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TIROIDES Y TIROIDES Y EMBARAZO EMBARAZO

Tiroides Y Embarazo

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Page 1: Tiroides Y Embarazo

TIROIDES Y TIROIDES Y EMBARAZOEMBARAZO

Page 2: Tiroides Y Embarazo

INTRODUCCIONINTRODUCCION

En el embarazo hay que tener en cuenta 2 En el embarazo hay que tener en cuenta 2 factores fundamentales:factores fundamentales:

a) tiroides del niñoa) tiroides del niño

b) tiroides de la madreb) tiroides de la madre

Cada uno de ello con su propia autonomíaCada uno de ello con su propia autonomía

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TIROIDES DEL NIÑOTIROIDES DEL NIÑO

Funcionamiento de tiroides: Regla del tresFuncionamiento de tiroides: Regla del tres

a) 3 sm concepción: esbozo tiroideoa) 3 sm concepción: esbozo tiroideo

b) 3ª mes embarazo: acumula yodo, funciona y b) 3ª mes embarazo: acumula yodo, funciona y produce sus hormonasproduce sus hormonas

c) 3 sm posparto: funciona conectado a la c) 3 sm posparto: funciona conectado a la hipófisishipófisis

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TIROIDES DEL NIÑOTIROIDES DEL NIÑO

En el embarazo el feto está muy protegidoEn el embarazo el feto está muy protegido

a) Recibe h.tiroideas por si mismo y por su a) Recibe h.tiroideas por si mismo y por su madre a través de la placenta.madre a través de la placenta.

b) Madre hipotiroidismo severo: utiliza las suyas b) Madre hipotiroidismo severo: utiliza las suyas propias pero asocia un daño en el desarrollo propias pero asocia un daño en el desarrollo intelectual ( hipot.subclinico no está probado)intelectual ( hipot.subclinico no está probado)

c) Feto agenesia tiroidea: utiliza las de la madre.c) Feto agenesia tiroidea: utiliza las de la madre.

d) PROBLEMA: Falta de yodo d) PROBLEMA: Falta de yodo

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PREVENCION FALTA DE YODOPREVENCION FALTA DE YODO

Importante hacer hincapié en la alimentación Importante hacer hincapié en la alimentación rica en yodo, en caso de duda sal yodada.rica en yodo, en caso de duda sal yodada.

Si además se trata de una hipotiroidea no Si además se trata de una hipotiroidea no conocida: El feto esta sólo para cubrir sus conocida: El feto esta sólo para cubrir sus necesidades de hormona tiroidea. necesidades de hormona tiroidea.

Parece que ganamos más administrando un Parece que ganamos más administrando un suplemento de yodo en la embarazada, que elsuplemento de yodo en la embarazada, que el

perjuicio que esto puede ocasionarle al feto perjuicio que esto puede ocasionarle al feto

Page 6: Tiroides Y Embarazo
Page 7: Tiroides Y Embarazo

En España, todos los estudios epidemiológicos En España, todos los estudios epidemiológicos realizados desde los años 70 muestran con realizados desde los años 70 muestran con amplias variaciones una situación de Bocio amplias variaciones una situación de Bocio Endémico en todo el país y TDY de grado leve-Endémico en todo el país y TDY de grado leve-moderado generalizados.moderado generalizados.En el País Vasco se han realizado tres estudios En el País Vasco se han realizado tres estudios sobre la prevalencia de los TDY con intervalo de sobre la prevalencia de los TDY con intervalo de 6 años que muestran una situación de deficiencia 6 años que muestran una situación de deficiencia de yodo generalizada con mejoría progresiva de de yodo generalizada con mejoría progresiva de los indicadores y una ingesta actual de sal yodada los indicadores y una ingesta actual de sal yodada del 51%.del 51%.

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Estrategia para erradicar los TDYEstrategia para erradicar los TDYLa mejor estrategia para evitar el déficit de yodo en La mejor estrategia para evitar el déficit de yodo en la población general es el consumo habitual de sal la población general es el consumo habitual de sal yodada, tal como recomienda la Organización yodada, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y el Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y el Consejo Internacional para el Control de los Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficit de Yodo (ICCIDD), y Trastornos por Deficit de Yodo (ICCIDD), y aportar como preparado farmacológico un aportar como preparado farmacológico un suplemento extra de al menos 250µg de yodo al día suplemento extra de al menos 250µg de yodo al día en forma de ioduro potásico (IK) a las mujeres en forma de ioduro potásico (IK) a las mujeres embarazadas, a las lactantes, y a aquellas que estén embarazadas, a las lactantes, y a aquellas que estén planeando un embarazo.planeando un embarazo.

