Tncd chapitre-12

1

Le Theacutesaurus est un travail collaboratif sous eacutegide de la Feacutedeacuteration

Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) de la Feacutedeacuteration

Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) du Groupe

Coopeacuterateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR) de la Socieacuteteacute

Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) de la Socieacuteteacute Franccedilaise de

Radiotheacuterapie Oncologique (SFRO) et de la Socieacuteteacute Nationale Franccedilaise

de Gastroenteacuterologie (SNFGE)Chapitre 12

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Date de cette version

01052013

Date de derniegravere mise agrave jour agrave veacuterifier sur wwwtncdorg

Mise en garde

Du fait de lactualisation freacutequente du TNCD lutilisation de ce document imprimeacute impose de veacuterifier

quune version plus reacutecente na pas eacuteteacute mise agrave disposition sur le site

Si la date ci-dessus remonte agrave plus dun an ce document nest certainement plus agrave jour et doit ecirctre remplaceacute par

un nouveau

2

12 Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Coordonnateur du groupe de travail Dr Bruno LANDI Hocircpital Europeacuteen Georges

Pompidou Service drsquooncologie digestive 20 Rue Leblanc ndash 75015 Paris

Groupe de travail Pr J-Y BLAY Centre Leacuteon Beacuterard CLCC 28 rue Laeumlnnec ndash 69008 Lyon

Dr Sylvie BONVALOT Deacutepartement de Chirurgie Comiteacute des Sarcomes Institut Gustave

Roussy CLCC 39 rue Camille Desmoulins ndash 94805 Villejuif Cedex

Pr Olivier BOUCHE Service dHeacutepato-gastroenteacuterologie et de Canceacuterologie Digestive CHU

Robert Debreacute - 51092 REIMS CEDEX

Pr Jean Michel COINDRE Deacutepartement drsquoAnatomopathologie Institut Bergonieacute CLCC 180

rue St Genegraves - 33076 Bordeaux Cedex

Pr Jean Franccedilois EMILE Deacutepartement dAnatomopathologie Hocircpital Ambroise Pareacute Avenue

Charles de Gaulle - 92104 Boulogne

Pr Thierry LECOMTE Service dHeacutepatogastroenteacuterologie et de Canceacuterologie Digestive

Hocircpital Trousseau CHRU de Tours 37044 TOURS Cedex 09

Relecteurs Pr Thomas APARICIO Service dHeacutepato-gastroenteacuterologie Hocircpital Avicenne 125

rue de Stalingrad ndash 93009 BOBIGNY Cedex

Pr Anne BERGER-PETIT Hocircpital Europeacuteen Georges Pompidou Service de chirurgie digestive

20 Rue Leblanc ndash 75015 Paris

Pr Eric LARTIGAU Deacutepartement de Radiotheacuterapie Centre Oscar Lambret CLCC 3 rue F

Combemale ndash 59000 Lille

Pr Georges MANTION Service de Chirurgie Digestive et Vasculaire Hocircpital Jean Minjoz

CHU Boulevard Fleming - 25030 Besanccedilon

Dr Thierry MORIN Service drsquoHeacutepato-gastroenteacuterologie Centre Hospitalier de Bigorre

boulevard du Mal de Lattre de Tassigny - 65000 Tarbes

Dr Denis SMITH Service drsquoOncologie Meacutedicale CHU Hocircpital Saint-Andreacute 1 rue Jean Burguet

ndash 33075 Bordeaux Cedex

Les GIST sont des tumeurs meacutesenchymateuses se deacuteveloppant dans la majoriteacute des cas aux

deacutepens de lrsquoestomac et du grecircle plus rarement du rectum du cocirclon de lrsquoœsophage ou du

meacutesentegravere Elles deacuterivent des cellules de Cajal ou drsquoun de leur preacutecurseur et sont typiquement de

pheacutenotype CD117KIT+ (95) et DOG-1+ (95) Elles preacutesentent tregraves freacutequemment des

mutations activatrices des gegravenes codant pour les reacutecepteurs tyrosine kinase KIT ou PDGFRA

3

121 Bilan preacutetheacuterapeutique

1211 Bilan dextension

Reacutefeacuterences

Scanner spiraleacute abdomino-pelvien trois temps avec un passage thoracique (accord dexperts)

Options

Echographie abdominale (avis drsquoexperts)

Echo-endoscopie (geacuteneacuteralement reacutealiseacutee agrave lrsquoeacutetape diagnostique dans les GIST de taille limiteacutee du

tractus digestif haut ou du rectum) (accord dexperts)

IRM (notamment en cas de GIST du rectum) (accord dexperts)

TEP-Scan (scintigraphie au FDG-glucose) en cas de doute sur une leacutesion meacutetastatique en TDM

etou IRM (accord dexperts)

1212 Biopsies

Les biopsies [124] endoscopiques sont geacuteneacuteralement neacutegatives Lrsquoindication drsquoune ponction-

biopsie (par voie eacutecho-endoscopique percutaneacutee ou opeacuteratoire) doit ecirctre poseacutee au cas par cas Un

tel geste comporte un risque heacutemorragique et potentiellement de disseacutemination peacuteritoneacuteale

lorsqursquoelle est faite par voie percutaneacutee ou coelioscopique Elle est indispensable notamment en

cas de doute diagnostique avec un autre type tumoral qui pourrait neacutecessiter un traitement ou une

chirurgie diffeacuterente en cas de reacuteseacutecabiliteacute douteuse de chirurgie lourde ou mutilante de

discussion de traitement neacuteo-adjuvant


Si la tumeur paraicirct reacuteseacutecable et le patient est opeacuterable une ponction biopsie preacute-opeacuteratoire doit

ecirctre discuteacutee en comiteacute multidisciplinaire Elle est recommandeacutee mais non indispensable et

parfois non reacutealisable (avis RCP) en cas de forte suspicion de GIST si une chirurgie limiteacutee et

non mutilante est envisageacutee (avis drsquoexperts) Elle est indispensable si le choix du traitement

repose sur un diagnostic histologique certain notamment quand un traitement meacutedical de

premiegravere intention est discuteacute (accord dexperts)

Doute diagnostique avec une autre tumeur neacutecessitant une chimiotheacuterapie premiegravere par

exemple lymphome autre sarcome tumeur neuroectodermique peacuteripheacuterique (PNET)

seacuteminome tumeur germinale non seacuteminomateuse

Localisation ou extension faisant discuter un traitement initial par imatinib

4

Tumeur non reacuteseacutecable (localement avanceacutee) etou meacutetastatique

Chirurgie mutilante

Quel type de biopsie

Si la leacutesion nrsquoest pas reacuteseacutecable du fait dun envahissement loco-reacutegional ou de meacutetastases agrave

distance une biopsie de la leacutesion la plus facilement accessible est reacutealiseacutee biopsie heacutepatique agrave

laiguille fine sous controcircle radiologique (eacutechographie ou scanographie) en cas de meacutetastase

heacutepatique ou biopsie de la tumeur primitive sous controcircle eacutecho-endoscopique ou radiologique

La ponction sous eacutechoendoscopie dans des centres expeacuterimenteacutes quand elle est possible peut ecirctre

privileacutegieacutee par rapport agrave la voie transparieacutetale dans les GIST non meacutetastatiques (accord

dexperts)

La biopsie peut porter sur la tumeur primitive ou la(les) meacutetastase(s) Elle doit ecirctre de taille

suffisante pour le diagnostic histologique et la recherche de mutation de KIT ou PDGFRA cette

derniegravere se faisant de preacutefeacuterence sur un fragment congeleacute mais aussi sur des fragments fixeacutes au

formol

1213 GIST syndromiques (rares)

Neurofibromatose de type 1

Diade de Stratakis-Carney (tregraves rare) tumeurs stromales gastriques multiples et

paragangliome extra-surreacutenalien (mais pas de chondrome pulmonaire)

Formes familiales de tumeurs stromales multiples (exceptionnelles) agrave suspecter notamment en

cas de GIST multiples chez un sujet de moins de 50 ans avec anteacuteceacutedent familial de GIST

etou avec une hyperplasie des cellules de Cajal

On recommande dans ces 3 cas une consultation drsquooncogeacuteneacutetique apregraves information et accord du

patient (accord dexperts)

Triade de Carney (tregraves rare pas de mutation germinale) tumeurs stromales gastriques

multiples chondrome pulmonaire et paragangliome extra-surreacutenalien

1214 Bilan dopeacuterabiliteacute

Orienteacute par les anteacuteceacutedents lexamen clinique et la consultation danestheacutesie

1215 Cas particuliers des GIST de taille lt 2 cm

5

Des seacuteries reacutecentes suggegraverent la freacutequence eacuteleveacutee de GIST gastriques de petite taille (lt 10 mm de

diamegravetre) chez lrsquoadulte apregraves 50 ans dont lrsquoeacutevolutiviteacute nrsquoest pas certaine et qui pourraient mecircme

reacutegresser [35] La mutation de KIT est un pheacutenomegravene preacutecoce mais drsquoautres anomalies seraient

responsables de lrsquoeacutevolutiviteacute ou non des petites GIST De plus le risque drsquoeacutevolution maligne des

