NỘI DUNG

Mở đầu

Các tiến bộ chính trong Thấp khớp học

1. Các thuốc sinh học và “cuộc cách mạng” trong chẩn đoán và điều trị

VKDT và một số bệnh viêm khớp HT

2. Hiểu biết thêm về Thoái hóa khớp, một bệnh lý phức tạp, đang gia

tăng rất nhanh và còn đang là một thách thức lớn trong việc điều trị

3. Thay đổi trong tỷ lệ mắc bệnh, biểu hiện LS, các tổn thương sớm của

bệnh Gout (do lắng đọng ở tổ chức), điều trị Viêm khớp Gout

4. Những tiến bộ chính trong Loãng xương

Kết luận

Sự gia tăng tỷ lệ các bệnh Cơ Xương Khớp tại Mỹ(Musculoskeletal Disease Prevalence)

Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế

Các bệnh lý Xương khớp

Reference: Brault, M. Americans with disabilities: 2005, current population reports, P70-117, Washington, DC: US Census Bureau; 2008.

Data Source: CDC. Prevalence and Most Common Causes of Disability Among Adults. United States, 2005. MMWR 58(16); 421-426

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Các bệnh lý Tim mạch

1. Các bệnh viêm khớpCó > 100 loại viêm khớp (Thoái hóa khớp 50%

Viêm khớp hệ thống….)

Thường kèm các bệnh lý mạn tính khác: tiểu

đường, bệnh tim mạch, béo phì, loãng xương…

2. Loãng xươngLiên quan đến nhiều bệnh, gia tăng nguy cơ gãy

xương, gia tăng nguy cơ mắc các bệnh khác, gia

tăng chi phí, giảm CLS, tăng tỷ lệ tàn phế và

tử vong

Hậu quả : Gây đau đớn, tàn phế, giảm tuổi thọ

Đòi hỏi điều trị lâu dài & tốn kém

1. Hootman J, Bolen J, Helmick C, et al. Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation

United States, 2003–2005. MMWR. 2006;55(40):1089-92.

2. Brault MW, Hootman J, Helmick CG, et al. Prevalence and most common causes of disability among adults, United States, 2005. MMWR.

2009;58(16):421-26.

3. Yelin E, Murphy L, Cisternas MG, et al. Medical care expenditures and earnings losses among persons with arthritis and other rheumatic

conditions in 2003, and comparisons with 1997. Arth Rheum 2007;56(5):1397-1407.

Các loại viêm khớp, loãng xương là 2 nhóm bệnh lý chínhảnh hưởng tới chất lượng sống, khả năng lao động

và khả năng tham gia các hoạt động hàng ngày

Tỷ lệ của một số bệnh lý mạn tính Prevalence of selected chronic conditions, expressed in percentages,

as a function of age for the US population (2002-2003 dataset).

• Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006

All forms of cancer, arthritis and heart disease are featured.

Tỷ lệ các bệnh mạn tính quan trọngPrevalence of Selected Chronic Diseases

Islam MM, Valderas JM, Yen L, Dawda P, et al. (2014) Multimorbidity and Comorbidity of Chronic Diseases among the Senior Australians:

Prevalence and Patterns. PLoS ONE 9(1): e83783. doi:10.1371/journal.pone.0083783

http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0083783

Public Library of Science

Các rối loạn đáp ứng miễn dịch trong VKDT

và các trị liệu sinh học hay trị liệu nhắm đích (target therapeutics)

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RA)

• Chiếm 1% dân số, nữ/nam 3/1

• Tuổi khởi phát 40 – 60, kéo dài suốt đời

• Tổn thương khớp nhỏ, đối xứng

• Gây tàn phế

• Chi phí lớn : 108 tỷ USD/năm (2004)

Mệt mỏi4

Thiếu máu (lên đến

60% bệnh nhân8

Bệnh lý ác tính

(gấp 2 lần nguy cơ

bị lymphoma)9

Đột quị

Nhồi máu cơ tim

Bệnh tim mạch

(tăng nguy cơ 4 lân)57

Loãng xương10

• Đau và sưng khớp1

• Viêm màng hoạt dịch2

• Hủy xương tại chỗ3

• Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1

• Bào mòn xương1,3

• Biến dạng khớp, dây chằng,

cứng khớp

• Giới hạn vận động khớp4

• Cứng khớp buổi sáng4

1Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. 2Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24. 3Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:18611874.

5Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955. 6del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745. 7Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480. 8Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162168.

9Smitten A, et al. Arthritis Res Ther 2008; 10:R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47.

Bệnh tự miễn: viêm khớp mạn tính

kết hợp với biểu hiện toàn thân

Trầm cảm, stress

Đề kháng Insuline

1. VKDT là bệnh tiến triển

2. Mặc dù quá trình viêm có thể

được làm giảm nhẹ, nhưng tiến

trình hư hại cấu trúc khớp và mất

chức năng vận động vẫn tăng dần

theo thời gian

3. 70% BN có tổn thương khớp trên

xquang trong 3 năm đầu tiên

4. “Cửa sổ cơ hội” là giai đoạn sớm,

trước khi có các tổn thương hủy

hoại trên xquang và ảnh hưởng

tới chức năng

Tiến triển của bệnh VKDT và “cửa sổ cơ hội” cho điều trị

Điều trị sớm có thể làm cho bệnh lui hoàn toàn, điều trị càng sớm, càng tốt

Khi bệnh đã tiến triển, khó đạt được lui bệnh hoàn toàn như điều trị sớm

Nhóm DMARD sinh học có thể giúp lui bệnh tốt hơn nhóm DMARD cổ điển

Điều trị bằng nhóm DMARD có thể làm thay đổi diễn tiến của bệnh

Start of DMARD sinh học

Altering the course of RA. Reproduced with permission of the copyright holder, J Smolen.

