Theo dõi dấu hiệu xảy ra lúc chuột tỉnh lại

Thực nghiệm 2:

Bỏ chuột vào bình theo thứ tự sau

Bình A: 0,05 ml chloroforme

Bình B 0,1 ml chloroforme

Bình C: 0.20 ml chloroforme

Bình D: 0,2 ml chloroforme + 1 lọ dầu paraffin (nhỏ thuốc vào dầu)

CÂU HỎI GIẢNG THÊM

1. Tại sao hiện nay người ta không còn dùng eter và chloroforme làm thuốc mê?

Gây cháy nổ

4

Giai đoạn 2 dài, gây tai biến nhiều (do đó bộ môn sử dụng thuốc mê này để thí nghiệm trên

chuột, các giai đoạn sẽ rõ ràng, tuy nhiên trên người, giai đoạn 2 dài sẽ gây tai biến nhiều và

hiện không còn được sử dụng)

2. Làm sao biết chuột đến giai đoạn 3 để bắt nó ra, không đê tới giai đoạn 4, nó chết?

Nhịp thở bình thường của chuột là 100-120 lần/ phút

Nếu thấy chuột thở <100 lần/phút (giai đoạn 3) bắt nó ra

3. Parafin giảm tác dụng của thuốc mê

Do parafin là chất trung hòa thuốc mê →thuốc mê không bay hơi lên được.

→ Người mập: mỡ giữ lại 1 lượng thuốc mê → tăng liều.

CÂU HỎI LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 35 tuổi được thăm khám để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật thoát vị được lên

chương trình trong khoa phẫu thuật. Bệnh nhân hỏi bác sĩ gây mê về loại khí gây mê được dùng,

bởi vì mẹ anh ta mắc phải bệnh gan nghiêm trọng sau gây mê cho cuộc phẫu thuật cắt bỏ tử cung

vào 2 năm trước. Bệnh nhân cũng thắc mắc rằng liệu có thể dùng nitrous oxide (N2O) không, vì

anh ấy nghe rằng chất này an toàn. Nhằm trấn an bệnh nhân, bác sĩ gây mê dự định gây tê tủy

sống cho cuộc phẫu thuật.

1. Chất gây mê nào có thể đã được dùng cho mẹ bệnh nhân?

2. Bất lợi của nitrous oxide (N2O) khi dùng làm thuốc mê hô hấp là gì?

TRẢ LỜI Tóm tắt: bênh nhân nam 35 tuổi được thăm khám chuẩn bị cho phẫu thuật thoát vị được lên

chương trình. Mẹ bệnh nhân đã mắc phải bệnh gan nghiêm trọng sau gây mê. Bệnh nhân thắc

mắc liệu có thể dùng nitrous oxide không.

1. Chất gây mê hô hấp có thể đã được dùng cho mẹ bênh nhân: Hợp chất của halogen ví dụ như

halothane.

2. Bất lợi của nitrous oxide khi dùng làm thuốc mê hô hấp: Hiệu lực (potency) gây mê kém đòi

hỏi một lượng lớn khi dùng đơn độc, có thể gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Những bệnh nhân như trong ca lâm sàng trên thường cảm thấy căng thẳng khi bị gây mê, bởi

vì lo sợ vô cảm không đủ và cảm thấy đau, hoặc sợ rằng không bao giờ tỉnh dậy. Tuy nhiên,

nó khó lòng xảy ra bởi vì sự thành thạo chuyên môn trong lĩnh vực gây mê và kiến thức sâu

rộng về thuốc mê chưa từng có trước đây.

Bệnh nhân này kể rằng mẹ anh ta mắc bệnh gan nghiêm trọng sau gây mê.

Độc gan tuýp 1 nhẹ liên quan đến halothane thường lành tính, tự giới hạn và khá phổ biến,

ảnh hưởng lên đến 25 % bênh nhân, đặc trưng bởi sự tăng transaminase nhẹ thoáng qua do sự

thay đổi chuyển hóa thuốc sau phẫu thuật.

5

Tuy nhiên, độc gan tuýp 2 liên quan đến halothane gây hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu

thùy trên diện rộng đưa đến suy tế bào gan tối cấp. Bệnh nhân thường có sốt, vàng da và men

gan tăng rất cao, biểu hiện trên có vẻ có liên quan đến miễn dịch.

Xấp xỉ 20% halothane bị oxi hóa trong quá trình chuyển hóa so với 2% enflurane và 0,2%

isoflurane. Độc gan liên quan đến halothane có thể do sự hình thành yếm khí các chất trung

gian hóa học có tính khử trong quá trình chuyển hóa halothane, bao gồm cả trifluoroacetic

acid (TFA), chất này gây tổn thương gan trực tiếp và khởi phát đáp ứng miễn dịch trên các

bệnh nhân cảm nhiễm do yếu tố di truyền.

Xuất độ của độc gan tuýp 2 sau khi dùng enflurane và isoflurane là cực kì hiếm, khoảng

1:35000 bệnh nhân.

TIẾP CẬN DƯỢC LÝ CỦA CÁC THUỐC MÊ HÔ HẤP

ĐỊNH NGHĨA

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC)

Liều gây mê của một thuốc mê hô hấp tại 1 atmosphere, được biểu diễn theo áp suất phế nang

(mmHg), làm 50% bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau, ví dụ như đường rạch da tiêu

chuẩn.

Hệ số phân bố máu/khí

Tính tan của thuốc mê hô hấp trong máu so với không khí ở 37 °C (98,6 °F).

Tác động của khí thứ hai (second gas effect)

Tốc độ của sự tăng áp suất phế nang và lượng hít vào của một thuốc mê hô hấp có thể tăng khi

hiện diện một thuốc mê hô hấp khác có nồng độ cao, thường là nitrous oxide.

BÀN LUẬN

Phân loại

Thuốc mê hô hấp, như tên gọi của chúng, được dùng qua đường hô hấp, và thường được hỗ

trợ bởi thông khí.

Thuốc gây mê lý tưởng nên bao gồm các khả năng:

Gây mất ý thức

Giảm đau

Gây quên

Dãn cơ

Ức chế các phản xạ thần kinh tự động và cảm giác.

Tuy nhiên, trên thực tế phải kết hợp nhiều thuốc (gây mê phối hợp), bao gồm cả thuốc mê

đường tĩnh mạch, để tạo ra tác dụng gây mê thỏa mãn mong muốn thay vì dùng bất cứ thuốc

mê đơn độc nào và cũng như để hạn chế tác dụng bất lợi của thuốc.

6

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của một thuốc mê là nồng độ cần đạt được để gây mê có

hiệu quả thường được biểu thị bởi tỉ lệ mol của chất khí. Tỉ lệ mol bằng với tỉ lệ giữa áp suất

riêng phần của thuốc mê so với áp suất không khí (760 mmHg). Ví dụ:

MAC của halothane = 5,7 mmHg/760 mmHg×100 = 0,75%

MAC là thông số chỉ thị hiệu lực của thuốc mê: MAC càng nhỏ, hiệu lực của thuốc càng lớn.

Nó chỉ được dùng như một chỉ dẫn. Ví dụ, bác sĩ gây mê có thể dùng hoặc là gấp nhiều lần

MAC hoặc là chỉ một phần MAC của một thuốc mê hô hấp phụ thuộc vào vào thuốc có được

sử dụng đơn độc (hiếm khi với thuốc mê thể hơi) hay kết hợp với thuốc mê đường tĩnh mạch

hoặc thuốc tiền mê

Hệ số phân bố máu:khí là một thông số phản ánh độ tan của chất khí trong máu. Thuốc mê

phải bão hòa trong máu trước khi vào não (vị trí chính cho tác động gây mê).

Hệ số phân bố cao cho thấy rằng cần một nồng độ bão hòa cao hơn trong máu và ám chỉ rằng

cần một lượng thuốc mê lớn hơn để tạo được tác dụng gây mê mong muốn.

Bảng: Thuận lợi và tác động bất lợi của thuốc mê hô hấp.

Thuốc mê* Thuận lợi Tác động bất lợi

Nitrous oxide (N2O; dùng

trong tiểu phẫu; cùng với các

thuốc mê thể hơi hay truyền

tĩnh mạch)

Không mùi, khởi mê nhanh,

ít tác dụng lên hệ tim mạch

Buồn nôn và nôn sau mổ, hiệp

đồng ức chế hô hấp với các thuốc

khác (opioids, benzodiazepines)

Desflurane (dùng để duy trì

mê, sau khi đã khởi mê bằng

các thuốc khác)

Hồi tỉnh rất nhanh, cung

lượng tim được duy trì, tim

không bị làm nhạy cảm với

catecholamines

Mùi khó chịu, kích thích đường

hô hấp, hạ huyết áp, nhịp nhanh

Sevoflurane Mùi dễ chịu, khởi mê và hồi

tỉnh rất nhanh

Giảm cung lượng tim, giảm huyết

áp, nhịp nhanh phản xạ

Enflurane Mùi dễ chịu

Giảm cung lượng tim, hạ huyết áp

đáng kể, nhịp nhanh, tim bị làm

nhạy catecholamines gây loạn

nhịp, ức chế dẫn truyền thần kinh

cơ, có thể thúc đẩy co giật

Isoflurane

Khởi mê và hồi tỉnh nhanh,

cung lượng tim được duy

trì, tim không bị làm nhạy

cảm với catecholamines,

đảm bảo tưới máu mô, chất

chuyên hóa trung gian ít độc

Mùi khó chịu, hạ huyết áp, nhịp

nhanh thoáng qua, ức chế dẫn

truyền thần kinh cơ

Halothane (chủ yếu trong

nhi khoa, ngày càng ít dùng)

Mùi dễ chịu, khởi mê và hồi

tỉnh nhanh

Ức chế hô hấp, giảm cung lượng

tim, hạ huyết áp đáng kể, tim bị

làm nhạy catecholamines gây

7

loạn nhịp, tăng lưu lượng máu lên

não và tăng áp lực nội sọ, chất

chuyển hóa trung gian gây độc

gan

* Mặc dù vẫn còn được sử dụng, methoxyflurane được coi là đã lỗi thời vì nguy cơ độc thận.

Hầu hết các thuốc mê là hợp chất của halogen gây giảm sức cản mạch máu ngoại biên

và nhịp nhanh phản xạ.

Halothane là một ngoại lệ đáng lưu ý, vừa có khả năng co và dãn mạch, vừa block kích thích

giao cảm phản xạ trên tim. Tuy nhiên, nó vẫn làm tim tăng nhạy với catecholamines gây thúc

đẩy loạn nhịp.

Bảng: giá trị MAC* và hệ số phân bố máu:khí của một số thuốc mê hô hấp

Thuốc mê MAC Hệ số phân bố

Nitrous oxide >100,00 0,47

Desflurane 6,00 0,42

Sevoflurane 2,00 0,69

Enflurane 1,70 1,80

Isoflurane 1,40 1,40

Halothane 0,75 2,30

*Biểu thị là phần trăm của khí trong phổi ở 1 atmosphere.

*MAC >100 cho thấy cần điều kiện áp suất dương (bội áp) để gây mê.

Tăng thân nhiệt ác tính

Tăng thân nhiệt ác tính là một bệnh lý đe dọa tính mạng và di truyền theo gen trội trên

nhiễm sắc thể thường, xảy ra trong và sau gây mê với thuốc mê thể hơi và thuốc dãn cơ (vd:

succinylcholine).

Xuất độ là 1:10000.

Triệu chứng bao gồm trạng thái tăng chuyển hóa nhanh chóng với biểu hiện tăng huyết áp,

nhịp tim nhanh, co cứng cơ nghiêm trọng, toan và tăng kali máu.

Nền tảng sinh hóa của tăng thân nhiệt ác tính là sự mất cân bằng trong điều hòa dòng Ca đi

vào với sự tăng nồng Ca nội bào của cơ bám xương.

Cấu trúc

Các thuốc mê hô hấp chính được dùng ngày nay là dẫn xuất halogen của hydrocacbon, ngoại

trừ nitrous oxide.

Chúng hoặc là chất khí (nitric oxide) với nhiệt độ sôi dưới nhiệt độ phòng hoặc là chất lỏng

bay hơi ở nhiệt độ phòng tạo nồng độ gây mê cần thiết.

8

Bảng: Một số thuốc mê đường tĩnh mạch và thuốc tiền mê

Thuốc mê đường tĩnh mạch Thuốc tiền mê

Barbiturates (vd: thiopental) Thuốc an thần-gây ngủ

Benzodiazepines (vd:diazepam,

midazolam, lorazepam)

Opioids

Thuốc dãn cơ

Opioids (vd: fentanyl, sufentanil,

alfentanil, remifentanil)

Thuốc anticholinergic

Thuốc tê

Ketamine

Propofol

Etomidate

Cơ chế tác động

Cơ chế tác động của thuốc mê hô hấp chưa được hiểu rõ.

Những giả thuyết cũ dựa trên tính tan trong lipid của những thuốc này cho rằng tác dụng là

do những tương tác không đặc hiệu của thuốc và lipid tại màng tế bào.

Những giả thuyết hiện tại thì cho rằng do tương tác trực tiếp của thuốc với protein trên các vị

trí kị nước tại ligand của kênh ion ở các synapse thần kinh gây ức chế hoạt động của các thụ

thể kích thích (vd: N-methyl-D-aspartic acid (NMDA), nicotinic, serotonin) hoặc là tăng

cường hoạt động của các thụ thể ức chế (vd: GABAA, glycine).

Dược động học

Nồng độ thuốc mê hô hấp tại não cần để đạt được gây mê mong muốn phụ thuộc vào một số

yếu tố bao gồm:

Nồng độ của thuốc mê trong khí hít vào

Tính tan của thuốc trong máu so với không khí

Gradient nồng độ giữa động mạch và tĩnh mạch

Lưu lượng máu lên phổi và thông khí phổi.

Nồng độ (%) của một thuốc mê hô hấp trong khí hít vào ảnh hưởng trực tiếp đến tốc độ khởi

mê do ảnh hưởng lên tốc độ khuếch tán của thuốc vào máu. Trên lâm sàng, một thuốc mê hô

hấp lúc đầu có thể dùng với nồng độ cao nhằm tăng tốc độ khởi mê, về sau giảm dần nhằm

duy trì trạng thái mê.

Tính tan của một thuốc mê hô hấp trong máu so với không khí ở 37 °C (98,6 °F) được thể

hiện bằng hệ số phân bố máu : khí. Nó là một yếu tố quan trọng quyết định tốc độ gia tăng áp

suất riêng phần của thuốc mê trong máu động mạch, điều này ảnh hưởng trực tiếp lên tốc độ

đạt trạng thái cân bằng của thuốc trong máu và não cũng như thời gian tiềm phục. Thuốc mê

có độ tan thấp thì áp suất riêng phần trong máu động mạch tăng nhanh và ngược lại.

Chênh lệch nồng độ của thuốc giữa máu động mạch và tĩnh mạch càng lớn thì thời gian cần

thiết để đạt trạng thái cân bằng với mô não càng lâu và thời gian khởi mê càng lâu. Chênh

lệch nồng độ giữa máu động mạch và tĩnh mạch phản ánh sự hấp thu của thuốc mê vào các

9

mô như cơ, thân, gan và mạch máu ở các tạng (phụ thuộc vào lưu lượng máu và độ tan của

thuốc mê trong máu).

Lưu lượng máu đến phổi cũng ảnh hưởng đến tốc độ khởi mê. Mặc dù có vẻ không hợp lý

nhưng lưu lượng máu đến phổi càng cao (cung lượng tim cao) thì tốc độ gia tăng áp suất

riêng phần càng thấp, đây là một tác động nổi bật trên thuốc mê có độ tan trung bình đến cao

(giải thích thêm: lưu lượng máu đến phổi cao vì cung lượng tim cao, do lưu lượng máu lên

não có xu hướng tự điều hòa cao, nên phần lớn thuốc mê được máu mang đến các cơ quan

khác và bị hấp thu tại đây, hiện tượng này làm giảm tốc độ khởi mê). Điều ngược lại xảy khi

giảm lưu lượng máu, như gặp trong choáng.

Tăng thông khí phổi, như trong tăng thông khí do thở máy, tăng áp suất riêng phần của

thuốc mê và tốc độ khởi mê, tác động này nổi bật ở các thuốc mê hô hấp có tính tan cao. Ức

chế quá trình tự thở có tác động ngược lại.

Tác động của khí thứ hai có thể được sử dụng nhằm tăng tốc độ gia tăng áp suất trong phế

nang của thuốc mê hô hấp. Điển hình là nitrous oxide được kết hợp với một thuốc mê thể hơi

khác (halothane hay isoflurane). Sự khuếch tán trong phế nang của nitrous oxide tăng nồng

độ của thuốc mê thứ hai, do đó tăng áp suất riêng phần của thuốc mê này trong phế nang.

Theo sau việc ngừng thuốc mê, hồi tỉnh phụ thuộc vào tốc độ đào thảo thuốc mê khỏi não.

Nó bị ảnh hưởng bởi lưu lượng máu đến phổi và thông khí phổi, tính tan trong mô cũng như

trong máu của thuốc mê.

Thanh thải bởi phổi là con đường đào thải chủ yếu của thuốc mê hô hấp, mặc dù chuyển hóa

cũng đóng một vai trò quan trọng đối với đào thải halothane.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Điều nào sau đây là quan trọng nhất để nhanh chóng đạt được áp suất riêng phần cần thiết để

khởi mê đối với một thuốc mê hô hấp?

A. Giảm thông khí phổi

B. Dùng đồng thời với damtrolene

C. Độ tan trong máu và mô thấp

D. MAC thấp

2. Một thuốc mê hô hấp với MAC thấp (1,7) thì có đặc điểm nào?

A. Thời gian tiềm phục ngắn

B. Hệ số phân bố máu : khí thấp

C. Hệ số phân bố dầu : khí thấp

D. Hiệu lực cao

3. Bệnh nhân nữ 34 tuổi được gây mê cho phẫu thuật cắt túi mật. Sau khi ca mổ hoàn thành, bác

sĩ phẫu thuật cho dừng khí gây mê và thấy bệnh nhân hồi tỉnh rất nhanh. Thuốc mê hô hấp trên

có đặc tính nào?

A. Có liên quan đến giảm tuần hoàn phổi

B. Có mùi khó chịu

10

C. MAC cao

D. Độ tan cao

4. Tăng thân nhiệt ác tính được điều trị với thuốc có cơ chế tác động:

A. Ức chế giải phóng canxi khỏi lưới nội sinh chất

B. Đảo ngược sự dãn cơ với succinylcholine

C. Ức chế COX-2

D. Thay đổi pH tế bào

TRẢ LỜI 1. C. Áp suất riêng phần trong phế nang của thuốc mê hô hấp có độ tan trong máu và mô thấp sẽ

tăng nhanh chóng. Do đó, nồng độ trong máu và não sớm đạt trạng thái cân bằng, khởi mê sẽ

nhanh. Thuốc mê có MAC thấp thì chậm đạt trạng thái cân bằng ở não. Thông khí phổi tăng thay

vì giảm sẽ tăng áp suất riêng phần của thuốc và tăng tốc độ khởi mê, đặc biệt với thuốc mê tan

trong máu trung bình đến cao. Dantrolene không phải là thuốc mê, nó được dùng để đảo ngược

tác động của tăng thân nhiệt ác tính.

2. D. Một thuốc mê có MAC thấp có hiệu lực cao, hệ số phân ly dầu : khí cao, hệ số phân bố

máu : khí cao và thời gian tiềm phục dài.

3. B. Thuốc có thời gian tiềm phục ngắn và hồi tỉnh nhanh có tính tan thấp. Ví dụ như

desflurane, thuốc này có mùi khó chịu.

4. A. Dantrolene tác động lên kênh canxi nội bào nhằm ngăn chặn giải phong canxi khỏi nơi dự

trữ, do đó làm giảm sức co cơ tim

TINH HOA DƯỢC LÝ

Các thuốc mê hô hấp ngày nay làm các gian đoạn Guedel kinh điển diễn ra nhanh chóng

(giảm đau, mất ý thức, mê phẫu thuật, ức chế tuần hoàn và hô hấp).

Mặc dù không phụ thuộc vào giời tính và cân nặng, MAC có thể giảm (hiệu lực tăng) với

tuổi, giảm thân nhiệt thai kì và hạ huyết áp.

MAC có thể tăng (hiệu lực giảm) với các chất kích thích thần kinh trung ương.

11

Bài đọc thêm. THUỐC MÊ

Mê là một tình trạng được đặc trưng bởi vô ý thức, vô cảm, mất trí nhớ, dãn cơ vân và mất

phản xạ.

Thuốc sử dụng trong gây mê là các thuốc ức chế hệ TKTW với tác động hiệu quả và kết thúc

nhanh hơn các thuốc gây an thần-gây ngủ thông thường.