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Las necesidades aumentadas de la mujer Las necesidades aumentadas de la mujer embarazada y lactante no pueden garantizarse embarazada y lactante no pueden garantizarse con el consumo de pescado y sal yodada por lo con el consumo de pescado y sal yodada por lo que se debe suplementar con un aporte extra de que se debe suplementar con un aporte extra de al menos 250 µg de yodo al día en forma de IK.al menos 250 µg de yodo al día en forma de IK.

Yoduk 1 comprimido diario desde el momento Yoduk 1 comprimido diario desde el momento de la búsqueda de embarazo hasta el final del de la búsqueda de embarazo hasta el final del mismo e incluso durante la lactancia.mismo e incluso durante la lactancia.

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TIROIDES DE LA MADRETIROIDES DE LA MADRE

Primer trimestre: Falso hipertiroidismoPrimer trimestre: Falso hipertiroidismo

Elevación T4 y frenación TSH ( Ac normales)Elevación T4 y frenación TSH ( Ac normales) Segundo / Tercer trimestre: Segundo / Tercer trimestre:

Se doblan las cifras de TGB y en consecuenciaSe doblan las cifras de TGB y en consecuencia

se alteran las cifras de T3 y T4 ( T4 libre se alteran las cifras de T3 y T4 ( T4 libre normal)normal)

El tiroides puede crecer un poco pero vuelve a su El tiroides puede crecer un poco pero vuelve a su estado normal tras el embarazo.estado normal tras el embarazo.

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HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Mujer hipotiroidea en tratamiento: Ningún Mujer hipotiroidea en tratamiento: Ningún problema. Se realizarán controles mas estrechos problema. Se realizarán controles mas estrechos y se subirá un poco la dosis de levotiroxina.y se subirá un poco la dosis de levotiroxina.

Mujer hipotiroidea que lo desconoce: La Mujer hipotiroidea que lo desconoce: La prevalencia de enfermedad tiroidea en prevalencia de enfermedad tiroidea en embarazadas es de 1% : 2-3% hipotiroidismo embarazadas es de 1% : 2-3% hipotiroidismo subclínico, 10-15% positividad de anticuerpossubclínico, 10-15% positividad de anticuerpos

Page 12: Tiroides Y Embarazo

DETECCION HIPOTIROIDISMODETECCION HIPOTIROIDISMO A lo largo del embarazo el tiroides se somete a A lo largo del embarazo el tiroides se somete a

un sobreesfuerzo que puede ser de hasta 50%. Y un sobreesfuerzo que puede ser de hasta 50%. Y puede que la conocida tiroiditis inmunitaria puede que la conocida tiroiditis inmunitaria postpartum sea la consecuencia de un tiroides postpartum sea la consecuencia de un tiroides que se ha visto forzado durante todo el que se ha visto forzado durante todo el embarazo. embarazo.

¿Esta justificado hacer screening a todas las ¿Esta justificado hacer screening a todas las mujeres embarazadas? Las guías recientes mujeres embarazadas? Las guías recientes recomiendan sólo casos seleccionados en recomiendan sólo casos seleccionados en embarazo precoz, se anticipa que esto pueda embarazo precoz, se anticipa que esto pueda variarvariar

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DETERMINACION TSH EN DETERMINACION TSH EN PACIENTES DE ALTO RIESGO PACIENTES DE ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD TIROIDEADE ENFERMEDAD TIROIDEA

SE RECOMIENDA niveles de TSH trimestral :SE RECOMIENDA niveles de TSH trimestral : Historia personal de disfunción tiroideaHistoria personal de disfunción tiroidea Historia de tiroiditis pospartoHistoria de tiroiditis posparto Historia de tiroidectomía o irradiación terapeútica de Historia de tiroidectomía o irradiación terapeútica de

cabeza o del cuellocabeza o del cuello BocioBocio Anticuerpos antitiroideos positivosAnticuerpos antitiroideos positivos Sint o signos de disfunción tiroidea, incluyendo Sint o signos de disfunción tiroidea, incluyendo

anemia, hipercolesterolemia o hiponatremiaanemia, hipercolesterolemia o hiponatremia Dm tipo 1Dm tipo 1

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DESPISTAJE UNIVERSALDESPISTAJE UNIVERSAL

Parece razonable determinar los niveles de TSH Parece razonable determinar los niveles de TSH en la 1ª visita pre-concepcional : en la 1ª visita pre-concepcional :

a) T4 libre, TSH normal, anti-TPO negativos:a) T4 libre, TSH normal, anti-TPO negativos:

Normal. Suplementos de yodo desde inicio Normal. Suplementos de yodo desde inicio

embarazo.embarazo.

b) T4 libre normal, TSH límite ( 2-4 Uu/ml),b) T4 libre normal, TSH límite ( 2-4 Uu/ml),

anti-TPO normales:anti-TPO normales:

Normal en el 1º trimestre. Repetir analítica.Normal en el 1º trimestre. Repetir analítica.