Ankylosing Spondylitis (AS), Reactive arthritis (ReA)

Reiter Sydrome (RS), Psoriatic arthritis (PsA)

Inflammatory bowel disease (IBD)

Undifferentiated spondyloarthropathy (USpA)

CÁC BỆNH VIÊM KHỚP LIÊN QUAN ĐẾN CỘT SỐNG (FAMILY OF SPONDYLOARTHROPATHIES)

Chiếm 0,25% dân số,

90% là nam, lứa tuổi 20 –40,

Tổn thương khớp lớn, gần trục, không đối xứng,

Gây tàn phế sớm, chi phí ĐT lớn.

Viêm cột sống

dính khớp (AS)

PsA

Biểu hiện hệ thống của các bệnh viêm khớp trục

Giả thuyết về sự tương tác giữa các yếu tố bệnh sinh trong VCSDK (Proposed model for pathogenic factor interaction in AS)

Hoạt tính MD trong bệnh lý VCSDK biểu

hiện qua 2 giả thuyết :

1. Yếu tố hướng khớp liên quan đến HLA-B27

có vai trò như một kháng nguyên,

2. Các yếu tố đồng tác động từ môi trường

(bên ngoài và bên trong cơ thể - local

microenvironment - cartilage antigen

(containing arthritogenic peptides) thông

qua yếu tố nhân NF-kB gắn vào vùng khởi

động của các gene liên quan đến sự tương

tác giữa các tế bào

Trong VCSDK, các yếu tố cơ học : viêm gân

căng giãn gân và dây chằng, chấn thương,

vi chấn thương (microtraum), nhiễm khuẩn

…có thể phá vỡ dung nạp miễn dịch ngoại

biên, kích hoạt đáp ưng miễn dịch tạo nên

các tổn thương đặc hiệu xơ hóa xương và

sụn bởi các yếu tố hướng khớp

TCR; T cell receptor; LpS: lipopolysaccharide;

HSP: heat shock protein.

NF-kB gắn

vào vùng khởi

động của các

gene liên quan

đến quá trình

tương tác giữa

các tế bào

Có thể Viêm khớp lớn,

không đối xứng

tái đi tái lạiĐau thắt lưng kéo

dài ở người trẻTiến triển của bệnh qua 36 năm : 1947 - 1973

Tiến triển của bệnh VCSDK

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT 2010 của ACR/EULAR

Dân số mục tiêu : Bệnh nhân Điểm

1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng)*

2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác †

Tiêu chuẩn chản đoán VKDT (score-based algorithm: add score of categories A-D;

Số điểm 6/10 đủ để chẩn đoán xác định VKDT)‡

A. Biểu hiện viêm tại khớp

1 khớp lớn 0

2−10 khớp lớn 1

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)** 2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)†† 5

B. Huyết thanh (ít nhất phải có 1 XN)

RF âm tính và Anti CCP âm tính 0

RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2

RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3

C. Các phản ứng xảy ra trong đợt cấp (ít nhất phải có 1 XN)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1

D. Thời gian của triệu chứng

<6 tuần 0

≥6 tuần 1Giúp chẩn đoán xác định

bệnh sớm hơn

Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về bệnh lý cột sống

châu Âu cho viêm khớp cột sống trục (SpA)

cho các BN đau lưng mạn tính (> 3 tháng) xảy ra ở tuổi < 45 tuổi

Viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh*

Và trên một biểu hiện của viêm khớp

cột sống trục SpA **

HLA B27 (+)

Và trên hai biểu hiện của viêm

khớp cột sống trục SpA

** Biểu hiện SpA

− Đau lưng do viêm

−Viêm khớp

−Viêm điểm bám gân

−Ngón hình khúc dồi

− Vảy nến

−Viêm đại tràng/bệnh Crohn

−Đáp ứng với NSAIDs

−Tiền sử gia đình SpA

−HLA B27 (+)

−CRP tăng

h

o

ặ

c

* Viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh

− Hình ảnh viêm cấp của khớp cùng chậu

trên MRI

− Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu

trên Xquang theo tiêu chuẩn của NewYork

van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011;70:905-908

©2011 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về bệnh lý cột sống

châu Âu (ESSG)

Đau cột sống do viêm hoặc Viêm màng hoạt dịch (synovitis)

(Inflammatory spinal pain) - Không đối xứng

- Hoặc phần lớn ở chi dưới

và

Có trên một trong các biểu hiện sau :

− Tiền sử gia đình

− Vảy nến

− Viêm ruột

− Viêm niệu đạo, cổ tử cung, tiêu chảy cấp

trong vòng 1 tháng trước khi viêm khớp

− Đau vùng mông

− Bệnh các điểm bám gân

− Viêm khớp cùng chậu

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC

1. Là việc sử dụng các Thuốc sinh học (biologic therapy) hay các tác

nhân làm cải biến các đáp ứng sinh học (Biological Response

Modifiers–BRMs

2. Các thuốc sinh học thường là các kháng thể đơn dòng

(monoclonal Antibodies - mAbs), các chất ức chế cytokine, các

protein hoà tan hay các phân tử nhỏ… nhắm vào những phân tử

đặc hiệu trong quá trình miễn dịch (các cytokine, tế bào MD)

Các chất ức chế TNF

Các chất ức chế IL6, ức chế IL1, ức chế TB T, ức chế TB B

Các phân tử nhỏ

3. Vai trò “cách mạng” của trị liệu sinh học :

Bổ xung và hỗ trợ cho trị liệu cổ điển

Thay thế trị liệu cổ điển : Trong một số trường hợp đặc biệt

Quá trình khám phá các loại thuốc điều trị VKDT

và các bệnh viêm khớp hệ thống

Năm được FDA phê duyệt sử dụng cho VKDT

Tofacitinib

(Janus kinase)