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA GÂY MÊ Các thuốc gây mê hiện đại tác dụng và đạt độ mê sâu rất nhanh. Với các thuốc gây mê cũ hơn và

tác dụng chậm hơn, độ ức chế trung ương tăng dần khi tăng liều hoặc thời gian tiếp xíc thuốc,

quá trình này được mô tả như các giai đoạn của sự gây mê.

A. Giai đoạn 1: Vô cảm

Ở giai đoạn 1, bệnh nhân giảm nhận thức đau, đôi khi mất trí nhớ. Tri giác có thể giảm nhưng

không mất hoàn toàn

B. Giai đoạn 2: Kích thích

Ở giai đoạn 2, bệnh nhân có thể mê sảng và kích động. Mất trí nhớ xảy ra, các phản xạ tăng, và

nhịp hô hấp không đều rõ rệt; sự căng cơ và mất tự chủ có thể xảy ra

C. Giai đoạn 3: Phẫu thuật

Ở giai đoạn 3, bệnh nhân mất nhận thức và không có phản xạ đau, nhịp hô hấp rất đều và huyết

áp ổn định

D. Giai đoạn 4: Liệt hành tủy

Ở giai đoạn 4, bệnh nhân tiến triển suy hô hấp, suy tim nặng, đòi hỏi hỗ trợ thiết bị và thuốc.

PHÁC ĐỒ VÔ CẢM

Phác đồ vô cảm thay đổi phụ thuộc vào hình thức can thiệp để chẩn đoán, điều trị hoặc ngoại

khoa.

Cho các thủ thuật nhỏ, phương pháp an thần-thức tỉnh qua đường truyền tĩnh mạch với thuốc

tê thường được sử dụng. Phương pháp này có thể giúp giảm đau mạnh, và bảo tồn các khả

Thuốc mê

Dạng hít

Khí N2O Dung dịch bay

hơi (halothane)

Dạng tiêm TM

Barbiturate

(thiopental)

Phân ly

(ketamine)

Thuốc phiện

(fentanyl) Benzodiazepines

(midazolam)

Thuốc khác

(etomidate, propofol)

12

năng sống còn của bệnh nhân như khí đạo thông thoáng và đáp ứng với các yêu cầu qua lời

nói.

Cho các thủ thuật lớn hơn, phác đồ gây thường bao gồm các thuốc tiêm đường tĩnh mạch để

khởi mê, thuốc mê hô hấp để duy trì tình trạng mê, và thuốc ức chế TK-cơ để gây dãn cơ.

Việc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn vẫn là phương pháp chuẩn để đánh giá tình trạng mê

trong quá trình phẫu thuật.

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

Cơ chế hoạt động của thuốc mê rất thay đổi. Khi ức chế hệ TKTW, các thuốc này thường

tăng ngưỡng kích thích noron hệ TKTW.

Hiệu lực của thuốc mê hô hấp gần như tỉ lệ với độ hòa tan của nó trong dầu.

Cơ chế hoạt động bao gồm các tác động lên kênh ion bằng sự tương tác của thuốc lên màng

lipid hoặc protein, qua đó tác dụng lên các cơ chế hoạt độngcủa chất dẫn truyền thần kinh

trung ương. Thuốc mê hô hấp, barbiturate, benzodiazepine, etomidate, và propofol tạo điều

kiện thuận lợi cho hoạt động ức chế qua GABA trên thụ thể GABA-A. Các thụ thể này nhạy

với nồng độ thích hợp của thuốc và thể hiện tính đặc thù về lập thể khi tương tác với các

thuốc có đồng phân lập thể.

Ketamine không tạo ra các tác động thông qua thụ thể GABA-A nhưng qua tính đối vận của

nó lên hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh kích thích glutamate trên thụ thể NMDA.

Hầu hết các thuốc mê hô hấp cũng ức chế thụ thể nicotinic ở nồng độ trung bình đến cao.

Thụ thể glycine nhạy với strychnine là một kênh ion cổng ligand khác hoạt động như một

đích đến cho các thuốc mê hô hấp.

Noron hệ TKTW ở các vùng khác nhau trên não có độ nhạy khác nhau với thuốc mê; hoạt

động ức chế các noron của thuốc mê liên quan đến các con đường dẫn truyền cảm giác đau

xảy ra trước hoạt động ức chế các noron nằm ở cấu tạo lưới của trung não.

THUỐC MÊ HÔ HẤP

A. Phân loại và dược động học

Các thuốc hiện nay được sử dụng làm thuốc mê hô hấp là khí N2O và một vài dung dịch dẫn

xuất halogen của hydrocacbon dễ bay hơi bao gồm halothane, desflurane, enflurane,

isoflurane, sevoflurane, và methoxyflurane. Chúng được chỉ định như các khí; áp suất riêng

phần trong khí hít vào hoặc ở trong máu, hoặc trong mô khác là thước đo nồng độ của chúng.

Do áp suất chuẩn của toàn bộ hỗn hợp khí hít vào là áp suất khí quyển (760 mmHg so với

mức nước biển), áp suất riêng phần có thể được biểu thị bằng phần trăm. Do vậy 50% N2O

trong khí hít vào sẽ có áp suất riêng phần là 380 mmHg.

Tốc độ khởi mê phụ thuộc vào các yếu tố, được bàn luận dưới đây:

Độ hòa tan

Thuốc càng mau đạt trạng thái cân bằng với máu thì càng đến não nhanh để gây ra tác dụng

gây mê.

13

Thuốc với hệ số phân bố máu/khí thấp (ví dụ: N2O) thì càng mau cân bằng hơn so với các

thuốc với độ hòa tan trong máu cao (ví dụ halothane).

Áp suất riêng phần khí hít vào

Áp suất riêng phần của khí càng cao trong phổi thì càng nhanh đạt được nồng độ gây mê trong

máu. Tác động này có thể được lợi dụng để chỉ định nồng độ khí ban đầu hít vào cao hơn nồng

độ cần để duy trì sự mê.

Tốc độ thông khí

Thông khí càng nhiều thì tốc độ tăng áp suất riêng phần của thuốc trong phế nang và máu cũng

như thời gian khởi mê càng nhanh chóng. Ảnh hưởng này được lợi dụng để khởi mê.

Lưu lượng máu ở phổi

Ở phổi có lưu lượng máu cao, áp suất riêng phần của khí tăng với tốc độ chậm hơn; do vậy, tốc

độ khởi mê chậm. Ngược lại nếu lưu lượng máu thấp, thời gian khởi mê sẽ ngắn hơn. Trong

shock tuần hòan, tình trạng này có thể làm đẩy mạnh tốc độ khởi mê với các thuốc có độ hòa tan

trong máu cao

Chênh lệch nồng độ động-tĩnh mạch

Sự hấp thụ các thuốc mê hòa tan ở các mô được tưới máu nhiều có thể làm giảm áp suất riêng

phần của thuốc trong máu tĩnh mạch. Điều này có thể ảnh hưởng đến tốc độ khởi mê do quá trình

đạt cân bằng phụ thuộc vào áp suất riêng phần của thuốc giữa máu động mạch và tĩnh mạch.

B. Sự đào thải

Thuốc mê hô hấp kết thúc hoạt động bởi sự tái phân bố thuốc từ não về máu và sự đào thải

thuốc qua phổi.

Tốc độ hồi tỉnh nếu sử dụng thuốc mê có hệ phân bố máu:khí thấp nhanh hơn các thuốc có

độ hòa tan trong máu cao. Tính chất quan trọng này nảy sinh sự ra đời của các thuốc mê hô

hấp mới hơn (ví dụ: desflurane, sevoflurane), do độ hòa tan trong máu thấp, chúng được đặc

trưng bởi thời gian hồi tỉnh nhanh hơn đáng kể các trường hợp sử dụng thuốc mê cũ.

Halothane và methoxyflurane được chuyển hóa bởi enzyme gan với một lượng rất lớn. Sự

chuyển hóa halothane và methoxyflurane chỉ có một ảnh hưởng nhỏ lên tốc độ phục hồi do

tác động của thuốc mê nhưng lại góp phần vào tính độc hại tiềm tàng của các thuốc mê này.

C. Nồng độ phế nang tối thiểu

Hiệu lực của thuốc mê hô hấp được tính toán chính xác nhất bởi nồng độ phế nang tối thiểu

(MAC), được định nghĩa là nồng độ phế nang đòi hỏi để loại bỏ đáp ứng với kích thích đau

được chuẩn hóa ở 50% bệnh nhân.

Mỗi thuốc mê có một MAC được định rõ, nhưng giá trị này có thể thay đổi giữa các bệnh

nhân phụ thuộc vào tuổi, tình trạng tim mạch, và sử dụng các thuốc đi kèm.

Sự đánh giá giá trị MAC đưa đến đường cong liều-đáp ứng của thuốc mê hô hấp tương đối

dốc.

14

MAC ở trẻ nhũ nhi và người già thấp hơn ở thiếu niên và thanh niên. Khi các thuốc mê được

sử dụng đồng thời, giá trị MAC của chúng tăng lên.

Thuốc mê Hệ số phân bố máu:khí MAC Chuyển hóa

Nitrous oxide 0.47 >100 Không

Desflurane 0.42 6.5 <0.1%

Sevoflurane 0.69 2.0 2–5% (flo)

Isoflurane 1.40 1.4 <2%

Enflurane 1.80 1.7 8%

Halothane 2.30 0.75 >40%

Methoxyflurane 12 0.16 >70% (flo)

D. Các tác động của thuốc mê hô hấp

Hệ thần kinh trung ương

Thuốc mê hô hấp giảm tốc độ chuyển hóa ở não.

Chúng làm giảm kháng lực mạch máu và do vậy làm tăng lưu lượng dòng máu não. Điều này

dẫn đến tăng áp lực nội sọ.

Nồng độ cao enflurane có thể gây nên hoạt động dạng đỉnh, sóng trên EEG và rung giật cơ

nhưng tác động trên là duy nhất ở thuốc này.

Mặc dù N2O có hiệu lực gây mê thấp (MAC cao) nhưng nó vẫn gây vô cảm và làm mất trí

nhớ đáng kể.

Tim mạch

Hầu hết các thuốc mê hô hấp đều làm giảm huyết áp ở mức trung bình.

Enflurane và halothane là các thuốc ức chế cơ tim, làm giảm cung lượng tim, ngược lại

isoflurane, desflurane và sevoflurane gây dãn mạch ngoại biên

N2O ít làm giảm huyết áp hơn các thuốc mê hô hấp khác.

Lưu lương máu đến gan và thận bị giảm do hầu hết các thuốc mê hô hấp

Thuốc mê hô hấp ức chế chức năng cơ tim trong đó N2O là ít nhất.

Halothane và đặc biệt là isoflurane, có thể tăng tính nhạy của cơ tim với các tác động gây

loạn nhịp của catecholamines

Hô hấp

Mặc dù nhịp thở có thể tăng, nhưng tất cả các thuốc mê hô hấp đều gây sự giảm phụ thuộc

liều của thể tích khí lưu thông và thông khí/phút, dẫn đến sự tăng nồng độ CO2 trong máu

động mạch.

Thuốc mê hô hấp giảm đáp ứng thông khí với sự giảm oxy máu thậm chí ở nồng độ dưới

mức gây mê (trong lúc hồi tỉnh).

N2O có tác dụng ít nhất lên hô hấp

15

Hầu hết các thuốc mê hít là tác nhân dãn phế quản nhưng desflurane là chất kích ứng phổi và

có thể gây co thắt phế quản.

Enflurane có nhược điểm gây giảm nhịp thở, làm hạn chế nó trong việc sử dụng để khởi mê.

Độc tính

Viêm gan hậu thuật hiếm khi xảy ra sau khi sử dụng halothane ở bệnh nhân xảy ra shock

giảm thể tích hoặc các stress nghiêm trọng khác. Cơ chế gây độc gan thì chưa rõ nhưng có

thể liên quan đến việc hình thành các chất chuyển hóa phản ứng gây độc trực tiếp hoặc khởi

phát các phản ứng thông qua cơ chế miễn dịch.

Ion flo được giảm phóng từ chuyển hóa methoxyflurane (enflurane và sevoflurane cũng có

khả năng) có thể gây suy thận sau khi gây mê kéo dài.

Tiếp xúc lâu với N2O làm giảm hoạt động tổng hợp methionine và dẫn dến thiếu máu hồng

cầu to.

Các đối tương nguy cơ có thể tiến triển tăng thân nhiệt ác tính khi thuốc mê được sử dụng

cùng với các thuốc ức chế TK-cơ (đặc biệt là succinylcholine). Tình trạng này ở một vài

trường hợp được cho là do đột biến gen ở các locus tương ứng với thụ thể ryanodine (RyR1).

Các locus khác trên NST liên quan đến tăng thân nhiệt ác tính có alen mã hóa cho kênh Ca

type L ở cơ bám xương bị đột biến. Điều này dẫn đến sự phóng thích Ca ở lưới cơ tương

không kiểm soát khiến co cứng cơ, tăng thân nhiệt và hệ thần kinh tự chủ dễ bị kích thích.

THUỐC MÊ ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

A. Propofol

Propofol gây mê nhanh chóng như các barbiturate tiêm đường tĩnh mạch, và có tốc độ hồi

tỉnh nhanh hơn.

Propofol có hoạt động gây mất trí nhớ và và hồi tỉnh không bị trì hoãn sau khi truyền một

thời gian dài.

Thuốc này rất thường được sử dụng để góp phần ổn định tình trạng mê bệnh nhân và được

xem là thuốc mê để phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú.

Propofol cũng hiệu quả trong việc an thần kéo dài ở bệnh nhân nằm ICU.

Propofol có lẽ gây ra hạ huyết áp đáng kể khi khởi mê, mặc dù chủ yếu làm giảm kháng lực

ngoại biên.

Độ thanh thải propofol cao hơn lưu lượng máu qua gan, điều này làm nghĩ đến sự đào thải

của nó bao gồm các cơ chế khác bên cạnh các việc chuyển hóa bởi các enzyme gan.

Fospropofol, một dạng tiền thuốc hòa tan trong nước, bị phân cắt trong cơ thể bởi

phosphatase kiềm để tạo thành propofol; có thời gian tiềm phục và hồi tỉnh chậm hơn

propofol.

Fospropofol ít gây đau ở vị trí tiêm hơn dạng chuẩn (propofol), nhưng nhiều bệnh nhân vẫn

thấy dị cảm.

16

B. Barbiturate

Thiopental và methohexital có độ hòa tan trong lipid cao, điều nay làm tăng khả năng đi vào

não và thời gian khởi mê < 1 phút

Các thuốc này được sử dụng đế khởi mê cho tiểu phẫu.

Các tác dụng gây mê của thiopental được kết thúc bởi việc tái phân bố từ nó đến các mô

được tưới nhiều máu nhưng chuyển hóa ở gan vẫn được đòi hỏi để thuốc đào thải khỏi cơ

thể.

Barbiturate là tác nhân ức chế tuần hoàn và hô hấp

Chúng ức chế lưu lượng máu não do đó làm giảm áp lực nội sọ.

C. Benzodiazepine

Midazolam được sử dụng cùng với các thuốc mê hô hấp và thuốc phiện tiêm đường tĩnh

mạch một cách rộng rãi.

Khởi phát các tác động lên hệ TKTW của nó chậm hơn thiopental, nhưng có thời gian duy trì

lâu hơn.

Các trường hợp suy hô hấp nặng hậu phẫu có thể xảy ra.

Đối vận thụ thể benzodiazepine là flumazenil làm tăng tốc độ hồi tỉnh do tác động của

midazolam và các benzodiazepine khác.

D. Ketamine

Thuốc này gây ra tình trạng mê phân ly, ở chỗ bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo nhưng tăng trương

lực, vô cảm và mất trí nhớ đáng kể.

Ketamine là thuốc gây loạn thần như phencyclidine (PCP), ức chế sự dẫn truyền glutamate

có thụ thể NMDA.

Thuốc này là tác nhân kích thích tim mạch, và hoạt động này có thể làm tăng áp lực nội sọ.

Các trường hợp khẩn cấp như mất định hướng, kích động và ảo giác xảy ra khi tỉnh lại từ

thuốc mê ketamine có thể làm giảm bằng việc sử dụng benzodiazepine tiền phẫu.

E. Thuốc phiện

Morphine và fentanyl được sử dụng với các chất ức chế hệ TKTW (N2O, benzodiazephine)

trong phác đồ gây mê và đặc biệt hiệu quả ở các bệnh nhân nguy cơ cao không thể sống được

nếu gây mê đầy đủ.

Thuốc phiện đường truyền tĩnh mạch có thể gây co cứng thành ngực, làm giảm thông khí.

Suy hô hấp hậu phẫu do các thuốc này có thể hồi phục bằng naloxone.

Tình trạng vô cảm và mất trí nhớ gây ra khi sử dụng fentanyl và droperidol, N2O.

Các thuốc phiện mới hơn có nguồn gốc từ fentanyl như alfentanil và remifentanil được sử

dụng để khởi mê. Thời gian hồi tỉnh của remifentanil nhanh hơn các thuốc phiện khác do nó

được chuyển hóa nhanh bởi máu và các esterase trong mô.

17

F. Etomidate

Dẫn xuất imidazole này có khả năng tạo sự thay đổi tối thiểu trong chức năng tim hay nhịp

thở và có thời gian hoạt động ngắn.

Thuốc này không gây vô cảm và ưu điểm quan trọng của nó trong gây mê là sử dụng cho

bệnh nhân có sự hồiphục tim và hô hấp bị giới hạn

Etomidate có thể gây đau và co giật cơ khi tiêm và nôn ói hậu phẫu.

Dùng kéo dài sẽ gây suy thượng thận

G. Dexmedetomidine

Đồng vận giao cảm α2 trung ương có tác dụng vô cảm và gây ngủ khi sử dụng đường tĩnh

mạch.

Đặc trưng của thuốc bao gồm độ thanh thải nhanh làm thời gian bán hủy ngắn.

Được sử dụng chính để an thần thời gian ngắn ở bệnh nhân nằm ICU.

Khi sử dụng làm thuốc mê, thuốc dexmedetomidine làm giảm liều thuốc mê hô hấp và thuốc

mê đường tĩnh mạch.

18

TÓM TẮT

Phân nhóm Cơ chế Tác động dược lý Dược động học Độc tính và tương

tác

Thuốc

mê hô

hấp

Desflurane

Enflurane

Halothane

Isoflurane

Sevoflurane

Nitrous oxide

Tăng cường hoạt động

ức chế của GABA, block

thụ thể NMDA và Ach-

N ở não

Tăng lưu lượng máu lên

não, enflurane và

halothane giam cung

lượng tim, các thuốc

khác gây dán mạch, tất

cả đều ức chế hô hấp,

kích ứng đường hô hấp

(desflurane)

Tốc độ bắt độ bắt đầu

có tác dụng và hồi tỉnh

dao động theo hệ số

phân ly máu : khí, hồi

tỉnh chủ yếu do tái

phân bố thuốc từ não

đến các mô khác

Độc tính: các tác

động kéo dài/quá

mức trên não, tuần

hoàn và phổi

Tương tác: tăng

cường tác dụng ức

chế hệ thần kinh

trung ương khi dùng

chung với các thuốc

khác như opioids và

an thần-gây ngủ.

Thuốc

mê

đường

tĩnh

mạch

Barbiturates:

Thiopental

Thioamylal

Methohexital

Barbiturates,

benzodiazepines,

etomidate, propofol tăng

cường hoạt động ức chế

của GABA tại thụ thể

GABAA

Ức chế tuần hoàn và hô

hấp, giảm áp lực nội sọ

Tính tan trong lipid

cao-thời gian tiềm

phục và tác động ngắn

do tái phân bố

Tác động quá

mức/kéo dài trên thần

kinh trung ương, tăng

cường tác dụng ức

chế thần kinh trung

ương khi dùng chung

với các thuốc khác

Benzodiazepines:

Midazolam

Tác dụng ức chế kém

hơn barbiturates

Thời gian tiềm phục và

tác động kéo dài hơn

hơn barbiturates

Gây ức chế hô hấp

sau phẫu thuật-đảo

ngược bằng

flumazenil

Dissociative:

Ketamine

Block tác dụng kích

thích của glutamate trên

thụ thể NMDA

Giảm đau, gây quên,

căng trương lực cơ,

không ảnh hưởng đến sự

tỉnh táo, kích thích hệ

tim mạch

Thời gian tác động

trung bình-chuyển hóa

tại gan

Tăng áp lực nội sọ,

các phản ứng thoát

mê

19

Thuốc mê

đường tĩnh

mạch

Imidazole:

Etomidate

Ít ảnh hưởng lên chức

năng tim mạch và hô hấp

Tác động ngắn do tái

phân bố

Không giảm đau, đau khi

tiêm (có thể cần opioid),

rung giật cơ, buồn nôn và

nôn

Opioids:

Fentanyl

Alfentanil

Remifentanil

Morphine

Tương tác với

các thụ thể

opioid μ,κ và δ

Giảm đau đáng kể, ức chế

hô hấp

Alfentanil và remifentanil

có thời gian tiềm phục

ngắn (khởi mê)

Ức chế hô hấp-đảo ngược

bằng naloxone

Phenols:

Propofol

Fospropofol

Không rõ

Dãn mạch và hạ huyết áp,

giảm lực co tim,

fospropofol tan trong nước

Thời gian tiềm phục ngắn

và hồi tỉnh nhanh do bất

hoạt.