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c) T4 libre normal, TSH normal o límite c) T4 libre normal, TSH normal o límite ( 2-4Uu/ml) y anti-TPO positivos :( 2-4Uu/ml) y anti-TPO positivos :

Tiroiditis autoinmune. LevotiroxinaTiroiditis autoinmune. Levotiroxina Aunque si TSH normal podemos no tratar y Aunque si TSH normal podemos no tratar y

repetir TSH al 6ºmes. repetir TSH al 6ºmes. d) T4 libre normal, TSH en situación de d) T4 libre normal, TSH en situación de

“alarma” ( 4-7 Uu/ml), anti-TPO ( no es “alarma” ( 4-7 Uu/ml), anti-TPO ( no es relevante):relevante):

Hipotiroidismo subclínico. Tratamiento con Hipotiroidismo subclínico. Tratamiento con levotiroxina y derivar para ecografíalevotiroxina y derivar para ecografía

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El tratamiento con levotiroxina T4 ha El tratamiento con levotiroxina T4 ha demostrado que mejora los resultados demostrado que mejora los resultados obstétricos, pero no ha sido probado que obstétricos, pero no ha sido probado que modifique a largo plazo el desarrollo modifique a largo plazo el desarrollo neurológico de los hijos. Pero como los neurológico de los hijos. Pero como los beneficios superan los riesgos potenciales se beneficios superan los riesgos potenciales se recomienda el tratamiento con levotiroxinarecomienda el tratamiento con levotiroxina

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e) T4 libre normal o baja, TSH ( >7Uu/ml):e) T4 libre normal o baja, TSH ( >7Uu/ml):

Hipotiroidismo. Tratamiento con Hipotiroidismo. Tratamiento con

levotiroxina y derivar para ecografía. levotiroxina y derivar para ecografía.

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¿COMO SE DEBE TRATAR ¿COMO SE DEBE TRATAR UNA MUJER CON UNA MUJER CON

HIPOTIROIDISMO DURANTE HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO?EL EMBARAZO?

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un hombre o embarazada es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir, reemplazo una mujer no embarazada, es decir, reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina sintética levotiroxina sintética

Page 19: Tiroides Y Embarazo

Es importante hacer notar que los Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a veces en un aumentan durante el embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de levotiroxina puede duplicarse. levotiroxina puede duplicarse.

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Idealmente, la dosis de levotiroxina debe Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas. Las mujeres con quedar embarazadas. Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la función tiroidea hipotiroidismo deben medirse la función tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su médico según sea dosis debe ser ajustada por su médico según sea necesario para mantener la TSH en el rango necesario para mantener la TSH en el rango normal y mantener unas concentracciones no normal y mantener unas concentracciones no >2.5 uU/ml en el primer trimestre.>2.5 uU/ml en el primer trimestre.

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Las pruebas de función tiroidea deben ser Las pruebas de función tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para asegurarse que la durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal durante mujer tenga función tiroidea normal durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de función la dosis de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde. tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde.

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Usualmente la dosis de levotiroxina T4 necesita Usualmente la dosis de levotiroxina T4 necesita ser incrementada en la 4º-6º semana de gestación ser incrementada en la 4º-6º semana de gestación pudiendo requerir un incremento de un 30-50% pudiendo requerir un incremento de un 30-50% en la dosis que tomaba la paciente antes del en la dosis que tomaba la paciente antes del inicio de la gestacióninicio de la gestación

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Tan pronto como el niño nace, la mujer puede Tan pronto como el niño nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que usualmente volver a la dosis de levotiroxina que usualmente tomaba antes del embarazo. Es importante tomaba antes del embarazo. Es importante también reconocer que las vitaminas prenatales también reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir la contienen hierro, que puede impedir la absorción de la hormona tiroidea desde el tracto absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas. menos por 2-3 horas.

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TIROIDITIS POSTPARTOTIROIDITIS POSTPARTO

Disfunción tiroidea que ocurre en un 5-10% de Disfunción tiroidea que ocurre en un 5-10% de las mujeres en el primer año postparto.las mujeres en el primer año postparto.