‘12 Năm

Sự thay đổi trong trị liệu VKDT và các bệnh viêm khớp hệ thống

Remision

Low activity

VKDT 1998 – VCSDK 2003

‒ Trước thập niên 60s : VCSDK là một thể của VKDT

‒ Cuối thập niên 60s : được tách thành nhóm BL riêng

‒ Cuối TK 20, được xếp vào nhóm các bệnh viêm khớp HT

Quy trình

KiỂM SOÁT BỆNH VKDT NGÀY NAY

Mục tiêu

Công cụ

1. Tối ưu hóa tác dụng của MTX

2. Phối hợp thuốc (triple therapy)

3. Phối hợp với thuốc sinh học

DAS 28 (số khớp sưng, số khớp đau, ESR/CRP,

Đánh giá sức khỏe chung - HAQ)

Vị trí tác động của các thuốc DMARD cổ điển

và DMARD sinh học trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

van Vollenhoven, R. F. (2009) Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009

Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2009.182

Medscape Source: Nat Rev Rheumatol 2009

Vai trò của TNF trong cơ chế gây tổn thương khớp và

xương trong các bệnh viêm khớp tự miễn hệ thống

Tổn thương đầu xương

Các ĐTB

Macrophages

Lớp nội mạc

Endothelium

Tế bào hoạt dịch

Synoviocytes

Proinflammatory cytokines

Chemokines

Adhesion molecules

Metalloproteinase synthesisHư hại sụn khớp

Gia tăng thâm nhập các tế bào viêm

Gia tăng quá trình viêm

Tiền hủy cốt bào

Osteoclast

progenitors

RANKL expression

TNFα

Tế bào gan

Hepatocytes

Acute phage responseTăng CRP trong máu

Choy EHS, Panayi GS (2001) Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. NEJM 344, 907–16.

Hiện tại đã có 5 loại kháng TNF được FDA chấp nhận cho điều trị VKDT

van Schouwenburg, P. A. et al. (2013) Immunogenicity of anti-TNF biologic therapies for rheumatoid arthritis

Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2013.4

Permission obtained from Nature Publishing Group ©

van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 205–215 (2011)

Infliximab is a chimeric antibody, in which the Fab' (variable) domain is of mouse origin

and the Fc (constant) domain is of human origin.

Etanercept is a fusion protein between a human IgG1 Fc tail and TNF receptor 2.

Certolizumab pegol consists of a humanized Fab' fragment bound to polyethylene glycol.

Adalimumab and Golimumab are fully human IgG1 antibodies*.

Kháng thể đơn dòng IgG1 hoàn toàn của người,

Được tổng hợp bởi công nghệ biến đổi gene

Thời gian bán hủy trong huyết thanh # 12±3 ngày

Tiêm dưới da, 1 lần/tháng.

Golimumab(SIMPONI)

IL-6 được sản xuất bởi nhiều loại tế bào và liên quan tới nhiều hoạt

động sinh học có tác dụng tại khớp & toàn thân của VKDT

Rose-John S, et al. Expert Opin Ther Targets 2007; 11:613–624.

Monocytes/

macrophages

T-cell activation

Endothelial cells Mesenchymal cells,

fibroblasts/synoviocytes

Hepatocytes

Acute-phase proteins,

e.g. hepcidin, CRP

Maturation of

megakaryocytes

Thrombocytosis

Osteoclast activation,

bone resorption

B cells

Hyper--globulinaemiaAuto-antibodies (RF)

Neutrophils

Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.

RF = rheumatoid factor.

IL-6

Chất ức chế IL6 (Tocilizumab) là lựa chọn thích hợp cho VKDT

khi sử dụng thuốc sinh học đơn trị hoặc phối hợp với MTX

1. Tocilizumab là thuốc sinh học duy nhất khi dùng đơn trị có tác dụng vượt trội hơn

MTX trong các thử nghiệm RCT và thực tế điều trị

2. Tocilizumab đơn trị hoặc phối hợp đều :

‒ Cải thiện các triệu chứng và biểu hiện của VKDT so với MTX

‒ Giảm đáng kể tiến triển trên xquang so với MTX

‒ Có tác dụng trên các biểu hiện hệ thống của bệnh (bao gồm thiếu máu và mệt mỏi)

‒ Giảm nhanh và duy trì CRP ở mức bình thường

‒ Hiệu quả ổn định và tăng theo thời gian

3. Tocilizumab đơn trị hiệu quả vượt trội hơn Adalimumab đơn trị (NC ADACTA )

4. Tocilizumab phối hợp (với MTX) có tác dụng tốt hơn đơn trị liệu

5. Tocilizumab tiêm DD có tác dụng tương đương truyền TM

6. Tocilizumab có tác dung trên VKDT người lớn và trẻ em

7. Tocilizumab là chất ức chế IL 6 đầu tiên / The Next Big Target for RA Treatment

1. Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96. 2. Klareskog L, et al. Lancet 2004; 363:675–681.