Hạ áp (trong khởi mê), ức

chế tim mạch

20

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Một thuốc gây mê dẫn xuất halogen mới có hệ số phân bố máu: khí là 0,5 và giá trị MAC là

1%. Điều này dự đoán về thuốc này sau đây là chính xác?

A. Sự cân bằng giữa nồng độ khí trong máu động mạch và tĩnh mạch sẽ đạt được rất chậm

B. Được chuyển hóa ở gan để giải phóng ion flo

C. Hòa tan tốt trong máu hơn isoflurane

D. Tốc độ khởi mê gân như N2O

E. Thuốc này sẽ có hiệu lực hơn halothane

2. Ý kiến nào sau đây đề cập về tác động của thuốc mê là sai?

A. Dãn cơ trơn phế quản xảy ra khi gây mê bằng halothane

B. Co cứng cơ ngực thành sau sử dụng fentanyl

C. Co rút cơ toàn thể, nhẹ xảy ra khi dùng liều cao enflurane

D. Viêm gan nặng được báo cáo sau sử dụng methoxyflurane

E. Sử dụng midazolam với thuốc mê hô hấp có thể kéo dài thời gian hồi tĩnh sau gây mê

3. Bệnh nhân nam 23 tuổi bị u tủy thượng thận, huyết áp 190/120 mmHg và Hct bằng 50%. Chức

năng phổi và thận bình thường. Catecholamine tăng và có khối u bệnh được xác định rõ trên

MRI. Anh ấy được lên kế hoạch mổ. Thuốc nào trong các thuốc sau đây nên tránh trong phác đồ

gây mê?

A. Desflurane

B. Fentanyl

C. Isoflurane

D. Midazolam

E. Sevoflurane

4. Ý kiến nào sau đây đề cập đến N2O là đúng?

A. Là thành phần quan trọng của phác đồ gây mê bở vì nó không có tác dụng ức chế tim mạch

B. Thiếu máu là tác dụng gây hại thường gặp ở BN tiếp xức với N2O thời gian lớn hơn 2 giờ

C. Có hiệu năng cao nhất trong thuốc mê hô hấp

D. Có sự liên quan trực tiếp giữa việc sử dụng N2O và tăng thân nhiệt ác tính

E. Gần 50% N2O được đào thải qua chuyển hoá tại gan

5. Ý kiến nào sau đây đề cập đến giá trị nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) là chính xác?

A. Thuốc mê với giá trị MAC thấp có hiệu lực thấp

B. Giá trị MAC tăng ở người già

C. Giá trị MAC cho biết thông tin về độ dốc của đường cong liều đáp ứng

D. Methoxythlurane có giá trị MAC rất thấp

E. Sử dụng đồng thời thuốc phiện sẽ tang MAC của thuốc mê hô hấp

6. Sử dụng toàn bộ qua đường tĩnh mạch với fentanyl được dùng cho 1 bệnh nhân nữ già yếu để

phẫu thuật tim. Ý kiến nào sau đây về phác đồ gây mê chính xác:

21

A. Fentanyl sẽ kiểm soát đáp ứng tăng huyết áp với các kích thích khi phẫu thuật

B. Dãn cơ đáng kể được đoán trước

C. Thuốc phiện như fentanyl sẽ cho các tác động kích thích tim hữu ích

D. Bệnh nhân tỉnh táo và không bị mất trí nhớ trong lúc phẫu thuật

E. Bệnh nhân dễ xảy ra đau trong lúc phẫu thuật

(Câu hỏi lâm sàng cho câu 7, 8) Bệnh nhân nam, 20 tuổi được gây mê bằng halothane và N2O,

tubocurarine được sử dụng làm thuốc dãn cơ. Bệnh nhân nhanh chóng tiến triển tăng nhịp tim và

tăng huyết áp. Co cứng cơ toàn thể được gây ra bởi tăng thân nhiệt đáng kể. Kết quả xét nghiệm

cho thấy tăng kali máu và nhiễm toan.

7. Biến chứng không thường gặp của thuốc gây mê này được gây ra thường nhất bởi:

A. Acetylcholine phóng thích từ đầu tận dây thần kinh thân thể ở cơ vân

B. Sự hoạt hoá thụ thể dopamine ở não bởi halothane

C. Tính đối vận với hạch tự chủ của tubocurarine

D. Ca được phóng thích trong cơ vân

E. Các chất chuyển hoá gây độc của N2O

8. Bệnh nhân ngay lập tức điều trị với:

A. Atropine

B. Baclofen

C. Dantrolene

D. Edrophonium

E. Flumazenil

9. Nếu ketamine được sử dụng như thuốc gây mê duy nhất trong việc nắn khớp vai bị trật thì tác

dụng của nó là:

A. Gây tê

B. Chậm nhịp tim

C. Hạ huyết áp

D. Co cứng cơ

E. Ức chế hô hấp

10. Nôn ói hậu phẫu thường không gặp đối với thuốc mê đường tĩnh mạch và bệnh nhân thường

có khả năng đi lại sớm hơn những người dùng các thuốc mê khác:

A. Enflurane

B. Etomidate

C. Midazolam

D. Propofol

E. Thiopental

22

ĐÁP ÁN 1. D. Hệ số khuyếch tán của thuốc mê hô hấp là yếu tố quyết định tính chất động học của nó.

Thuốc với độ hoà tan máu : khí thấp có thời gian khởi phát nhanh và thời gian hồi tỉnh ngắn.

Thuốc mới được mô tả ở đây giống với N2O nhưng có hiệu năng lớn hơn vì MAC của nó

thấp. Không phải tất cả các thuốc mê dẫn xuất halogen đều chuyển hoá nhiều ở gan hoặc

phóng thích ion flo.

2. D. Viêm gan sau gây mê có thể liên quan đến việc sử dụng halothane, mặc dù tỉ lệ rất thấp

(1/20,000-1/35,000). Tính gây độc gan không được báo cáo sau dùng methoxyflurane hoặc

các thuốc mê hô hấp khác. Tuy nhiên, ion flo giải phóng từ việc sử dụng methoxyflurane kéo

dài gây suy thận.

3. C. Isoflurane cũng như halothane làm cơ tim nhạy cảm với catecholamine. Loạn nhịp xảy ra

ở bệnh nhân mắc bệnh tim có nồng độ epinephrine và norepinephrine tuần hòa cao (ví dụ

bệnh nhân có u tủy thượng thận). Các thuốc mê hô hấp mới khác không gây loạn nhịp đáng

kể.

4. A. Thiếu máu không được báo cáo ở bệnh nhân tiếp xúc với N2O trong vào 6 tiếng. N2O có

hiệu lực thấp nhất trong các thuốc mê hô hấp, và hợp chất này không gây tăng thân nhiệt ác

tính. Hơn 98% khí được loại thải bằng cách đường hô hấp.

5. D. Giá trị MAC tỉ lệ nghịch với hiệu lực; MAC thấp nghĩa là hiệu lực cao. MAC không cho

biết thông tin về độ dốc của đường cong liều-đáp ứng. Sử dụng thuốc phiện để vô cảm hoặc

các thuốc ức chế hệ TKTW khác cùng với thuốc mê hô hấp làm giảm giá trị MAC. Với hầu

hết các thuốc ức chế hệ TKTW, người già thường nhạy cảm hơn, do đó giá trị MAC thấp

hơn. Methoxyflurane là thuốc mê có MAC thấp nhất.

6. D. Thuốc phiện đường tĩnh mạch (ví dụ fentanyl) được sử dụng rộng rãi cho gây mê phẫu

thuật tim bởi chúng cho tác dụng vô cảm mạnh và ít gây ức chế tim hơn thuốc mê hô hấp.

Thuốc phiện không là tác nhân kích thích tim mạch, và fentany có khả năng gây co cứng cơ

hơn dãn cơ. Nhược điểm của thuốc này là bệnh nhân có thể nhớ lại cuộc phẫu thuật (điểm

này có thể được hạn chế bởi việc sử dụng đồng thời benzodiazepine) và tai biến đáp ứng tăng

huyết áp đối với tác động kích thích của phẫu thuật. Sử dụng thêm thuốc dãn mạch (ví dụ:

nitroprusside) hoặc thuốc ức chế beta (ví dụ: esmolol) có thể ngăn được tăng huyết áp lúc

phẫu thuật.

7. D. Tăng thân nhiệt ác tính là phản ứng hiếm nhưng nguy hiểm tính mạng, chuyện này có thể

xảy ra khi gây mê bằng thuốc mê dẫn xuất halogen và thuốc dãn cơ, đặc biệt là

succinylcholine và tubocurarine. Sự phóng thích Ca từ lưới cơ tương dẫn đến cơ cứng cơ,

tăng thân nhiệt và mất ổn định hệ TK tự chủ. Các yếu tố di truyền đã được phát hiện bao gồm

bệnh cơ trên lâm sàng liên quan đến đột biến locus gen mã hóa thụ thể ryanodine của cơ bám

xương hoặc thụ thể kênh Ca type L. N2O không được chuyển hóa.

8. C. Thuốc được lựa chọn trong tăng thân nhiệt ác tính là dantrolene, thuốc này ngăn chặn sự

phóng thích Ca từ lưới cơ tương của tế bào cơ bám xương. Sự tính toán thuốc phù hợp phải

được thực hiện để giảm nhiệt độ cơ thể, kiểm soát huyết áp và duy trì cân bằng kiềm toan,

điện giải.

23

9. A. Ketamine là tác nhân kích thích tim mạch, tăng nhịp tim và huyết áp. Điều này gây ra một

phần từ các kích thích lên hệ TK giao cảm trung ương và sự ức chế tái hấp thu

norepinephrine ở đầu tận dây TK giao cảm. Vô cảm và mất trí nhớ xảy ra cùng với sự bảo

toàn trương lực cơ và tác dụng ức chế hô hấp tối thiểu.

10. Propofol được sử dụng nhiều trong phác đồ gây mê cho phẫu thuật về trong ngày. Tính chất

được ưa chuộng của thuốc bao gồm tác dụng chống buồn nôn và hồi tỉnh nhanh hơn các

thuốc mê đường tĩnh mạch khác. Propofol không gây tác dụng tích lũy, có lẽ vì thời gian bán

hủy ngắn (2-8 phút) trong cơ thể. Thuốc cũng được sử dụng để an thần kéo dài ở các đơn vị

ICU.

24

Bài 2. THUỐC NGỦ

TỔNG QUAN VỀ GIẤC NGỦ

Ngủ là quá trình ức chế não bộ, tạo điều kiện cho tế bào thần kinh nghỉ ngơi và phục hồi

chức năng

Trong khi ngủ trương lực cơ giảm, các phản xạ thực vật giảm

Chu kì ngủ bao gồm pha ngủ chậm và pha ngủ nhanh:

Pha ngủ chậm (NREM) 1h- 1h30p

Pha ngủ nhanh (REM): 15-25p.

Càng về sáng, thời gian của pha ngủ nhanh càng kéo dài.

Có thể có 4-5 chu kì trong một đêm.

Một chu kì giấc ngủ có 5 pha (100%)

Pha Phần

trăm

Trạng thái

ngủ Sóng não Hoạt động khác

Pha

1 4-5% Ngủ nông

Sóng alpha mất dần, xuất hiện

sóng theta

Hoạt động cơ chậm lại

thỉnh thoảng có co cơ

Pha

2

45-

55%

Đặc trưng bởi các thoi ngủ và các

phức hợp K, ngoài ra còn xuất

hiện sóng theta

Nhịp thở và nhịp tim

chậm lại, nhiệt độ cơ

thể giảm nhẹ

Pha

3 4-6% Ngủ sâu

20-50% là hoạt động của sóng

delta

Bắt đầu có sóng delta

chậm

Pha

4

12-

15% Ngủ rất sâu Hơn 50% là sóng delta

Thở đều, hoạt động cơ

bị giới hạn, não sản

sinh sóng delta

Pha

5

20-

25%

Pha chuyển

động mắt

nhanh

Sóng trở nên nhanh, không đều

(mất đồng bộ). Đặc trưng bởi các

sóng theta hình răng cưa. Ghi

nhận của chuyển động mắt nhanh

Sóng não nhanh lên và

giấc mơ xuất hiện. cơ

giãn và nhịp tim giảm,

thở nhanh nông

Pha ngủ nhanh xuất hiện trong giai đoạn 3-4 của chu kì (ngủ sâu)

Ý nghĩa của pha ngủ nhanh:

Tẩy sạch các chuyển hoá tích tụ trong tế bào thần kinh

Bảo đảm giai đoạn hồi phục của tế bào thần kinh

Loại trừ các thông tin không cần thiết

Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn, GH tăng. Giải thích vì sao những em bé

ngủ không sâu thì chiều cao tương đối, chuyên khoa khuyên phòng ngủ em bé không để

đèn, vì ánh sáng chiếu vô sẽ không sản xuất đc melatonin- chất gây ngủ nội sinh, thì nó

ko ngủ mê ngủ say!

Tăng trương lực cơ kèm nhịp hô hấp và nhịp tim (do ức chế trung tâm hô hấp và TH dưới

vỏ). Trong giấc ngủ có thể xảy ra bệnh lí nghiêm trọng mà người ta trở tay không kịp: tai

biến mạch máu não. Do nhịp tim tăng thì HA tăng thì dễ dẫn đến tai biến mạch máu não.

Vai trò của giấc ngủ là toàn bộ ý nghĩa của pha ngủ nhanh

25

Chu kì ngày đêm trên sự phóng thích hormon

Quá trình phóng thích Melatonin trong cơ thể

Khi mắt có ánh sáng chiếu vào, ức chế toàn bộ

quá trình phía sau. Khi không có ánh sáng chiếu

vào → nhân cạnh não thất → sợi trục thần kinh li

tâm đến nơron giao cảm trước hạch ở sừng bên

tuỷ sống. Những tế bào này sẽ điều hoà hoạt động

của hạch cổ trên, rồi từ hạch cổ trên sẽ cho sợi

thần kinh đến tuyến tùng – là nơi sản xuất

Melatonin

Công thức hoá học của Melatonin (N – acetyl-5

methoxytryptamine). Mặc dù người ta tìm được

công thức hoá học của Melatonin nhưng trên thị

trường không có một chất ngủ nào gây giấc ngủ

êm ái như chất ngủ nội sinh của mình.

Quá trình tổng hợp Melatonin bắt

đầu từ Triptophan → Serotonin

→Melatonin

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến

giấc ngủ: ánh sáng, tiếng ồn, tuổi

già, bệnh lí, stress

Hình trên trả lời cho câu hỏi tại sao

trẻ em ngủ nhiều hơn người lớn,

người trẻ ngủ nhiều hơn người già.

Lí do chất ngủ nội sinh melatoin

tiết ra khác nhau ở từng lứa tuổi.

nồng độ ở trẻ em là cao nhất và giảm dần theo tuổi => người càng già thì ngủ càng ít, còn

trẻ em thì ngủ suốt ngày!

Vai trò của Melatonin:

Melatonin là chất ngủ nội sinh, được sản xuất chủ yếu vào ban đêm

Thụ thể MT1 và MT2 có ở màng tế bào thần kinh, có vai trò tạo ra giấc ngủ.

26

Chống oxy hóa, giảm ung thư vú, tăng cường hệ miễn dịch

Liều đủ hằng ngày : 3mg/ngày

Remelteon: chất đồng vận tại thụ thể MT1, MT2 để điều trị mất ngủ

THUỐC NGỦ

Thuốc ngủ- an thần là một nhóm thuốc có cấu trúc hoá học khác nhau có cùng một vị trí

tác động: THỤ THỂ GABAA

Hệ thần kinh trung ương ổn định chức năng trên 2 hoạt động đối lập:

Kích thích do Glutamate thể hiện

Ức chế do GABA thể hiện

Sự kích thích

Mở kênh Na+ cho phép một lượng lớn điện tích dương chảy vào bên trong tế bào hậu

synapse. Sự tăng nồng độ các điện tích dương làm cho điện thế dương nội màng tăng đến

mức ngưỡng kích thích để tạo ra kích thích

Giảm lượng ion vận chuyển qua kênh cloride và potasium. Nó làm giảm sự khuếch tán

Cl- vào bên trong neuron hậu synapse hay giảm sự khuếch tán K+ ra bên ngoài. Nó làm

cho nội bào dương hơn bình thường đó là sự kích thích

Sự thay đổi đa dạng trong chuyển hoá nội bào của neuron hậu synapse kích hoạt điện thế

động tế bào (sự tăng lên các thụ thể màng kích hoạt hay giảm xuống các thụ thể màng ức

chế)

Sự ức chế:

Sự mở các kênh Cl- trên màng neuron hậu synapse giúp cho kênh Cl- khuếch tán nhanh

chóng từ ngoài vào trong neuron hậu synapse, làm tăng điện tích âm trong màng, đó là sự

ức chế

Sự thoát K+ ra khỏi neuron giúp các ion dương được khuyếch tán ra ngoài làm tăng điện

thế âm trong neuron

Sự kích hoạt các enzym thụ thể làm kiềm chế các chức năng chuyển hoá tế bào, tăng thụ

thể synap ức chế hoặc giảm thụ thể synap kích hoạt

Thụ thể GABA hướng ion và hướng chuyển hóa

Hiện nay 16 tiểu đơn vị của thụ thể GABAA đã được phát hiện: α 1-6, β 1-3, γ 1-3, δ, ε,

π, θ.

Chỉ có 20 mẫu tổ hợp của 16 tiểu đơn vị này được biệt ở thụ thể GABAA

Hiện còn phân biệt receptor GABA-A, -B và –C

GABA-A có nhiều, phần lớn là sau xinap, có chức phận trong điều hòa sự ngon

miệng, an thần, chống co giật và điều hòa tim mạch

Tác dụng của GABA-A là ức chế, nhưng nếu ức chế noron thì tác dụng sẽ là kích

thích

GABA-B có rất ít, có cả ở trước và sau xinap, có chức phận trong giảm đau đầu, ức

chế thần kinh, điều hòa tim mạch

27

GABA-C còn chưa rõ

Trên hình thuốc ngủ là

Benzodiazepines. Thuốc ngủ sẽ tác

động lên receptor GABAA, khi nó gắn

vào vị trí của nó trên Receptor

GABAA thì kênh Cloride mở ra, Cl-

tràn vào tế bào, ở màng tring tế bào

bình thường đã âm rồi, giờ Cl- tràn vô

nữa thì sẽ gây quá phân cực màng tế

bào → gây ức chế và gây ngủ

Khái niệm thuốc ngủ

Thuốc ngủ là một dược phẩm mà ở liều điều trị nó sẽ gây ngủ → nó làm êm dịu hệ TK và

làm suy nhược chức năng của não, ở liều cao thì làm thuốc mê (chỉ cao đến mức quy định, và

nếu cao quá mức thì sẽ ở liều độc → gây chết sau trạng thái hôn mê)

Một số loại thuốc ngủ:

Benzodiazepines: diazepam, midazolam ect…

Barbiturates: phenobarbital, ect…

Imidazopyridine: zolpidem.

Cyclopyrrolone: zopiclone.

Melatonin: hormon hormon nội sinh đồng hành đồng hồ sinh học, điều chỉnh hành vi ẩm

thực và hành vi tính dục

Thuốc ngủ học 2 nhóm quan trọng: Barbiturates và Benzodiazepines, trong hai nhóm này:

Barbiturate có thể sử dụng làm thuốc mê được

Trong khi Benzodiazepine chỉ sử dụng làm thuốc tiền mê, vì Barbiturate khi gắn vào

vị trí của nó trên receptor GABAA sẽ làm kênh Cl- mở ra lâu hơn, Cl- tràn vào bên

trong tế bào nhiều hơn→ gây dãn cơ, đủ để gây mê.

Các cơ chế của một số thuốc ngủ thông dụng, dược động, dược học,… đọc thêm không

cho thi trong phần này, xem thêm slide

Tác dụng phụ thường gặp của thuốc ngủ

Lệ thuộc thuốc

Liều dùng cho lần 2, lần 3 phải gấp đôi thì hiệu lực của nó mới tương đương với liều ban đầu.

và càng ngày càng tăng thì sẽ bị lờn thuốc, không còn hiệu lực nữa.