GIST de lrsquoestomac semble tregraves faible ou nul quand elles mesurent moins de 2 cm de diamegravetre (cf

tableau du chapitre 1231) [27] La vitesse de croissance eacuteventuelle des petites GIST gastriques

semble variable De ce fait le choix entre surveillance ou reacutesection est licite pour les GIST de

lrsquoestomac de moins de 2 cm de diamegravetre en tenant compte de lrsquoexistence eacuteventuelle de

symptocircmes (exceptionnels agrave cette taille) du terrain et de la localisation de la leacutesion dans

lrsquoestomac rendant simple ou complexe sa reacutesection Dans tous les cas une information et une

discussion avec le patient sont neacutecessaires

Aucun scheacutema de surveillance nrsquoest valideacute [8] mais une surveillance par endoscopie ou au mieux

par eacutechoendoscopie par exemple agrave 6 mois 18 mois puis tous les 2 ans agrave adapter en fonction du

contexte semble raisonnable (avis drsquoexpert)

Pour les GIST du rectum ou du grecircle de moins de 2 cm de diamegravetre la reacutesection est la regravegle

malgreacute une taille limiteacutee du fait du risque eacutevolutif (notamment si lrsquoindex mitotique est eacuteleveacute

tableau du chapitre 1231) [10] Une histologie peut ecirctre neacutecessaire en preacute-opeacuteratoire quand il

existe un doute sur la nature exacte de la leacutesion (par exemple pour diffeacuterencier un leacuteiomyome ou

une GIST du rectum)

122 Analyse histologique

Le diagnostic de GIST est effectueacute sur un examen histologique [12348151617] standard

Lrsquoimmuno-histochimie est neacutecessaire au diagnostic (accord dexperts) Le marqueur indispensable

est KIT (CD117) avec une positiviteacute de 95 des GIST Lrsquoexpression de KIT nrsquoest pas

speacutecifique des GIST drsquoautres tumeurs digestives peuvent ecirctres positives Le marqueur DOG-1 est

eacutegalement recommandeacute et est positif dans 95 des GIST Drsquoautres marqueurs sont recommandeacutes

pour eacutetayer le diagnostic en cas de neacutegativiteacute (CD34 desmine h-caldesmone proteacuteine S100)

(accord dexperts)

Pour affirmer formellement un diagnostic de GIST neacutegatif pour lrsquoexpression de CD117 il est

recommandeacute de rechercher une mutation des gegravenes KIT et PDGFRA (accord dexperts) La

recherche de mutations des gegravenes KIT et PDGFRA par une technique de biologie moleacuteculaire

doit progressivement srsquointeacutegrer dans la pratique dans tous les cas de GIST Le geacutenotypage des

GIST est deacutesormais recommandeacute par les groupes europeacuteens et ameacutericains en particulier pour les

patients devant beacuteneacuteficier drsquoun traitement par imatinib [12] Le type de mutation a une influence

sur lrsquoefficaciteacute du traitement adjuvant ou meacutetastatique et il srsquoagit de plus en plus drsquoune aide au

choix du traitement etou de sa posologie

6

Drsquoautres tumeurs conjonctives meacutelanocytaires ou endocrines peuvent simuler une GIST Les

tumeurs les plus freacutequemment confondues avec une GIST sont les tumeurs musculaires lisses et

les fibromatoses

La double lecture des lames drsquoanatomo-pathologie en centre expert de reacutefeacuterence est recommandeacutee

par lrsquoINCa pour tous les sarcomes incluant donc les GIST (RRePS reacuteseau de reacutefeacuterence en

pathologie des sarcomes) Elle permet de limiter les erreurs diagnostiques et drsquoameacuteliorer la prise

en charge theacuterapeutique Elle a en outre lrsquoavantage de favoriser le geacutenotypage des GIST

123 Surveillance

1231 Apregraves reacutesection agrave viseacutee curative

Les GIST sont des tumeurs ayant probablement toutes un certain potentiel de maligniteacute [4] Pour

les tumeurs localiseacutees une classification histo-pronostique fondeacutee sur la taille de la tumeur et

lindex mitotique a eacuteteacute eacutetablie en 2002 lors dun consensus mecircme si elle nrsquoa pas eacuteteacute valideacutee

prospectivement (tableau) [4] Le nombre de mitoses est eacutevalueacute sur 5 mm2 ce qui sur les

microscopes actuels correspond agrave 20 agrave 25 champs au grossissement x 40 au lieu des laquo 50hpf raquo

indiqueacutes dans les publications Dautres paramegravetres topographiques histologiques immuno-

histochimiques et moleacuteculaires sont en cours drsquoeacutevaluation

Estimation par un comiteacute drsquoexperts du risque de reacutecidive ou de deacutecegraves relieacute agrave la maladie dans les

GIST localiseacutees reacuteseacutequeacutees dans des groupes deacutefinis par la taille et lrsquoindex mitotique (NIH

United States National Institutes of Health) [4]

Risque eacutevolutif Diamegravetre maximal Index mitotique

Tregraves faible risque lt 2 cm lt5

Faible risque 2-5 cm lt5

Risque intermeacutediaire lt 5 cm 5-10 cm

6-10 lt5

Risque eacuteleveacute 5-10 cm

gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10

estimeacute sur 50 champs agrave fort grossissement

7

De grandes seacuteries reacutetrospectives ont permis de preacuteciser ces donneacutees mettant en eacutevidence en outre

lrsquoimportance du siegravege de la tumeur sur le risque de reacutecidive [6] La perforation tumorale est aussi

un facteur de risque de reacutecidive majeur

Estimation du risque de reacutecidive ou de deacutecegraves lieacute agrave la maladie dans les GIST localiseacutees reacuteseacutequeacutees

dans des groupes deacutefinis par la taille lrsquoindex mitotique et le siegravege de la tumeur (drsquoapregraves [6]) Les

chiffres sont baseacutes sur le suivi agrave long terme drsquoeacutetudes portant sur 1055 GIST gastriques 629 GIST

jeacutejuno-ileacuteales 144 GIST duodeacutenales et 111 GIST rectales (AFIP Armed Forces Institute of

Pathology) En griseacute sont indiqueacutees les situations ougrave un traitement adjuvant par imatinib peut

ecirctre indiqueacute (cf 1243)

Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71

nombre de patients insuffisant pour lrsquoestimation

lrsquoindex mitotique est eacutevalueacute par Miettinen sur une surface globale de 5 mm2 estimation des 50

champs agrave fort grossissement classiques afin de limiter la variabiliteacute en fonction des microscopes

(cela correspond en effet agrave seulement 20-25 champs agrave fort grossissement sur des microscopes

reacutecents)

Il existe des diffeacuterences entre les 2 classifications Ainsi environ 20 des patients classeacutes en

haut risque ou risque intermeacutediaire selon le NIH sont agrave plus bas risque selon AFIP Crsquoest

notamment le cas des GIST gastriques de 5 agrave 10 cm avec moins de 5 mitoses [19]

Drsquoautres classifications ont eacuteteacute proposeacutees et parmi elles celle de Joensuu deacuteriveacutee de celle du NIH

vise notamment agrave mieux scinder les GIST agrave risque intermeacutediaire et eacuteleveacute et integravegre le caractegravere

peacutejoratif drsquoune perforation (18)

Risque de rechute Taille Index mitotique Localisation

Tregraves faible le 2 cm le5 Indiffeacuterente

Faible gt2 ndash 5 cm le5 Indiffeacuterente

Intermeacutediaire le5 cm

gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique

Eleveacute Indiffeacuterente

gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique

Si la majoriteacute des reacutecidives surviennent dans les 5 ans (en particulier les deux premiegraveres anneacutees)

des reacutecidives tardives sont possibles [218] Il nrsquoexiste pas de donneacutees dans la litteacuterature

permettant drsquoaffirmer qursquoun protocole preacutecis de surveillance apporte un beacuteneacutefice en terme de

pronostic Les protocoles de surveillance proposeacutes correspondent agrave des avis drsquoexperts les

modaliteacutes optimales de suivi restant agrave deacutefinir


Examen clinique et scanner spiraleacute abdomino-pelvien (accord drsquoexperts)

Tumeurs agrave risque eacuteleveacute tous les 3-4 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois jusqursquoagrave 5 ans

puis annuels

Tumeurs agrave risque intermeacutediaire agrave 3 mois puis tous les 6 mois jusqursquoagrave 5 ans puis annuels

Tumeurs agrave faible risque agrave 6 mois puis annuels jusqursquoagrave 5 ans

Tumeurs agrave tregraves faible risque pas de surveillance systeacutematique

Options


IRM abdominale (avis drsquoexperts)

1232 Critegraveres drsquoeacutevaluation par imagerie et surveillance au cours drsquoun traitement par

imatinib [1267820]