3. Bathon JM, et al. New Engl J Med 2000; 343:1586–1593. 4. Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:26–37.

5. Emery P, et al. Arthritis Rheum 2009; 60:2272–2283. 6. Jones G, et al. EULAR 2010; Poster FRI0213.

7. Burmester GR et al. ACR 2013 Oral 2767

Vai trò của tế bào lympho B

trong sinh bệnh học miễn dịch của VKDT

• Bài tiết cytokines tiền viêm

IL6, IL10, TNFα

• Trình diện kháng nguyên

• Hoạt hóa tế bào T

• Sản xuất tự kháng thể

và tự kích hoạt

(Dörner & Burmester, 2003;

Edwards et al, 1999; Gause & Berek, 2001;

Shaw et al, 2003; Takemura et al, 2001;

Zhang & Bridges, 1986)

Mất sụn

IL6

Tế bào B

Tế bào T

Đại thực bào

Tế bào

nhánhIL-10TNF-

TNF-IL-10

RF

Hệ thống bổ thể

Viêm màng

hoạt dịch

TNF-

Tế bàoB

IL-6

Tế bào

B

Tương bào

RF RF

RF

RF

IL-1

Trên BN VKDT, 3 vị trí kháng thể kháng CD 20

có thể ức chế tế bào B Sau khi hoạt hóa và biệt

hóa, TB B trở thành tế

bào sản xuất KT

Trên BN VKDT :

Một số TB B di chuyển tới

màng hoạt dịch viêm và

tham gia vào quá trình

viêm bởi sản xuất các

kháng nguyên và trình

diện nó với các TB T, đồng

thời sản xuất các cytokines

và các tự KT

Điều trị KT kháng CD20diệt được các TB B trưởng

thành ở trung tâm của tổ

chức lympho, màng hoạt

dịch và máu ngoại biên.

Các TB B ở trung tâm tổ

chức lympho vẫn tiếp tục

sản xuất các globulin MD

Lymphoid

organCD20

Anti CD20

antibody B cell

B cell

Anti CD20

antibody

Synovium

Cytokines

released

B cell

Peripheral artery

CD20

T cell

Inflamed

synoviumSynovial

fluid

Destruction of

cartilage and bone

B cellAntiCD20

antibody

CD20

Tsokos G.C.N Engl Med 350 – 355. June 2004

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI VIỆT NAM

MTX + THUỐC SINH HỌC 1st

# 6 tháng, nếu đáp ứng, tiếp tục ĐT

MTX + THUỐC SINH HỌC 2nd

# 6 tháng, nếu đáp ứng, tiếp tục ĐT

MTX + THUỐC SINH HỌC 3rdVRA expert meeting, tháng 8 năm 2013

Phối hợp các DMARDs # 6 tháng

(MTX + SSZ) hoặc (MTX + SSZ + HCQ)Methotrexate (MTX)

10-20mg/tuần # 6 tháng

Chọn một thuốc trong 3 nhóm sau :

1. Thuốc ức chế IL6:

Tocilizumab-ACTEMRA®

2. Thuốc ức chế TNF α‒ Etanercept- ENBREL®

‒ Remicade - INFLIXIMAB ®

‒ Adalimumab - HUMIRA ®

‒ Golimumab – SIMPONI ®

3. Thuốc ức chế tế bào B:

Rituximab-MABTHERA®

Chẩn đoán xác định VKDT

(Tiêu chuẩn ACR 1987, ACR/EULAR 2010)

Viêm khớp ngoại biên, đối xứng, kéo dài > 6 tuần (đặc biệt nữ, trung niên) Ức chế COX2

hoặc NSAIDs

Nếu không đáp ứng

Nếu không đáp ứng

Nếu không đáp ứng

Điều trị Viêm cột sống dính khớp

Thể viêm điểmbám gânEnthesitis

Ann Rheum Dis 2011;70:905-908 doi:10.1136/ard.2011.151563

Standard NSAIDs (COX2 inhibitors)

Thể viêmkhớp trục

Axial disease

Thể tổn thươngkhớp ngoại biênPeripheral disease

Etanercept (ENBREL), Remicade (INFLIXIMAB), Adalimumab (HUMIRA), Golimumab ( SIMPONI)

Điều trị viêm khớp vảy nến và vảy nến

Thể tổn thươngkhớp ngoại biênPeripheral arthritis

Thể tổn thươngda và móng

(Skin & nail diseases

Thể tổn thươngkhớp trục

Axial diseases

Thể viêm ngón(tay hoặc chân)

Dactylitis

Thể viêm điểmbám gânEnthesitis

Etanercept (ENBREL), Remicade (INFLIXIMAB), Adalimumab (HUMIRA), Golimumab ( SIMPONI)

Chỉ định sử dụng nhóm thuốc sinh học

cho VKDT và các bệnh viêm khớp hệ thống

1. Không đáp ứng với trị liệu chuẩn (≥ 6 tháng) (MTX, SSZ hoặc MTX plus)

2. Hoạt tính của bệnh cao (thông qua các thang điểm đánh giá)

– Dựa vào các thang điểm : DAS 28, SDAI, CDAI, HAQ (VKDT)

– Hay các thang điểm : BASDAI, BASFI, Physical Global Assessment (VCSDK)

3. Các yếu tố tiên lượng xấu

Tổn thương viêm nhiều khớp

Tổn thương phá huỷ khớp sớm

Kháng thể RF và anti CCP tăng cao (VKDT)

VS và/hoặc CRP tăng cao

HLA DR 1 (VKDT), HLA B27 (VCSDK)

Hút thuốc

4. Tầm soát các BL nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn : Lao, VG

5. Có quy trình theo dõi điều trị chặt chẽ : hiệu quả, an toàn, kinh tế….

Điều trị theo mục tiêu và theo dõi

In the treatment of rheumatoid arthritis (RA), the main target is remission and sustained remission, while

the alternative target is low disease activity in patients with long-term disease. The approaches to attain

these targets and sustain them are essentially identical. Therapy should be adapted according to disease

activity as assessed by regular examinations and composite disease activity measures. This algorithm is

based on the recommendations of the treatment-to-target task force.

Reproduced from Annals of the Rheumatic Diseases, Smolen JS, et al, Vol. 69, pp. 631-7, © 2010 with

permission from BMJ Publishing Group Ltd.[6]

Thoái hóa khớp đang gia tăng, thách thức với nhân loại

Source: Modified from Agency for Healthcare Research and Quality. HCUP Facts and Figures, 2006.

Available at http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/facts_figures_2006.jsp#ex1_3. Last accessed August 6, 2010.