Gây nghiện

Nó sẽ gây nghiện, khi cho ngưng thuốc ngủ, triệu chứng sẽ giống triệu chứng cai thuốc.

Rượu cũng là một loại thuốc ngủ, trong đa số các toa thuốc, người ta thường ghi không sử

dụng rượu với thuốc ngủ (giải thích: khi sử dụng rượu với thuốc ngủ, nó sẽ làm tăng tác

động, đồng nghĩa với tăng liều lên, đọc tiếp phần cơ chế tác động của rượu phía sau)

28

KHẢO S\T V[I LOẠI RƯỢU CÓ T\C DỤNG G]Y NGỦ

Tiêu chuẩn ngủ của chuột

Chuột ngủ là khi cơ năng vận động bị mất nhưng phản xạ đau còn.

Ngủ là lúc phản xạ đứng bị mất.

Con nào ngủ càng sâu, năng suất ngủ càng cao tức con chuột đó được tiêm rượu càng

nhiều carbon (nhưng chỉ đúng với rượu <= 6C).

Thí nghiệm

Khảo sát 3 con chuột, mỗi con sẽ được chích một loại rượu khác nhau (chích bắp)

Rượu 1C, 2C và 3C, sẽ không biết con chuột nào được chích loại rượu nào, nhiệm vụ là

phải tìm ra con chuột nào đc chích loại rượu nào và con chuột chích loại rượu nào có thể

bị chết, tại sao!

Con nào ngủ càng sâu, năng suất ngủ càng cao tức con chuột đó được tiêm rượu càng

nhiều carbon (nhưng chỉ đúng với rượu <= 6C)

Phương pháp thực nghiệm:

Cân chuột và chích vào bắp đùi chuột với liều 0,01 ml/gram

Đặt chuột vào lồng, ghi nhận thời gian chích và thời gian bắt đầu tác dụng

Theo dõi cử động nhịp thở, cảm giác đau, chết (nếu có)

Kết quả thực nghiệm:

Chuột ngủ

Để biết con chuột nào ngủ sâu hơn, ta đánh giá năng suất ngủ của nó dựa vào cảm giác

đau bằng cách thử phản xạ: lấy cây kim chích vào đuôi chuột.

Năng suất ngủ không thuộc vào thời gian ngủ của chuột

Cơ chế tác động của rượu:

Rượu là chất đồng vận của GABA trên thụ thể GABAA => tăng tác động của GABA

Rượu làm giảm sự phóng thích của Glutamate

Hình trên cho thấy, cùng 1 cái Receptor nhưng vị trí gắn của rượu Ethanol khác

barbiturate khác benzodiazepine.

29

THẢO LUẬN

Năng suất ngủ của 3 loại rượu đã cho: Năng suất ngủ tăng theo số lượng nguyên tử

Carbon có trong công thức (đúng với rượu <=6C) : rượu 3C> 2C>1C

Đánh giá năng suất ngủ của chuột dựa trên tiêu chí nào: dựa trên phản xạ đau của chuột

Định luật Richardson

Năng suất ngủ tăng theo số lượng nguyên tử carbon có trong công thức

Nhưng năng suất ngủ chỉ tăng đến mức tối đa là 6 nguyên tử carbon rồi tác dụng giảm

dần

C]U HỎI L]M S[NG THUỐC NGỦ

Một bệnh nhân nữ 22 tuổi vào cấp cứu bằng xe cứu thương vì tự tử,người đưa vào khai sau

khi uống rượu về cô gọi điện cho bạn trai nói cô đã uống một nắm thuốc ngủ.Qua thăm khám

thấy bệnh nhân hôn mê,nhưng còn rên và cử động khi kích thích đau .Huyết áp 110/70

mmHg,nhịp tim 80 lần/phút,độ bão hòa oxy là 99%.Đồng tử bình thường và đáp ứng với ánh

sáng,phản xạ gân cơ còn 2 bên. Trên xe cứu thương, cô được bơm tĩnh mạch dextro và tiêm

tĩnh mạch naloxone nhưng không cải thiện. Bạn trai cô ta sau đó có tìm được hộp thuốc ngủ

cô đã uống ghi là lorazepam.

Câu Đi u nguy hiểm gì khi quá i u nhóm thuốc này

Lorazepam là một benzodiazepine, là thuốc an thần-gây ngủ ,có thể ức chế sự hoạt động

của hệ thần kinh trung ương (CNS).

Quá liều benzodiazepine, đặc biệt là trong sự hiện diện của chất ức chế thần kinh trung

ương như rượu, có thể dẫn đến tăng tác dụng an thần, tụt huyết áp, suy hô hấp, hôn mê và

tử vong (do alcohol và BZD cùng gắn lên thụ thể GABA-A ở 2 vị trí khác nhau và đều

giúp mở kênh cloride).

Câu Cơ chế hoạt động BZD?

Gắn vào vị trí thụ thể chuyên biệt của BZD trên phức hợp thụ thể GABA-kênh chloride

để ái lực và tần suất tương tác giữa GABA và thụ thể GABA-A theo hướng dị lập thể.

Câu 3 Cơ chế của BZD có khác gì với Barbiturate?

Vị trí gắn của BZD trên thụ thể GABAA khác Barbiturate

Barbiturate tăng thời gian mở kênh Cl-, làm cho Cl- vào nhiều hơn BZD

Câu . Thuốc nào d ng để đi u trị ệnh nhân này và cơ chế tác động? Thuốc dùng để điều trị quá liều benzodiazepine và cơ chế : Flumazenil là một chất đối

kháng cạnh tranh với thụ thể benzodiazepine. Nó đựợc sử dụng trên lâm sàng để đảo

ngược các triệu chứng của quá liều benzodiazepine.

30

TƯƠNG QUAN L]M S[NG

Bệnh nhân nữ 22 tuổi đã uống một lượng lớn viên lorazepam, một BZD, cô ấy đã biểu

hiện các triệu chứng kinh điển của quá liều:

Mệt mỏi

Lú lẫn

Mất trí nhớ.

Nhìn chung, quá liều BZD không gây tử vong, đây là một lợi điểm lớn đối với các thuốc

trước đây được sử dụng vì mục đích an thần-gây ngủ như barbiturate.

Triệu chứng quá liều BZD có thể bao gồm:

Mệt mỏi

Lú lẫn

Mất trí nhớ

Hạ huyết áp

Trong trường hợp chức năng phổi bình thường thì có thể thêm suy hô hấp nhẹ

Tuy nhiên, nếu hiện diện thêm các tác nhân an thần-gây ngủ như ethanol trong trường

hợp trên, sẽ có thể làm tăng mức độ an thầm và suy hô hấp có thể gây ra hôn mê, thậm

chí tử vong.

TIẾP CẬN BENZODIAZEPINES

Định nghĩa

Phức hợp thụ thể GABAA-kênh chloride

Một protein nhiều đơn vị, tương tác với GABA để điều hòa dòng chloride. Hoạt động này có

thể được điều chỉnh bằng các tương tác dị lập thể của các cơ chất khác như BZD và

barbiturate.

31

Tương tác dị lập thể

Sự thay đổi hình dạng của protein (phức hợp thụ thể GABAA-kênh chloride) gây ra do sự

gắn không cạnh tranh của cơ chất (BZD) ở vị trí khác vị trí hoạt hóa protein này.

Bàn uận

BZD là thuốc được sử dụng để điều trị nhiều rối loạn bao gồm:

Lo âu và mất ngủ (đáng chú ý nhất)

Co giật

BZD cũng được sử dụng trên lâm sàng như thuốc dãn cơ, thuốc tiền mê và thuốc làm mất

trí nhớ cho các thủ thuật ngoại khoa trong thời gian ngắn.

Sử dụng lâu dài BZD có thể gây ra

Dung nạp (sự giảm đáp ứng với thuốc sử dụng liên tục)

Sự lệ thuốc thân thể qua hội chứng ngưng thuốc đã được xác định bao gồm:

Lo âu nghiêm trọng

Mất ngủ

It gặp hơn so với cai rượu: run, tim đập nhanh, tăng huyết áp, ảo giác và co giật có

thể đe dọa tính mạng

Ngưng thuốc BZD- thời gian tác dụng ngắn và trung bình xảy ra nhanh hơn và nghiên

trọng hoặc thuốc thời gian tác dụng dài, và thường được quản lí bằng cách giảm liều từ từ

Do hiện tượng dung nạp chéo, BZD thời gian bán hủy dài (diazepam) có thể thay thể cho

BZD thời gian tác dụng ngắn hoặc các thuốc an thần-gây ngủ khác như ethanol và

barbiturate, để ổn định bệnh nhân và giảm mức độ nghiêm trọng của hội chứng ngưng

thuốc

Zolpidem, zeleplon và eszopiclone có sự khác nhau so với BZD về cấu tạo nhưng có cơ

chế hoạt động tương tự. Chúng được sử dụng rộng rãi cho việc điều trị ngắn hạn mất ngủ.

Chúng có một vài các hoạt động khác BZD và ít gây lệ thuộc thân thể và lạm dụng thuốc

Các chỉ định BZD chọn lọc trên âm sàng

Rối loạn lo âu

Mất ngủ

Rối loạn co giật

Động kinh cấp tính

Chỉ định tiền phẫu để giảm lo âu và mất trí nhớ

Rối loạn co thắt cơ

Rối loạn hoạt động không tự ý (hội chứng chân không yên)

Giải độc rượu

Bệnh tâm lí

Flumazenil

Flumazenil là chất ức chế cạnh tranh vị trí gắn BZD trên phức hợp thụ thể GABAA-kênh

chloride,

Đảo ngược nhanh chóng các tác dụng của BZD

Trên các bệnh nhân lệ thuộc thuốc, nó có thể gây các triệu chứng ngưng thuốc

32

Được sử dụng để điều trị giảm các ức chế rõ rệt trên hệ TKTW do quá liều BZD.

Cơ chế hoạt động của BZD

Giống như barbiturate, BZD gắn vào phức hợp thụ thể GABAA-kênh chloride.

Tuy nhiên không giống với barbiturate (làm tăng thời gian mở kênh chloride thông qua

GABA), BZD gắn vào vị trí khác và hoạt động để tăng ái lực của phức hợp với GABA.

Kết quả làm tăng dòng chloride dẫn đến quá phân cực neuron.

Do GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế quan trọng của não, nên việc tăng hoạt

động của nó được hỗ trợ bởi BZD sẽ dẫn đến sự giảm các kích thích thần kinh bởi các

chất dẫn truyền thần kinh kích thích. Hậu quả là an thần và gây ngủ

Zolpidem, zaleplon và eszopiclone hoạt động trên phân nhóm khác của thụ thể BZD

(BZD1) và giống như BZD, chúng làm giảm dòng chloride ở hệ TKTW.

Flumazenil ức chế cạnh tranh hoạt động của BZD ở phức hợp thụ thể GABAA-kênh

chloride.

Dược động học

BZD hấp thu tốt ở đường tiêu hóa.

Do điều hòa tan lipid của BZD thay đổi hơn 50 lần, nên có sự thay đổi đáng kể về mặt

khởi phát hoạt động của chúng (diazepam, midazolam > lorazepam, clonazepam,

alprazolam > oxazepam, temazepam)

Short acting Midazolam

Triazolam

Intermediate acting

Alprazolam

Clonazepam

Lorazepam

Oxazepam

Temazepam

Long acting

Chlordiazepoxide

Diazepam

Flurazepam

Độ thanh thải của BZD giảm đáng kể ở người già hay người có bệnh gan.

Người già có lẽ cũng dễ bị kích động kịch phát và mất ngủ

BZD nên được tránh dùng ở trong thai kì vì trẻ sinh sơn có thể mắc triệu chứng ngưng

thuốc

C]U HỎI LƯỢNG GI\

Câu 1. Bệnh nhân nam 18 tuổi đang bị khó ngủ do ông nội mất mới. Anh ấy được chỉ định sử

dụng benzodiazephine, loại thuốc này có đặc điểm nào sau đây?

A. Gắn vào thụ thể 5-HT1 của seretonin

B. Gắn vào thụ thể GABAA

C. Là đối vận của thụ thể giao cảm α

33

D. Là đối vận của thụ thể dopamine D2

Câu 2. Bệnh nhân nữ 22 tuổi được chẩn đoán rối loạn lo âu toàn thể. Tình tràng nào sau đây

bị chống chỉ định dùng benzodiazepine để điều trị bệnh nhân này?

A. Hút thuốc lá

B. Rối loạn co giật

C. Đái tháo đường

D. Ngưng thở khi ngủ

Câu 3. Bệnh nhân nam 35 tuổi than phiền vì thấy các con nhện lớn trong phòng bệnh. Anh ấy

run và bị kích động, tăng huyết áp và thừa nhận đã sử dụng rượu độ nặng ở nhà. Hoạt động

nào sau đây của benzodiazepine là lý do để sử dụng nó điều trị bệnh nhân này.

A. Dãn mạch

B. Gây ngủ

C. Dung nạp chéo với rượu

D. Cải thiện tâm trạng

Câu 4. Bệnh nhân Nam 18 tuổi nhập vào khoa cấp cứu với tình trạng co giật kéo dài 15 phút

mà không cải thiện. Sau khi được thở oxy, thuốc nào sau đây là phù hợp nhất để ngừng cơn

co giật?

A. Lidocaine

B. Lorazepam

C. Chlordiazepoxide

D. Triazolam

Đ\P \N 1. B. Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABAA để tăng dòng chloride đi vào và giảm sự kích

thích của neuron bởi các chất dẫn truyền thần kinh kích thích

2. D. Ngưng thở khi ngủ là một tình trạng dãn mô mềm thành sau của hầu họng, chặn mất khí

đạo khi ngủ. Các thành viên trong gia đình thường để ý thấy tính ngáy to và các đợt ngưng

thở ở bệnh nhân. Thuốc an thần, rượu và thuốc dãn cơ thường bị chống chỉ động ở các bệnh

nhân này, vì tình trạng ngưng thở nghiêm trọng và tử vọng có thể xảy ra.

3. C. Bởi vì có dung nạp chéo giữa chúng (Cả hai đều tương tác với thụ thể GABAA),

benzodiazepine-thời gian tác dụng dài có thể được sử dụng để cải thiện các triệu chứng liên

quan đến cai rượu

4. B. Benzodiazepine-thời gian tác dụng ngắn như lorazepam thường là lựa chọn tốt nhất

trong bệnh cảnh cấp tính để ngưng tình trạng động kinh. Triazolam được sử dụng như thuốc

gây ngủ.

C]U HỎI L]M S[NG: LẠM DỤNG THUỐC (RƯỢU)

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, làm nghề kinh doanh, nhập viện vì viêm ruột thừa cấp. Bệnh nhân

không có tiền căn nổi bật, không đang dùng thuốc, không hút thuốc lá và khai là thỉnh thoảng

có uống rượu. Ca phẫu thuật cắt ruột thừa diễn ra thành công. Ngày thứ 2 sau nhập viện, bênh

34

nhân kích thích và vã mồ hôi. Thân nhiệt, nhịp tim và huyết áp đều tăng. Một lúc sau, bệnh

nhân xuất hiện cơn co cứng-co giật. Bạn nghi ngờ ông ta mắc các triệu chứng cai rượu do lạm

dụng rượu mạn tính và dùng lorazepam đường tĩnh mạch nhằm kiểm soát co giật ngay lập

tức, đồng thời lên kế hoạch sẽ dùng chlordiazepoxide đường uống khi bệnh nhân đã ổn định.

1. Tác động dược lý cấp tính của rượu ethanol là gì?

2. Tác động dược lý mạn tính của rượu ethanol là gì?

3. Ethanol được chuyển hóa thế nào?

4. Cơ sở dược lý dùng benzodiazepines để kiểm soát hội chứng cai rượu là gì?

TRẢ LỜI Tóm tắt: Bệnh nhân nam 50 tuổi biểu hiện hội chứng cai rượu cấp.

1. Triệu chứng của ngộ độc rượu cấp: mất khả năng ức chế hành vi và phán đoán, nói lắp,

giảm chức năng vận động, ức chế và giảm sút chức năng tâm thần, ức chế hô hấp, dãn

mạch dưới da, lợi tiểu, tác dụng phụ tiêu hóa, và giảm chức năng co của cơ tim.

2. Triệu chứng ngộ độc rượu mạn: gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan do rượu, xơ gan, suy

tế bào gan, bệnh thần kinh ngoại biên, hội chứng mất trí nhớ do rượu, viêm tụy, viêm dạ

dày, dị tật thai nhi do rượu, thiếu hụt dinh dưỡng, bệnh cơ tim, thoái hóa tiểu não do rượu.

3. Chuyển hóa của rượu ethanol: oxi hóa bởi enzyme alcohol dehydrogenase trong tế bào

chất và các enzyme trong microsome chủ yếu ở gan, ngoài ra còn ở dạ dày và các cơ quan

khác tạo ra acetaldehyte; acetaldehyte bị oxi hóa bởi enzyme aldehyte dehydrogenase ti

thể.

4. Tác dụng của benzodiazepines trong cai rượu: Cả rượu lẫn benzodiazepines đều thúc

đẩy tác động của γ-aminobutyric acid (GABA) trên thụ thể GABAA làm giảm tính kích

thích của não nói chung. Phản ứng chéo nói trên giải thích tại sao benzodiazepines tác

động kéo dài (vd: lorazepam, chlordiazepoxide) có thể thay thế cho rượu trong các

chương trình cai nghiện.

TƯƠNG QUAN L]M S[NG Ethanol là chất ức chế thần kinh được dùng phổ biến nhất. Nó được hấp thu nhanh chóng từ

dạ dày và ruột non rồi phân bố vào toàn bộ thể tích nước trong cơ thể. Cơ chế chính xác của

rượu thì vẫn chưa rõ, nhưng có lẽ liên quan đến tác động phá vỡ chức năng protein trên màng

tế bào trong cơ thể nói chung bao gồm cả lên con đường dẫn truyền tính hiệu ở hệ thần kinh

trung ương. Ở liều thấp nó được oxi hóa bởi enzyme alcohol dehydrogenase trong tế bào

chất. Ở liều cao hơn nó được oxi hóa bởi các enzyme trong microsome tại gan, bao gồm cả

trường hợp dùng mạn tính. Những enzyme này bão hòa nhanh chóng bởi nồng độ rượu sau

chỉ một hoặc hai ly rượu, do đó tốc độ chuyển hóa của rượu không phụ thuộc vào nồng độ

trong huyết tương. Dung nạp các tác động của say rượu có thể thấy trong dùng mạn tính. Một

số biến thể di truyền của enzyme aldehyte dehydrogenase làm một số người giảm sút khả

năng chuyển hóa rươu. Sự tích tụ các chất chuyển hóa acetaldehyde ở những người này gây

đỏ bừng da khi uống và làm tăng nguy cơ ngộ đọc rượu cấp.

35

Dung nạp chéo với barbiturates và benzodiazepines cũng có thể xảy ra. Do tác động này,

benzodiazepines là thuốc thường dùng nhất để điều trị hội chứng cai rượu, đây là một hội

chứng có khả năng gây tử vong thường thấy 2-3 ngày sau khi ngưng rượu đột ngột trên người

uống rượu mạn tính. Benzodiazepine tác dụng kéo dài thường được dùng, giảm liều dần,

nhằm hạn chế triệu chứng. Disulfiram đôi lúc cũng được dùng để kiểm soát nghiện rượu. Nó

là thuốc ức chế aldehyde dehydrogenase, nên khi dùng rượu làm tích tụ acetaldehyde gây các

triệu chứng khó chịu như đỏ bừng, nhức đầu dữ dội, buồn nôn, nôn và lú lẫn. Nalrexone là

một chất đối vận opioid và cũng là một thuốc kiểm soát nghiện rượu.

MỘT SỐ KH\I NIỆM

Lạm dụng thuốc: sử dụng thuốc với mục đích phi y học nhằm thay đổi sự tỉnh táo hoặc

thay đổi hình tượng bản thân (body image), thường không được xã hội chấp nhận. Không

lẫn lộn với dùng thuốc sai mục đích.

Dung nạp thuốc (lờn thuốc): giảm đáp ứng với một thuốc khi dùng liên tục và có thể khắc

phục bằng cách tăng liều. Dung nạp tế bào xảy ra khi lạm dụng một số thuốc tác động lên

hệ thần kinh trung ương do sự thích nghi về mặt cân bằng nội môi và sinh hóa của neuron

với sự hiện diện liên tục của thuốc, cơ chế vẫn chưa rõ. Bên cạnh đó, dung nạp chuyển

hóa xảy ra với một số thuốc làm tăng tổng hợp enzyme chuyển hóa chúng (rượu ethanol,

barbiturates).