La tomodensitomeacutetrie avec injection de produit de contraste est limagerie la plus utiliseacutee dans

leacutevaluation de la reacuteponse (accord dexperts) Il a eacuteteacute cependant montreacute que les critegraveres OMS et

RECIST de reacuteponse tumorale ne sont pas adapteacutes agrave leacutevaluation de la reacuteponse tumorale dans les

GIST traiteacutees par imatinib En cas de reacuteponse la masse devient hypodense et la partie prenant le

contraste ainsi que la vascularisation tumorale diminuent en quelques semaines Ces

modifications ne sont pas toujours associeacutees agrave une diminution de taille de la tumeur (qui peut

mecircme dans certains cas augmenter initialement) La mesure de la densiteacute tumorale en uniteacutes

Hounsfield est neacutecessaire La diminution de la vascularisation tumorale eacutevalueacutee par exemple par

scanner dynamique ou Doppler avec produit de contraste traduit aussi lefficaciteacute du traitement

9

(accord dexperts) Une augmentation de taille pouvant traduire lefficaciteacute du traitement une

revue de limagerie dans un pocircle reacutegional de canceacuterologie doit ecirctre envisageacutee avant son arrecirct

Des critegraveres drsquoeacutevaluation tomodensitomeacutetriques approprieacutes aux GIST ont eacuteteacute proposeacutes pour

deacutefinir le controcircle de la maladie sous imatinib [2]

Diminution de la taille (mesure unidimensionnelle) gt 10 etou

Diminution de la densiteacute apregraves injection (en uniteacutes Hounsfield) drsquoau moins 15

Ces critegraveres ont une sensibiliteacute de 97 et une speacutecificiteacute de 100 pour diffeacuterencier les bons des

mauvais reacutepondeurs De plus ils sont correacuteleacutes avec le temps jusqursquoagrave progression contrairement

aux critegraveres RECIST [2]

La progression tumorale en cas de maladie meacutetastatique traiteacutee par imatinib peut ecirctre localiseacutee

(par exemple porter sur 1 ou 2 meacutetastases apparition dun nodule dans la masse neacutecrotique)

soit ecirctre diffuse Les progressions focales repreacutesentent environ 50 des progressions Les

modifications de densiteacute intratumorales preacutecegravedent en moyenne de 6 mois les augmentations de

taille des meacutetastases

La TEP au FDG a montreacute une sensibiliteacute eacuteleveacutee dans la deacutetection de la reacuteponse tumorale preacutecoce

La TEP est toutefois coucircteuse et daccessibiliteacute limiteacutee dans certains centres

Leacutecho-Doppler avec injection de produit de contraste permet comme la TEP une eacutevaluation

preacutecoce de la reacuteponse par eacutevaluation de la perfusion intra-tumorale des meacutetastases heacutepatiques

Des logiciels permettent deacutesormais drsquoobtenir une eacutevaluation quantitative Des eacutetudes

multicentriques destineacutees agrave mieux eacutevaluer cette technique dans les GIST sont en cours

Lameacutelioration symptomatique les reacuteponses tomodensitomeacutetrique (taille et densiteacute) TEP (SUV

max ou eacutevaluation visuelle) et eacutecho-Doppler (dB) sont toutes preacutedictives du controcircle tumoral par

limatinib [3]


Examen clinique heacutemogramme et biologie heacutepatique tous les mois initialement

Scanner spiraleacute abdomino-pelvien avec mesure de densiteacute des leacutesions tous les 3 mois (accord

dexperts)

Options

Selon les possibiliteacutes locales

Echo-Doppler avec injection de produit de contraste (preacute-theacuterapeutique puis reacutealisable degraves J7

ou J28 puis tous les 3 mois) (en cours drsquoeacutevaluation accord dexperts)

TEP au FDG (preacute-theacuterapeutique puis reacutealisable degraves J7 ou J28 puis tous les 3 mois) (accord

dexperts)

124 Traitement

10

Un reacuteseau de reacutefeacuterence clinique des sarcomes (NETSARC httpsnetsarcsarcomabcborg) a eacuteteacute

labelliseacute par lINCa en 2009 Il sagit dun reacuteseau de centres de reacutefeacuterence dans la prise en charge des

sarcomes et tumeurs conjonctives Il comporte 28 centres experts dans la prise en charge de sarcomes

des tissus mous et des viscegraveres des GIST et des tumeurs desmoiumldes reacutepartis sur tout le territoire

national Il est recommandeacute de preacutesenter les dossiers de GIST agrave une RCP speacutecialiseacutee de ces centres

tout du moins en cas de GIST de prise en charge deacutelicate et pour tout avis de recours

1241 Traitement chirurgical

12411 Principes de la chirurgie

La reacutesection chirurgicale [128] complegravete en mono-bloc de la tumeur (reacutesection R0) est le seul

traitement potentiellement curatif des tumeurs stromales digestives Il est essentiel drsquoeacuteviter une

perforation per-opeacuteratoire qui entraicircne une disseacutemination peacuteritoneacuteale et une survie similaire agrave

celle des patients ayant eu une exeacuteregravese incomplegravete dans certaines eacutetudes Ces leacutesions souvent

neacutecrotiques sont fragiles et doivent donc ecirctre manipuleacutees avec la plus grande preacutecaution [21] Il

nrsquoexiste pas de consensus sur la marge optimale de reacutesection qui peut probablement ecirctre de 1 cm

ou moins degraves lors que la reacutesection est R0 Les eacutenucleacuteations simples sont greveacutees drsquoun risque

de reacutecidive plus eacuteleveacute que les reacutesections segmentaires tout du moins pour les GIST gastriques et

rectales [22]

En cas drsquoexeacuteregravese incomplegravete (R2) ou drsquoexeacuteregravese de nodules meacutetastatiques peacuteritoneacuteaux associeacutes le

pronostic spontaneacute est mauvais Le cas des reacutesections R1 reste lobjet de discussions car il nrsquoa pas

eacuteteacute deacutemontreacute qursquoune reacutesection R1 eacutetait associeacutee agrave un moins bon pronostic [1]

Le curage ganglionnaire nrsquoest pas la regravegle car les meacutetastases ganglionnaires sont rares et le risque

de reacutecidive ganglionnaire limiteacute sauf dans les formes peacutediatriques [21]

12412 Tumeurs non meacutetastatiques

Tumeurs localiseacutees

Le geste chirurgical deacutepend du siegravege de la tumeur

Pour une tumeur gastrique de siegravege antral ou fundique une gastrectomie atypique (wedge

resection) ou segmentaire est indiqueacutee avec une marge de seacutecuriteacute La reacutesection sous

coelioscopie est une option possible si on ne prend pas le risque dune effraction tumorale Elle

doit ecirctre reacuteserveacutee aux petites tumeurs (moins de 5 cm) dont la seacutereuse nest pas envahie Plus

que la taille elle-mecircme lrsquoimportant est drsquoeacuteviter une rupture de la tumeur en per-opeacuteratoire Les

tumeurs de siegravege peacutericardial ou preacute-pylorique peuvent neacutecessiter une gastrectomie reacutegleacutee En

cas de volumineuse tumeur une gastrectomie totale peut ecirctre imposeacutee par des contraintes

anatomiques Les eacutequipes asiatiques pratiquent de plus en plus des reacutesections endoscopiques pour les

11

petites GIST gastriques eacuteventuellement par une approche combineacutee avec la coelioscopie mais cela

reste agrave valider [23]

Pour les tumeurs du grecircle une reacutesection segmentaire est indiqueacutee

Pour les tumeurs du rectum et du cocirclon une chirurgie reacutegleacutee est neacutecessaire

Pour les tumeurs oesophagiennes lrsquoexeacuteregravese des GIST par eacutenucleacuteation sous thoracoscopie

nrsquoest pas le standard Une oesophagectomie doit ecirctre discuteacutee

En cas de petites tumeurs intramurales (lt 2 cm) les eacutenucleacuteations sont deacuteconseilleacutees

Cependant dans certaines localisations deacutelicates (œsophage et duodeacutenum) une reacutesection

localiseacutee peut ecirctre discuteacutee agrave condition davoir informeacute le patient des avantages et des

inconveacutenients potentiels et dassurer un suivi reacutegulier [321] Ce type drsquointervention est

neacuteanmoins deacuteconseilleacute pour les GIST du rectum du fait du risque eacutevolutif

Lorsque la leacutesion est reacuteseacutecable un traitement neacuteo-adjuvant par imatinib nrsquoest pas

indiqueacute [12] En revanche lrsquoimatinib peut ecirctre indiqueacute apregraves concertation pluridisciplinaire

quand on estime qursquoil peut modifier le geste opeacuteratoire en simplifiant la chirurgie ou en

permettant une reacutesection moins mutilante (preacuteservation sphincteacuterienne pour le rectum par

exemple) Ceci neacutecessite un suivi attentif afin de deacutepister preacutecocement les 10 de GIST

drsquoembleacutee reacutesistantes agrave lrsquoimatinib Par ailleurs cette option srsquoadresse agrave des patients qui ne

preacutesentent pas un risque de complication chirurgicale de la tumeur (heacutemorragie en particulier)