Dự tính đến 2030, số người bị THK ở Mỹ sẽ là 38 triệu ( 40%)

Thường gặp nhất,

Chiếm 30-35% các bệnh CXK

> 50% các bệnh viêm khớp

Ảnh hưởng tới 10 – 15% dân số

Là nguyên nhân chính gây tàn phế

ở người có tuổi

Chi phí điều trị cao (> THA)

Nguyên nhân, bệnh sinh học của Thoái hóa khớp

Tế bào sụn và tế bào

xương là các bộ phận

cảm ứng cơ học

1. Yếu tố di truyền2. Lực sinh-cơ học lên sụn khớp3. Rối loạn sinh học TB sụn4. Viêm

1. Bệnh của Sụn, Xương vàMàng hoạt dịch

2. Cơ học sinh hóa học3. Protease, cytokines, NO 4. TB sụn: vừa là “mục tiêu”,

“tác giả” của các quá trình

1. Các yếu tố nguy cơ2. Tuổi cao, giới (nữ>nam)3. Thừa cân/béo phì4. Chấn thương/bệnh lý khớp…

CƠ CHẾ BỆNH SINH PHỨC TẠP CỦA THK

SUBCHODRAL

BONE

SYNOVIAL

MEMBRANE

SYNOVIAL

FLUID

ARTICULAR

CARTILAGE

IL-1βTNF-α

MMPs

IL-1βTNF-α

IL-1βTNF-α

Macrophage

EMFs

Synoviocyte

Mast cell

T cell

NF-κB

NF-κB

NF-κB

Chondrocyte

Provided by Patrick du Souich

IL-6

RANKL

Osteoclast

TRAUMA

Vai trò của viêm màng hoạt dịch trong bệnh sinh THK(The role synovitis in OA pathophysiology)

Sellam, J. & Berenbaum, F. (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis

Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.159

Osteoclastogenesis

Osteoclasts

Differentiation

Multimodal approach combining in management of OA

Medicographia. 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA)

Cần kết hợp nhiều biện pháp

Khuyến cáo 2014

của ESCEO cho

điều trị

Thoái hóa khớp gối

An algorithm recommendation for the

management of knee osteoarthritis in Europe

and internationally: A report from a task

force of the European Society for Clinical

and Economic Aspects of Osteoporosis and

Osteoarthritis (ESCEO) 2014

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),

apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

STEP 2

An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task

force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),

apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

STEP 3

An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task

force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),

apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression

(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

Các xu hướng mới trong điều trị THK

1. Phát triển các thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào các mô

• Sụn khớp

– Ức chế giáng hóa:

Ức chế men tiêu protein MMPs

Ức chế nitric oxide synthase (iNOS)

Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2

– Kích thích đồng hóa: các yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs…

• Màng hoạt dịch : Ức chế IL-1ß và cytokines khác (gồm cả thuốc sinh học)

Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis)

• Xương dưới sụn :

– Ức chế hủy xương: bisphosphonate, strontium ranelate, calcitonin, ức

chế protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL

– Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens

2. Các thủ thuật tái tạo sụn khớp : thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự

thân, cấy ghép tế bào sụn tự thân…

3. Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ)

Các biện pháp điều trị ngoại khoa

1. Rửa khớp và nội soi chẩn đoán - điều trị

Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương của sụn khớp

Bơm rửa, loại bỏ các mảnh vụn của sụn khớp/ ổ khớp, làm sạch mặt khớp

Cắt sụn, sửa chữa các tổn thương dây chằng, sụn

Cấy, ghép sụn khớp…

2. Các thủ thuật chỉnh sửa xương, khớp

3. Thay khớp bán phần

4. Thay khớp toàn phần

THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ THK

1. Chủ yếu là giảm triệu chứng Đau và/hoặc Viêm. Tuy nhiên, BNthường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh, đối mặt với nhiều nguy cơ

2. Các thuốc DMDOA/SYSADOA có hiệu quả như mong đợi còn ít,

khả năng tuân thủ kém

2. Các biện pháp khác vẫn còn trong “tương lai”

3. Số BN phải thay khớp do Thoái hóa khớp hàng năm vẫn gia tăng

Phẫu thuật thay khớp do thoái hóa đang gia tăng nhanh

Thay khớp toàn phần hiện vẫn là

một giải pháp hữu hiệu để giảm

đau và duy trì chức năng vận động

khớp khi điều trị nội khoa thất bại

Năm 2006, tại Mỹ : có tới

542.000 cases thay khớp gối và

231.000 thay khớp háng

Dự tính tới năm 2030, có tới

3.500.000 khớp gối và

570.000 khớp háng được thay

Chi phí lên tới 100 tỷ USD

(chiếm 1% GDP của Mỹ)

Symposium: Latest evidence on osteoarthritis treatment:

Can we turn back the clock?

1. Nguy cơ tim mạch, tiêu hóa, thận, gan…. của các BN Thoái hóa khớp

2. Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)

hay DMDOA (Disease Modifying Drug in OA), mặc dù hiện chưa có thuốc lý

tưởng để cải thiện cấu trúc sụn hay “turn back the clock”, nhưng :

Sử dụng sớm và dài hạn

Một số thuốc có bằng chứng: Glucosamin Sulfat (Viartril-S), Chondroitin

Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (Piascledin-ASU), Diacerein

(Artrodar)

Kết hợp với các biện pháp khác (Multimodal management)

3. Quan trọng nhất : Phòng ngừa sớm, tự điều chỉnh, tập vận động, giảm cân

Dinh dưỡng (Collagen type II, vitamin, khoáng chất….)

Các SYSADOA/DMDOA có tại Việt Nam :

1. Glucosamin Sulfat (Viartril-S)

2. Avocado Soybean Unsaponifiables (Piascledin)

3. Diacerein (Artrodar)…

4. Acid Hyaluronic : Go on, Hyalgan

Phòng ngừa sớm, tự điều chỉnh, tập vận động, giảm cân, dinh

dưỡng hợp lý (Collagen type II, vitamin, khoáng chất….)