Lệ thuộc thuốc: người dùng cần sử dụng liên tục một thuốc. Lệ thuộc tâm lý là một hành

vi ép buộc mà người dùng liên tục sử dụng thuốc bất chấp hậu quả. Lệ thuộc thể chất hay

sinh lý là hậu quả của việc kiêng thuốc sau một thời gian sử dụng kéo dài, nó gây ra tập

hợp các triệu chứng thường là đối ngược với tác động ban đầu của thuốc. Lệ thuộc tâm lý

thường có trước lệ thuộc thể chất, mức độ dao động tùy thuốc bị lam dụng, luôn luôn có

liên quan đến sự xuất hiên dung nạp thuốc mặc dù mối quan hệ chính xác thì không rõ.

Nghiện thuốc: một thuật ngữ không rõ ràng và không chính xác với ít giá trị lâm sàng,

thường cho thấy sự hiện diện của lệ thuộc tâm lý và thể chất.

C]U HỎI LƯỢNG GI\ Câu 1. Rượu bị oxi hóa bởi enzyme nào sau đây?

A. Acetate oxidase

B. Alcohol dehydrogenase

C. Decarboxylase

D. Monoamine oxidase

Câu 2. Đâu là tác dụng độc hại phổ biến nhất của việc lạm dụng rượu ethanol mạn tính?

A. Xơ gan

B. Dãn mạch ở da

C. Mất khả năng kiểm soát phán đoán

D. Ức chế hô hấp

TRẢ LỜI 1. B. Rượu bị oxi hóa ở gan, dạ dày và các cơ quan khác tạo ra acetaldehyde bởi enzyme

alcohol dehydrogenase trong tế bào chất và enzyme trong các microsome ở gan.

Acetaldehyde bị oxi hóa thành acetate bởi aldehyde dehydrogenase trong ti thể ở gan.

36

2. A. Xơ gan là một hậu quả của lạm dụng rượu mạn tính. Mất khả năng kiểm soát phán

đoán, ức chế hô hấp, dãn mạch da là tác động cấp tính của rượu.

TINH HOA DƯỢC LÝ

Rượu là thuốc được lạm dụng phổ biến nhất.

Delirium Tremens (ghi chú: thể trầm trọng nhất của hội chứng cai rượu), là một hội

chứng khi một người lạm dụng rượu mạn ngưng uống đột ngột, có nguy cơ tử vong cao

nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Ngưng sử dụng các thuốc bị lạm dụng có thể gây các triệu chứng khó chịu nhưng hiếm

khi đe dọa tính mạn.

37

Bài đọc thêm. THUỐC AN THẦN-G]Y NGỦ

Nhóm thuốc an thần-gây ngủ (sedative-hypnotics) gồm những thuốc không đồng nhất về mặt

hóa học, hầu hết chúng có tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương phụ thuộc liều. Phân

nhóm chính là benzodiazepines, nhưng thuốc trong những phân nhóm khác, bao gồm

barbiturates, và các tác nhân khác (carbamates, ethanol, và các ether vòng) vẫn còn được sử

dụng. Những thuốc mới hơn với các đặc tính riêng biệt gồm buspirone chống lo âu, các thuốc

gây ngủ được dùng rộng rãi (zolpidem, zaleplon, eszopiclone), các chất đồng vận melatonin

và các chất đối vận orexin, các thuốc mới điều trị rối loạn giấc ngủ.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

A. Hấp thu và phân ố

Hầu hết các thuốc an thần-gây ngủ tan trong lipid nên hấp thu dễ dàng từ ống tiêu hóa và

phân bố tốt đến não.

Những thuốc có tính tan trong lipid cao nhất (vd: thiopental) xâm nhập vào hệ thần kinh

trung ương nhanh chóng nên có thể được dùng như tác nhân khởi mê. Tác dụng trên hệ

thần kinh trung ương của thiopental bị chấm dứt bởi sự tái phân bố nhanh chóng đến các

mô được tưới máu dồi dào như cơ xương.

Các thuốc khác có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương nhanh chóng như eszopiclone,

zaleplon, zolpidem.

B. Chuyển hóa và ài xuất

Các thuốc an thần-gây ngủ được chuyển hóa chủ yếu bởi các enzyme của gan trước khi

thải khỏi cơ thể.

Tốc độ và con đường chuyển hóa thì khác nhau giữa các thuốc.

Nhiều thuốc thuộc nhóm benzodiazepines được biến đổi thành chất chuyển hóa có hoạt

tính (active metabolites) với thời gian bán hủy dài.

Với một số thuốc (vd: diazepam, flurazepam) sau vài ngày điều trị, việc tích tụ các chất

chuyển hóa có hoạt tính có thể dẫn đến an thần quá mức.

Thuốc an thần gây ngủ

benzodiazepine

tác dụng ngắn

(triazolam)

Tác dụng trung bình

(alprazolam)

Tác dụng dài

(flurazepam)

Barbiturate

Tác dụng siêu ngắn

(thiopental)

Tác dụng ngắn

(secobarbital)

Tác dụng dài

(phenobarbital)

Thuốc khác

38

Lorazepam và oxazepam trải qua quá trình liên hợp ngoài gan và không tạo ra các chất

chuyển hóa có hoạt tính. Các thuốc nhóm barbiturates được chuyển hóa cao độ, ngoại trừ

phenobarbital được bài xuất một phần qua nước tiểu dưới dạng không tích điện.

Chloral hydrate được oxi hóa thành trichloroethanol có hoạt tính.

Thời gian tác dụng ngắn của zolpidem do sự chuyển hóa nhanh chóng bởi các enzyme tại

gan. Dạng giải phóng hai pha của zolpidem kéo dài thời gian bán hủy trong huyết tương.

Sự chuyển hóa tại gan của zaleplon thậm chí còn nhanh chóng hơn bởi aldehyde oxidase

cytochrome P450.

Eszopiclone cũng được chuyển hóa bởi cytochrome P450 với thời gian bán hủy là 6 giờ.

Thời gian tác động lên hệ thần kinh trung ương kéo dài từ chỉ vài giờ (vd:

zaleplon<zolpidem=triazolam=eszopiclone<chloral hydrate) cho đến hơn 30 giờ (vd:

chlordiazepoxide, chlorazepate, diazepam, phenobarbital).

CƠ CHẾ T\C ĐỘNG

Không một cơ chế tác động riêng rẽ nào của thuốc an thần-gây ngủ đã được xác định, và

những phân nhóm hóa học khác nhau có các tác động khác nhau. Một số thuốc (vd:

benzodiazepines) thúc đẩy việc ức chế màng tế bào neuron thông qua một số thụ thể đặc hiệu.

A. Benzodiazepines

Thụ thể của benzodiazepines (BZ receptors) hiện diện ở nhiều vùng não bao gồm đồi thị,

hệ viền và vỏ đại não.

Các thụ thể của benzodiazepines tạo nên một phần phức hợp đại phân tử thụ thể GABAA-

kênh ion chloride, phức hợp này là một cấu trúc gồm 5 tiểu đơn vị với 4 phần tử xuyên

màng.

Dạng (isoform) chính của thụ thể GABAA gồm 2 tiểu vị α1, 2 tiểu đơn vị β2 và 1 tiểu

đơn vị γ2. Trong dạng này, vị trí bám của benzodiazepines nằm chính giữa một tiểu đơn

vị α1 và tiểu đơn vị γ2.

39

Tuy nhiên, benzodiazepines cũng bám vào những dạng thụ thể GABAA khác có chứa các

tiểu đơn vị α2, α3 và α5.

Benzodiazepines bám vào thụ thể GABAA hỗ trợ hoạt động ức chế của GABA, làm tăng

tính dẫn ion chloride của thụ thể này.

Benzodiazepine tăng tần suất mở kênh ion chloride thông qua GABA

Flumazenil làm đảo ngược tác động hệ TKTW của BZD và được phân nhóm là chất đối

vận trên vị trí của thụ thể BZD.

B. Barbiturates

Barbiturates ức chế hoạt động thần kinh của thể lưới ở não giữa, tăng cường và kéo dài

tác dụng ức chế của GABA và glycine.

Barbiturates cũng bám vào nhiều dạng của thụ thể GABAA nhưng khác biệt về vị trí bám

so với benzodiazepines.

Tác động của chúng không bị đối vận bởi flumazenil.

Barbiturates kéo dài thời gian mở kênh ion chloride trung gian GABA.

Chúng cũng có thể block chất trung gian kích thích như glutamic acid, và cả kênh natri ở

nồng độ cao.

C Các thuốc khác

Các thuốc gây ngủ như zolpidem, zaleplon và eszopiclone không thuộc nhóm

benzodiazepines nhưng cũng thể hiện tác dụng lên hệ thần kinh trung ương thông qua các

thụ thể benzodiazepine nhất định như BZ1 hay ω1.

Đối lập với benzodiazepines, các thuốc này chỉ bám chọn lọc với các dạng thụ thể

GABAA có chứa tiểu đơn vị α1. Tác động ức chế thần kinh trung ương của chúng bị đối

vận bởi flumazenil.

DƯỢC LỰC HỌC Tác động lên thần kinh trung ương của thuốc an thần-gây ngủ phụ thuộc vào liều. Những tác

dụng này dao động từ an thần và chống lo âu, đến gây ngủ, và cả vô cảm và hôn mê. Những

tác dụng ức chế này mang tính hiệp đồng khi sử dụng từ 2 thuốc trở lên. Độ dốc của đường

cong liều lượng-đáp ứng dao động giữa các nhóm thuốc, những thuốc với đường cong càng

bằng thì càng an toàn khi sử dụng như benzodiazepines và các thuốc gây ngủ mới hơn (vd:

zolpidem).

A. An thần

Tác dụng an thần, gồm chống lo âu (anxiolysis), có trên tất cả các thuốc thuộc nhóm này.

Chống lo âu thường đi kèm sự suy giảm một phần chức năng tâm thần-vận động

(psychomotor functions), và mất ức chế hành vi có thế xảy ra.

B Gây ngủ

Thuốc an thần-gây ngủ có thể thúc đẩy cơn buồn ngủ và kéo dài thời gian ngủ.

Thời gian giấc ngủ có cử động mắt nhanh (REM) thường giảm ở liều cao; tăng thời gian

giấc ngủ REM có thể xảy ra khi dừng thuốc sau một thời gian dùng thuốc kéo dài.

Tác dụng lên dạng của giấc ngủ (sleep patterns) ít xảy ra với các thuốc gây ngủ mới hơn

như zaleplon và zolpidem.

40

C Gây mê

Ở liều cao, hầu hết những thuốc an thần-gây mê có thể gây ra mất ý thức, gây quên và ức

chế các phản xạ.

Quên thuận chiều thường xảy ra với benzodiazepines hơn những thuốc khác.

Tác dụng gây mê có thể được tạo ra bởi hầu hết barbiturates (vd: thiopental) một số

benzodiazepines (vd: midazolam).

D. Chống co giật

Ức chế hiện tượng co giật xảy ra ở liều cao với hầu hết thuốc barbiturates và một số thuốc

benzodiazepines, nhưng nó cũng đi kèm tác dụng an thần đáng kể.

Tác dụng chống co giật chọn lọc (ức chế co giật ở liều không gây an thần nghiêm trọng)

chỉ có ở một vài thuốc (vd: phenobarbital, clonazepam).

Liều cao qua đường tĩnh mạch với diazepam, lorazepam, phenobarbital được dùng trong

các cơn động kinh đe dọa tính mạng (status epilepticus). Trong tình huống này, tác dụng

an thần mạnh là cần thiết.

E Giãn cơ

Tác dụng giãn cơ chỉ xảy ra ở liều cao với hầu hết thuốc an thần-gây ngủ. Tuy nhiên,

diazepam hiệu quả với liều an thần trên một số thể co cứng bao gồm cả bại não.

F. Ức chế hành não

Sử dụng các thuốc an thần-gây ngủ quy ước với liều cao, đặc biệt là rượu ethanol và

barbiturates, có thể gây ức chế neuron ở hành não, gây ra ngừng hô hấp, hạ huyết áp và trụy

tuần hoàn. Những tác dụng trên gây tử vong do quá liều khi tự sát.

G. Dung nạp và ệ thuộc

Dung nạp (tolerance) là tình trạng giảm đáp ứng khi dùng thuốc an thần-gây ngủ lâu dài

với liều cao.

Dung nạp chéo có thể xảy ra giữa các phân nhóm hóa học khác nhau.

Lệ thuộc (dependance) về mặt tâm lý xảy ra thường xuyên với hầu hết các thuốc an thần-

gây ngủ và được biểu hiện bằng việc dùng bắt buộc những thuốc này để giảm lo âu.

Lệ thuộc về mặt sinh lý gây nên hội chứng cai khi ngưng dùng thuốc.

Các triệu chứng cai bao gồm lo âu, rung, tăng phản xạ, và co giật, xảy ra phổ biến hơn

trên các thuốc có tác dụng ngắn.

Nguy cơ gây lệ thuộc của các thuốc zolpidem, zaleplon và eszopiclone có thể thấp hơn

các thuốc benzodiazepines bởi vì các triệu chứng cai thường không đáng kể khi ngưng sử

dụng đột ngột các thuốc này.

SỬ DỤNG TRÊN L]M S[NG

Hầu hết tác dụng của các thuốc này có thể đoán được dựa vào đặc điểm dược lực học đã được

đề cập.

A Tình trạng o âu

Benzodiazepines được ưa chuộng để điều trị tình trạng lo âu cấp tính và cơn hoảng loạn

(panic attack). Mặc dù khó mà chứng minh thuốc này ưu việt hơn thuốc khác, alprazolam

41

và clonazepam có hiệu quả tốt hơn các benzodiazepines khác về lâu dài trong điều trị các

rối loạn hoảng loạn và sợ hãi.

Lưu ý rằng các thuốc chống trầm cảm mới hơn được sử dụng ngày càng nhiều trong điều

trị tình trạng lo âu mạn tính.

B. Rối loạn giấc ngủ

Các thuốc benzodiazepines bao gồm estazolam, flurazepam và triazolam được sử dụng

rộng rãi để điều trị mất ngủ nguyên phát và các rối loạn giấc ngủ khác.

Nên dùng liều thấp hơn với bệnh nhân cao tuổi vì người cao tuổi nhạy cảm với tác dụng

ức chế hệ thần kinh trung ương.

Gần đây việc sử dụng zolpidem, zaleplon và eszopiclone ngày càng phổ biến trong điều

trị mất ngủ bởi vì chúng có tác dụng nhanh, ít ảnh hưởng lên dạng giấc ngủ và ít gây suy

giảm nhận thức vào ban ngày so với benzodiazepines.

Lưu ý rằng các thuốc an thần-gây ngủ không được khuyến cáo cho các rối loạn giấc ngủ

có liên quan đến hô hấp, ví dụ như ngưng thở khi ngủ.

C Các áp dụng khác

Thiopental được dùng rộng rãi để khởi mê, một số benzodiazepines (vd: diazepam,

midazolam) được dùng như một phần của phát đồ gây mê bao gồm cả các phẫu thuật

trong ngày.

Các áp dụng đặc biệt bao gồm điều trị các rối loạn co giật (vd: clonazepam,

phenobarbital), rối loạn lưỡng cực (vd: clonazepam) và co cứng cơ (vd: diazepam).

Các benzodiazepines tác dụng dài hơn (vd: chordiazepoxide, diazepam) được dùng để

điều trị hội chứng cai ở những bênh nhân lệ thuộc về sinh lý vào rượu và các thuốc an

thần-gây ngủ khác.

ĐỘC TÍNH

A. Mất chức năng tâm thần-vận động

Chúng bao gồm suy giảm nhận thức, giảm kĩ năng tâm thần-vận động và ân thần ban

ngày không mong muốn.

Những tác dụng có hại này phổ biến với các benzodiazepines có chất chuyển hóa có hoạt

tính với thời gian bán hủy dài (vd: diazepam, flurazepam), nhưng cũng có thể xảy ra sau

liều duy nhất với benzodiazepines tác dụng ngắn như triazolam.

Thuốc an thần-gây ngủ nên được giảm liều ở người cao tuổi, vì bệnh nhân cao tuổi cảm

nhiễm với các thuốc gây mất chức năng tâm thần-vận động. Trên những bênh nhân này,

tác dụng an thần vào ban ngày quá mức làm tăng nguy cơ té ngã và gãy xương.

Quên thuận chiều có thể xảy ra với benzodiazepines, đặc biệt với liều cao, tác động này

được ghi nhận trong một số tình huống tội phạm hiếp dâm người yêu, bạn tình hay người

phối ngẫu.

Zolpidem và các thuốc gây ngủ mới hơn ít gây ức chế chức năng tâm thần-vận động và

cũng ít có tác dụng gây quên.

Tuy nhiên, tất cả những thuốc kê đơn để hỗ trợ giấc ngủ đều có thể gây suy giảm chức

năng như ngủ trong lúc lái xe.

42

B. Ức chế thần kinh trung ương hiệp đồng

Tác dụng này xảy ra khi dùng đồng thời thuốc an thần-gây ngủ với đồ uống có cồn, kháng

histamin, thuốc chống loạn thần, giảm đau có nguồn gốc thuốc phiện và thuốc chống trầm

cảm ba vòng. Đây là loại tương tác thuốc phổ biến nhất liên quan đến thuốc an thần gây ngủ.

C Quá i u

Quá liều thuốc an thần gây ngủ gây ức chế tuần hoàn và hô hấp nghiêm trọng; những tác

dụng gây tử vong tiềm tàng này thường xảy ra với rượu, barbiturates và carbamates hơn

so với benzodiazepines và các thuốc gây ngủ mới hơn như zolpidem.

Điều trị ngộ độc bao gồm đảm bảo thông thoáng đường dẫn khí và thông khí hỗ trợ.

Flumazenil có thể đảo ngược tá dụng ức chế thần kinh trung ương của benzodiazepines,

eszopiclone, zolpidem và zaleplon nhưng không có tác dụng trong quá liều các thuốc an

thần-gây ngủ khác.

D Các tác dụng có hại khác

Barbiturates và carbamates (nhưng không bao gồm benzodiazepines, eszopiclone,

zolpidem và zaleplon) thúc đẩy sự tạo thành các enzyme trong microsome ở gan giúp

chuyển hóa thuốc. Những enzyme này gây ra nhiều tương tác thuốc.

Barbiturates có thể thúc đẩy gây porphyria gián đoạn cấp tính ở những bệnh nhân cảm

nhiễm.

Cloral hydrate có thể cạnh tranh vị trí bám trên protein huyết thanh với coumarins làm

tăng tác dụng kháng đông.

C\C THUỐC AN THẦN G]Y NGỦ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

A. Buspirone

Buspirone là thuốc chống lo âu có chọn lọc, với tác động ức chế hệ thần kinh trung ương

không đáng kể (vd: nó không ảnh hưởng khả năng lái xe) và không có tác dụng chống co

giật hay giãn cơ.

Nó tương tác với phân nhóm 5-HT1A của thụ thể serotonin ở não như một chất đồng vận

bán phần, nhưng cơ chế chính xác của tác dụng chống lo âu thì vẫn chưa rõ.

Buspirone có thời gian bắt đầu tác động chậm (>1 tuần), và được dùng trong các rối loạn

lo âu toàn thể, ít hiệu quả trong các rối loạn khủng hoảng (panic disorders).

Dung nạp ít xảy ra khi dùng lâu dài và lo âu hay triệu chứng cai cũng không đáng kể khi

ngưng dùng.

Buspirone được chuyển hóa bởi CYP3A4, erythromycin và ketoconazole làm nồng độ

trong huyết tương của nó tăng lên.

Tác dụng phụ của buspirone bao gồm nhịp tim nhanh, dị cảm, co đồng tử và rối lọa tiêu

hóa.

Buspirone ít có khả năng gây lạm dụng và không nằm trong nhóm thuốc có kiểm soát

(schedule-controled drugs). Thuốc này an toàn trên phụ nữ mang thai.

43

B. Ramelteon

Đây là một thuốc gây ngủ mới hoạt hóa thụ thể melatonin ở nhân trên chéo

(suprachiasmatic nuclei) làm giảm độ trễ của giấc ngủ với tác động mất ngủ tái phát hoặc

triệu chứng cai không đáng kể.

Ramelteon không có tác dụng trực tiếp nào lên thụ thể GABA của hệ thần kinh trung

ương.

Không như các thuốc ngủ quy ước, ramelteon ít có khả năng gây lạm dụng nên không

phải là thuốc có kiểm soát.

Thuốc này được chuyển hóa bởi cytochrome P450 tạo chất chuyển hóa có hoạt tính.

Những chất kích thích hoạt động của P450 như rifampin là giảm nồng độ ramelteon và

chất chuyển hóa của nó.

Ngược lại, chất ức chế của CYP1A2 (vd: fluvoxamine) và CYP2C9 (vd: fluconazole) làm

tăng nồng độ ramelteon.

Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt, mệt mỏi và các thay đổi nội tiết tố như giảm

testosterone và tăng prolactin. Tasimelteon, một đồng vận thụ thể melatonin tương tự,

mới được cấp phép gần đây.