Tumeurs localement avanceacutees

Les tumeurs localement eacutevolueacutees correspondent souvent agrave des tumeurs de plus de 10 cm de

diamegravetre et qui sont eacutetendues aux organes de voisinage dans plus de la moitieacute des cas

Une exeacuteregravese large parfois mutilante nrsquoest licite que si lrsquoexeacuteregravese est complegravete Cette attitude

agressive est agrave moduler en fonction des organes concerneacutes et du terrain Lrsquoalternative drsquoun

traitement neacuteo-adjuvant est raisonnable quand la reacutesection semble incertaine en preacute-opeacuteratoire Il

pourrait limiter le geste chirurgical initial et augmenter les chances de reacutesection complegravete La

chirurgie est alors envisageacutee quand la reacuteponse maximale est observeacutee (apregraves 6 agrave 12 mois de

traitement) [1] Dans ces cas lrsquoeacutevaluation preacutecoce de la reacuteponse au traitement est neacutecessaire (par

exemple par TEP-scan apregraves 2 agrave 4 semaines de traitement) et il faut si possible deacuteterminer le

geacutenotype de la tumeur afin drsquoestimer sa sensibiliteacute agrave lrsquoimatinib Il faut aussi tenir compte du

risque de complications seacutevegraveres lieacutees agrave la tumeur primitive (heacutemorragie perforation rupture

tumorale) sous imatinib mecircme srsquoil semble limiteacute Cette approche doit ecirctre reacuteserveacutee agrave des centres

experts

12

12413 Tumeurs meacutetastatiques

Les meacutetastases sont principalement intra-abdominales peacuteritoneacuteales et heacutepatiques

Les eacutetudes portant sur la reacutesection de meacutetastases heacutepatiques de GIST avant lrsquoegravere de lrsquoimatinib

sont drsquoeffectifs restreints en dehors des seacuteries du Memorial de New York qui rapporte 56 patients

[21] et de celle de lrsquoAFC (Association Franccedilaise de Chirurgie) [24] qui en rapporte 158 La

meacutediane de survie apregraves exeacuteregravese complegravete est de 39 mois et la survie agrave 5 ans de 30 Bien

entendu ces reacutesultats doivent ecirctre interpreacuteteacutes prudemment car il srsquoagit drsquoeacutetudes reacutetrospectives et

les patients opeacutereacutes avaient les meilleurs facteurs pronostiques Le deacutelai entre le traitement de la

tumeur primitive et le diagnostic des meacutetastases est un facteur essentiel en analyse multivarieacutee

[27]

Lrsquoimatinib est le traitement de reacutefeacuterence de premiegravere ligne Lrsquoexeacuteregravese de la tumeur

primitive est indiqueacutee en cas de signes cliniques de graviteacute (occlusion heacutemorragie) et est agrave

discuter de maniegravere multidisciplinaire (tenant compte du terrain et de limportance du geste

chirurgical) avant le traitement par imatinib afin deacuteviter la survenue de complications locales

(avis drsquoexperts) Le risque de perforation ou drsquoheacutemorragie de la tumeur primitive survenant sous

imatinib nrsquoest pas preacuteciseacutement connu (et souvent rapporteacute pour lrsquoensemble drsquoune population

ayant ou non le primitif en place) probablement limiteacute (27 drsquoheacutemorragie tumorale et 27

drsquoheacutemorragie haute ou de perforation dans une eacutetude pas de perforation dans deux autre eacutetudes)

[11-13]

Lrsquoexeacuteregravese de volumineuses masses neacutecrotiques apregraves traitement par imatinib

symptomatiques et dont le risque de rupture semble important est preacutefeacuterable agrave une chirurgie en

urgence pour complication (accord drsquoexperts) [21] Une telle chirurgie ne peut ecirctre deacutecideacutee que

par une eacutequipe entraineacutee

Chez les patients reacutepondeurs ou stables sous imatinib et potentiellement accessibles agrave une

reacutesection R0 la place de la chirurgie dexeacuteregravese ou de la radiofreacutequence de meacutetastases reste agrave

preacuteciser [2526] Sa faisabiliteacute a eacuteteacute montreacutee mais son inteacuterecirct en termes de survie nest pas eacutetabli

Dans un essai prospectif du RTOG il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de beacuteneacutefice de la chirurgie secondaire

[27] Un essai randomiseacute europeacuteen a eacuteteacute suspendu du fait drsquoinclusions trop lentes Toute

chirurgie dans ce cadre doit ecirctre discuteacutee en comiteacute multidisciplinaire car actuellement le

traitement meacutedical par imatinib reste la reacutefeacuterence dans cette indication en premiegravere intention

Une exeacuteregravese ou une destruction par radiofreacutequence de meacutetastases peuvent ecirctre envisageacutees en cas

de progression focale de la maladie sous imatinib Ce type de traitement na pas drsquointeacuterecirct en cas

de progression diffuse sous traitement meacutedical (accord drsquoexperts) [2526]

La deacutecouverte per-opeacuteratoire drsquoune maladie meacutetastatique limiteacutee lors de la reacutesection de la

tumeur primitive pose un problegraveme theacuterapeutique deacutelicat Il nrsquoa pas eacuteteacute montreacute de beacuteneacutefice drsquoune

13

reacuteduction tumorale initiale des meacutetastases et la reacutesection du primitif seul associeacutee agrave un traitement

par TKI est preacutefeacuterable

Apregraves reacutesection initiale macroscopiquement complegravete drsquoune maladie meacutetastatique sans

traitement meacutedical preacutealable lrsquointeacuterecirct de lrsquoimatinib en post-opeacuteratoire est tregraves probable mais

nrsquoa pas fait lrsquoobjet drsquoessais speacutecifiques et sa dureacutee nrsquoest pas deacutetermineacutee (comme un traitement

adjuvant ou jusqursquoagrave progression ) Un traitement dans ce cadre et notamment de sa dureacutee doit

donc ecirctre discuteacute en comiteacute multidisciplinaire au cas par cas (avis drsquoexperts)

Apregraves chirurgie drsquoexeacuteregravese de meacutetastases chez un patient deacutejagrave traiteacute la poursuite de lrsquoimatinib

est neacutecessaire (accord drsquoexperts)

1242 Chimiotheacuterapie radiotheacuterapie

Traitements des formes avanceacutees ou meacutetastatiques [510]

Lrsquoefficaciteacute de la chimiotheacuterapie systeacutemique dans les tumeurs stromales est tregraves faible avec des

taux de reacuteponse de 0 agrave 10 La radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute utiliseacutee que ponctuellement agrave viseacutee

symptomatique dans des cas de tumeurs fixeacutees responsables de douleurs ou heacutemorragiques Les

donneacutees limiteacutees dont on dispose suggegraverent que la radiotheacuterapie est inefficace ou peu efficace agrave

viseacutee palliative Une radiotheacuterapie agrave viseacutee symptomatique peut ecirctre rarement indiqueacutee

Traitement adjuvant

La radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute utiliseacutee en adjuvant que dans de petites seacuteries de patients qui avaient des

facteurs de mauvais pronostic (envahissement local marges envahies rupture tumorale) sans que

son inteacuterecirct soit deacutemontreacute Il nrsquoexiste pas drsquoeacuteleacutements en faveur de la chimiotheacuterapie adjuvante

autres que ceux des eacutetudes sur les sarcomes en geacuteneacuteral

1243 Imatinib (Glivec reg)

Lrsquoefficaciteacute de lrsquoimatinib (moleacutecule inhibitrice de tyrosine-kinases dont KIT et PDGFRA)

[12811121314] dans les tumeurs stromales localement avanceacutees ou meacutetastatiques est bien

eacutetablie (niveau de la recommandation grade A) Son inteacuterecirct dans certains cas en adjuvant agrave la

chirurgie a eacuteteacute deacutemontreacute mais ses modaliteacutes restent discuteacutees

Imatinib en situation meacutetastatique

Les modaliteacutes optimales drsquoadministration ne sont pas deacutefinitivement eacutetablies et les pratiques sont

susceptibles drsquoeacutevoluer (dose optimale dureacutee du traitement etc) Lorsque le geacutenotype de la

tumeur nrsquoest pas connu la dose est de un comprimeacute agrave 400 mgj en une prise au milieu drsquoun

repas Le geacutenotypage des tumeurs est recommandeacute (accord drsquoexperts) [12]

Une meacuteta-analyse de 2 essais de phase III a montreacute que les patients ayant une mutation de KIT

sur lexon 9 (10 environ) avaient une survie sans progression augmenteacutee en cas de

traitement drsquoembleacutee par 800 mgj (19 mois vs 6 mois p = 0017) [30] La survie globale eacutetait