Try to Turn Back the Clock

Can we turn back the clock?

The GOUT 1799 …and 2007

Gout, bệnh do dư thừa (Disease of Plenty) Gout, bệnh do lắng đọng (Deposition Disease)

BỆNH GOUT

…đã trở thành một bệnh quan trọng

1. Thường gặp, tỷ lệ đang gia tăng nhanh

2. Biểu hiện bệnh thay đổi (gặp nhiều hơn ở nữ, ở người lớn

tuổi, viêm các khớp ở tay…

3. Chưa được chẩn đoán, chưa được điều trị

“Gout, the most curable joint disease is the worst treated”

4. Hiểu thêm cơ chế gây viêm của tinh thể urate

5. Có thêm các trị liệu mới : anti IL 1, febuxostat, uricase…

6. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh : Siêu âm, MRI

7. Hiểu biết thêm về diễn tiến và các bệnh lí cùng mắc

Béo phì

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid máu

Tiểu đường ….

Tỷ lệ Gout và tăng acid uric máu: Mỹ, Châu Âu và Nhật

on ULT : đang sử dụng thuốc hạ acid uric máu

Gần một nửa vẫn tái phát cơn Gout khi đang ĐT

Tỷ lệ kiểm soát được acid uric không cao

acid uric mục tiêu

Với đa số bệnh nhân Gout :

acid uric máu < 6 mg / dl

Với Gout mãn

acid uric máu < 5 mg / dl

Sự thay đổi trên các biểu hiện lâm sàng

trước 2002 và sau 2002CÁC LÝ DO CHÍNH LÀM TĂNG TỶ LỆ BỆNH GOUT

(trên thế giới và Việt Nam)

1. Tăng tiêu thụ bia, rượu

2. Tăng sử dụng Thiazide, liều nhỏ Aspirin cho các

bệnh lý tim mạch

3. Tăng sử dụng thức ăn giầu purine

4. Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì

(H/c chuyển hóa: béo phì, THA, RL lipid máu,

đề kháng insulin, tăng acid uric)

5. Gia tăng tỷ lệ người > 65 tuổi và có mối liên quan

giữa sự lắng đọng tinh thể urate và sụn khớp bị

thoái hóa

6. Gia tăng và kéo dài cuộc sống của bệnh nhân suy

thận mãn (suy thận gđ cuối, ghép thận )

* S100A8/A9 induces apoptosis in various

cells, especially tumor cells

Các giai đoạn của gout

1. Hiện tượng lắng đọng xảy ra rất sớm, ngay ở giai đoạn không

có triệu chứng LS

2. Tinh thể urate gây tổn thương xương và sụn do nhiều cơ chế

3. Tinh thể urate còn gây tôn thương các mô ngoài khớp, nhưng

không phát hiện được

Các giai đoạn tiến triển của bệnh Gout và các biện pháp ĐT

Thay đổi lối sống :

Giảm cân nặng

Tập vận động

Hạn chế Protid

Hạn chế rượu, bia

Thuốc kháng viêmmạnh, ngắn ngày NSAIDs : Etoricoxib

Diclofenac… Colchicine Corticosteroid

1. Giảm và duy trì a.uric máu: Alloprurinol Dưới 6mg % nếu chưa có tophy hoặc Febuxostat Dưới 5 mg % nếu đã có tophy

2. ĐT các bệnh kèm theo: RL lipid, ĐTĐ, THA, béo

phì, bệnh mạch vành…3. Thuốc KV kéo dài

BEÄNH GOUT KHOÙ TRÒ

(Difficult-to-manage gout or Difficult-to-treat gout population)

1. Dị ứng Allopurinol

2. Có các tác dụng phụ của Allopurinol

RLTH, kích ứng dạ dày – ruột

RL chức năng gan

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

3. Có nhiều bệnh kết hợp

4. Không đáp ứng điều trị

5. Lạm dụng Corticosteroid

6. Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng

Febuxostat, Pegloticase, Rilonacep, Canakinumab

New treatment for gout

NHỮNG TIẾN BỘ CHÍNH TRONG LOÃNG XƯƠNG

1. Về mặt sinh học

2. Vấn đề tiên lượng

3. Vấn đề chẩn đoán loãng xương

4. Vấn đề điều trị và phòng ngừa

Về mặt sinh học

1. Khám phá vai trò của hệ thống RANKL/RANK/OPG, hệ thống này đóng

vai trò quan trọng trong việc điều phối qui trình chu chuyển xương.

DENOSUMAB là một kháng thể đơn dòng ức chế RANK, duy trì tỉ số tối

ưu giữa RANKL và OPG làm giảm hoạt tính của TB hủy xương

2. Khám phá scleorostin: Nồng độ sclerostin ở bệnh nhân van Buchem và

bệnh xơ cứng (sclerosteosis) giảm rất thấp và sự giảm nồng độ sclerostin có

liên quan đến tăng mật độ xương.

Phát triển kháng thể có khả năng ức chế chức năng sinh học của sclerostin

để tăng tạo xương

3. Phát hiện mới về nguồn gốc và chức năng của tế bào xương (Osteocyte)

Điều hòa chu chuyển xương

Sản sinh ra sclerostin và sclerostin chỉ tìm thấy trong tế bào xương

4. Vai trò của cơ : Cơ cũng có chức năng như là một cơ quan nội tiết.

Các yếu tố tăng trưởng và cytokines tác động lên hệ cơ, các yếu tố có

nguồn gốc từ cơ như IFG-1, FGF, IL-15, myostatin và osteonectin đóng

vai trò tích cực trong chuyển hóa xương

5. Vai trò của vitamin D : xương, té ngã và các mô ngoài xương

Về mặt sinh học6. Thuốc mới : Denosumab, Odanacatib

7. Các thuốc có thể trở thành những liệu pháp điều trị LX trong tương lai :

Kháng nguyên scleorotin, Insulin, DDK1 antagonist, IGF1, TGF beta,

Glucagon like peptide 2 (GLP2), Thụ thể nhạy cảm canxi (Ronaceleret )….