C Các chất đối vận orexin

Orexin là peptide được tìm thấy ở vùng dưới đồi và có liên quan đến sự thức giấc.

Suvorexant, một chất đối vận với thụ thể orexin mới được cấp phép, có tác dụng gây ngủ.

44

TÓM TẮT

Phân nhóm Cơ chế tác động Ứng dụng lâm sàng Dược động và tương tác thuốc Độc tính

Benzodiazepines

Alprazolam

Chlordiazepoxide

Cloarepate

Clonazepam

Diazepam

Flurazepam

Loraepam

Midazopam

Bám vào tiểu đơn vị của

thụ thể GABAA thúc đẩy

việc mở kênh ion Clo, gây

quá phân cực màng.

Tình trạng lo âu cấp

tính, cơn hoảng loạn, rối

loạn lo âu toàn thể, mất

ngủ, giãn cơ xương, các

rối loạn co giật.

Chuyển hóa ở gan, chất

chuyển hóa có hoạt tính, có

tác dụng ức chế TKTW với

nhiều thuốc.

Thời gian bán hủy: 2-4 giờ.

Tác động ức chế

TKTW quá mức,

dung nạp, lệ thuộc.

Chất đối vận

benzodiazepines:

Flumazenil

Đối vận tại vị trí bám của

benzodize-pines trên thụ

thể GABAA.

Điều trị quá liều

benzodia-

zepines.

Dùng dường tĩnh mạch, thời

gian bán hủy ngắn.

Kích thích, lú lẫn,

hội chứng cai.

Barbiturates:

Amobarbital

Butabarbital

Pentobarbital

Phenobarbital

Secobarbital

Thiopental

Bám vào thụ thể GABAA

(khác vị trí với benzo-

dizepines), thúc đẩy và

kéo dài thời gian mở kênh

Clo.

Gây mê (thiopental),

mất ngủ và an thần

(secobarbital), co giật

(phenobarbital).

Dùng đường uống, chuyển

hóa tại gan, thúc đẩy chuyển

hóa nhiều thuốc,

Thời gian bán hủy: 4-60 giờ

Ức chế TKTW quá

mức, dung nạp, lệ

thuộc

(>benzodiazepine).

Các thuốc gây ngủ

mới hơn:

Eszopiclone

Zaleplon

Zolpidem

Bám vào thụ thể GABAA,

gây mở kênh Clo.

Rối loạn giấc ngủ, đặcc

biệu là giấc ngủ bắt đầu

muộn.

Dùng đường uống, chuyển

hóa bởi P450, hiệp đồng với

rượu và các thuốc ức chế

thần kinh khác.

Thời gian bán hủy ngắn.

Ức chế TKTW quá

mức, lệ thuộc.

45

Đồng vận thụ thể

melatonin:

Ramelteon

Hoạt hóa thụ thể MT1 và

MT2 ở nhân chéo trên.

Rối loạn giấc ngủ, đặc

biệt là với giấc ngủ bắt

đầu muộn.

Dùng đường uống, thông qua

CYP1A2 tạo chất chuyển

hóa có hoạt tính,

fluvoxamine ức chế chuyển

hóa.

Chóng mặt, mệt

mỏi, thay đổi về

nội tiết.

Đồng vận 5-HT:

Buspirone

Đồng vận bán phần thụ thể

5-HT và có thể cả thụ thể

D2.

Tình trạng loạn lo âu

toàn thể.

Dùng đường uống, tạo chất

chuyển hóa có hoạt tính,

tương tác với các thuốc ảnh

hưởng đến hoạt động

CYP3A4.

Thời gian bán hủy ngắn.

Rối loạn tiêu hóa,

nhịp tim nhanh, dị

cảm.

46

C]U HỎI LƯỢNG GI\

Câu 1. Bệnh nhân nam 43 tuổi thừa cân nghiêm trọng, than phiền vì ngủ không ngon giấc và

cả thấy mệt mỏi cả ngày. Anh ấy kể vợ anh là nguyên nhân gây ra vấn đề này vì cô ta đánh

thức anh dậy nhiều lần trong đêm vì tiếng ngáy to của anh. Điều này có lẽ là một rối loạn giấc

ngủ liên quan đến sự thở, do vậy bạn nên kê toa cho

A. Clorazepate

B. Diazepam

C. Flurazepam

D. Pentobarbital

E. Tất cả đều sai

Câu 2. Điều này sao đây đề cập đến barbiturate là đúng?

A. Hội chứng ngưng thuốc nghiêm trọng hơn ở phenobarbital so với secobarbital

B. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng sự đào thải phenobarbital

C. Barbiturate có thể làm tăng thời gian bán hủy các thuốc chuyển hóa ở gan

D. So với barbiturate, BZD thể hiệu mối quan hệ liều-đáp ứng cao hơn.

E. Suy hô hấp tạo ra bởi quá liều barbiturate có thể hồi phục bằng flumazenil.

Câu 3. Một người mô giới chứng khoán 24 tuổi đang có khuynh hướng ngày càng lo lắng.

Anh ta rất dễ giật mình, lo lắng về các vấn đề không quan trọng, và đôi khi than phiên vì đau

dạ dày. Về đêm, anh nghiến răng khi ngủ. Không có tiền căn về lạm dụng thuốc. Được chẩn

đoán mắc phải chứng rối loạn lo âu toàn thể, anh ấy được kê toa buspirone. Bệnh nhân nên

được cung cấp thông tin gì thêm?

A. Cần tăng liều thuốc liên tục vì tính dung nạp của thuốc

B. Tác dụng rõ rệt của thuốc lên trí nhớ

C. Ức chế trung ương khi dùng đồ uống có rượu.

D. Thuốc nên uống 1 tuần hoặc nhiều hơn mới bắt đầu có hiệu quả.

E. Nếu anh ấy ngưng thuốc đột ngột, anh ấy sẽ biểu hiện các triệu chứng ngưng thuốc.

Câu 4. Điều nào sau đây miêu tả chính xác cơ chế hoạt động của BZD?

A. Hoạt hóa thụ thể GABAB ở tủy sống

B. Ức chế thụ thể glutamate trong các đường dẫn truyền noron thứ bậc ở não

C. Tăng tần suất mở kênh chloride gắn với thụ thể GABAA

D. Ức chế GABA transaminase để tăng nồng độ GABA ở não

E. Kích thích phóng thích GABA từ đầu tận dây thần kinh ở não

Câu 5. Bệnh nhân nữ 82 tuổi bị khó ngủ. Triazolam được kê toa cho bà ta ở liều bằng ½

người trưởng thành. Ý kiến nào sau đây về sử dụng triazolam ở người lớn tuổi là đúng?

A. Sự rối loạn chức năng vận động thì không thường gặp ở người lớn tuổi khi dàu liều bằng

½ người lớn.

B. Tăng huyết áp là tác dụng có hại thường gặp của BZD ở người già.

C. Các thuốc chống cảm lạnh có thể đối vận với tác dụng gây ngủ ở thuốc này

D. Bệnh nhân có thể bị mất trí nhớ, đặc biệt khi bà ta sử dụng thêm đồ uống có rượu

E. Triazolam không gây mất ngủ trở lại khi ngưng thuốc đột ngột

47

Câu 6. Lời giải thích này hợp lí nhất về sự tăng tính nhạy của người già sau khi dùng một

liều BZD?

A. Sự thay đổi chức năng của não theo tuổi tác

B. Giảm protein liên kết trong huyết tương

C. Giảm chuyển hóa thuốc tan trong dầu

D. Giảm chức năng thận

E. Tăng lưu lượng máu ở não

Câu 7. Bệnh nhân nữ 40 tuổi mắc các cơn lo âu nặng không có chu kì với triệu chứng thực

thể nặng như tăng thông khí, nhanh tim và đổ mồ hôi. Nếu cô ta được chẩn đoán mắc rối loạn

hoảng sợ, thì thuốc này thích hợp nhất để sử dụng?

A. Alprazolam

B. Eszopiclone

C. Flurazepam

D. Propranolol

E. Ramelteon

Câu 8. Thuốc nào được sử dụng trong việc duy trì điều trị bệnh nhân có tình trạng co giật bán

phần hoặc co cứng-co giật và tăng chuyển hóa các thuốc khác ở gan bao gồm cả phenytoin và

warfarin?

A. Buspirone

B. Clonazepam

C. Eszopiclone

D. Phenobarbital

E. Triazolam

Câu 9. Một bệnh nhân mắc rối loạn chức năng gan được lên chương trình để thực hiện thủ

thuật ngoại khoa. Lorazepam hoặc oxazepam có thể được sử dụng làm thuốc an thần tiền mê

ở bệnh nhân này mà không có lo ngại gì về tính ức chế hệ TKTW quá mức bởi vì các thuốc

A. Được chế tiết chủ đồng ở ống thận gần

B. Liên hợp ngoài gan

C. Đào thải qua phổi

D. Hồi phục bằng cách dùng naloxone

E. An thần-gây ngủ chọn lọc như buspirone

Câu 10. Thuốc này được sử dụng để quản lí mất ngủ, hỗ trợ hoạt động ức chế của GABA,

nhưng nó thiếu tác động chống co giật hoặc giãn cơ và có tác dụng tối thiếu lên chu kì giấc

ngủ. Hoạt động của nó bị đối vận bởi flumazenil?

A. Buspirone

B. Chlordiazepoxide

C. Eszopiclone

D. Ramelteon

E. Phenobarbital

48

TRẢ LỜI 1.E. BZD và barbiturate bị chống chỉ định trong rối loạn giấc ngủ liên quan đến sự thở bởi

chúng hạn chế thông khí. Trong ngưng thủ khi ngủ do tắc nghẽn (hội chứng pickwickian),

béo phì là yếu tố nguy cơ chính. Lời khuyên tốt nhất là bạn yêu cầu bệnh nhân này giảm cân.

2.B. Triệu chứng ngưng thuốc do sử dụng secobarbital (barbiturate-thời gian tác dụng ngắn)

nghiêm trọng hơn so với phenobarbital. Đường cong liều đáp ứng của BZD thì ít dốc hơn

barbiturate. Các enzyme chuyển hóa thuốc tại gan của barbiturate có thể giảm thời gian bán

hủy của các thuốc khác. Flumazenil là một đối vận trên thụ thể của BZD và được sử dụng để

đổi ngược tác dụng ức chế hệ TKTW của BZD. Vì là acid yếu, phenobarbital sẽ bị ion hóa

nhiều hơn trong nước tiểu ở pH kiềm và ít bị tái hấp thu hơn trong ống thận.

3.D. Buspirone có tác dụng an thần-gây ngủ chọn lọc với đặc tính dược lí khác so với các

thuốc an thần gây ngủ khác. Buspirone có tác dụng tối thiểu là nhận thức và trí nhớ.; nó

không có tác dụng ức chế hệ TKTW khi dùng kèm với rượu; dung nạp là tối thiểu; và nó

không có khung hướng phụ thuộc thuốc. Buspirone không có hiệu quả trong điều trị lo âu cấp

tinh bởi vì thời gian tiềm phục chậm

4.C. BZD gây ra các tác động hầu hết của chúng lên hệ TKTW qua việc tăng tác động ức chế

của GABA-A, việc tương tác với các thành phần của phức hợp đại phân tử thụ thể GABA-A-

kệnh ion chloride. BZD không ảnh hương hoạt động chuyển hóa hay phóng thích của GABA,

và chúng không là đồng vận thụ thể GABA bởi vì chúng không tác động trực tiếp vào vị trí

gắn của GABA.

5.D. Ở người già sử dụng BZD, hạ huyết áp xảy ra nhiều hơn tăng huyết áp. Người già dễ bị

tác động ức chế hệ TKTW của thuốc gây ngủ; nếu giảm 50% liều có thể vẫn còn gây ra sự an

thần quá mức cùng với sự giảm vận động có thể xảy ra. Sự ức chế hệ TKTW thêm vào

thường xảy ra khi dùng với thuốc chống cảm lạnh, và mất ngủ trở lại có thể xảy ra khi ngưng

BZD đột ngột với mục đích là thuốc ngủ. Rượu tăng sự ức chế tâm-vận động và tác động lên

trí nhớ của BZD.

6.A. Giảm lưu lượng máu đến các cơ quan sinh tồn, bao gồm gan vvaf thận, xảy ra trong suốt

quá trình lão hóa. Các thay đổi này có thể góp phần đưa đến tác động tích lũy của thuốc an

thần-gây ngủ. Tuy nhiên, điều này không giải thích được sự tăng tính nhạy của người già với

một liều đơn lẻ của các thuốc ức chế hệ TKTW mà có lẽ là do sự thay đổi chức năng của não

theo tuổi tác.

7.A. Alprazolam và clonazepam là BZD hiệu quả nhất để điều trị chứng rối loạn hoảng sợ.

Eszopiclone và flumazenil là các thuốc gây ngủ. Propranolol thường được sử dụng để làm

giảm hoạt động giao cảm ở người mắc chứng lo lắng.

8.D. Clonazepam và phenobarbital cả hai đều được sử dụng trong rối loạn co giật. Chỉ định

lâu dài của phenobarbital (không phải clonazepam) tăng hoạt động các enzyme chuyển hóa

thuốc ở gan, bao gồm một vài dạng cytochrome P450. Điều này có thể làm tăng tốc độ

chuyển hoác các thuốc được sử dụng đồng thời, gây ra sự giảm cường độ và thời gian tác

dụng của chúng.

49

9.B. Sự đào thải của hầu hết các BZD liên quam đến các enzyme ở gan, bao gồm các dạng

cytochrome P450. Ở một bệnh nhân với rối loạn chức năng gan, lorazepam và oxazepam

được chuyển hóa ngoài gan thì không gây ức chế hệ TKTW quá mức. BZD không bị đào thải

qua thận hay phổi. Flumazenil được sử dụng để đảo ngược sự ức chế hệ TKTW quá mức gây

ra bởi BZD.

10.C. Chỉ hai thuốc được liệt kê được sử dụng để điều trị mất ngủ là eszopiclone và

ramelteron.Eszopiclone, zalephon, và zolpidem liên quan đến thuốc ngủ mắc dụng cấu trúc

khác BZD, nhưng có cơ chế hoạt động tương tự. Tuy nhiên, không giống BZD, các thuốc này

không được sử dụng trong co giật hoặc co cứng cơ. So với BZD, các thuốc ngủ mới hơn ít

thay đổi chu kì giấc ngủ. Ramelteon hoạt hóa thụ thể melatonin ở nhân trên chéo. Buspirone

không là thuốc ngủ.

50

Bài 3. THUỐC TÊ

ĐẠI CƯƠNG:

Thuốc tê là loại thuốc tạm thời làm mất hiệu ứng của các dây thần kinh cảm giác, ngăn

luồng xung động thần kinh từ ngoại biên truyền đến thần kinh trung ương.

Bài này khảo sát thời gian làm tê tiềm phục và thời gian tác động của Novocain trên đám

rối thần kinh hông của cóc.

VẬT DỤNG:

3 con cóc

Giá treo cóc

Novocain 2% (PROCAINE)

Dung dịch HCl 0.5%

Dung dịch sinh lý (NaCl 0.6%)

Bộ tiểu phẫu

Bông gòn – que tăm

PHƯƠNG PHÁP THỰC NGHIỆM

Mỗi nhóm sử dụng 3 con cóc

Huỷ não cóc: để cắt vận động tự ý từ vỏ não

Để một lưỡi kéo nhẹ vào khe miệng cóc còn lười kia để trên nắp sọ và đi ngang giữa 2

mụn trên cổ cóc.

Cắt mạnh loại bỏ phần não, cẩn thận đừng chạm vào tuỷ sống để giữ nguyên phản

xạ của cóc.

TIẾN HÀNH THÍ NGHIỆM:

Nâng đám rối thần kinh hông:

Trên lưng cóc xẻ 1 đường song song với xương sống, nằm ở 1/4 trong đường ranh giữa

đùi và hông cắt lấy một vùng da hình vuông

Lấy mũi kéo banh thịt rồi nâng nhẹ dây thần kinh lên, dùng que tăm luồn dưới dây thần

kinh để giữ lại.

Dây thần kinh bên còn lại không đụng để kiểm chứng

Treo cóc lên giá:

Móc vào hàm dưới cóc để treo lên giá, để 2 chân cóc thòng xuống, dùng que tăm cuốn

bông gòn có tẩm dung dịch sinh lý chấm nhẹ lên dây thần kinh để dây thần kính không

khô

Chú ý: tẩm nhẹ dung dịch sinh lý 15 phút một lần

Thử phản xạ rút chân:

Trước khi thử nghiệm nên thử phản xạ rút chân của cóc bằng cách nhúng lần lượt vào lọ

dung dịch HCl trong 10-20 giây, rửa kỹ lại chân cóc bằng cách nhúng vào lọ nước sạch.

để xem cóc còn phản xạ không (do có thể cóc bị chết...)

51

Thời gian tiềm phục:

Là thời gian từ khi chấm thuốc tê đến khi chân cóc mất phản xạ

Dùng que tăm cuộn bông tẩm Novocain 2% chấm nhẹ lên dây thần kinh.

Sau khi chấm thuốc, thử phản xạ rút chân cứ 1 phút 1 lần cho đến khi mất phản xạ

Ghi thời điểm chân cóc mất phản xạ

Thời gian tác dụng:

Là từ khi chân cóc mất phản xạ đến khi chân cóc có phản xạ trở lại

Khi chân cóc mất phản xạ, phải thử phản xạ rút chân mỗi 2 phút 1 lần.

Lâu lâu phải thử phản xạ chân kia để kiểm chứng (xem cóc còn phản xạ hay đã chết)

Ghi lại thời điểm khi chân cóc có phản xạ trở lại

GIẢI THÍCH:

Cung phản xạ tuỷ:

Gồm 5 phần:

Bộ phận nhận cảm (da, gân, niêm mạc ...)

Sợi thần kinh hướng tâm, là sọi cảm giác vào tuỷ sống qua sừng sau

Trung ương thần kinh là chất xám tuỷ sống: tại đây những tín hiệu thần kinh sẽ được điều

biến, xử lý...

Sợi thần kinh ly tâm, là sợi vận động xuất phát từ sừng trước tuỷ sống

Cơ quan đáp ứng (cơ, tuyến...)

Sự lan truyền điện thế động dọc theo sợi trục tế bào thần kinh

Để có thể hiểu được điện thế động hình thành như thế nào, trước tiên, ta cấm 2 điện cực

vào tế bào thần kinh. Một điện cực dùng để ghi nhận điện thế màng, điện cực này có thể

làm cho điện thế màng dương hơn (khử cực) hoặc âm hơn (quá phân cực)

Hãy nhìn những thay đổi khi neuron bị kích thích. Kích thích đầu tiên không đủ để khử

cực màng qua được ngưỡng. Vì vậy điện thế động không hình thành, và điện thế nhanh

chống trở về giá trị điện thế nghỉ. Tuy nhiên, kích thích sau thì đủ lớn để hình thành điện

thế động

52

Trong thí nghiệm này, điện thế kích thích được thể hiện ở biểu đồ phía trên, còn điện thế

màng ghi nhận được ở phía dưới. Chú ý rằng, sự quá khử cực sẽ làm điện thế màng trở nên

âm hơn, với đáp ứng điện thế từ tế bào tỉ lệ với độ lớn của điện cực kích thích

Mối liên hệ cũng tương tự đối với trường hợp điện thế kích thích nhỏ. Điện thế ghi nhận được

cũng tỉ lệ với điện thế kích thích

53

Nếu điện thế kích thích màng tế bào vượt qua ngưỡng kích thích, điện thế động được hình

thành. Sự khử cực màng tế bào vượt quá ngưỡng sẽ tạo ra những thay đổi tính thấm màng, từ

đó dẫn đến sự hình thành điện thế dộng

Chú ý rằng điện thế động có tính “tất cả hoặc không”. Khi xảy ra, biên độ của nó không thay

đổi nhiều như biên độ kích thích. những kích thích trên ngưỡng sẽ tạo ra những điện thế động

với cùng biên độ và thời gian

54

Điện thế động có thế chia ra 6 pha: pha ổn định ban đầu hay pha nghỉ, pha khử cực, pha đỉnh,

pha tái phân cực, pha quá phân cực, pha phục hồi. Bây giờ ta sẽ tìm hiểu từng pha:

1. Khi neuron ở trạng thái nghỉ, chỉ có kênh được gọi là rò rỉ K+ được mở, tạo nên điện

thế nghỉ. những kênh rò rỉ K+ này (tập hợp con của những kênh K+) luôn luôn mở

2. Trong pha khử cực, sự tăng lên của điện thế làm tăng điện thế màng bằng cách mở

cấp tiến nhiều kênh Na+ cảm ứng điện thế, và cho Na+ vào trong tế bào. Na+ vào

trong làm khủ cực màng

3. Điện thế động lúc này dương nhất (vượt qua 0 mV). Khi điện thế dương, xảy ra đồng

thời 2 quá trình: kênh Na+ cảm ứng điện thế bắt đầu đóng, kết quả là sự vận chuyển

Na+ giảm. Kế đến kênh K+ bắt đầu mở, làm cho điện thế màng trở về sự cân bằng .

những kên K+ này khác với kênh rò rỉ K+, chứng thường đóng khi ở điện thế nghỉ

nhưng lại mở để đáp ứng với quá trình khử cực (vì vậy mới có tên là cổng điện thế)

55

4. Bây giờ điện thế động đang trong pha tái phân cực. điện thế màng nhanh chống trở về

điện thế nghỉ. Trong suốt pha này, khênh K+ điện thế luôn luôn mở cực đại, và số

lường kênh Nâ+ giảm dần

5. Trong giai đoạn này, điện thế động tái phân cực dưới cả mức điện thế nghỉ. Quá phân

cực xảy ra vì hầu hết kênh K+ điện thé vẫn còn mở, do đó K+ qua màng nhiều hơn

trong tràng thái nghỉ

6. Trong suốt pha phục hồi, điện thế màng trở về với điện thế của pha nghỉ ban đầu. điều

nà xảy ra do kênh K+ điện thế đóng. điện thế màng lúc này chủ yếu bị chi phối bởi

những kênh mở trong lúc điện thế nghỉ

Trên thực tế thì sự chuyển các pha này xảy ra liên tục và các giai đoạn chuyển đổi nhịp nhàng

với nhau.

