Thyroid Scan

มลฤดี� เอกมหาชั�ย, พ.บ.

หน้�า 32

THYROID SCAN

การตรวจต�อมใน้ทางเวชัศาสตร�น้�วเคล�ยร�น้� �น้ เป็!น้การตรวจท�"ม�ป็ระโยชัน้�มาก ดี%ขน้าดี ร%ป็ร�าง ต'าแหน้�ง ตลอดีจน้ดี%ความผิ�ดีป็กต�ภายใน้เน้+�อของต�อมไทรอยดี�ดี�วย ANATOMY & PHYSIOLOGY

ต�อมไทรอยดี�เป็!น้ต�อมไร�ท�อท�"ม�ร%ป็ร�างคล�ายผิ�เส+�อ หร+อคล�ายโล�ห�วางอย%�ดี�าน้หน้�าของล'าคอส�วน้ล�างหน้�าต�อหลอดีลม และอย%�ใต�ต�อ thyroid cartilage ต�อมไทรอยดี�แบ�งออกเป็!น้ 2 lobes ค+อ right และ left lobes ซึ่/"งเชั+"อมต�ดีต�อก�น้ตรงบร�เวณ isthmus

ใน้บางคร��งอาจจะพบว�าม�ส�วน้ของเน้+� อต�อมไทรอยดี�ย+" น้จากส�วน้ isthmus ข/� น้ ไ ป็ ดี� า น้ บ น้ เ ร� ย ก ว� า pyramidal lobe

ภายใน้ต�อมไทรอยดี�ป็ระกอบดี�วย follicles มากมาย ซึ่/"งเป็!น้ท�"เก1บของไทรอยดี�ฮอร�โมน้ ส�วน้เซึ่ลล�ท�"เป็!น้ส�วน้ป็ระกอบของต�อมไทรอยดี�น้��น้แบ�งออกไดี�เป็!น้ 2 ชัน้�ดี ค+อ

1. Follicular cells

ซึ่/"ง follicular cells เหล�าน้�� จะอย%�ล�อมรอบ thyroid

follicles และ ท'าหน้�าท�"สร�าง ไทรอยดี�ฮอร�โมน้ใน้ร%ป็ของ

triiodothyronine(T3) และ thyroxine (T4)

2. Parafollicular cells หร+อ Clear cells (C-cells)

ส�วน้ parafollicular cells น้��น้จะท'าหน้�าท�"สร�างฮอร�โมน้

thyrocalcitonin

การท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�น้��น้ อย%�ภายใต�การควบค3มของฮอร�โมน้จากต�อม anterior pituitary ค+อ ฮอร�โมน้ Thyroid


หน้�า 33

stimulating hormone (TSH) ซึ่/"งการหล�"งฮอร�โมน้ TSH น้��จะถู%กควบค3มโดียฮอร�โมน้ Thyrotropin releasing hormone(TRH) จาก

hypothalamus อ�กต�อหน้/"ง ฮอร�โมน้ TSH จะม�หน้�าท�"กระต3�น้ต�อมไทรอยดี�ให�สร�าง และ หล�"งไทรอยดี�ฮอร�โมน้ออกมาใน้กระแสเล+อดี

โดียท��ง 3 อว�ยวะน้��จะท'างาน้ร�วมก�น้เป็!น้ Hypothalamic-pituitary-

thyroid axis ซึ่/"งจะม� sensitive feedback mechanism ควบค3มซึ่/"งก�น้และก�น้ ค+อเม+"อระดี�บฮอร�โมน้ T3 & T4 ใน้เล+อดีลดีต'"าลง

ฮอร�โมน้ TRH จะถู%กหล�"งออกมามากข/�น้ ซึ่/"งจะกระต3�น้ให�ม�การหล�"งฮอร�โมน้ TSH ออกมามากข/�น้ และฮอร�โมน้ TSH น้��จะมากระต3�น้ต�อมไทรอยดี�ให�ม�การสร�าง และ หล�"งไทรอยดี�ฮอร�โมน้ออกมามากข/�น้ตามล'าดี�บ ใน้ทางกล�บก�น้ถู�าระดี�บของฮอร�โมน้ T3 & T4 ใน้เล+อดีส%งข/�น้ ฮอร�โมน้ TRH และ TSH จะถู%กหล�"งออกมาน้�อยลง ซึ่/"งจะม�ผิลท'าให�ไทรอยดี�ฮอร�โมน้ถู%กสร�าง และ หล�"งออกมาน้�อยลงเชั�น้ก�น้

ท'าให�เก�ดีภาวะสมดี3ลย�ของไทรอยดี�ฮอร�โมน้ภายใน้ร�างกายหน้�าท�"หล�กของต�อมไทรอยดี� ค+อ การสร�าง เก1บสะสม และหล�"ง

ไทรอยดี�ฮอร�โมน้เข�าส%�กระแสเล+อดี สารท�"เป็!น้ส�วน้ป็ระกอบท�"ส'าค�ญใน้การสร�างไทรอยดี�ฮอร�โมน้ ค+อ สาร Iodine โดียร�างกายจะไดี�ร�บสาร

Iodine น้��จากอาหารท�"เราร�บป็ระทาน้เข�าไป็ สาร Iodine ใน้อาหารท�"เราร�บป็ระทาน้เข�าไป็น้�� จะถู%กดี%ดีซึ่/มเข�าส%�กระแสเล+อดีใน้บร�เวณล'าไส�เล1กส�วน้ต�น้ใน้ร%ป็ของ Iodide ซึ่/"งเป็!น้ reduced form ค+อม� charge เป็!น้ลบหน้/"ง

ข��น้ตอน้ต�างๆ ใน้การสร�างไทรอยดี�ฮอร�โมน้ของต�อมไทรอยดี�ม�ดี�งต�อไป็น้��

1. Iodide trapping

สาร Iodide ท�"ถู%กดี%ดีซึ่/มเข�าส%�กระแสเล+อดีน้��น้ เม+"อผิ�าน้ไป็ถู/งต�อมไทรอยดี�ก1จะถู%กจ�บเข�าไป็ใน้ต�อมไทรอยดี�ส�วน้หน้/"ง ดี�วยขบวน้การท�"ใชั�พล�งงาน้ (Active transport) ส�วน้สาร Iodide ท�"


หน้�า 34

เหล+อใน้กระแสเล+อดีส�วน้ใหญ�จะถู%กข�บออกจากร�างกายทางไต

และส�วน้น้�อยจะถู%กข�บออกจากร�างกายทางต�อมน้'�าลาย และทางเย+"อบ3กระเพาะอาหาร

2. Organification

หล�งจากสาร Iodide ถู%กจ�บเข�าไป็ใน้ต�อมไทรอยดี�แล�ว จะถู%ก

oxidised โดีย enzyme peroxidase ท�"ม�อย%�มากมายภายใน้ต�อมไทรอยดี� ให�เป็ล�"ยน้ร%ป็มาเป็!น้ neutral iodine หล�งจากน้��น้

Iodine จะไป็จ�บก�บโป็รต�น้ thyroglobulin ตรงส�วน้ tyrosine

group แล�วเป็ล�"ยน้มาอย%�ใน้ร%ป็ของ Monoiodinated

tyrosine (MIT) และ Diiodinated tyrosine (DIT) ซึ่/"งข��น้ตอน้ท�" 2 ของการสร�างไทรอยดี�ฮอร�โมน้น้��เร�ยกว�า

organification

3. Coupling

หล�งจากน้��น้ MIT และ DIT ท�"ไดี�น้��จะมาจ�บค%�ก�น้ จ/งเร�ยกข��น้ตอน้ท�" 3 น้��ว�า Coupling ถู�า MIT จ�บค%�ก�บ DIT ก1จะกลายเป็!น้ฮอร�โมน้ Triiodothyronine(T3) และถู�า DIT จ�บค%�ก�บ DIT ก1จะกลายเป็!น้ฮอร�โมน้ Thyroxine (T4)