1. Một trong những vấn đề thời sự trong loãng xương là mối tương quan

giữa gãy xương và tử vong.

Vấn đề tiên lượng

15 %

1. Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi

(sau 1 năm)

• 30 % nam

• 12 - 15 % nữ

2. Nguy cơ tử vong ngay trong bệnh viện

(sau gãy xương # 2 tuần)

• 9 % nam

• 4 % nữ

3. Tất cả các gãy xương do LX đều tăng

nguy cơ tử vong

(Frost et al 2009)

Bệnh Tăng

huyết áp

Loãng

xương

Thiếu

máu cơ

tim cục bộ

Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ

xương đùi

Nhồi máu

cơ tim

Ảnh hưởng

con người

Tỷ lệ

tử vong

và tàn phế

Tỷ lệ

tử vong

và tàn phế

Tỷ lệ

tử vong

và tàn phế

Giảm

Biến chứng

Lợi tiểu

Ức chế Ca++

Bisphospho-

nates

Statin

Johnell, et all. IOF Annual Report 2008.

Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim

(Tử vong trong năm đầu tiên 24%)

Nguy cơ tử vong trong một năm đầu sau

gãy cổ xương đùi 24%

Nữ 12%

Nam 30%

Điều trị sớm & tích cực là cơ hội giảm

tử vong trong vòng 12 tháng

2. Việc chẩn đoán loãng xương dựa đơn thuần vào mật độ xương (bone

mineral density, BMD) đo bằng máy DXA.

Tuy nhiên, điều này chưa đủ để tiên lượng, một số nghiên cứu mới nhất

cho thấy hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chưa bị loãng

xương (T score > - 2,5).

Vấn đề tiên lượng

Các yếu tố nguy cơ quan trọng :

1. Mật độ xương thấp

2. Tuổi cao

3. Khả năng té ngã

4. Tiền sử gãy xương

5. Việc sử dụng một số thuốc làm tổn hại đến sự chuyển hóa của xương

6. Các bệnh kết hợp v.v…

Phương pháp tiên lượng nguy cơ tuyệt đối (absolute risk)

Quyết định điều trị sẽ dựa vào nguy cơ tuyệt đối

(thay vì dựa vào chẩn đoán loãng xương hay không loãng xương để điều trị)

Các mô hình tiên lượng: FRAX, Garvan..

DXA (I)(QDR-1000)

1987, 360 giây

DXA (QDR-2000)1991, 90 giây

DXA (QDR-2000plus)

1993, 90 giây

DXA (QDR-4500)

1995-2002, 30 giây

Hologic DiscoverySau 2002, SE 10 giây

AP Lateral

Chẩn đoán: cải thiện thời gian quét & hình ảnh của KT DXA

Hologic Horizon 2013

1. Atypical Femur Fractures 2. Advanced Body Composition

Assessment (management of obesity)

3. Abdominal Aortic Calcification Screening (indicator of heart disease and stroke)

Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác

Đo độ vững chắc của xương: Công cụ để đo độ dày của vỏ xương bằng kỹ thuật

chụp cắt lớp nhiều mặt cắt (MSCT scanner)

Sử dụng CT scan để

tái tạo cấu trúc 3D của xương

Micro MRI

Các markers chu chuyển xương cũng có thể được sử dụng để tiên lượng

gãy xương và theo dõi kết quả điều trị

Vai trò của các markers chu chuyển xương

Mineralized bone matrix

Osteoblasts

New bone

Osteoclasts

Osteolytic factors• RANKL

• PTH-rp

• Interleukins 1,6,8

• TNFs

• M-CSF

Osteoblastic factors

• Endothelin-1

• Fibroblast growth factor

• Bone morphogenic proteins

• Insulin-like growth factors

Roodman GD. N Engl J Med. 2004; 350:1655-1664.

• Transforming growth factor

• Insulin-like growth factors

• Fibroblast growth factors

• Platelet-derived growth factor

• Bone morphogenic proteins

Chu chuyển xương

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

2. Giảm mất xương. tăng khối lượng xương,

3. Nâng cao chất lượng sống

4. Giảm tử vong

Điều trị Loãng xương

National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.

Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

Tiền thân của tủy xương

Tạo cốt bàoHủy cốt bào

Các tế bào lót

Thuốc kích thích tạo xương

rPTH Strontium Ranelate Thuốc ức chế hủy xương

Estrogen, SERMs

Bisphosphonates

Calcitonin

Các chất ức chế

của RANKL

Cathepsin K

CÁC CAN THIỆP NGOÀI THUỐC

(PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ)CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

DINH DƯỠNG :

Calcium : 1.000 -1.500mg/hàng ngày

Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày

Protein và các yếu tố vi lượng khác

THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG

(Antiresorption drugs)

– Bisphosphonates

Alendronate / Alendronate + vitamin D

Zoledronic acid

– Calcitonine

– Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene)

LỐI SỐNG

Giảm hút thuốc, uống rượu

Tập vận động

Tránh té ngã…

THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG

(Bone – forming drugs)

– Strontium Ranelate

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ :

PHCN, VLTL, động viên tinh thần…

CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các

hormon đồng hoá, vitamin K…

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG TẠI VIỆT NAM

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng ngữa Loãng xương, Sở Y tế, Hội LX TP HCM, 2013

Các thế hệ Bisphosphonates

Russell RGG et al, Osteoporos Int (2008) 19:733–759

R2

R1

C

OOH

OH

OH

OHO

P

P

1980

1990

2000

1970

ALN

IBA

Alkyl-N-BPs(2nd generation)

Non N-BPs(1st generation)

ZOL

HeterocyclicN-BPs(3rd generation)

RIS

73

2 vòng imidazole

DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC (Pharmacodynamic)

Gắn kết vào mô xương (61%)

Từ mô xương, được phóng thich

rất chậm vào tuần hoàn toàn thân

và được đào thải qua thận .