14

supeacuterieure mais de maniegravere non significative en cas de traitement drsquoembleacutee par 800 mgj (35

mois vs 28 mois p = 015) [28]Cependant lrsquoeacutechantillon de patients eacutetait limiteacute (n =91) et le

cross over autoriseacute lors drsquoune progression agrave 400 mg influence les reacutesultats de survie globale De

plus les diminutions de doses pour toxiciteacute sont plus freacutequentes agrave 800 mgj drsquoembleacutee La

posologie de 800 mgj drsquoembleacutee est recommandeacutee si on sait qursquoil srsquoagit drsquoune tumeur avec une

mutation de lrsquoexon 9 (avis drsquoexperts) Par ailleurs des donneacutees reacutetrospectives suggegraverent que

lrsquoimatinib est peu ou pas actif chez les patients ayant une mutation de lrsquoexon 18 du

PDGFRA de type D842V (avis dexperts)

Il est recommandeacute dans le cadre de lAMM de poursuivre le traitement agrave la dose de 400

mgj jusquagrave progression intoleacuterance ou refus du patient En fait lrsquointerruption du

traitement nrsquoest pas recommandeacutee lors de la progression (accord drsquoexperts) du fait drsquoune

acceacuteleacuteration eacutevolutive possible mais une augmentation de dose doit ecirctre discuteacutee (cf infra)

Il nrsquoest pas non plus recommandeacute de diminuer la dose en lrsquoabsence de toxiciteacute majeure car

le risque de progression de la maladie est supeacuterieur Un essai du Groupe Franccedilais Sarcome

(BFR 14) qui a testeacute lrsquoutiliteacute ou non de la poursuite de lrsquoimatinib apregraves 3 ans de traitement chez

les patients stables ou reacutepondeurs a montreacute que la survie sans progression agrave 1 an eacutetait de 88

chez les patients ayant poursuivi lrsquoimatinib versus 25 en cas drsquoarrecirct (p lt 0001)

Des effets secondaires surviennent chez la majoriteacute des patients mais le plus souvent drsquointensiteacute

modeacutereacutee et reacutegressant au cours du traitement La toleacuterance de lrsquoimatinib est dose-deacutependante Les

trois effets secondaires les plus freacutequents sont les œdegravemes lrsquoastheacutenie et les troubles digestifs

Lrsquoobservance du traitement doit ecirctre surveilleacutee par le meacutedecin agrave chaque consultation

La reacutesistance au traitement peut ecirctre primaire (dans les 6 premiers mois) (lt 10 ) ou secondaire

(apregraves 6 mois)

Il faut avant de conclure agrave une reacutesistance eacuteliminer un problegraveme drsquoobservance ou drsquointeractions

meacutedicamenteuses susceptible de diminuer lrsquoexposition agrave lrsquoimatinib Il existe une grande variation

inter-individuelle des taux plasmatiques drsquoimatinib Une eacutetude a montreacute que des taux bas

drsquoimatinib plasmatiques eacutetaient associeacutes agrave un temps jusqursquoagrave progression et un taux de beacuteneacutefice

clinique moindres [31] Des eacutetudes sont en cours pour eacutevaluer le beacuteneacutefice drsquoun monitoring des

taux plasmatiques drsquoimatinib sur lrsquooptimisation de la prise en charge

Dans le cas de reacutesistance secondaire on distingue les reacutesistances partielles (eacutevolution au niveau

dune ou dun nombre limiteacute de meacutetastases) et les reacutesistances multifocales (sur plusieurs leacutesions)

qui surviennent avec une freacutequence similaire Larrecirct de limatinib sans mise en route drsquoun

autre traitement par inhibiteur de tyrosine-kinase peut ecirctre associeacute agrave une pousseacutee eacutevolutive

des clones tumoraux toujours sensibles mecircme chez des patients en progression avec un

risque de progression plus rapide et intense En labsence dinclusion dans un essai

theacuterapeutique avec une nouvelle moleacutecule une augmentation des doses dimatinib agrave 800 mg

est alors proposeacutee [29] Elle permet une stabilisation transitoire de la maladie chez 30 agrave 40 des

15

patients Une demande drsquoavis aupregraves drsquoune reacuteunion de concertation pluridisciplinaire de recours

est recommandeacutee

Imatinib en situation adjuvante

On dispose des reacutesultats de deux essais de phase III

Dans un essai multicentrique ameacutericain les 773 patients avaient une GIST localiseacutee de taille

supeacuterieure ou eacutegale agrave 3 cm avec immunohistochimie positive pour KIT et une reacutesection complegravete

dans les 14 agrave 70 jours preacuteceacutedents lrsquoinclusion [32] Les patients eacutetaient randomiseacutes entre imatinib agrave

400 mgj et placebo pendant un an Le critegravere principal de lrsquoeacutetude eacutetait la survie sans reacutecidive qui

eacutetait allongeacutee dans le bras imatinib 75 des patients eacutetant sans rechute agrave 38 mois dans ce groupe

versus 20 mois dans le groupe placebo (plt00001) A un an la survie sans reacutecidive eacutetait de 977

dans le bras imatinib versus 823 dans le bras placebo (plt00001) Il nrsquoa pas eacuteteacute observeacute de

beacuteneacutefice sur la survie globale

Le risque de rechute apregraves chirurgie a eacuteteacute eacutevalueacute reacutetrospectivement dans cette eacutetude en fonction

des facteurs pronostiques suivants taille de la tumeur index mitotique localisation Lrsquoindex

mitotique eacutetait disponible chez 556 patients sur 773 Les reacutesultats de lrsquoanalyse en sous-groupes

selon les classifications NIH et AFIP du risque de reacutecidive nrsquoont pas montreacute de beacuteneacutefice en survie

sans reacutecidive dans les groupes agrave faible et tregraves faible risque LrsquoAMM a eacuteteacute attribueacutee agrave lrsquoimatinib

en adjuvant en 2009 avec lrsquointituleacute suivant (qui ne fait pas mention de dureacutee de traitement)

laquo traitement adjuvant des patients adultes preacutesentant un risque significatif de rechute apregraves

reacutesection drsquoune tumeur stromale gastro-intestinale GIST KIT (CD117) positive Les

patients qui preacutesentent un faible ou tregraves faible risque ne doivent pas ecirctre traiteacutes raquo Les

discordances entre les 2 classifications NIH et AFIP posent un problegraveme drsquoindication

theacuterapeutique notamment pour les GIST gastriques de 5 agrave 10 cm avec moins de 5 mitoses

Lrsquoutilisation de la classification AFIP proposeacutee par Miettinen et al [6] semble judicieuse (avis

drsquoexperts)

Une analyse de sous-groupes en fonction du geacutenotype quand il a pu ecirctre deacutetermineacute a eacuteteacute

communiqueacutee mais nrsquoest pas encore publieacutee (35) Un beacuteneacutefice significatif en survie sans

reacutecidive srsquoobservait en cas de mutation de lrsquoexon 11 (preacutesente chez 346 patients) mais

pas en cas de mutation de lrsquoexon 9 (35 patients) ou de tumeur sans mutation deacutetecteacutee

(laquo wild type raquo) (64 patients) Ces donneacutees restent agrave confirmer sur les autres eacutetudes en

cours En cas de mutation PDGFRA (28 patients) il existait un risque de reacutecidive

spontaneacute tregraves faible et aucun beacuteneacutefice de lrsquoimatinib en cas de mutation D842V de lrsquoexon

18 (mais beacuteneacutefice significatif en cas drsquoautre mutation de PDFGRA)

16

La seconde eacutetude europeacuteenne a compareacute 1 an versus 3 ans drsquoimatinib dans les GIST agrave haut risque

de rechute (selon la classification de Fletcher de 2002 et donc certains patients eacutetaient agrave risque

intermeacutediaire selon la classification AFIP) et chez les patients ayant une rupture tumorale preacute ou

peacuteri-opeacuteratoire [36]Lrsquoimatinib (400 mgj) devait ecirctre deacutebuteacute dans les 3 mois qui suivaient

lrsquointervention chirurgicale Quatre cents patients ont eacuteteacute inclus les caracteacuteristiques eacutetaitent

similaires dans les 2 bras A 3 ans la survie sans reacutecidive eacutetait de 87 dans le bras 3 ans

drsquoimatinib versus 60 dans le bras 1 an Avec un suivi meacutedian de 54 mois la survie sans

reacutecidive en intention de traiter eacutetait de 66 vs 48 en faveur du traitement de 3 ans

(plt00001) La survie globale eacutetait meilleure agrave 5 ans avec un taux de 92 dans le bras 3 ans

contre 82 dans le bras 1 an (p=0019)


- Lrsquoutilisation de la classification AFIP proposeacutee par Miettinen et al [6] associeacutee agrave la preacutesence

ou non drsquoune perforation ou celle proposeacutee par Joensuu [18] semble judicieuse pour estimer

le risque de reacutecidive (avis drsquoexperts)

- La dureacutee du traitement adjuvant par imatinib recommandeacutee est drsquoau moins 3 ans dans

les GIST agrave haut risque ou perforeacutee (consensus des experts) Il est possible qursquoune dureacutee

plus longue soit plus efficace mais il nrsquoexiste pas drsquoeacuteleacutement actuellement pour lrsquoaffirmer