4. Hormornal release

ไทรอยดี�ฮอร�โมน้ท�"สร�างเสร1จแล�วใน้ร%ป็ของ T3 และ T4 น้�� จะถู%กเก1บไว�ใน้ follicular lumens ภายใน้ต�อมไทรอยดี� ซึ่/"งต�อมไทรอยดี�จะค�อยๆ ป็ล�อยไทรอยดี�ฮอร�โมน้น้��ออกส%�กระแสเล+อดีท�ละน้�อยๆ ตามความต�องการของร�างกายแต�ละคน้

โดียอย%�ภายใต�การควบค3มของฮอร�โมน้ TSH จากต�อม

Anterior pituitary

ไทรอยดี�ฮอร�โมน้ใน้กระแสเล+อดีน้�� จะม�บทบาทท�"ส'าค�ญต�อการเผิาผิลาญพล�งงาน้ของเซึ่ลล�ต�างๆ ใน้ร�างกาย ซึ่/"งจะม�ผิลต�อการเจร�ญเต�บโต และการพ�ฒน้าการของระบบป็ระสาทและร�างกาย


หน้�า 35

โดียเฉพาะใน้เดี1กเล1ก ทารกท�"อย%�ใน้ครรภ�มารดีาจะไดี�ร�บไทรอยดี�ฮอร�โมน้จากมาร ดีาโดียผิ�าน้มาทางรก ใน้เดี1กทารกแรกเก�ดีท�"ขาดีไทรอยดี�ฮอร�โมน้ จะท'าให�เป็!น้โรค cretinism (congenital

hypothyroidism) ซึ่/"งโรคน้��ถู�าไดี�ร�บการว�น้�จฉ�ย และการร�กษาอย�างถู%กต�องและท�น้ท�วงท� ก1จะท'าให�การเจร�ญเต�บโต และการพ�ฒน้าการของเดี1กทารกท�"ป็:วยเป็!น้โรคน้��ดี�ข/�น้จน้เหม+อน้เดี1กป็กต�ไดี� RADIOPHARMACEUTICALS

สารเภส�ชัร�งส�ท�"น้�ยมใชั�ใน้การตรวจ Thyroid scan และ thyroid

function studies ม�อย%� 2 ชัน้�ดี ดี�งตารางท�" 1 ต�อไป็น้�� IODINE-131

Iodine-131 เป็!น้สารไอโซึ่โทป็ท�"ม�ราคาถู%ก และหาไดี�ง�าย ม�คร/"งชั�ว�ต (Half-life) ป็ระมาณ 8 ว�น้ และจะสลายต�วให�พล�งงาน้ 2 ชัน้�ดี

ค+อ Beta energy (192 และ 610 KeV) และ gamma energy (364

KeV) จ/งเป็!น้สารไอโซึ่โทป็ท�"ให�ป็ร�มาณร�งส�ต�อร�างกายและต�อมไทรอยดี�ค�อน้ข�างส%ง เม+"อเป็ร�ยบเท�ยบก�บสารไอโซึ่โทป็ต�วอ+"น้ ดี�งน้��น้เราจ/งสามารถูน้'าเอาสาร Iodine-131 น้�� มาป็ระย3กต�ใชั�ใน้การร�กษาโรคของต�อมไทรอยดี�บางชัน้�ดีไดี� เชั�น้โรคคอพอกเป็!น้พ�ษ

(hyperthyroidism) และมะเร1งของต�อมไทรอยดี�ชัน้�ดี Well

differentiated carcinoma

ตารางที่�� 1 : แสดงสารเภส�ชร�งส�ที่��ใช�ในการตรวจ Thyroid

scan & Iodine uptake

Agents Dose Route of administrati

on

Physical Half-

life

Time to imaging


หน้�า 36

1. Iodine-131

: 20 uCi (Uptake) : 50 uCi (Scan)

: Oral

: Oral

8.06 days

: 2-48 hours

: 24 hours

2. Tc-99m pertechnetate

: 5 mCi (Scan)

: Intravenous 6 hours : 20-30 min

TECHNETIUM-99M PERTECHNETATE

Tc-99m เป็!น้สารไอโซึ่โทป็ท�"ม�คร/"งชั�ว�ตส��น้แค� 6 ชั�"วโมง และสลายต�วให�ร�งส� gamma ท�" 140 KeV ซึ่/"งเป็!น้ชั�วงพล�งงาน้ท�"เหมาะสมใน้การถู�ายภาพสแกน้ดี�วยเคร+"อง gamma camera

น้อกจากน้��น้ย�งเป็!น้สารไอโซึ่โทป็ท�"หาไดี�ง�าย และม�ราคาถู%ก ดี�งน้��น้จ/งเป็!น้สารไอโซึ่โทป็ท�"น้�ยมใชั�ก�น้โดียแพร�หลายท�"วไป็ใน้ป็;จจ3บ�น้

Tc-99m pertechnetate จะถู%กจ�บเข�าไป็ใน้ต�อมไทรอยดี� ใน้ล�กษณะเดี�ยวก�น้ก�บสาร Iodine-131 แต�ม�น้จะไม�ถู%กน้'าไป็สร�างเป็!น้ไทรอยดี�ฮอร�โมน้เหม+อน้ก�บสาร Iodine-131 น้อกจากน้�� Tc-99m ย�งให�ป็ร�มาณร�งส�ต�อต�อมไทรอยดี�ค�อน้ข�างต'"ามาก เม+"อเป็ร�ยบเท�ยบก�บสาร Iodine-131 ดี�งน้��น้จ/งเป็!น้สารเภส�ชัร�งส�ท�"น้�ยมใชั�ก�น้มากใน้การตรวจ Thyroid scan ท��งใน้ผิ%�ป็:วยเดี1ก และผิ%�ใหญ�

IODINE UPTAKE TEST(THYROID UPTAKE TEST)


หน้�า 37

Iodine uptake test หร+อน้�ยมเร�ยกส��น้ๆ ว�า Iodine uptake

หร+อ thyroid uptake น้��น้เป็!น้การตรวจท�"ท'าไดี�ง�าย และสะดีวก ใน้การดี%การท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�อย�างคร�าวๆ ไดี� โดียป็ระเม�น้จากการจ�บสาร Iodide จากกระแสเล+อดีของต�อมไทรอยดี� (trapping

mechanism) ป็กต�แล�วสาร radioiodine ท�"เราให�เข�าไป็ใน้ร�างกายผิ%�ป็:วย จะถู%กจ�บโดียต�อมไทรอยดี�ใน้ล�กษณะเดี�ยวก�น้ก�บ Iodine ท�"ไดี�จากอาหาร และจะถู%กน้'าไป็สร�างเป็!น้ไทรอยดี�ฮอร�โมน้ไดี�เชั�น้ก�น้ จ/งท'าให�เราสามารถูตรวจดี%การท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�ไดี� เพราะถู�าพบว�าม�ค�า Iodine uptake มาก ก1แสดีงว�าต�อมไทรอยดี�น้��น้ท'างาน้มาก

แต�ใน้ทางกล�บก�น้ถู�าม�ค�า Iodine uptake ลดีลง ก1แสดีงว�าต�อมไทรอยดี�น้��น้ท'างาน้ลดีลงเชั�น้ก�น้

ข้�อบ่�งช��ข้องการส�งตรวจ ม�ดี�งต�อไป็น้��

1. ชั�วยใน้การว�น้�จฉ�ยแยกโรค Subacute thyroiditis ใน้ระยะแรกของโรค

2. ผิ%�ป็:วยโรคคอพอกเป็!น้พ�ษ ท�"จะให�การร�กษาดี�วยสาร Iodine-131

เพราะต�องใชั�ค�า iodine uptake น้�� มาใชั�ใน้การค'าน้วณหาป็ร�มาณของ Iodine-131 ท�"เหมาะสมท�"จะใชั�ใน้การร�กษาโรคน้��ใน้ผิ%�ป็:วยแต�ละราย