Bài tiết qua thận (39%) trong

vòng 24h. Không có sự tích lũy

Không chuyển hóa

24 giờ

100% Khả dụng sinh hoc

Chen T, et al. J Clin Pharmacol. 2002;42:1228–1236.

Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong

qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên(Alendronate, Riserdronate, Zoledronic acid, Denosumab, Strontium ranelate…)

Harris 1999

Reginster 2000

McClung 2001

Meunier 2004

Reginster 2005

Black 2007

Lyles 2007

Cummings 2008

Total

15/813

11/407

114/3162

29/826

142/2526

130/3862

101/1054

70/3902

612/16552

16/815

17/407

127/3184

21/814

159/2503

112/3852

141/1057

90/3906

683/16538

0.94 [0.47, 1.89]

0.65 [0.31, 1.36]

0.90 [0.71, 1.16]

1.36 [0.78, 2.37]

0.88 [0.71, 1.10]

1.16 [0.90, 1.46]

0.72 [0.56, 0.91]

0.78 [0.57, 1.06]

0.89 [0.80, 0.99]

2.3

2.0

18.5

3.7

23.6

18.4

19.6

11.9

P=0.036

0.5 0.7 1 1.4 2

Favors treatment Favors Control

StudyTreatment

n/N

Control

n/N

Relative Risk

[95% Confidence Interval]

Weight

(%)

Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14

Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong

8 nghiên cứu RCT đã CM: giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong

Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm

CÁC BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA NHÓM BISPHOSPHONATES

ĐỂ CẢI THIỆN SỰ TUÂN THỦ & TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

1. Uống ngày một lần (365 lần/ năm)

2. Uống tuần một lần (60 lần/ năm)

Kết hợp Colecalciferol 2.800 UI

Kết hợp Colecalciferol 5.600 UI

3. Uống 2 tuần một lần (30 lần/ năm)

4. Uống tháng một lần (12 lần/ năm)

5. Truyền TM, một năm một lần

− Giảm số lần dùng thuốc

Tăng sự tuân thủ điều trị

Giảm chi phí điều trị

Tăng hiệu quả điều trị

Tăng sự an toàn cho BN

CÁC ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU TẠI VIỆT NAM

1. Bảo đảm nhu cầu cơ thể :

Calcium 1.000 - 1.500mg/hàng ngày

Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày

2. Alendronate 70 mg hoặc Alendronate 70 + Colecalciferol 5.600 UI

uống tuần một lần (60 lần/ năm)

3. Hoặc Zoledronic acide 5mg, Truyền TM, một năm một lần

Chọn lựa thuốc & Tối đa hoá sự tuân thủ và

Thiết lập mối quan hệ tin cậy thầy thuốc - bệnh nhân

Lựa chọn thuốc – Điều trị cá thể

• Mức độ nghiêm trọng của bệnh, nguy cơ gãy xương

• Khả năng dung nạp của thuốc (vấn đề dạ dày, TQ…)

• Việc tuân thủ điều trị của người bệnh (quên thuốc)

• Tình trạng sức khỏe, các bệnh kết hợp (tương tác thuốc)

Chẩn đoán, chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá

Chú trọng việc phòng ngừa: Dinh dưỡng-Vận động & Lối sống

– Nhóm được chọn lựa đầu tiên : Bisphosphonates

– Đường dùng được chọn đầu tiên : đường uống

– Tư vấn cách ĐT phù hợp: dễ tuân thủ, ít tác dụng phụ, ít bỏ dở, ít tương

tác với các thuốc khác : uống hàng tuần hay truyền TM hàng năm…

– Thời gian điều trị từ 3 đến 5 năm, đánh giá lại và có các quyết định tiếp

– Luôn bổ sung đầy đủ calcium và vitamin D trong suốt quá trình điều trị

KẾT LUẬN1. Bệnh CXK là một nhóm bệnh thường gặp nhất trong mọi nhóm bệnh,

ngày càng có xu hướng gia tăng cùng với sự gia tăng tuổi thọ và sự phát

triển xã hội, là một nhóm bệnh đa dạng, nhiều bệnh có nguyên nhân và

cơ chế bệnh sinh phức tạp, có diễn biến kéo dài, liên quan mật thiết với

nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa (tim mạch, nội tiết, thận, hô hấp, tiêu hóa,

thần kinh, chuyển hóa, chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, cột

sống…), cần được quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

2. Các tiến bộ trong Thấp khớp học đã mang lại nhiều giải pháp cho các

bệnh lý Xương khớp

Các biện pháp điều trị sinh học đã mở ra hy vọng lui bệnh và ổn định tốt hơn

cho nhiều bệnh lý xương khớp hệ thống nặng, làm giảm tỷ lệ tàn phế và nâng

cao CLS cho người bệnh, tuy nhiên để các điều trị này đạt kết quả cao, cần

đánh giá đúng tình trạng bệnh, chỉ định đúng, kịp thời và theo dõi chặt chẽ

Thoái hóa khớp

Viêm khớp Gout

Loãng xương

vẫn còn là thách thức của nhân loại trong các

giải pháp điều trị, sự tuân thủ, khả năng chế

ngự và việc bảo vệ được chức năng vận động

và CLS cho người bệnh