Dans les GIST agrave risque intermeacutediaire lrsquoinformation et lrsquoavis du patient sont des eacuteleacutements

importants pour la deacutecision theacuterapeutique Si un traitement adjuvant est deacutecideacute sa dureacutee nest

pas clairement deacutetermineacutee Une dureacutee de 3 ans (plutocirct que 1 an) est preacuteconiseacutee par la majoriteacute

des experts (avis drsquoexperts)

- La deacutetermination du geacutenotype de la tumeur est recommandeacutee (accord drsquoexperts) avant la

mise en route drsquoun traitement adjuvant (1) Les patients ayant une mutation de

lrsquoexon 11 (environ 60 des patients) sont les plus agrave mecircme de tirer profit du

traitement adjuvant par imatinib Ceux ayant une mutation de PDGFRA de type

D842V de lrsquoexon 18 (environ 20 des GIST de lrsquoestomac) mutation de reacutesistance

agrave lrsquoimatinib ne tirent aucun beacuteneacutefice du traitement adjuvant (1) Leur risque de

reacutecidive spontaneacute est tregraves faible Il est trop tocirct pour statuer sur le beacuteneacutefice du

traitement adjuvant dans les GIST wild type (sous-groupe en cours de deacutemembrement)

et les GIST ayant une mutation de lrsquoexon 9 Certains experts preacuteconisent lrsquoimatinib agrave

800 mgj en situation adjuvante en cas de mutation de lrsquoexon 9 malgreacute lrsquoabsence

drsquoeacutetude speacutecifique ou de niveau de preuve (1) Cette attitude nrsquoest pas partageacutee par les

experts franccedilais consulteacutes Il sera important dans le futur de mieux caracteacuteriser les patients

qui beacuteneacuteficient drsquoun part le plus du traitement adjuvant et drsquoautre part drsquoune dureacutee prolongeacutee

17

- En cas de rupture tumorale en preacute ou per-opeacuteratoire le risque de reacutecidive sous forme de

sarcomatose peacuteritoneacuteale est majeur La dureacutee optimale du traitement adjuvant nrsquoest pas

deacutefinie chez ces patients virtuellement meacutetastatiques qui pourraient beacuteneacuteficier drsquoun

traitement jusqursquoagrave progression (avis drsquoexpert) (1)

1244 Sunitinib (Sutentreg)

Le sunitinib [333435] est un inhibiteur oral de tyrosine-kinase agissant sur plusieurs reacutecepteurs

tyrosine kinase transmembranaires (KIT VEGF PDGF) Son efficaciteacute a eacuteteacute deacutemontreacutee par une

eacutetude de phase III multicentrique chez 312 patients avec une GIST meacutetastatique ou non reacuteseacutecable

ayant une reacutesistance ou une intoleacuterance agrave lrsquoimatinib (la dose meacutediane quotidienne drsquoimatinib

anteacuterieurement reccedilue eacutetait de 800 mg) La posologie classique (AMM) est de 50 mgj 4 semaines

sur 6 Un traitement continu agrave la dose de 375 mg j aurait une efficaciteacute similaire dans les GIST

avec un profil de toleacuterance comparable dans une eacutetude de phase II non randomiseacutee [35]

1245 Autres moleacutecules

Drsquoautres moleacutecules ont fait lrsquoobjet drsquoeacutetudes notamment apregraves eacutechappement agrave lrsquoimatinib etou au

sunitinib dans les GIST meacutetastatiques

Le sorafeacutenib (Nexavarreg) est un inhibiteur multikinases agrave action anti-angiogeacutenique qui a montreacute

une efficaciteacute dans cette indication dans deux eacutetudes de phase II [3738] Il eacutetait recommandeacute hors

essai theacuterapeutique en troisiegraveme ligne par les centres anticanceacutereux ameacutericains (NCCN) mais ne

sera pas deacuteveloppeacute dans cette indication En revanche le regorafenib (Stivargareg) un analogue

proche du sorafenib a montreacute une efficaciteacute en phase III versus soins de support en troisiegraveme

ligne (39) Il est disponible en ATU dans les GIST en 3 egraveme ligne et devrait beacuteneacuteficier drsquoune

AMM prochainement

Le pazopanib un autre inhibiteur de VSGFR2 est actuellement eacutevalueacute dans un essai randomiseacute

contre abstention (avec cross over) Le masitinib (AB10-10) est un inhibiteur oral de tyrosine-

kinases qui a montreacute en phase II une efficaciteacute en premiegravere ligne et qui est testeacute en phase III en

premiegravere (versus imatinib) et deuxiegraveme ligne (versus sunitinib) Le nilotinib (Tassignareg) est un

inhibiteur oral de tyrosine-kinases qui dispose drsquoune AMM dans la leuceacutemie myeacuteloiumlde chronique

et qui a montreacute des reacutesultats preacuteliminaires inteacuteressants seul ou en association avec lrsquoimatinib chez

les patients en eacutechappement theacuterapeutique Il ne devrait pas ecirctre deacuteveloppeacute dans les GIST car un

essai randomiseacute versus imatinib a eacuteteacute suspendu apregraves une analyse intermeacutediaire Lrsquoeacuteveacuterolimus

(Affinitor) est inhibiteur m-Tor qui a fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude de phase III en combinaison dont

les reacutesultats montrent un controcircle tumoral prolongeacute chez une fraction des patients

18

1246 Indications theacuterapeutiques

Toutes les deacutecisions theacuterapeutiques concernant une GIST doivent faire lrsquoobjet drsquoune concertation

multidisciplinaire Un avis aupregraves drsquoun centre reacutegional de reacutefeacuterence dans la prise en charge des

sarcomes et tumeurs conjonctives (reacuteseau NETSARC httpsnetsarcsarcomabcborg) est

recommandeacute en particulier dans tous les cas atypiques ou de prise en charge deacutelicate ou pouvant

faire lrsquoobjet drsquoune inclusion dans un essai theacuterapeutique La majoriteacute des recommandations

eacutemanent de lrsquoavis drsquoexperts Des algorithmes scheacutematisant les principales indications

theacuterapeutiques figurent en annexe

12461 GIST reacuteseacutecable non meacutetastatique reacutesection R0

124611 Reacutefeacuterences

Chirurgie dexeacuteregravese R0 (niveau de la recommandation grade A)

Imatinib 400 mgj en adjuvant post-opeacuteratoire pendant 3 ans si GIST agrave haut risque de

reacutecidive (niveau de la recommandation grade A) sauf si mutation PDGFRA de type

D842V

124612 Options

Imatinib en adjuvant post-opeacuteratoire pendant 3 ans si GIST agrave risque intermeacutediaire de

reacutecidive (avis drsquoexpert)

Cas particulier des petites GIST (avis drsquoexperts)

Si GIST de lrsquoestomac lt 2 cm de diamegravetre surveillance possible ou reacutesection

chirurgicale Surveillance eacutecho- endoscopique (ou agrave deacutefaut par endoscopie) agrave 6 mois

18 mois puis tous les 2 ans agrave adapter en fonction du terrain et de la croissance

eacuteventuelle de la leacutesion

Si GIST de lrsquoestomac gt 2 cm de diamegravetre reacutesection chirurgicale

Si GIST du grecircle du rectum ou du duodeacutenum reacutesection chirurgicale quelle que soit

la taille (cf chapitre 1215)

Pour les GIST rectales une reacutesection segmentaire est recommandeacutee

12462 GIST reacuteseacutecable non meacutetastatique reacutesection R1 ou R2

124621 Options

19

Discuter une reprise chirurgicale surtout en cas de reacutesection R2 car la valeur peacutejorative

drsquoune reacutesection R1 nrsquoest pas clairement eacutetablie (avis drsquoexperts) Lorsque la seacutereuse est

envahie (GIST de grande taille) ou qursquoil y a eu une effraction tumorale le pronostic est

surtout lieacute agrave lrsquoessaimage peacuteritoneacuteal et non plus agrave la tranche de section visceacuterale et une

reprise drsquoexeacuteregravese nrsquoest donc pas utile En revanche la reprise se discute lorsque que le

patient est potentiellement curable par la chirurgie (seacutereuse non envahie pas

drsquoeffraction tumorale et leacutesion de risque faible ou intermeacutediaire de maligniteacute car dans le

cas contraire le risque est surtout meacutetastatique) Lrsquoimportance du geste chirurgical et le

risque de seacutequelles associeacutees sont aussi des eacuteleacutements dont il faut tenir compte

Si une reprise nrsquoest pas possible que la reacutesection est R2 (macroscopiquement

incomplegravete) il faut discuter un traitement par imatinib et une reprise chirurgicale dans

un deuxiegraveme temps (avis drsquoexperts)

Imatinib en adjuvant post-opeacuteratoire pendant 3 ans si GIST risque eacuteleveacute ou au moins 1

an si risque intermeacutediaire de reacutecidive en cas de reacutesection R1 (avis drsquoexperts)

Imatinib en post-opeacuteratoire sans limitation de dureacutee si reacutesection R2 et pas de reprise

chirurgicale possible (avis drsquoexperts)