3. ชั�วยใน้การว�น้�จฉ�ยแยกโรค Congenital organification defect ใน้ผิ%�ป็:วยเดี1กท�"ไดี�ร�บการว�น้�จ ฉ�ยโรคเป็!น้ Congenital

hypothyroidism โดียการท'า Iodine-131 uptake ร�วมก�บการให� ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้ยา potassium perchlorate ซึ่/"งม�ชั+"อเร�ยกการตรวจพ�เศษน้��ว�า Perchlorate washout test ใน้คน้ป็กต�ค�าการตรวจน้��จะไม�เป็ล�"ยน้แป็ลง หร+อเป็ล�"ยน้แป็ลงน้�อยมาก แต�ใน้ผิ%�ป็:วยท�"ม� organification defect จะม�ค�า Perchlorate washout test

มากกว�า 10 %


หน้�า 38

ข้�อห้�ามในการตรวจ Iodine uptake test

ไม�ม�ข�อห�ามเฉพาะใน้การตรวจน้��

การเตร�ยมผู้��ป่!วยก�อนตรวจ 1. ให�ผิ%�ป็:วยงดีอาหารต��งแต�หล�งเท�"ยงค+น้ใน้ค+น้ก�อน้ท�"จะมาตรวจ

หร+อ อย�างน้�อยท�"ส3ดีควรจะให�ผิ%�ป็:วยงดีอาหารก�อน้ตรวจป็ระมาณ

4 ชั�"วโมง เพราะอาหารบางอย�างอาจจะรบกวน้ และท'าให�การดี%ดีซึ่/มของ radioiodine ชั�า หร+อลดีลงไดี�

2. ให�ผิ%�ป็:วยงดีร�บป็ระทาน้ยาใน้กล3�ม antithyroid drugs เชั�น้

propylthiouracil (PTU) หร+อ methimazole ป็ระมาณ 1 ส�ป็ดีาห�ก�อน้ตรวจ

3. ให�ผิ%�ป็:วยงดีร�บป็ระทาน้ยาฮอร�โมน้ ป็ระมาณ 4-6 ส�ป็ดีาห�ก�อน้ตรวจ

4. ให�ผิ%�ป็:วยงดีร�บป็ระทาน้อาหารทะเล หร+อว�ตาม�น้ท�"ม�สารไอโอดี�น้เป็!น้ส�วน้ป็ระกอบป็ระมาณ 1-2 ส�ป็ดีาห�ก�อน้ตรวจ

ว"ธี�การตรวจ

ให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้สารไอโอดี�น้-131 ใน้ป็ร�มาณ 20 ไมโครค�วร�" หล�งจากน้��น้เจ�าหน้�าท�"จะใชั�เคร+"องว�ดี Thyriod uptake มาว�ดีป็ร�มาณร�งส�ท�"บร�เวณต�อมของผิ%�ป็:วยเป็!น้ระยะๆ ท�" 2, 24 และ/หร+อท�" 48 ชั�"วโมงหล�งจากให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้สารไอโอดี�น้ร�งส� ท3กคร��งท�"ว�ดีป็ร�มาณร�งส�ท�"ต�อมของผิ%�ป็:วย ก1ต�องว�ดีป็ร�มาณร�งส� standard dose ซึ่/"งม�ป็ร�มาณ 20 ไมโครค�วร�"เท�าก�บ dose ท�"ให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้ท�"เอาวางไว�ใน้ neck phantom ดี�วย ป็กต�แล�วสารไอโอดี�น้ร�งส�ท�"เราให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้เข�าไป็น้�� จะถู%กจ�บเข�าไป็ใน้ต�อมดี�วย trapping mechanism ใน้ป็ร�มาณหน้/"งเท�าน้��น้ ซึ่/"งจะมากหร+อน้�อยก1แล�วแต�การท'างาน้ของ


หน้�า 39

ต�อมใน้ผิ%�ป็:วยแต�ละคน้ สารไอโอดี�น้ร�งส�ท�"เหล+อจากการจ�บเข�าไป็ใน้ต�อม จะถู%กข�บออกจากร�างกายของผิ%�ป็:วยทางต�อมน้'�าลาย เย+"อบ3กระเพาะอาหาร และทางไต ผิลของการตรวจ Iodine uptake น้�� จะค'าน้วณค�าออกมาเป็!น้เป็อร�เซึ่น้ต� โดียสามารถูค'าน้วณไดี�จากส%ตรดี�งต�อไป็น้��

% Iodine uptake = Net counts in thyroid region X 100 Net counts of standard dose

การตรวจ Iodine uptake ซึ่/"งป็กต�จะท'าเป็!น้ระยะๆ เชั�น้ท�" 2, 24

และ/หร+อ 48 ชั�"วโมงตามล'าดี�บน้��น้ เน้+"องจากว�าใน้ความผิ�ดีป็กต�บางอย�างของต�อมไทรอยดี� เชั�น้ ใน้โรคคอพอกเป็!น้พ�ษ

(hyperthyroidism) ชัน้�ดีท�"ม� rapid turnover rate น้��น้ จากการท'า 2

hr uptake จะพบว�าม�ค�าส%ง ใน้ขณะท�" 24 hr หร+อ 48 hr uptake จะม�ค�าลดีลงเป็!น้ป็กต�ไดี� เน้+"องจากว�าใน้โรคน้��จะม�การจ�บสารไอโอดี�น้ร�งส� และการหล�"งไทรอยดี�ฮอร�โมน้ออกจากต�อมไทรอยดี�ไดี�เร1วมาก ดี�งน้��น้ใน้ผิ%�ป็:วยโรคน้��ถู�าเราท'า Iodine uptake เฉพาะท�" 24 หร+อ 48

ชั�"วโมงเท�าน้��น้ เราก1อาจจะไม�สามารถูให�การว�น้�จฉ�ยโรคน้��ไดี�

น้อกจากน้��เพ+"อให�การแป็ลผิล Iodine uptake ใน้ผิ%�ป็:วยถู%กต�อง

และแม�น้ย'าย�"งข/�น้ ดี�งน้��น้ก�อน้การแป็ลผิลการตรวจแต�ละคร��ง จ/งจ'าเป็!น้มากท�"เราจะต�องซึ่�กป็ระว�ต�ผิ%�ป็:วยมาป็ระกอบดี�วยเสมอ เชั�น้

ป็ระว�ต�การก�น้ยาใน้กล3�ม antithyroid การก�น้ยาไทรอยดี�ฮอร�โมน้ ยาแก�ไอบางชัน้�ดี หร+อ ป็ระว�ต�การตรวจพ�เศษทางร�งส�ว�น้�จฉ�ยโดียการก�น้ หร+อ ฉ�ดีสารท/บร�งส� (contrast media) บางชัน้�ดีเป็!น้ต�น้ เพราะป็ระว�ต�เหล�าน้��จะม�ผิลมากต�อการแป็ลผิล Iodine uptake ใน้ผิ%�ป็:วยแต�ละราย


หน้�า 40

ค�า Normal iodine uptake ของคณะแพทยศาสตร� มหาว�ทยาล�ยเชั�ยงใหม� ม�ดี�งน้��

2 hours = 10-30 % 24 hours = 20-60 % 48 hours = 20-60 %

INCREASED IODINE-131 UPTAKE

สาเหต3ท�"พบบ�อยท�"ท'าให�ม�ค�า Iodine uptake ส%ง ค+อ โรคคอพอกเป็!น้พ�ษชัน้�ดี diffuse toxic goiter หร+อ Graves' disease

ส�วน้ hyperthyroidism ท�"เก�ดีจาก toxic nodular goiter น้��น้ อาจจะม�ค�า Iodine uptake อย%�ใน้เกณฑ์�ป็กต� แต�ใน้ผิ%�ป็:วยบางรายก1อาจม�ค�า