Kênh Na cổng điện thế:

56

Kênh sodium cảm ứng điện thế có 4 cấu hình

Cấu hình hoạt động nghĩa là mở hoàn toàn cả cổng ngoài M và cổng trong H. Sự mở kênh

đồng bộ này do đoạn S4 của cả 4 domain thuộc tiểu đơn vị alpha quyết định khi đạt tới

điện thế ngưỡng (threshold)

4 domain, 6 vùng xuyên màng

Cơ chế tác động của thuốc tê:

Thuốc tê ức chế kênh Na cổng điện thế, do đó ngăn chặn sự lan rộng của điện thế động

dọc theo neuron.

Nav1.2 & Nav1.2

57

Ghi nhớ

....caine = LA

i =ester

ii =amide

Procain

Là thuốc tê có chức ester

Thời gian tác dụng ngắn (liên quan đến tính kỵ nước)

Chất chuyển hoá là PABA (có khả năng gây dị ứng)

Cách tác động của thuốc tê:

Thuốc phải vào bên trong màng tế bào mới có thể tác động lên kênh Na

Chỉ có dạng thuốc không ion hoá mới khuếch tán qua màng tế bào

Dạng ion hoá ức chế kênh Na

58

SỢI THẦN KINH DẪN TRUYỀN

Loại sợi Chức năng Đường kính

(µm)

Myelin

hóa

Tốc độ

dẫn

truyền

Độ nhạy

với ức

chế

Type A

Alpha

Beta

Gamma

Delta

Cảm giác bản thể, vận

động 12-20 Nhiều 70-120 +

Sờ mó, áp suất 5-12 Nhiều 30-70 ++

Thụ thể cơ học thoi cơ 3-6 Nhiều 15-30 ++

Đau, nhiệt độ 2-5 Nhiều 5-25 +++

Type B Sợi tiền hạch tự chủ <3 Ít 3-15 ++++

Type C Sừng sau

Giao cảm

Đau 0.4-1.2 Không 0.5-2.3 ++++

Sợi hậu hạch 0.3-1.3 Không 0.7-2.3 ++++

CÁC CÁCH SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

Gây tê bề mặt

Gây tê bằng ngấm thuốc

Ức chế thần kinh

Gây tê ngoại màng cứng

Ức chế giao cảm

Gây tê tuỷ sống

CÂU HỎI

1. Thuốc tê tác động lên vị trí nào trong 5 thành phần của cung phản xạ tuỷ sống?

Thuốc tê tác động lên sợi hướng tâm và sợi ly tâm

Thuốc tê khoá kênh Na cảm ứng điện thế

2. Tại sao thuốc tê tác động ưu thế lên sợi thần kinh cảm giác hơn là sợi thần kinh

vận động?

Thuốc tê tác dụng trên sợi thần kính cảm giác ưu thê hơn thần kinh vận động vì cấu tạo

khác nhau (bao myelin dày ở sợi vận động)

3. Ghi chú:

Trong thuốc chống loạn nhịp tim có 1 thuốc tê là lidocain

Thuốc tê thường tác dụng trong tế bào, riêng độc cá nóc (tetradotoxin) gắn ở ngoài ngộ

độc (bệnh nhân chết vì suy hô hấp) xử trí cho thở máy.

59

Bài 4. TÁC ĐỘNG HIỆP ĐỒNG VÀ ĐỐI LẬP

TIẾN HÀNH THÍ NGHIỆM

Chuẩn bị

Tách rời nhãn cầu cóc

Cắt đầu cóc giữa mắt và màng nhĩ (tránh không cho mũi kéo phạm vào nhãn cầu)

Cát mi mắt và tách rời nhãn cầu

Đặt các nhãn cầu trong đĩa đựng nhãn cầu có chứa dung dịch sinh lí (NaCl 0,6%)

Con ngươi sẽ có những dạng khác nhau tùy theo độ sáng trong phòng (do đó ta cần thực

tập cùng một cường độ ánh sáng)

Trong bóng tối hay ánh sáng yếu con ngươi sẽ dãn nở ra và chiếm toàn bộ mống mắt

Dưới ánh sáng mạnh con ngươi sẽ co thắt lại và biến thành hình thoi nằm dài theo

chiều ngang mống mắt

Đo đường kính con ngươi: đường kính lớn ít thay đổi nên ta đo theo đường kính nhỏ

Nhỏ thuốc vào bên cạnh nhãn cầu, tránh nhỏ trực tiếp vào đồng tử

Sử dụng 3 nhãn cầu , đo đường kính đồng tử mỗi 5 phút.

Thí nghiệm

Nhãn cầu 1 Nhãn cầu 2 Nhãn cầu 3

Mục

đích

Theo dõi tác dụng đối

lập giữ Atropin và

Pilocarpine

Theo dõi sự thay đổi đường

kính nhãn cầu khi nhỏ

Adrenaline

Theo dõi tác dụng hiệp

đồng giữa Lidocaine và

Adrenaline

Tiến

hành

- Nhỏ 5-7 giọt Atropin

1% đầy vừa mắt cóc

- Đo đường kính con

ngươi trong 15 phút

- Rửa thật kĩ nhãn cầu

bằng dung dịch sinh lí

- Nhỏ 5-7 giọt

Pilocarpine 2% vào mắt

cóc

- Đo đường kính con

ngươi trong 30 phút

- Nhỏ 5-7 giọt Adrenaline

0.1% vào mắt cóc

- Đo đường kính con ngươi

trong 20p

- Nhãn cầu này kiểm chứng

cho nhãn cầu 3

- Nhỏ 5-7 giọt Lidocaine

1% vào mắt cóc

- Đo đường kính con

ngươi trong 10 phút

- Đổ bớt dung dịch

Lidocaine

- Nhỏ 5-7 giọt Adrenaline

0.05% vào mắt cóc

- Đo đường kính con

ngươi trong 20 phút

Kết

quả

- Nhỏ Atropin → đồng

tử dãn

- Nhỏ thêm Pilocarpine

→ đồng tử co

- Nhỏ Adrenaline → đồng

tử dãn

- Nhỏ Lidocaine → đồng

tử dãn

- Nhỏ thêm Adrenaline →

đồng tử dãn nhiều hơn

60

Giải

thích

Atropin:

Là thuốc ức chế thụ thể

Muscarinic

Nhỏ Atropine → ức chế

thụ thể Muscarinic → ức

chế co cơ vòng → dãn

đồng tử

Piolocarpine:

- Chất đồng vận trên thụ thể

Muscarinic

- Nhỏ Pilocarpine → hoạt hóa cơ

vòng → co đồng tử

Adrenaline:

- Thuốc đồng vận

thụ thể α1, α2, β1,

β2

- Nhỏ Adrenaline

→ co cơ tia →

đồng tử dãn

Lidocaine:

- Thuốc ức chế kênh Na+

phụ thuộc điện thế ở cơ

vòng.

Lidocaine + Adrenaline:

- Nhỏ Lidocaine→ không

tạo được điện thế động ở

cơ vòng→ đồng tử dãn nhẹ

- Nhỏ Arenaline → co cơ

tia → đồng tử dãn nhiều

hơn

CƠ SỞ LÍ THUYẾT

Hệ thần kinh của động vật có xương sống

Phân phối thần kinh của mắt

Thần kinh tự động: Co dãn đồng tử

Thần kinh bản thể: Vận động nhãn cầu

Kích thích thần kinh phó giao cảm gây co cơ vòng→ co đồng tử

Kích thích thần kinh giao cảm gây co cơ tia→ giãn đồng tử

Hệ thần kinh

Thần kinh trung ương

Thần kinh ngoại biên

Vân động

Thần kinh tự động

Thần kinh giao cảm

Thần kinh đối giao cảm

Thần kinh bản thể

Cảm giác

61

Phân phối thần kinh tự động trên đồng tử

Giao cảm: Vùng hạ đồi→ Nhánh giao cảm từ C8-T2→ Hạch cổ trên→ Cơ tia

Đối giao cảm: Não giữa→ Hạch mi→ Cơ vòng

Mạch thần kinh co đồng tử

Đường dẫn truyền thần kinh:

Dây thần kinh thị giác (II) từ võng

mạc → giao thị → dải thị → thể

gối ngoài → nhân Pretectal→ nhân

Edinger-Westphal

Từ nhân Edinger-Westphal cho

nhánh đối giao cảm mang đường

dây thần kinh vận nhãn (III) →

hạch mi → thần kinh mi ngắn đến

chi phối cơ co đồng tử (cơ vòng)

62

Mạch thần kinh dãn đồng tử

Đường dẫn truyền thần kinh: Đoạn tủy T1 → hạch cổ trên → dây thần kinh mi dài → cơ dãn

đồng tử (cơ tia)

Các thụ thể thần kinh

Giao cảm: chủ yếu là α1, chất dẫn

truyền thần kinh NE

Đối giao cảm: Thụ thể Muscarinic

M1, M2, M3, M4, M5. Trong đó,

M1, M2, M3 là thụ thể kích thích;

M2, M4 là thụ thể ức chế; chiếm số

lượng nhiều nhất là thụ thể M3

(59%), chất dẫn truyền thần kinh

Ach.

Cơ chế tác động phân tử: (các bạn

có thể tự xem thêm vì cô không

nhấn mạnh phần này)

63

Thụ thể M3

Thụ thể α1

64

LIÊN HỆ

Hội chứng Claude Bernard Horner

Co đồng tử

Hẹp khe mắt

Giảm tiết mồ hôi vùng mặt

Thường do u chèn ép đường giao cảm (neuron số 2)

Có thể kèm hội chứng áo khoác

Glaucoma góc mở

Biến dạng bè sàng

Tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc

Glaucoma góc đóng

Tắc ở đồng tử

Tắc ở góc

65

Bài 5. KHẢO SÁT TÁC ĐỘNG CỦA STRYCHNINE

Strychnine: thuốc độc, bây giờ không sử dụng nữa

2 con chuột: 1 con tiêm strychnine, 1 con tiêm phenolbarbital sau đó tiêm strychnine

Ngộ độc strychnine cũng giống như ngộ độc độc tố uốn ván: co giật duỗi tủy nhưng bản chất

khác nhau.

SYNAPSE HÓA VÀ SỰ DẪN TRUYỀN TÍN HIỆU THẦN KINH:

1. Điện thế động lan truyền đến đầu tận cùng sợi trục

2. Kênh Ca2+

cộng điện thể mở

3. Ca2+ đi vào trong tế bào

4. Ca2+ phát tín hiệu đến các túi dự trữ

5. Các túi dự trữ di chuyển đến màng tận cùng

6. Các túi dự trữ đến được màng tận cùng phóng thích chất dẫn truyền thần kinh bằng quá

trình xuất bào

7. Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán qua khe xinap và gắn vào các thụ thể.

Kênh Ca2+ ở neuron thuộc các type: N, P, Q, R

Kênh Ca2+ ở các tế bào khác thuộc type: L, T.

Chất dẫn truyền thần kinh:

Chênh lệch điện thế màng lúc nghỉ của tế bào thần kinh là -65mV

66

Cơ chế hoạt động Chất dẫn truyền thần kinh

Kích thích Kênh Na (hậu synapse) mở => Na+ vào

=> điện thế màng -45 mV => truyền đi Glutamat

Ức chế Mở kênh K+ và kênh Cl- => K+ ra ngoài,

Cl- vào => điện thế màng -70 mV GABA, Glycine

GABA (γ-aminobutyric acid) và Glycine là 2 chất dẫn truyền TK ức chế chính yếu trong tủy

sống (trực tiếp: mở kênh Cl- =>Cl- vào, gián tiếp: mở kênh K+ => K+ra ngoài, đóng kênh

Ca2+)

Chất dẫn truyền TK vừa kích thích vừa ức chế tùy thụ thể: Serotinin, Acetylcholine.

ĐẠI CƯƠNG

Strychnine là alcaloide của hạt mã tiền, có tác dụng kích thích thần kinh trung ương.

Chất này có tác dụng ưu tiên lên tủy sống.

Strychnine: một alkaloid rất độc.

Dược động học của strychnine

Hấp thu nhanh/ uống, hít phải

Phân bố nhanh

Bài xuất sau chuyển hóa tại gan

T1/2= 10-16 giờ

Liều gây độc của Strychnine trên người:

Liều độc tương ứng nồng độ huyết tương # 0,1 mg/dl

Liều gây chết (LD; uống): 30 mg/kg

15-30 phút sau khi uống, nạn nhân sẽ:

Bồn chồn, lo âu, tăng cảm giác và phản xạ, co cứng cơ mặt và hai cẳng chân

Co giật dữ dội: sau các triệu chứng hoặc khi triệu chứng không còn

Khi ngộ độc tiến triển: cơn co giật nặng hơn và rút ngắn khoảng cách giữa các cơn =>

chết do liệt các cơ hô hấp

Ngộ độc strychnine: tủy sống bị kích thích tạo ra cơn co giật như bị phong đòn gánh, đầu ngã

phía sau, lưng uốn cong, tứ chi duỗi thẳng

67

THÍ NGHIỆM:

Vật dụng:

2 con chuột bạch, 1 lồng chuột, 1 ống chích, phenolbarbital 2%, sulfate de strychnine 0,04%

Tiến hành thực nghiệm:

Chuột A Chuột B

Tiến

hành

Tiêm strychnine với liều 03 mg/kg (liều

gây chết)

Cân chuột để tính liều thuốc, chích trong

màng bụng: Phenolbarbital với liều 70

mg/kg

Chờ 25 phút sau, chích vào màng bụng

chuột: Strychnine với liều 03 mg/kg

Mục

đích

Quan sát cơn co giật điển hình gây ra

bởi strychnine (cơn co giật phong đòn

gánh – cơn co giật tủy)

quan sát tác động của strychnine trên

chuột khi đã được tiêm liều bảo vệ của

Phenolbarbital (Barbiturates)

Quan sát ở mỗi giai đoạn:

Trước khi chích

Sau khi chích Phenobarbital

Sau khi chích Strychnine

Quan sát chuột về:

đi đứng

ngủ

giật toàn thân

giật kiểu phong đòn gánh

nhịp thở

(Cầm chuột như thế nào?: giữ đuôi, 2 chân trước bỏ lên khung => ngón cái và ngón trỏ cầm 2 tai

và 1 ít da đầu, tiêm da màng bụng)

Kết quả thực nghiệm:

Biểu

hiện Chuột chứng

Chuột A

+ Strychnine

Chuột B

+Phenobarbital Sau 25 phút +

Strychnine

Tri

giác

Tỉnh táo, hiếu

động Kích động dữ dội Lơ mơ, thụ động Kích động nhẹ

Tư thế Vững vàng Không đứng được, 2

chân sau duỗi cứng

Không vững, yếu 4

chân

Không đứng được, 2

chân sau duỗi

Vận

động

Đi lại dễ

dàng/ 4 chân Không đi được Loạng chạng

Di chuyển bất

thường, rất khó khăn

Phản

xạ Bình thường Tăng rõ Giảm Tăng ít/ Không tăng

Co giật Không Dữ dội kiểu tetanus Không Không

68

So sánh đáp ứng Strychnine

Biểu hiện Chuột A

(không tiêm phenobarbital trước) Chuột B

(có tiêm phenobarbital trước)

Phản xạ Tăng Tăng ít hoặc không tăng

Co giật Dữ đội, điển hình kiểu tetanus Không có

Kết cục Tử vong nhanh Sống sót

GIẢI THÍCH CƠ CHẾ GÂY CO GIẬT CỦA STRYCHNINE

Cung phản xạ tủy: Thụ thể =>

Sợi hướng tâm => Tủy sống

(sừng sau => sừng trước) =>

Sợi ly tâm => Cơ quan đáp

ứng

Ở sừng trước, có tế bào

Renshaw: ức chế tế bào thần

kinh vận động (tác động lên

nhánh quặt ngược của neuron

vận động) => kìm chế hoạt

động quá mức, đảm bảo duy

trì các vận động có lợi

Tế bào Renshaw

Ức chế TB thần kinh vận động

kìm chế hoạt động quá mức, đảm

bảo duy trì các vận động có lợi

Vị trí tác động của Strychnine

Strychnine : mất tác động của tế bào Renshaw

=> kích thích

Tế bào Renshaw giải phóng Glycine => gắn

vào thụ thể trên neuron vận động => ức chế

neuron vận động

Strychnine: có ái lực với thụ thể Glycine =>

gắn vào thụ thể => Glycine không gắn được

Tetanus toxin: làm cho glycine không giải

phóng ra được

69

Thụ thể Glycine

Sau khi Glycine gắn vào thụ thể GlyR => mở kênh Cl- trên màng neuron hậu synapse => Cl-

từ ngoài vào tron tế bào => tăng điện tích âm bên trong màng => quá phân cực => ức chế

Cơ chế co giật của Strychnine

Strychnine là chất độc thần kinh

Đối vận với thụ thể của Glycine

Strychnine gắn vào thụ thể của Glycine làm cho các chất

dẫn truyền TK này không gắn được vào thụ thể của chúng

Khi Strychnine gắn lên thụ thể của Glycine tại neuron hậu

synapse => làm giảm lượng Cl- khuếch tán vào hậu synapse

=> giảm chênh lệch điện thế màng => màng tế bào dễ bị

khử cực (tế bào dễ bị kích thích hơn mức bình thường)

Với một kích thích nhỏ, có thể gây ra khử cực màng tế bào

=> co giật

GIẢI THICH CƠ CHẾ BẢO VỆ CỦA BARBITURATE:

Barbiturates (Phenobarbital)

Barbiturates thường được sử dụng chủ yếu để chống co giật

và an thần gây ngủ.

Phenobarbital, là thuốc đầu tiên của nhóm barbituras, được

sử dụng lần đầu tiên để chống co giật vào năm 1912.

70

Là chất điều biến của thụ thể GABAA (= kênh Cl- ) => hỗ trợ và kéo dài tác động ức chế của

GABA.

Tương tác không cạnh tranh với GABA => tăng thời gian mở kênh dưới sự vận hành của

GABA.

Tạo sự phân cực điện thế màng => tăng ngưỡng kích thích của TB thần kinh.

Thụ thể GABAA và Glycine Là các thụ thể hướng ion

Khi bị kích hoạt bởi GABA/Glycine:

Tăng dòng Cl- nhập bào

Quá phân cực điện thế màng

Tăng ngưỡng kích thích của tế bào TK hậu synapse.

Giải thích

Khi tiêm phenolbarbital => tăng thời gian mở kênh Cl- tại thụ thể GABAA => tăng hiệu quả

của GABA.

Khi strychnine gắn lên thụ thể của glycine tại neuron hậu synapse làm giảm lượng ion Cl-

khuếch tán vào hậu synapse => giảm chênh lệch điện thế màng => màng tế bào dễ bị khử cực

( tế bào bị kích thích hơn mức bình thường).

THẢO LUẬN

Tetanus

Clostridium tetani

Trực khuẩn kị khí gram (+), hình que

Sinh nha bào có ở mọi nơi trong tự nhiên

Thường đi vào kí chú qua vết thương trên da, sau đó nhân lên.

Đối tượng phơi nhiễm là người tiếp xúc với đất hoặc phân động vật có nhiều bào tử uốn ván.

Độc tố uốn ván

Có 2 loại ngoại độc tố: tetanolysin và

tetanospasmin, trong đó độc tố tetanolysin chưa

được hiểu rõ và tetanospasmin được xem là độc tố

thần kinh gây ra biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn

ván.