124622 Essais cliniques

Absence drsquoessai adjuvant actuellement ouvert en France

12463 GIST de reacuteseacutecabiliteacute douteuse ou chirurgie mutilante (oesophage ou rectum en

particulier)

124631 Options

Discuter un traitement neacuteo-adjuvant par imatinib 400 mgj en veacuterifiant qursquoil nrsquoy a pas de

reacutesistance primaire agrave lrsquoimatinib (accord dexperts)

Reacutesection chirurgicale secondaire dans un centre speacutecialiseacute agrave discuter au maximum de la

reacuteponse objective apregraves 6 agrave 12 mois drsquoimatinib (accord dexperts)

Imatinib en adjuvant post-opeacuteratoire si GIST risque eacuteleveacute ou intermeacutediaire de reacutecidive

(accord drsquoexpert)


Absence drsquoessai neacuteo-adjuvant actuellement ouvert en France

20

12464 GIST non reacuteseacutecable non meacutetastatique


Traitement par imatinib 400 mgj (accord dexperts)



124642 Options

Traitement par imatinib 800 mgj drsquoembleacutee si mutation de lrsquoexon 9 connue (avis

drsquoexperts)



12465 GIST meacutetastatique


Traitement par imatinib 400 mgj (niveau de la recommandation grade A)

Exeacuteregravese de la tumeur primitive agrave discuter si risque de complication (accord dexperts)

Traitement par imatinib 800 mgj drsquoembleacutee si mutation de lrsquoexon 9 (avis drsquoexperts)

124652 Options

Si reacuteponse ou stabiliteacute et reacutesection R0 potentiellement possible reacutesection ou

radiofreacutequence des meacutetastases apregraves traitement par imatinib (proceacutedure expeacuterimentale)

et poursuite de lrsquoimatinib en post-opeacuteratoire (avis drsquoexperts)

Exeacuteregravese de meacutetastases neacutecrotiques sous imatinib agrave discuter si risque de complication en

particulier de rupture de masses liqueacutefieacutees (accord dexperts)

Cas particulier reacutesection initiale (avant tout traitement par imatinib) complegravete (R0) drsquoune

maladie meacutetastatique limiteacutee dans le mecircme temps que la tumeur primitive traitement

compleacutementaire par imatinib agrave discuter au cas par cas en comiteacute multidisciplinaire (avis

dexperts)

21


Essai randomiseacute de phase III masitinib (AB1010) versus imatinib en premiegravere ligne

Coordonnateur (France) Pr A Adenis Centre Oscar Lambret Lille

Autres essais prendre contact avec un centre du reacuteseau Netsarc

12466 Progression sous imatinib 400 mgj


Avis aupregraves drsquoune reacuteunion de concertation pluridisciplinaire du reacuteseau Netsarc

Pas drsquoarrecirct immeacutediat de lrsquoimatinib avant la prise de deacutecision theacuterapeutique

Veacuterifier lrsquoobservance du traitement

Augmentation de lrsquoimatinib agrave 800 mgj en premiegravere intention (avis dexperts)

Traitement par sunitinib en deuxiegraveme intention (50 mgj 4 semaines sur 6) si eacutechec ou

impossibiliteacute drsquoaugmentation de dose drsquoimatinib (niveau de la recommandation grade A)

124662 Options

Controcircler lrsquoexposition au traitement (par un dosage plasmatique du taux drsquoimatinib Dr

MOLIMARD Institut Bergonieacute Bordeaux)

Reacutesection ou radiofreacutequence voire embolisation des meacutetastases si progression focale sous

imatinib et augmentation de lrsquoimatinib agrave 800 mgj si possible (avis drsquoexperts)

Traitement par sunitinib en continu agrave la dose de 375 mgj plutocirct qursquoen traitement

seacutequentiel agrave la dose de 50 mgj 4 semaines sur 6


Essai randomiseacute de phase III masitinib (AB1010) versus sunitinib en deuxiegraveme ligne

Coordonnateur Dr A Le Cesne institut Gustave Roussy Villejuif

Essai de troisiegraveme ou quatriegraveme ligne de nouvelles moleacutecules en monotheacuterapie ou en

association agrave lrsquoimatinib (prendre contact avec centre du reacuteseau Netsarc)

12467 Progression sous imatinib 800 mgj et sunitinib

22


Avis aupregraves drsquoun centre reacutegional de reacutefeacuterence (reacuteseau NETSARC) pour traitement dans un

essai theacuterapeutique

Regorafenib 160 mgj 3 semaines sur 4 (actuellement dans le cadre drsquoune ATU)

124672 Options

Sorafenib si patient non incluable dans un essai theacuterapeutique (mais pas drsquoAMM dans

cette indication) et regorafenib non disponible

125 Annexes algorithmes de prise en charge

23

24

Reacutefeacuterences bibliographiques

1 Casali PG Blay JY ESMO Guidelines Working Group Gastrointestinal stromal tumors

ESMO clinical practice guidelines for diagnosis treatment and follow-up Ann Oncol 201223

Suppl 7vii49-55

2 Demetri GD von Mehren M Antonescu CR DeMatteo RP Ganjoo KN Maki RG et al NCCN Task Force report update on the management of patients with gastrointestinal stromal

tumors J Natl Compr Canc Netw 20108 Suppl 2S1-41

3 Kawanowa K sakumai Y Sakura S et al High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach Hum Pathol 2006371527-35

4 Fletcher CDM Berman J Corless C Gorstein F Lasota J Longley BJ et al Diagnosis of

gastrointestinal stromal tumors a consensus approach Hum Pathol 200233459-65 5 Agaimy A Wuumlnsch PH Hofstaedter F et al Minute gastric sclerosing stromal tumors (GIST

tumorlets) are common in adults and frequently show c-KIT mutations Am J Surg Pathol

200731113-20

6 Miettinen M Lasota J Gastrointestinal stromal tumors pathology and prognosis at different sites Semin Diagn Pathol 20062370-83

7 Polkowski M Butruk E Submucosal lesions Gastrointest Endosc Clin N Am 20051533-55

8 Le Cesne A Landi B Bonvalot S et al Recommandations pour la prise en charge des tumeurs stromales gastro-intestinales Heacutepato-Gastro 2005 5 377-9

9 Plaat BE Hollema H Molenaar WM et al Soft tissue leiomyosarcomas and malignant

gastrointestinal stromal tumors differences in clinical outcome and expression of multidrug

resistance proteins J Clin Oncol 2000183211-20 10 Changchien CR Wu MC Tasi WS et al Evaluation of prognosis for malignant rectal

gastrointestinal stromal tumor by clinical parameters and immunohistochemical stainingDis

Colon Rectum 2004 491922-29 11 Demetri GD Von Mehren M Blanke CD Van den Abbeele AD Eisenberg B Roberts PJ et

alEfficacy and safety of imatinib in advanced gastrointestinal stromal tumors N Engl J Med

2002347472-80

25

12 Verweij J Casali PG J Zalcberg J Le Cesne A Reichard P Blay JY et alProgression-free

survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib randomised trial Lancet

20043641127-34 13 Blanke CD Demetri GD Van Mehren M et al Long-term results from a randomized phase II

trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or

metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT J Clin Oncol 200826620-25 14 Blanke CD Rankin C Demetri GD et al Phase III randomized intergroup trial assessing

imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal

stromal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase S0033 J Clin Oncol 200826626-

32 15 Hirota S Isozaki K Pathology of gastrointestinal stromal tumors Pathol Int 2006561-9

16 Miettinen M Makhlouf H Sobin LH Lasota J Gastrointestinal tumors of the jejunum and

ileum a clinicopathologic immunohistochemical and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up Am J Surg Pathol 200630477-89

17 Miettinen M Sobin LH Lasota J Gastrointestinal stromal tumors of the stomach a

clinicopathologic immunohistochemical and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up Am J Surg Pathol 20052952-68

18 Joensuu H Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor Hum

Pathol 2008391411-1419

19 Emile JF Brahim S Coindre J Monges G Scoazec JY Blay JY et al Molecular epidemiology of GISTs Incidence of PDGFRA and KIT exon 9 mutations in the large French

population-based study molecGIST J Clin Oncol 2009 27 15s (abstract 10535)

20 Blay JY Reichardt P Advanced gastrointestinal stromal tumor in Europe a review of updated treatment recommendations Expert Rev Anticancer Ther 2009 9831-8

21 Otto C Agaimy A Braun A et al Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs)

with lymph node metastases in children and young adults a comparative clinical and

histomorphological study of three cases including a new case of Carney triad Diagn Pathol 20116 doi 1011861746-1596-6-52

22 Aparicio T Boige V Sabourin JC Crenn P Ducreux M Le Cesne A Bonvalot S Prognostic

factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours Eur J Surg Oncol 2004301098-103

23 Jeong IH Kim JH Lee SR Kim JH Hwang JC Shin SJ et al Minimally invasive treatment

of gastric gastrointestinal stromal tumors laparoscopic and endoscopic approach Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012 22244-50