Iodine uptake ส%งไดี�เชั�น้ก�น้ น้อกจากน้��ย�งม�สาเหต3อ�กหลายอย�างท�"อาจท'าให�ม� Iodine uptake ส%งไดี� เชั�น้ภาวะ Iodine deficiency,

recovery phase of subacute thyroiditis เป็!น้ต�น้

DECREASED IODINE-131 UPTAKE

ท��งใน้โรค primary, secondary หร+อ tertiary hypothyroidism

จะพบว�าม�ค�า Iodine uptake ต'"ากว�าค�าป็กต� น้อกจากน้��ย�งม�สาเหต3อ+"น้ๆ อ�กหลายอย�าง ท�"อาจท'าให�ม�ค�า Iodine uptake ต'"ากว�าค�าป็กต�ไดี� เชั�น้โรค subacute thyroiditis ใน้ระยะแรกๆ ของโรค การก�น้ยากล3�ม antithyroid drugs ซึ่/"งจะกดีการท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�โดียตรง การก�น้ยาไทรอยดี�ฮอร�โมน้ซึ่/"งจะม�กลไก feedback mechanism กดีการท'างาน้ของต�อมไทรอยดี� หร+อ การก�น้อาหารท�"ม�สาร goitrogens

กดีการท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�เป็!น้ป็ระจ'า เป็!น้ต�น้

เน้+"องจากว�าม�สาเหต3หลายอย�าง ท�"อาจท'าให�ค�า Iodine uptake

ส%ง หร+อต'"ากว�าค�าป็กต�ไดี� ดี�งน้��น้ใน้การแป็ลผิล Iodine uptake แต�ละ


หน้�า 41

คร��ง ควรจะต�องอาศ�ยการซึ่�กป็ระว�ต�การเจ1บป็:วย ป็ระว�ต�การก�น้ยา

การตรวจร�างกาย และผิลการตรวจเล+อดีอ+"น้ๆ ของผิ%�ป็:วย มาป็ระกอบการแป็ลผิลดี�วยเสมอ

THYROID SCAN

เดี�มน้�ยมตรวจ Thyroid scan ดี�วยสาร Iodine-131 โดียใชั�เคร+"อง Rectilinear scanner ใน้การถู�ายภาพสแกน้ dose ท�"ใชั�ใน้การตรวจป็ระมาณ 50 ไมโครค�วร�" แล�วจะถู�ายภาพสแกน้ของต�อมไทรอยดี�ท�" 24 ชั�"วโมงหล�งจากให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้สาร Iodine-131

ส�วน้ป็;จจ3บ�น้น้��น้�ยมตรวจ Thyroid scan โดียการใชั�สาร Tc-

99m pertechnetate (Tc-99mO4) แทน้สาร Iodine-131 และถู�ายภาพสแกน้ดี�วยเคร+"อง Gamma camera dose ของสาร Tc-

99mO4 จะใชั�ป็ระมาณ 5 ม�ลล�ค�วร�" ซึ่/"งจะฉ�ดีเข�าทางเส�น้เล+อดีดี'าของผิ%�ป็:วย แล�วท'าการถู�ายภาพสแกน้ของต�อมไทรอยดี�ท�"ป็ระมาณ 20-

30 น้าท� หล�งจากฉ�ดีสารเภส�ชัร�งส�เข�าไป็ใน้ร�างกายของผิ%�ป็:วย

ป็กต�จะท'าการถู�ายภาพสแกน้ 3 ท�า ค+อ ท�า anterior, right anterior

oblique(RAO) และ left anterior oblique(LAO) views โดียใชั� collimator ชัน้�ดี pinhole ใน้การถู�ายภาพสแกน้

ถู�าท'าการตรวจ Thyroid scan ดี�วยสาร Iodine-131 จะต�องซึ่�กป็ระว�ต�การก�น้ยาใน้กล3�ม antithyroid drugs การก�น้ยาไทรอยดี�ฮอร�โมน้ หร+อ การตรวจอ+"น้ๆ ทางร�งส�ว�น้�จฉ�ยท�"ต�องฉ�ดี contrast

media ร�วมดี�วยก�อน้เสมอ เชั�น้เดี�ยวก�น้ก�บก�อน้ท�"จะตรวจ Iodine

uptake น้อกจากน้��การตรวจร�างกายของผิ%�ป็:วยก1จ'าเป็!น้มาก โดียเฉพาะการคล'าต�อมไทรอยดี�ใน้ท�าน้�"ง ว�าม�ก�อน้ใน้ต�อมไทรอยดี�


หน้�า 42

(thyroid nodule) หร+อ ม�ต�อมไทรอยดี�โตหร+อไม� ? และกดีเจ1บหร+อเป็ล�า ?

ข้�อห้�ามในการตรวจ Thyroid scan


ข้�อบ่�งช��ในการตรวจ Thyroid scan

1. ผิ%�ป็:วยม�คอพอก (goiter) ไม�ว�าจะเป็!น้ชัน้�ดี diffuse หร+อ

multinodular goiter2. คล'าไดี�ก�อน้ใน้ต�อมไทรอยดี� (thyroid nodule)

3. ผิ%�ป็:วยม�อาการทางคล�น้�กสงส�ยโรค hypothyroidism หร+อ

hyperthyroidism4. Evaluation of substernal mass เพ+"อดี%ว�าเป็!น้ substernal goiter

หร+อ substernal extension of thyroid gland หร+อไม�5. Follow up ผิ%�ป็:วยหล�งร�กษา เชั�น้ ใน้โรค thyroiditis หร+อ toxic

goiter 6. สงส�ย Ectopic thyroid tissue โดียเฉพาะใน้ผิ%�ป็:วยเดี1กท�"คล'าไดี�

ก�อน้ใน้บร�เวณ upper neck

7. ต�องการว�น้�จฉ�ยแยกโรคหาสาเหต3ของ Congenital

hypothyroidism ใน้ผิ%�ป็:วยทารกแรกเก�ดี ท�"ท'า neonatal

screening program พบว�าม�ระดี�บของ serum TSH ส%งกว�าป็กต�

NORMAL THYROID SCAN

จะพบว�าต�อมม�ขน้าดีป็กต� และ ม�การกระจายของ activity

ใน้ต�อมอย�างสม'"า เสมอ (homogeneous uptake) ใน้ท��ง 2

lobes ส�วน้ใน้บร�เวณ isthmus ม�กจะพบว�าม� uptake น้�อยกว�า


หน้�า 43

ใน้บร�เวณ lobes ท��งสอง หร+อ ใน้บางคร��งอาจพบว�าไม�ม� uptake

ใ น้ ต'า แ ห น้� ง น้�� เ ล ย ก1 ไ ดี� ใน้บางคน้อาจเห1น้ pyramidal lobe ย+"น้ข/�น้ไป็ดี�าน้บน้จากบร�เวณ isthmus หร+อ จากดี�าน้ใน้ของ lobe ใดี lobe หน้/"งก1ไดี� ซึ่/"ง

pyramidal lobe น้�� จะพบไดี�ป็ระมาณ 17 % ใน้คน้ป็กต� แต�อาจจะพบไดี�ส%งถู/งป็ระมาณ 40 % ใน้ผิ%�ป็:วยท�"เป็!น้คอพอกเป็!น้พ�ษ

CONGENITAL ANOMALIES ท�"อาจพบไดี�ม�หลายอย�าง เชั�น้

- Congenital absence of one lobe(hemiagenesis) - Total congenital absence of both lobes (thyroid

agenesis หร+อ athyrosis)

- Substernal extension ของต�อมไทรอยดี� - Substernal หร+อ mediastinal thyroid

- Thyroid gland hypoplasia- Ectopic thyroid เชั�น้ lingual หร+อ sublingual thyroid

เป็!น้ต�น้

CLINICAL APPLICATIONS

ECTOPIC THYROID TISSUE

Ectopic thyroid tissue น้��อาจพบไดี�หลายต'าแหน้�ง เชั�น้ ท�"บร�เวณล��น้ (lingual thyroid), โคน้ล��น้(sublingual thyroid),