La causa más frecuente es la Tiroiditis de La causa más frecuente es la Tiroiditis de Hashimoto.Hashimoto.

Es más frecuente en mujeres que presentan Es más frecuente en mujeres que presentan alguna otra enfermedad de etiología autinmune ( alguna otra enfermedad de etiología autinmune ( las mujeres con DM tipo 1 tienen una las mujeres con DM tipo 1 tienen una prevalencia 3 veces superior que la población prevalencia 3 veces superior que la población general)general)

Page 25: Tiroides Y Embarazo

Está íntimamente asociada con la presencia de Está íntimamente asociada con la presencia de anticuerpos anti-TPO, si la paciente tiene anticuerpos anti-TPO, si la paciente tiene anticuerpos positivos en edades tempranas del anticuerpos positivos en edades tempranas del embarazo, su posibilidad de desarrollar DTP es embarazo, su posibilidad de desarrollar DTP es de 30 al 52%de 30 al 52%

Los anticuerpos anti-Tg pueden o no estar Los anticuerpos anti-Tg pueden o no estar presentes y es muy rara la sóla presenca de éstospresentes y es muy rara la sóla presenca de éstos

El diagnóstico de esta entidad reviste dificultad, El diagnóstico de esta entidad reviste dificultad, ya que suele confundirse con depresión ya que suele confundirse con depresión postparto, o bien, que pase desapercibida.postparto, o bien, que pase desapercibida.

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DESPISTAJEDESPISTAJE

Las mujeres que presenten depresión posparto Las mujeres que presenten depresión posparto se someterán a un despistaje para el se someterán a un despistaje para el hipotiroidismohipotiroidismo

Mujeres con DM tipo 1 a los 3 y 6 meses Mujeres con DM tipo 1 a los 3 y 6 meses pospartoposparto

Mujeres con conocida positividad de los Ac Mujeres con conocida positividad de los Ac antiperoxidasa a los 3 y 6 meses pospartoantiperoxidasa a los 3 y 6 meses posparto

Page 27: Tiroides Y Embarazo

ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICO

FASE TIREOTOXICA ( 4-8 sm postparto):FASE TIREOTOXICA ( 4-8 sm postparto):

Cansancio, fatiga, depresión, palpitaciones, irritabilidadCansancio, fatiga, depresión, palpitaciones, irritabilidad

T4 y T3 libres elevadas y TSH descendidasT4 y T3 libres elevadas y TSH descendidas

T4 y T3 normales y TSH descendidasT4 y T3 normales y TSH descendidas

Ac-TPO positivosAc-TPO positivos

Page 28: Tiroides Y Embarazo

Síntomas leves o Síntomas evidentesSíntomas leves o Síntomas evidentes

moderadosmoderados

No tratar Propanolol 80-120mgr/dNo tratar Propanolol 80-120mgr/d

Reevaluar hormonas tiroideasReevaluar hormonas tiroideas

en 2 mesesen 2 meses

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FASE HIPOTIROIDEA ( 3-6 MS FASE HIPOTIROIDEA ( 3-6 MS POSTPARTO)POSTPARTO)

Clínicamente evidenteClínicamente evidente

T4 y T3 libres descendidas y TSH elevadaT4 y T3 libres descendidas y TSH elevada

T4 y T3 libres normales y TSH > 10 mUI/lT4 y T3 libres normales y TSH > 10 mUI/l

Ac-TPO positivosAc-TPO positivos

Tiroxina 0.1-0.15 mg/día ( interrumpir al año y Tiroxina 0.1-0.15 mg/día ( interrumpir al año y repetir TSH)repetir TSH)

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FASE DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOFASE DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Ausencia de síntomas clínicosAusencia de síntomas clínicos

T4 y T3 normales y TSH 4-10 mUI/lT4 y T3 normales y TSH 4-10 mUI/l

Ac- TPO positivosAc- TPO positivos

No tratamiento. Seguimiento anual.No tratamiento. Seguimiento anual.

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Las mujeres con historia de tiroiditis postparto Las mujeres con historia de tiroiditis postparto tienen un riesgo marcadamente incrementado de tienen un riesgo marcadamente incrementado de desarrollar un hipotiroidismo primario desarrollar un hipotiroidismo primario permanente en el período de los 5-10 años permanente en el período de los 5-10 años después del episodio por lo que se recomienda después del episodio por lo que se recomienda una determinación de TSH anualuna determinación de TSH anual