Sau khi tetanospasmin được phóng thích vào vết

thương sẽ được hấp thu vào hệ tuần hoàn hoặc theo

dây thần kinh đến hệ thần kinh trung ương.

Tại đây, noron vận động ở sừng trước tủy sống và ở

thân não bị tăng hoạt quá mức do độc tố tấn công

vào tế bào ức chế Renshaw.

71

Dấu hiệu điển hình là tăng trương lực cơ và

co cứng toàn thân. Lúc đầu tăng trương lực cơ ở

các cơ nhai, nuốt khó và cứng hay đau các cơ cổ,

vai, lưng. Kế tiếp các cơ khác cũng bị tăng trương

lực gây ra cứng bụng và cứng các cơ ở gốc chi; do

co cứng liên tục các cơ mặt, tạo ra một vẻ mặt nhăn

nhó hay kiểu cười khẩy, cười nhăn, co cứng cơ

lưng tạo ra một tư thế lưng cong ưỡn lưng.

Bệnh nhân tử vong thường do liệt co hô hấp

Cơ chế co giật do tetanus toxin

Ức chế sự phóng thích Glycine và GABA

Các chất dẫn truyền thần kinh này không ức chế

được noron alpha.

Phân biệt với viêm màng não

Viêm màng não => cứng cổ (dấu cổ gượng)

Xử trí bệnh nhân co giật vào cấp cứu

Benzodiazepines (lorazepam) thường thuốc được lựa

chọn hàng đầu để cắt cơn co giật. Do thuốc này có thời gian tác dụng ngắn nên có thể dùng

phenytoin đồng thời hoặc sau khi dùng nó.

72

Bài 6. KHẢO SÁT TÁC DỤNG CỦA INSULIN

THÍ NGHIỆM

Dụng cụ Ống chích 1 ml

3 con chuột (bỏ đói trước đó 1 ngày)

Dung dịch insuline regular

Dung dịch Glucose 15 %

Dung dịch Succrose 15 %

Tiến hành

Chích insulin vào màng bụng hai chuột A,B với liều (1/6)UI/ chuột nặng 20g.

Chuột C không chích Insulin.

Đặt cả 3 con chuột vào lồng t=38 độ, theo dõi

Kết quả

Chuột A, B co giật.

XỬ TRÍ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Khi chuột xảy ra co giật, chích liên tục vào màng bụng

Chuột A: 0,25ml Glucose 15%

Chuột B: 0,25ml Sucrose 15%.

Kết quả

Chuột A hết co giật

Chuột B co giật đến chết

LÍ THUYẾT

Các hormone điều hòa đường huyết

Giảm: Insulin

Tăng: Glucagon, Epinephrine, Glucocorticoid

73

Insulin

Công thức hóa học của insulin

Trọng lượng phân tử 5808;

Là 1 nhóm polipeptid gồm:

Chuỗi A với 21 acid amin

chuỗi B với 30 acid amin;

Có một cầu nối disulfua (S─S) trong chuỗi A (giữa axit amin 6 và 11) và 2 cầu nối disulfua

giữa 2 chuỗi A và B;

Con đường tín hiệu của insulin

Khi insulin gắn vào phần alpha của thụ thể, phần beta sẽ tự kích hoạt qua quá trình

phosphoryl hóa.

74

Tuyển thêm một số protein vào phức hợp và sẽ phosphoryl hóa các cơ chất nội bào như là

IRS1, IRS2...

Tiếp theo là một chuỗi các tín hiệu thứ cấp: Hoạt hóa PI3 kinase → Di chuyển các túi chứa

GLUT4 ra màng tế bào → Tăng thu nhận Glucose vào trong tế bào

Vai trò sinh lý của insulin

Insulin gắn vào thụ thể insulin

Kích hoạt chuỗi lộ trình tín hiệu

Làm di chuyển các túi chứa GLUT4 ra màng tế bào

Tăng nhận Glucose vào trong tế bào

Tăng tổng hợp Glycogen và lipid, kích hoạt các đường chuyển hóa khác

Các kênh GLUTs: có ít nhất 14 loại kênh

Tên Vùng biểu lộ chính Nhiệm vụ

Ái lực

với

glucose

Vị trí

gen ở

nst

GLUT1 Nhau, mạch máu não,thận,

ruột,, mô khác Thu nạp G ở mức cơ bản cao 1

GLUT2 Gan, TB beta, bề mặt niêm

mạc ruột, thận

Cảm nhận G ở TB beta,

chuyển G ra khỏi niêm mạc

ruột, thận

Thấp 3

GLUT3 Neuron,nhau ,thân, nhiều mô

khác Thu nạp G ở mức cơ bản Cao 12

GLUT4 TB cơ vân, cơ tim, mỡ, các mô

khác

Thu nạp G do tác dụng kích

thích của insulin

Trung

bình 17

GLUT5 Chuyên chở fructose Chuyên chở fructose

1

GLUT6 Pseudogen Không

Glutamate

Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích ở hệ TKTW.

Thụ thể glutamate chia thành 2 nhóm:

Thụ thể hướng ion (AMPA, NMDA, KAINATE).

Thụ thể hướng chuyển hóa (mGluRs)- gắn với lộ trình tín hiệu thứ cấp nội bào thông qua

sự thay đổi nồng độ IP3 và cAMP.

Chú ý: NMDA là thụ thể vừa chịu ảnh hưởng của điện thế, vừa bị block bởi Mg2+ và có tính

thấm cao với Ca2+

Phần đọc thêm về glutamate

Glutamate là chất dẫn truyền cho tín hiệu kích thích. Việc phóng thích glutamate vào khe

synape phụ thuộc vào Ca2+.

Sau khi hoàn thành vai trò, glutamate giải phóng khỏi receptor và được dọn dẹp bởi

glutamate transporter ở các tế bào đệm xung quanh. Trong tế bào đệm, glutamate chuyển hóa

75

bởi enzyme glutamante synthetase thành glutamine, rồi giải phóng từ tế bào đệm vào đầu tận

thần kinh, rồi chuyển hóa lại thành gluamate qua enzyme glutaminase.

Hầu hết mọi neuron đã từng được làm thí nghiệm đều bị kích thích mạnh mẽ bởi glutamate.

Sự kích thích này do cả tác động trên thụ thể hướng ion lẫn thụ thể hướng chuyển hóa của

glutamate.

Thụ thể hướng ion có 3 loại:

Thụ thể APMA:

Có mặt ở tất cả các neuron của CNS, gồm 4 tiểu phân GluA1-GluA4.

Phần lớn chúng có GluA2 và có tính thấm với Na, K nhưng không thấm Ca2+.

Tuy nhiên một số APMA có mặt trên các neuron trung gian ức chế không có GluA2 và

chúng thấm với Ca2+.

Thụ thể Kainate:

Xuất hiện nhiều ở hồi hải mã, tiểu não và tủy sống.

Tương tự APMA, chúng đều có tính thấm với Na và K, và một số còn có tính thấm với cả

Ca2+.

Thụ thể NMDA:

+ Có mặt ở tất cả neuron của CNS.

Không như thụ thể APMA và kainate, mọi NMDA đều có tính thấm cao với cà Ca2+,

Na+ và K+.

76

NMDA có cả một vị trí gắn độc lập cho Glycine, vai trò sinh lý vẫn chưa rõ.

Một điểm khác biệt mấu chốt khác là NMDA không thể hoạt động ở điện thế nghỉ như 2

receptor kia được vì bị khóa bởi ion Mg2+. Chỉ khi neuron được khử cực thì Mg2+ mới

rời đi và mở được NMDA.

Vậy NMDA cần 2 điều kiện để mở, một là Glutamate bám vào thụ thể, hai là màng tế bào

khử cực.

Thụ thể hướng chuyển hóa

Các thụ thể hướng chuyển hóa của Glutamate là thụ thể liên kết với protein G và mở kênh

ion gián tiếp thông qua protein G.

Chúng bao gồm các thụ thể từ mGluR1-mGluR8, được chia ra thành nhóm I, II và III.

Nhóm I thường nằm ở hậu synape và được cho rằng kích thích thần kinh bởi kích hoạt

gián tiếp các kênh ion không chọn lọc. Nó còn hoạt hóa phospholipase C, dẫn tới giải

phóng Ca2+ nội bào.

Ngược lại, nhóm II và III thường nằm ở tiền synape và hoạt động như một thụ thể điều

hòa. Hoạt động của các thụ thể này ức chế kênh Ca2+, ức chế dẫn truyền thần kinh. Các

thụ thể thuộc hai nhóm này chỉ hoạt động khi nông độ glutamate đạt đến mức cao khi

kích thích ban đầu lặp lại.

Màng hậu synape của các synape kích thích thường dày lên và được gọi là postsynaptic density

(PSD). Đây là một cấu trúc phức tạp chứa các thụ thể glutamate, protein tín hiệu, và protein cấu

trúc. Một synape kích thích thông thường có chứa APMA (xu hướng nằm ở phía ngoại biên) và

NMDA (có xu hướng tập trung ở trung tâm). Kainate có ở một số loại synape kích thích, nhưng

vị trí chính xác thì chưa rõ. Thụ thể hướng chuyển hóa (nhóm I) cũng có hiện diện ở một vài

synape kích thích và thường nằm ở gần PSD.

GIẢI THÍCH THÍ NGHIỆM

Bình thường não tạo năng lượng như thế nào?

Ta đều biết não yêu cầu được cung cấp glucose liên tục để tạo năng lượng.

Trước đây, người ta lầm tưởng neuron trực tiếp sử dụng glucose.

Thực chất tế bào sao (astrocyte) mới trực tiếp sử dụng glucose.

Tế bào sao là các tế bào nằm ở vị trí trung gian giữa mao mạch và neuron. Chúng tiếp nhận

glucose qua kênh GLUT 1 (independent insulin).

77

Ở trong tế bào sao, glucose chuyển hóa thành pyruvate (đây cũng là 1 phần của quá trình

đường phân).

Sau đó pyruvate chuyển hóa thành lactate rồi lactate ra khỏi astrocyte, đi qua neuron. Chính

vì thế, cơ chất mà neurontrực tiếp sử dụng để sinh năng lượng là lactate chứ không phải

glucose như người ta vẫn tưởng.

Trong neuron, lactate được oxy hóa lại thành pyruvate và pyruvate tiếp tục tham gia vào

TCAs, tiếp tục hoàn tất quá trình glycolysis như bình thường.

Vậy thực ra ở não, vẫn xảy ra đầy đủ quá trình đường phân như mọi mô khác, chỉ có điều

giai đoạn đầu của đường phân thực hiện trong astrocyte, giai đoạn sau thực hiện trong neuron

và ở giữa 2 giai đoạn thì pyruvate được chuyển thành lactate để dễ vận chuyển từ astrocyte

sang neuron (Hole story in a nutshell).

78

Tuy nhiên vẫn có ý kiến cho rằng, neuron vẫn có sử dụng trực tiếp glucose, nhưng quá trình

này chỉ đóng vai trò thứ yếu.

Vậy khi hạ đường huyết chuyện gì xảy ra?

Thực chất có đến 2 kiểu tổn thương cùng xuất hiện ở não đó là phù nội bào do rối loạn dòng

ion và tăng kích thích do tăng tích tụ chất dẫn truyền thần kinh kích thích. Hiện tượng co giật

ở đây chủ yếu liên quan đến kiểu tổn thương 2.

Một điều cần biết là trong hạ đường huyết, não có rất nhiều cách để bù trừ năng lượng, trong

đó sử dụng thể ketone là cơ chế nổi tiếng nhất, tuy nhiên nó cũng không để đáp ứng toàn bộ

nhu cầu oxy của não. Và đây là một trong số các cơ chế còn lại.

Khi hạ glucose máu, sẽ làm giảm glucose vào astrocyte, giảm lactate vào neuron, giảm

pyruvate để tham gia TCAs trong neuron.

79

Thiếu pyruvate (3C) thì oxalo acetate (3C) không có cơ chất để tạo thành Cytrate (6C) để tiếp

tục TCAs. Tuy nhiên do nhu cầu năng lượng, oxaloacetate sẽ đi "đường tắt". Đường tắt này

giúp tạo phần nào ATP, tuy nhiên lại tạo thành 2 chất dẫn truyền thần kinh kích thích là

glutamate và aspatrate.

Ở não, các chất dẫn truyền thần kinh kích thích kích hoạt các thụ thể khác nhau, sinh ra nhiều

đáp ứng khác nhau, trong đó có co giật.

Nguyên nhân chuột A hết co giật còn chuột B co giật đến chết

Tế bào chỉ sử dụng đường đơn không sử dụng đường đôi để tạo năng lượng

Tại ruột mới có enzyme sucrase để chuyển sucrose thành glucose và fructose.

Khi tiêm sucrose vào màng bụng cho chuột B, sucrose không đi vào ruột để chuyển hóa

thành glucose nên chuột B tiếp tục co giật.

80

THẢO LUẬN

Tiêu chuẩn hạ đường huyết theo ADA 2014

≤ 70 mg/dl Hạ đường huyết

70-100 mg/dl Bình thường

100-125 mg/dl Tiền đái tháo đường

≥ 126 mg/dl Đái tháo đường

Tam chứng Whipple

Triệu chứng hạ đường huyết:

Đường huyết thấp

Triệu chứng hạ đường huyết biến mất khi đường huyết về mức bình thường.

Xử trí hạ đường huyết

Cung cấp glucose (20g glucose)

Tiêm glucagon (1mg SC/IM)

Các loại insulin

Rapid-acting Lispro, aspart và glulisine

Short-acting Regular

Intermediate-acting NPH

Long-acting Glargine, detemir

Vài điểm lí thú không rõ lí do, có thể đây sẽ là đề tài nghiên cứu của Băng Băng và các

bạn trong tương lai

Tổn thương trong hạ đường huyết không chịu ảnh hưởng bởi loại neuron mà là bởi vị trí của

neuron. Các nghiên cứ trên não chuột cho thấy các neuron ở gần dịch não tủy bị tổn thương

nhiều hơn và trong dịch não tủy có tích tụ một lượng lớn chất dẫn truyền thần kinh kích

thích.

Vùng hải mã (cortex and hippocmapus) có liên quan đến việc co giật trong hạ đường huyết

và co giật do các nguyên nhân khác.

81

Bài

. Ví ụ:

m , c

T

B .

Ví ụ í

í . Ví ụ

Acetaminophen, Acetyl cystein

C ụ

T

H í í

i à

:

ă

ụ ụ

(

i i , v :

í

:

ụ

ụ í

í

í i v i

82

-15 mục M c V

1. Panadol

2. GSK

3. )

4. paracetamol 500mg

5.

ụ

6.

7.

8.

paracetamol

9.

10.

11.

Paracetamol

12.

13.

- -

≤ 4g/24h

- -

≤ 5doses/24h

14.

15.

83

Đ u ki n M M c l c ắ ắ

ụ

ụ

(vidal VN)

Mục lục s n ph m

x p theo th t

s n ph m

í

T d ụ

T h

t

c s n ph m

tin

Mục lục s n ph m

x p n

xu t

Mục lụ n xu t

& i

c

theo t

í

ng

V

n ph m c n thi t

Mục lục d c ph m

x p theo t bi t

d o t ch t

c

theo h tr li u

T

Mục lụ c ph m

x p theo h tr li u

trang

ô

ti t theo t

c

i N

ụ

n ph m

84

c th VN (chu n nh t)

VIDAL VN

MIMS VN

MIMS online

Ebooks :

BNF

PDR

Martindale

Softwares:

AHFS-DI

DRUG GUIDE for Physicians

85

Bài 8. HƯỚNG DẪN KÊ ĐƠN THUỐC

ĐẠI CƯƠNG Đơn thuốc là văn bản của thầy thuốc để qui định chế độ điều trị cho người bệnh và cán bộ dược

dựa vào đó để cấp phát thuốc.

Đơn thuốc còn mang tính chất pháp lí

Các cán bộ Y Dược phải hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu xảy ra nhầm lẫn, gây tổn hại đến sức

khoẻ và tính mạng của người bệnh

Do đó, khi kê đơn cần phải:

Viết bằng viết mực

Viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt

Đơn viết sai, phải viết lại đơn khác, không tẩy xóa.

Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.

NHÓM THUỐC PHẢI KÊ ĐƠN VÀ BÁN THEO ĐƠN Thuốc gây nghiện.

Thuốc hướng tâm thần

Thuốc độc bảng A, B.

Thuốc kháng sinh.

Thuốc nội tiết (trừ thuốc tránh thai)

Thuốc tim mạch.

Dịch truyền.

THÀNH PHẦN CỦA ĐƠN THUỐC Thủ tục hành chính

Phần chuyên môn

Thủ tục hành chính

Phần này thường được in sẵn, khi kê đơn, thầy thuốc sẽ điền vào chỗ trống:

Tên và địa chỉ của bệnh viện, trạm xá hay phòng y tế, in ở góc trên bên trái của đơn thuốc.

Họ và tên người bệnh, tuổi, giới tính (trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc

mẹ)

Địa chỉ người bệnh

Cân nặng: nếu có thể ghi được (cần cho trẻ em)

Chẩn đoán

Ngày tháng kê đơn

Họ tên và chức trách chuyên môn của thầy thuốc (y sỹ hay bác sĩ)

Hai phần 6 và 7 được in ở cuối đơn. Thầy thuốc phải ghi rõ họ tên rồi mới kí tên, đóng dấu của

đơn vị Y tế.

Phần chuyên môn

Tên thuốc

Phải ghi theo danh từ thống nhất của bộ Y tế quy định, không viết tắt, không viết công thức hóa

học

Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên

chung quốc tế trong ngoặc đơn.

86

Viết đúng tên biệt dược với thuốc nhiều thành phần

Vd:

Amlodipine

Micardis (Telmisartan)

Decolgen Forte

Mỗi vị thuốc ghi trên 1 dòng, chữ đầu viết hoa

„Khi đơn thuốc có nhiều vị thuốc thì thuốc chính có tác dụng chữa bệnh viết trước, các thuốc đi

kèm chữa triệu chứng hoặc bồi dưỡng viết sau

Hàm lượng thuốc

Là lượng thuốc nguyên chất có trong một đơn vị thành phần. Hàm lượng ghi ngay cạnh tên thuốc

Đơn vị trọng lượng thống nhất là gram (g), miligam (mg), microgam (g hoặc ).

Đơn vị thể tích là mililit (ml)

Nếu từ 1gam trở lên thì viết là gram

Dưới 1gram thì viết là miligam

Vd:

5 gram viết là 5g

0,2 gram viết là 200 mg

0,4 miligram viết là 400 g

Tổng liều thuốc

Là lượng thuốc dùng trong cả đợt điều trị, ghi cùng dòng với tên thuốc

Ví dụ:

Amoxicilin 500 mg - 21 viên

Vitamin C 500 mg - 30 viên

Cách pha chế

Nếu là thuốc có sẵn thì không ghi phần này, nhưng nếu thuốc cần phải pha chế theo ý kiến riêng

của thầy thuốc thì đây là phần để dặn dò dược sĩ

Ví dụ: Trộn lẫn thật đều, chia làm 10 gói bằng nhau. Đóng trong chai màu, nút kín v. v…

Cách dùng thuốc

Cần ghi tỉ mỉ, rõ ràng để người bệnh dễ đọc, dễ hiểu và thực hiện đúng được ý kiến của thầy

thuốc

Ghi liều thuốc dùng một lần, số lần trong một ngày, thời gian dùng thuốc (trước bữa ăn, sau bữa

ăn, trước khi đi ngủ…)

Cách dùng thuốc: ngậm, nuốt, không được nhai viên thuốc. Tiêm: dưới da, bắp, vein, cần thử

phản ứng trước khi tiêm.

Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

Dung dịch uống: dùng đơn vị thể tích là mililit, muỗng hay giọt

Một muỗng cafe tương đương 5 ml dung dịch

Một muỗng canh tương đương 15 ml dung dịch

Số giọt thường ghi là số la mã (XX giọt)

Thuốc hít/ xịt: dùng số nhát

*Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

87

Thuốc phóng xạ.

Thuốc gây nghiện.

Thuốc hướng tâm thần.

Thuốc kháng sinh.

Thuốc điều trị lao.

Thuốc corticoid.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt

Nếu xét thấy cần thiết, thầy thuốc có thể ghi chế độ ăn uống, sinh hoạt nghỉ ngơi cho người bệnh

Ví dụ: ăn lạt, miễn lao động nặng …., nghỉ công tác ….

Số ngày nghỉ, số tháng nghỉ cần ghi cả bằng chữ và số

Khi cần kê liều cao hơn liều dùng, phải ghi thêm: “tôi cho liều này” và kí tên bên cạnh

Phần này: ghi ở phần cuối bên trái đơn thuốc

88