บร�เวณก/"งกลางคอ, ใน้ pelvis (struma ovarii) หร+ออย%�ใน้

mediastinum (substernal thyroid) เม+"อคล'าต�อมไทรอยดี�ไม�ไดี� และต�องการตรวจหา ectopic thyroid tissue ควรท'าการตรวจ

Thyroid scan ดี�วยสาร Iodine-131 เพราะถู�าใชั� Tc-99m

pertechnetate ซึ่/"งม� gamma energy เพ�ยงแค� 140 KeV พล�งงาน้น้��จะถู%กดี%ดีกล+น้หมดีโดียความหน้าของ chest wall หร+อผิน้�งหน้�าท�อง


หน้�า 44

ของผิ%�ป็:วย ท'าให�ไม�สามารถูตรวจหา ectopic thyroid tissue ใน้บร�เวณ mediastinum หร+อ pelvis ไดี�ดี�เท�าการใชั�สาร Iodine-131

ซึ่/"งให� gamma energy ใน้ชั�วงพล�งงาน้ท�"ส%งกว�า ค+อ 364 KeV จ/งสามารถูทะล3 chest wall หร+อ anterior abdominal wall ของผิ%�ป็:วยมาย�งเคร+"องถู�ายภาพ Gamma camera ไดี�ดี�กว�า

การถู�ายภาพสแกน้ก1ควรจะท'าท�" 24 หร+อ 48 ชั�"วโมง เพ+"อให�ม� background activity เหล+ออย%�น้�อยๆ ภาพสแกน้ท�"ผิ�ดีป็กต�จะเห1น้เป็!น้ focal area of increased Iodine-131 uptake ใน้บร�เวณท�"ม� ectopic thyroid tissue ดี�งกล�าวอย�างชั�ดีเจน้

แต�ถู�าเป็!น้ผิ%�ป็:วยเดี1กเล1กท�"ม�อาการทางคล�น้�กสงส�ยโรค

Congenital hypothyroidism แล�วคล'าต�อมไทรอยดี�ไม�ไดี�น้� �น้ เราน้�ยมท'าการตรวจ Thyroid scan ดี�วยสาร Tc-99m pertechnetate

เพ+"อท�"จะชั�วยใน้การว�น้�จฉ�ยแยกโรคหาสาเหต3ของการเก�ดีโรค

Congenital hypothyroidism ใน้ผิ%�ป็:วยเดี1ก ซึ่/"งอาจเก�ดีไดี�จากหลายสาเหต3รวมท��งการม� ectopic thyroid tissue ดี�วย เพราะว�า Tc-

99m pertechnetate ให�ป็ร�มาณร�งส�ต�อต�วผิ%�ป็:วยน้�อยกว�าการใชั� Iodine-131 มาก ดี�งน้��น้จ/งสามารถูใชั�ตรวจไดี�อย�างป็ลอดีภ�ย แม�ใน้ผิ%�ป็:วยเดี1กเล1ก

SUBSTERNAL GOITER

เป็!น้สาเหต3หน้/"งท�"พบไดี�บ�อยของ anterior mediastinal mass

ใน้ผิ%�ป็:วยส�วน้ใหญ� substernal thyroid tissue ม�กจะเก�ดีจากการย+"น้ลงมาใน้ anterior mediastinum ของ adenomatous goiter

การท'า Thyroid scan เพ+"อแสดีง substernal goiter ควรท'าดี�วยสาร

Iodine-131 ดี�งเหต3ผิลท�"ไดี�กล�าวมาแล�ว

THYROID NODULE


หน้�า 45

ถู�าคล'าไดี� nodule ใน้ต�อมไทรอยดี� การส�งตรวจ Thyroid

scan จะม�ป็ระโยชัน้�มาก เพราะสามารถูบอกถู/งจ'าน้วน้ และ functioning status ของ thyroid nodule(s) น้��น้ๆ ไดี� Thyroid nodule แบ�งออกไดี�เป็!น้ 3 ชัน้�ดี ตามล�กษณะท�"พบจาก

Thyroid scan ดี�งต�อไป็น้�� 1. Cold nodule2. Hot nodule3. Warm nodule

1. COLD NODULE

จาก Thyroid scan จะเห1น้เป็!น้ focal area of absent หร+อ

decreased uptake เม+"อเป็ร�ยบเท�ยบก�บเน้+�อของต�อมไทรอยดี�ท�"อย%�รอบๆ เป็!น้ nodule ท�"ไม�ม� หร+อม�การท'างาน้น้�อยกว�าเน้+�อของต�อมไทรอยดี�ท�"ป็กต� และเป็!น้ล�กษณะผิ�ดีป็กต�ท�"ไม� specific เพราะอาจเก�ดีจากพยาธิ�สภาพไดี�หลายอย�าง ดี�งตารางท�" 2 ต�อไป็น้��

ตารางที่�� 2 : CAUSES OF SOLITARY COLD

THYROID NODULE

1. Colloidal cyst & Adenoma พบไดี�ป็ระมาณ

70-75 % 2. Carcinoma 15-25

% 3. Focal thyroiditis4. Abscess 5. Hematoma 6. Lymphoma 7. Metastasis


หน้�า 46

8. Parathyroid adenoma 9. Lymph node enlargement

พยาธิ�สภาพส�วน้ใหญ�ท�"ท'าให�เก�ดี solitary cold thyroid nodule

ม�กจะเป็!น้ benign lesions ค+อ colloidal cyst และ hypofunctioning

adenoma ดี�งน้��น้การตรวจผิ%�ป็:วยเบ+�องต�น้ดี�วย Ultrasonography

จ/งม�ป็ระ โยชัน้�มากใน้การชั�วยแยกระหว�าง benign cystic ออกจาก

solid lesoin อ+"น้ๆ และป็ระมาณ 15-25 % อาจจะเก�ดีจากโรคมะเร1งของต�อมไทรอยดี�เอง โดียเฉพาะถู�าพบใน้ผิ%�ป็:วยเดี1ก ผิ%�ป็:วยหญ�งอาย3น้�อย หร+อใน้ผิ%�ป็:วยเพศชัายท3กว�ย น้อกจากน้��ย�งม�ป็;จจ�ยทางคล�น้�กอ+"น้ๆ อ�กหลายอย�าง ท�"ท'าให� Thyroid nodule น้��น้ๆ ม�โอกาสท�"จะเป็!น้ benign หร+อ malignant lesion มากข/�น้ เชั�น้ เพศ อาย3 ล�กษณะของก�อน้ การตรวจพบว�าม�ต�อมน้'�าเหล+องใน้บร�เวณคอโตร�วมดี�วย ม�เส�ยงแหบร�วมดี�วย ป็ระว�ต�การเป็!น้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�ของบ3คคลใน้ครอบคร�ว เป็!น้ต�น้

และถู�าผิ%�ป็:วยเคยม�ป็ระว�ต�ฉายแสงใน้บร�เวณศ�รษะและคอมาก�อน้ โดียเฉพาะตอน้อาย3น้�อยๆ โอกาสท�" single cold nodule ใน้ผิ%�ป็:วยรายน้��น้ จะเป็!น้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�จะเพ�"มข/�น้เป็!น้ป็ระมาณ

40 %

2. HOT NODULE

บร�เวณก�อน้ท�"คล'าไดี�ใน้ต�อมไทรอยดี�น้��น้ จะเห1น้เป็!น้ focal area

of increased uptake จากภาพสแกน้ โดียท�"อาจจะเห1น้ หร+อไม�เห1น้เน้+�อของต�อมไทรอยดี�ป็กต�ท�"อย%�รอบๆ ร�วมดี�วยก1ไดี� สาเหต3ของการเก�ดี hot nodule ม�ไดี�หลายอย�างดี�งตารางท�" 3 ต�อไป็น้��

ตารางที่�� 3 : CAUSES OF HOT NODULE


หน้�า 47

1. Hyperfunctioning adenoma(s) : toxic or non-toxic adenoma

2. Anatomical variant 3. Carcinoma พบไดี�ป็ระมาณ 2 %

4. Hyperfunctioning normal thyroid tissue (compensatory hypertrophy) ใน้ diseased gland เชั�น้หล�งเป็!น้ thyroiditis หร+อ หล�งการร�กษาโรคของต�อมไทรอยดี�ดี�วยการผิ�าต�ดี หร+อ หล�งการฉายแสง

เน้+"องจากว�าโอกาสท�" hot nodule จะเป็!น้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�น้��น้ม�น้�อยมาก ค+อ เพ�ยง 2 % เท�าน้��น้ ดี�งน้��น้แพทย�บางคน้จ/งถู+อว�าถู�าพบ hot nodule จากการท'า Thyroid scan ให�ค�ดีถู/งเป็!น้โรคอ+"น้ๆ ท�"ไม�ใชั�มะเร1งไว�ก�อน้

3. WARM NODULE

บร�เวณก�อน้ท�"คล'าไดี�ใน้ต�อมไทรอยดี�น้��น้ จะม� uptake ได�เที่�าก�บ่ หร+อน�อยกว�าเน%�อข้องต�อมไที่รอยด&ป่กต"ที่��อย��รอบ่ๆ เพี�ยงเล็*กน�อย ดี�งน้��น้ถู�าเราดี%แต�เฉพาะ Thyroid scan เพ�ยงอย�างเดี�ยวโดียไม�ตรวจร�างกายผิ%�ป็:วยร�วมดี�วย อาจท'าให�เราไม�สามารถูตรวจพบความผิ�ดีป็กต�ชัน้�ดีน้��ไดี� สาเหต3ของการเก�ดี warm nodule น้��น้ม�ไดี�จากหลายสาเหต3ดี�งตารางท�" 4 ต�อไป็น้��

ตารางที่�� 4 : CAUSES OF WARM NODULE

1. Functioning adenoma ท�"ม�การท'างาน้เท�าก�น้ก�บ เน้+�อของต�อมไทรอยดี�ท�"อย%� ข�างเค�ยง หร+อ ล�อมรอบ

2. Anatomical variant


หน้�า 48

3. Carcinoma พบไดี�ป็ระมาณ 4 %

4. Cold nodule ท�"อย%�ล/กใน้เน้+�อของต�อมไทรอยดี� โดียม�เน้+�อของต�อมไทรอยดี�ป็กต�คล3ม ท�บอย%�ดี�าน้บน้ ใน้กรณ�น้��การท'า

Thyroid scan ใน้ท�า oblique หร+อ lateral จะชั�วยท'า ให�เรามองเห1น้ cold nodule ท�"ซึ่�อน้อย%�ล/กๆ น้��น้ไดี�

MULTINODULAR GOITER

เป็!น้โรคของต�อมไทรอยดี�ท�"พบไดี�บ�อย สาเหต3จร�งๆ ใน้การเก�ดีโรคน้��ย�งไม�ม�ใครทราบแน้�น้อน้ แต�พบว�าการดี'าเน้�น้โรคส�มพ�น้ธิ�ก�บการร�บป็ระทาน้อาหารท�"ขาดีสารไอโอดี�น้ หร+อการร�บป็ระทาน้อาหารท�"ม� goitrogens เป็!น้ส�วน้ป็ระกอบอย%�เป็!น้ป็ระจ'า โรคน้��พบไดี�บ�อยใน้ผิ%�หญ�งว�ยกลางคน้ โดียเฉพาะใน้บร�เวณท�"ขาดีสารไอโอดี�น้

ผิ%�ป็:วยม�กจะมาโรงพยาบาลดี�วยอาการคอพอก โดียไม�ม�อาการ

hypothyroidism หร+อ hyperthyroidism ร�วมดี�วย จากการตรวจร�างกายผิ%�ป็:วยจะพบว�าต�อมไทรอยดี�ม�ขน้าดีโต ไม�เจ1บ และ ผิ�วไม�เร�ยบ (nodular surface)

อาการ hypothyroidism ใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้��พบไดี�น้�อยมาก แ ต� ถู� า พ บ ม� ก จ ะ ม� ส า เ ห ต3 ข อ ง โ ร ค ม า จ า ก Hashimoto's

thyroiditis ซึ่/" ง เ ป็! น้ autoimmune disease จาก Thyroid scan จะม�ล�กษณะเฉพาะ ค+อ ม�ต�อมไทรอยดี�โต

แต�อาจจะโตไม�เท�าก�น้ท��ง 2 lobes และม� multiple cold, warm &

hot areas กระจายอย%�ท�"วๆ ไป็ใน้เน้+�อของต�อมไทรอยดี�ท��งสองข�าง

ซึ่/"งล�กษณะน้��เก�ดีจากระยะต�างๆ ของ thyroid adenomas ต��งแต�ระยะ hyper-functioning ไป็จน้ถู/งระยะ cystic degeneration แต�ใน้ผิ%�ป็:วยบางรายอาจพบว�าม�ต�อมไทรอยดี�โต และม� diffuse irregular

uptake ก1ไดี� ข/�น้อย%�ก�บระยะท�"ผิ%�ป็:วยมาพบแพทย�


หน้�า 49

Cold nodule ท�"พบใน้ multinodular gland น้�� ม�โอกาสท�"จะเป็!น้โรคมะเร1งน้�อยมาก ค+อ น้�อยกว�า 5 % แต�ถู�าพบใน้ผิ%�ป็:วยเดี1ก หร+อผิ%�ป็:วยท�"เคยม�ป็ระว�ต�ฉายแสงใน้บร�เวณศ�รษะและคอมาก�อน้ โอกาสท�"จะเป็!น้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�ใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้��จะส%งข/�น้

DIFFUSE TOXIC GOITER (GRAVES' DISEASE) เป็!น้สาเหต3ท�"พบไดี�บ�อยท�"ส3ดีของโรคคอพอกเป็!น้พ�ษ

(hyperthyroidism) โดียเฉพาะใน้ผิ%�หญ�งใน้ชั�วงอาย3 21-40 ป็> โรคน้��พบมากใน้ผิ%�หญ�งมากกว�าผิ%�ชัาย 4-8 เท�า สาเหต3ท�"แท�จร�งใน้การเก�ดีโรคย�งไม�ทราบแน้�น้อน้ แต�ค�ดีว�าอาจเก�ดีจากความผิ�ดีป็กต�ของ

autoimmune เพราะว�าจากการศ/กษาใน้หลายสถูาบ�น้ สามารถูตรวจพบ autoantibodies ใน้กระแสเล+อดีของผิ%�ป็:วยกล3�มน้��

ใน้โรคน้��การท'างาน้ของต�อมไทรอยดี�จะเป็!น้เอกเทศ

(autonomous) โดียไม�อย%�ภายใต�การควบค3มของฮอร�โมน้จาก

anterior pituitary และ hypothalamus อาการ hyperthyroidism ใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้�� เก�ดีจากการสร�างไทรอยดี�ฮอร�โมน้ออกมาใน้กระ แสเล+อดีมากกว�าป็กต� ผิ%�ป็:วยม�กจะมาโรงพยาบาลดี�วยอาการ และ อาการแสดีงของ โรค hyperthyroidism จากการตรวจร�างกายผิ%�ป็:วยจะพบว�าต�อมไทรอยดี�ม�กจะม�ขน้าดีโตท��งสองข�างเท�าๆ ก�น้

(diffuse goiter) และม�ผิ�วเร�ยบ แต�ใน้ผิ%�ป็:วยบางคน้ต�อมไทรอยดี�อาจม�ขน้าดีป็กต� หร+อโตเพ�ยงเล1กน้�อยก1ไดี� แล�วแต�ระยะของโรคตอน้ท�"ผิ%�ป็:วยมาพบแพทย�

INVESTIGATIONS

1. Iodine-131 uptake

โดียท�"วไป็จะม�ค�าส%งผิ�ดีป็กต� แต�อาจจะม�ค�าอย%�ใน้เกณฑ์�ป็กต�ก1ไดี�ใน้ผิ%�ป็:วยท�"เป็!น้คอพอกเป็!น้พ�ษชัน้�ดี euthyroid


หน้�า 50

Graves' หร+อใน้บางคร��งอาจม�ค�าต'"ากว�าป็กต�ไดี� ถู�าผิ%�ป็:วยน้��น้เคยไดี�ร�บการตรวจทางร�งส�ว�น้�จฉ�ยท�"ต�องฉ�ดี contrast media

หร+อ ม�ป็ระว�ต�ก�น้ยา กล3�ม antithyroid หร+อ ก�น้ยาท�"ม�ไอโอดี�น้เป็!น้ส�วน้ผิสมมาก�อน้

2. Thyroid scan

จะพบล�กษณะเฉพาะค+อ ม� symmetrical thyroid

enlargement with uniform diffusely increased uptake of both lobes

3. In vitro thyroid function tests

ผิลการตรวจเล+อดีผิ%�ป็:วยจะพบว�าค�า serum T3 & T4 ม�กจะม�ค�าส%งกว�าป็กต� แต�จะว�ดีระดี�บ serum TSH ไดี�ค�าต'"ามาก

TOXIC NODULAR GOITER

เป็!น้สาเหต3ท�"พบไดี�บ�อยเป็!น้อ�น้ดี�บ 2 ใน้การท'าให�เก�ดีอาการ

hyperthyroidism ใน้ผิ%�ป็:วย ซึ่/"งอาจเก�ดีจาก uninodular หร+อ

multinodular toxic goiter ก1ไดี� โรคน้��เก�ดีจาก autonomous

hyperfunction of one or more thyroid nodules และท'าให�ผิ%�ป็:วยม�อาการ hyperthyroidism เก�ดีข/�น้ จากการตรวจร�างกายม�กจะคล'าไดี�ก�อน้ thyroid nodule(s) อย�างชั�ดีเจน้ โรคน้��พบไดี�น้�อยมากใน้เดี1ก

พบบ�อยใน้ผิ%�หญ�งมากกว�าผิ%�ชัายป็ระมาณ 3 เท�า และม�กจะพบใน้ชั�วงอาย3ป็ระมาณ 31-50 ป็>

INVESTIGATIONS


อาจจะม�ค�าส%งผิ�ดีป็กต� แต�ส�วน้ใหญ�แล�วม�กจะม�ค�าอย%�ใน้เกณฑ์�ป็กต�

2. Thyroid scan


หน้�า 51

จะพบว�าม� one or more focal areas of increased

uptake (hot nodules) โดียท�"จะมองไม�เห1น้เน้+�อป็กต�ของต�อมไทรอยดี�ท�"อย%�ล�อมรอบเลย เพราะว�าม�น้จะถู%กกดีการท'างาน้โดีย toxic nodule(s) น้��น้ๆ


ผิลการตรวจเล+อดีผิ%�ป็:วย ม�กจะพบว�าม�ระดี�บฮอร�โมน้ T3

& T4 ส%ง แต�ระดี�บ serum TSH จะม�ค�าต'"ามาก เชั�น้เดี�ยวก�น้ก�บผิ%�ป็:วย Graves' disease

SUBACUTE THYROIDITIS

เป็!น้โรคท�"สามารถูหายไดี�เองโดียไม�ต�องร�กษา เป็!น้สาเหต3ท�"พบไดี�บ�อยพอสมควรใน้การท'าให�ผิ%�ป็:วยม�อาการ hyperthyroidism ไดี�ชั�"วคราว ใน้ระยะแรกๆ ของการดี'าเน้�น้โรคน้�� สาเหต3จร�งๆ ใน้การเก�ดีโรคน้��ย�งไม�ม�ใครทราบ แต�ม�บางคน้ค�ดีว�าม�น้อาจส�มพ�น้ธิ�ก�บการต�ดีเชั+�อไวร�ส ค+อ ผิ%�ป็:วยม�กจะม�อาการป็:วยเป็!น้ไข�หว�ดีน้'าหน้�ามาก�อน้ท�"จะม�อาการของต�อมไทรอยดี�อ�กเสบป็ระมาณ 2-3 ส�ป็ดีาห� และใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้��อาจตรวจพบ antiviral antibodies ใน้กระแสเล+อดีไดี�

โรคน้��พบบ�อยใน้ผิ%�หญ�งมากกว�าผิ%�ชัายป็ระมาณ 5 เท�า พบมากใน้ชั�วงอาย3 11-50 ป็> ผิ%�ป็:วยม�กจะมาโรงพยาบาลดี�วยอาการ

painful thyroiditis ค+อ ม�อาการป็วดี และกดีเจ1บมากใน้บร�เวณต�อมไทรอยดี� อาการ hyperthyroidism พบไดี�ป็ระ มาณ 50 % ของผิ%�ป็:วย แต�ม�กจะเป็!น้ไม�ร3น้แรงและเป็!น้ชั�"วคราวเท�าน้��น้ ใน้ผิ%�ป็:วยรายท�"ม�อาการร3น้แรง หร+อม�การดี'าเน้�น้โรคน้าน้ ผิ%�ป็:วยอาจม�อาการ

transient hypothyroidism ไดี�ป็ระมาณ 25 % ตามหล�งการดี'าเน้�น้โรค

การเก�ดี hyperthyroidism ใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้��น้� �น้ เก�ดีจากม�การท'าลายของ thyroid follicles จากขบวน้การอ�กเสบ ท'าให�ม�การ


หน้�า 52

ร�"วของไทรอยดี�ฮอร�โมน้ท�"ป็กต�จะถู%กเก1บไว�ใน้ thyroid follicles เข�าส%�กระแสเล+อดีไดี�มากกว�าป็กต� การตรวจร�างกายผิ%�ป็:วยม�กจะพบล�กษณะเฉพาะ ค+อ บร�เวณต�อมไทรอยดี�จะแข1ง และกดีเจ1บมาก

ส�วน้ขน้าดีของต�อมไทรอยดี�น้��น้อาจจะม�ขน้าดีป็กต� หร+อ โตกว�าป็กต�ก1ไดี� แล�วแต�ระยะและความร3น้แรงของโรคใน้ผิ%�ป็:วยรายน้��น้ๆ ตอน้ท�"มาพบแพทย� INVESTIGATIONS


ม�กจะม�ค�าต'"ากว�าป็กต� โดียเฉพาะใน้ระยะแรกๆ ของการดี'าเน้�น้โรค

2. Thyroid scan

ม�กจะพบล�กษณะเฉพาะ ค+อม� poor uptake หร+อ absent

uptake (nonvisualization) of thyroid gland


ผิลการตรวจเล+อดีผิ%�ป็:วย จะพบว�าระดี�บ serum T3 & T4

อาจส%งกว�าป็กต� ม�ระดี�บป็กต� หร+อต'"ากว�าป็กต�ก1ไดี� แล�วแต�ระยะของโรคท�"ผิ%�ป็:วยมาพบแพทย�

CHRONIC THYROIDITIS (HASHIMOTO'S THYROIDITIS)

เชั+"อว�าเป็!น้โรคท�"เก�ดีจาก autoimmune เพราะเราสามารถูตรวจพบระดี�บของ thyroid antibodies ใน้ผิ%�ป็:วยกล3�มน้��ไดี�ท��งใน้ระยะแรก และระยะท�ายของโรค โรคน้��พบใน้ผิ%�หญ�งมากกว�าผิ%�ชัาย ผิ%�ป็:วยม�กจะมาดี�วยต�อมไทรอยดี�โต โดียอาจจะม�อาการของ

hypothyroidism ร�วมดี�วยหร+อไม�ก1ไดี� ข/�น้อย%�ก�บระยะและความร3น้แรงของโรค และใน้บางคร��งผิ%�ป็:วยอาจจะม�อาการของ mild

hyperthyroidism ร�วมดี�วยก1ไดี�ใน้ระยะแรกๆ ของโรค โรคน้��เป็!น้


หน้�า 53

สาเหต3ท�"พบไดี�บ�อยท�"ส3ดีของโรคคอพอกท�"ม�อาการขาดีไทรอยดี�ฮอร�โมน้ร�วมดี�วย (goitrous hypothyroidism) ใน้ผิ%�ใหญ�

จาก Thyroid scan อาจจะพบล�กษณะต�างๆ ก�น้ ต��งแต� diffusely uniform increased uptake ไป็จน้ถู/ง coarse patchy,

focal หร+อ diffuse nonhomogeneous uptake ข/�น้อย%�ก�บระยะของโรคท�"ผิ%�ป็:วยมาพบแพทย� ดี�งน้��น้จากผิลการตรวจ Thyroid scan

เพ�ยงอย�างเดี�ยว จะไม�สามารถูให�การว�น้�จฉ�ยแยกโรคน้��ออกจาก

multinodular goiter ไดี� ต�องอาศ�ยอาการทางคล�น้�ก และ ผิลการตรวจ thyroid antibodies มาร�วมใน้การว�น้�จฉ�ยแยกโรคดี�วยเสมอ

เพราะใน้ผิ%�ป็:วยโรคน้��น้� �น้ จะสามารถูตรวจพบระดี�บของ thyroid

antibodies ไดี�ตลอดี course ของโรค

THYROID CARCINOMA

แบ�งออกเป็!น้ 2 กล3�มใหญ�ๆ ดี�งน้�� 1. Well-differentiated carcinoma

พบไดี�ป็ระมาณ 80% แบ�งออกเป็!น้ - Papillary carcinoma - Follicular carcinoma และ - Mixed papillary & follicular carcinoma

2. Poorly differentiated carcinoma

พบป็ระมาณ 20% แบ�งออกเป็!น้

- Medullary carcinoma และ - Anaplastic carcinoma

ใน้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�ท3กชัน้�ดี จากการตรวจ Thyroid

scan จะเห1น้เป็!น้ cold nodule เหม+อน้ก�น้


หน้�า 54

WHOLE BODY SCAN WITH IODINE-131(Iodine-131 WBS)

ใน้มะเร1งของต�อมไทรอยดี� เฉพาะกล3�ม Well-differentiated

carcinoma เท�าน้��น้ ท�"จะสามารถูจ�บสาร iodine ไดี� ดี�งน้��น้การท'า

Iodine-131 WBS น้��จะม�ป็ระโยชัน้�มากใน้การวางแผิน้ร�กษาโรค และต�ดีตามดี%ผิลการร�กษา ใน้ผิ%�ป็:วยท�"เป็!น้โรคมะเร1งของต�อมไทรอยดี�ชัน้�ดีน้��

ข้�อห้�ามในการตรวจ Iodine-131 WBS


ข้�อบ่�งช��ในการตรวจ Iodine-131 WBS

1. หล�งการร�กษาโดียการผิ�าต�ดี Total หร+อ Near-total

thyroidectomy แล�วทราบ ผิลชั��น้เน้+�อว�าผิ%�ป็:วยเป็!น้มะเร1งของต�อมไทรอยดี�ชัน้�ดี well differentiated เพ+"อดี%ว�าผิ%�ป็:วยม� residual thyroid remnant เหล+ออย%�มากน้�อยแค�ไหน้ และ/หร+อม� การแพร�กระจายของมะเร1งไป็ย�งอว�ยวะส�วน้อ+"น้ๆ ของร�างกายหร+อไม� ?

2. ต�ดีตามดี%ผิลของการร�กษาโรคใน้ผิ%�ป็:วยมะเร1งกล3�มน้�� หล�งไดี�ร�บการร�กษาดี�วย Iodine-131 ablation หร+อ Iodine-131 treatment

3. ใน้ผิ%�ป็:วยท�"ม�ระดี�บของ serum thyroglobulin ส%งผิ�ดีป็กต�4. ใน้ผิ%�ป็:วยท�"สงส�ยว�าม� tumor recurrence หร+อม� distant metastasis

จากการตรวจร�างกาย หร+อ การตรวจอย�างอ+"น้


หน้�า 55

เน้+"องจากว�าเซึ่ลล�มะเร1งน้��น้ ม�ความสามารถูใน้การจ�บสาร

iodine ไดี�น้�อยกว�าเซึ่ลล�ป็กต�ของต�อมไทรอยดี�มาก ดี�งน้��น้ใน้การตรวจ Iodine-131 WBS เพ+"อหาการแพร�กระจายของมะเร1งของต�อมไทรอยดี�กล3�มน้��น้� �น้ จะต�องท'าหล�งการผิ�าต�ดีท'า total หร+อ near

total thyroidectomy เสมอ ป็ร�มาณของสาร Iodine-131 ท�"ใชั�ใน้การตรวจน้��ป็ระมาณ 2 mCi โดียจะให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้เข�าไป็

แล�วจะน้�ดีผิ%�ป็:วยมาท'าการถู�ายภาพสแกน้ท�" 48 และ/หร+อท�" 72 ชั�"วโมง

โดียจะท'าการถู�ายภาพสแกน้ของผิ%�ป็:วยท��งต�ว ท��งทางดี�าน้หน้�าและทางดี�าน้หล�งของผิ%�ป็:วยเสมอ

ป็กต�แล�วควรจะท'า Iodine-131 WBS ท�"ป็ระมาณ 4-6 ส�ป็ดีาห�หล�งผิ�าต�ดีโดียท�"ใน้ระหว�างน้��ย�งไม�ต�องให�ผิ%�ป็:วยร�บป็ระทาน้ยาไทรอยดี�ฮอร�โมน้ เพ+"อให�ผิ%�ป็:วยม�ระดี�บของฮอร�โมน้ TSH ใน้ร�างกายส%งข/�น้ก�อน้ เพ+"อให� TSH ท�"ส%งข/�น้น้��ไป็กระต3�น้เซึ่ลล�ป็กต�ของต�อมไทรอยดี�ท�"เหล+ออย%� หร+อไป็กระต3�น้ functioning metastatic foci ใน้บร�เวณอ+"น้ๆ

ของร�างกาย(ถู�าม�)ให�ม� function มากข/�น้ ซึ่/"งจะท'าให�ม�น้สามารถูจ�บสาร Iodine-131 ไดี�ดี�ข/�น้และมากข/�น้ และท'าให�เราสามารถูตรวจพบความผิ�ดีป็กต�ไดี�ดี�ย�"งข/�น้จากการถู�ายภาพสแกน้

เอกสารอ�างอ"ง

1. Mettler Jr. FA, Guiberteau MJ. Thyroid imaging. In: Mettler Jr. FA, Guiberteau MJ, eds. Essentials of Nuclear Medicine Imaging (4th edition). W.B.Saunders company, 1998; 105-125.

2. Datz FL. Thyroid. In: Datz FL, ed. Handbook of Nuclear Medicine (2nd edition). Mosby, 1993; 1-23.

3. Thrall JH, Ziessman HA. Endocrine system. In : Thrall JH, Ziessman HA, eds. Nuclear Medicine : The Requisites. Mosby, 1995; 321-336.


หน้�า 56

4. Kipper MS, Taylor A Jr. Radionuclide evaluation of the thyroid. In: Taylor A Jr, Datz FL, eds. Clinical Practice of Nuclear Medicine. Churchill Livingstone, 1991; 153-171.

5. Blum M, Braverman LE, Holliday RE, et al. The thyroid. In: Wagner HN Jr, Szabo Z, Buchanan JW, eds. Principles of Nuclear Medicine (2nd edition). W.B.Saunders company, 1995; 595-621.

Health & Medicine

Thyroid Scan