24 Adam R Chiche L Aloia T Elias D Salmon R Rivoire M Jaeck D et al Hepatic resection

for noncolorectal nonendocrine liver metastases analysis of 1452 patients and development

of a prognostic model Ann Surg 2006244524-35 25 Rutkowski P Nowecki Z Dziewirski W et al Surgical treatment of patients with initially

inoperable andor metastatic gastrointestinal stromal tumors (GIST) during therapy with

imatinib mesylate J Surg Oncol 200693304-11 26 Raut CP Posner M Desai J et al Surgical management of advanced gastrointestinal stromal

tumors after treatment with targeted systemic therapy using kinase inhibitors J Clin Oncol

2006242325-31

27 Wang D Zhang Q Blanke CD Demetri GD Heinrich MC Watson JC et al Phase II

trial of neoadjuvantadjuvant imatinib mesylate for advanced primary and

metastaticrecurrent operable gastrointestinal stromal tumors long-term follow-up

results of Radiation Therapy Oncology Group 0132 Ann Surg Oncol 2012191074-80

28 Debiec-Rychter M Sciot R Le Cesne A et al KIT mutations and dose selection for imatinib

in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours Eur J Cancer 2006421093-103

29 Zalcberg JR Verweij J Casali PG J et al Outcome of patients with advanced gastro-

intestinal stromal tumours crossing over to a daily imatinib dose of 800 mg after progression on 400 mg Eur J Cancer 2005 411751-7

30 Van Glabbeke MM Owzar K Rankin C et al Comparison of two doses of imatinib for the

treatment of unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors (GIST) A meta-analysis based on 1640 patients J Clin Oncol 2007 25 10004 (abstract)

26

31 Demetri GD Wang Y Wehrle E Racine A Nikolova Z Blanke CD et al Imatinib plasma

levels are correlated with clinical benefit in patients with unresectablemetastatic

gastrointestinal stromal tumors J Clin Oncol 2009273141-7 32 Dematteo RP Ballman KV Antonescu CR Maki RG Pisters PW Demetri GD et al

Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised primary gastrointestinal stromal

tumour a randomised double- blind placebo-controlled trial Lancet 20093731097-104 33 Demetri GD van Oosterom AT Garrett CR et al Efficacy and safety of sunitinib in patients

with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib a randomised

controlled trial Lancet 20063681329-38

34 Heinrich MC Maki RG Corless CL Antonescu CR Harlow A Griffith D et al Primary and secondary kinase genotypes correlate with the biological and clinical activity of sunitinib in

imatinib-resistant gastrointestinal stromal tumor J Clin Oncol 2008265352-9

35 George S Blay JY Casali PG Le Cesne A Stephenson P Deprimo SE et al Clinical evaluation of continuous daily dosing of sunitinib malate in patients with advanced

gastrointestinal stromal tumour after imatinib failure Eur J Cancer 2009451959-68

36 Joensuu H Eriksson M Sundby Hall K et al One versus Three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor a randomized trial JAMA 2012 3071265-1272

37 Kindler HL Campbell NP Wroblewski K Maki RG DAdamo DR Chow WA et al

Sorafenib in patients with imatinib and sunitinib-resistant gastrointestinal stromal tumors

Final results of a University of Chicago Phase II Consortium trial J Clin Oncol 201129 (suppl)abstr 10009

38 Ryu M Park SH Ryoo B Im S Kwon H Lee SS et al A phase II study of sorafenib in

patients with metastatic or unresectable gastrointestinal stromal tumors with failure of both imatinib and sunitinib A KGSG study J Clin Oncol 201129 (suppl)abstr 10010

39 Demetri GD Reichardt P Kang YK et al Efficacity and safety of regorafenib for Advanced

gastrointestinal stromal tumors after failure of ilatinib and sunitinib An international

multicentre randomized placbo-controlled phase 3 trial Lancet 2013381295-302

2

12 Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Coordonnateur du groupe de travail Dr Bruno LANDI Hocircpital Europeacuteen Georges

Pompidou Service drsquooncologie digestive 20 Rue Leblanc ndash 75015 Paris

Groupe de travail Pr J-Y BLAY Centre Leacuteon Beacuterard CLCC 28 rue Laeumlnnec ndash 69008 Lyon

Dr Sylvie BONVALOT Deacutepartement de Chirurgie Comiteacute des Sarcomes Institut Gustave

Roussy CLCC 39 rue Camille Desmoulins ndash 94805 Villejuif Cedex

Pr Olivier BOUCHE Service dHeacutepato-gastroenteacuterologie et de Canceacuterologie Digestive CHU

Robert Debreacute - 51092 REIMS CEDEX

Pr Jean Michel COINDRE Deacutepartement drsquoAnatomopathologie Institut Bergonieacute CLCC 180

rue St Genegraves - 33076 Bordeaux Cedex

Pr Jean Franccedilois EMILE Deacutepartement dAnatomopathologie Hocircpital Ambroise Pareacute Avenue

Charles de Gaulle - 92104 Boulogne

Pr Thierry LECOMTE Service dHeacutepatogastroenteacuterologie et de Canceacuterologie Digestive

Hocircpital Trousseau CHRU de Tours 37044 TOURS Cedex 09

Relecteurs Pr Thomas APARICIO Service dHeacutepato-gastroenteacuterologie Hocircpital Avicenne 125

rue de Stalingrad ndash 93009 BOBIGNY Cedex

Pr Anne BERGER-PETIT Hocircpital Europeacuteen Georges Pompidou Service de chirurgie digestive

20 Rue Leblanc ndash 75015 Paris

Pr Eric LARTIGAU Deacutepartement de Radiotheacuterapie Centre Oscar Lambret CLCC 3 rue F

Combemale ndash 59000 Lille

Pr Georges MANTION Service de Chirurgie Digestive et Vasculaire Hocircpital Jean Minjoz

CHU Boulevard Fleming - 25030 Besanccedilon

Dr Thierry MORIN Service drsquoHeacutepato-gastroenteacuterologie Centre Hospitalier de Bigorre

boulevard du Mal de Lattre de Tassigny - 65000 Tarbes

Dr Denis SMITH Service drsquoOncologie Meacutedicale CHU Hocircpital Saint-Andreacute 1 rue Jean Burguet

ndash 33075 Bordeaux Cedex

Les GIST sont des tumeurs meacutesenchymateuses se deacuteveloppant dans la majoriteacute des cas aux

deacutepens de lrsquoestomac et du grecircle plus rarement du rectum du cocirclon de lrsquoœsophage ou du

meacutesentegravere Elles deacuterivent des cellules de Cajal ou drsquoun de leur preacutecurseur et sont typiquement de

pheacutenotype CD117KIT+ (95) et DOG-1+ (95) Elles preacutesentent tregraves freacutequemment des

mutations activatrices des gegravenes codant pour les reacutecepteurs tyrosine kinase KIT ou PDGFRA

3





Options







1212 Biopsies



















4


Chirurgie mutilante








dexperts)




formol















5



















une GIST du rectum)








(accord dexperts)









6



les fibromatoses





123 Surveillance
















6-10 lt5


gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10


7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















3





Options







1212 Biopsies



















4


Chirurgie mutilante








dexperts)




formol















5



















une GIST du rectum)








(accord dexperts)









6



les fibromatoses





123 Surveillance
















6-10 lt5


gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10


7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















4


Chirurgie mutilante








dexperts)




formol















5



















une GIST du rectum)








(accord dexperts)









6



les fibromatoses





123 Surveillance
















6-10 lt5


gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10


7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















5



















une GIST du rectum)








(accord dexperts)









6



les fibromatoses





123 Surveillance
















6-10 lt5


gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10


7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















6



les fibromatoses





123 Surveillance
















6-10 lt5


gt 10 cm

Quel qursquoil soit

gt5

Quel qursquoil soit

gt 10


7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















7










Diamegravetre

maximal de la

tumeur (cm)

Index

mitotique

GIST

gastrique

GIST

Jeacutejuno-

ileacuteale

GIST

duodeacutenale

GIST

rectale

le2 le5 0 0 0 0

gt2 -5 le5 19 43 83 85

gt5 -10 le5 36 24 - -

gt10 le5 12 52 34 57

le2 gt5 0 50 - 54

gt2 -5 gt5 16 73 50 52

gt5 -10 gt5 55 85 - -

gt10 gt5 86 90 86 71





reacutecents)











gt5 ndash 10 cm

6-10

le5

Gastrique

Gastrique


gt 10 cm

Indiffeacuterent

Indiffeacuterent

Rupture tumorale

Indiffeacuterente

8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















8

Indiffeacuterente

gt 5 cm

le 5 cm

gt5 ndash 10 cm

gt 10

gt 5

gt 5

le5

Indiffeacuterente

Indiffeacuterente

Non gastrique

Non gastrique









puis annuels




Options




imatinib [1267820]










9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















9























limatinib [3]




dexperts)

Options





dexperts)

124 Traitement

10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















10

















rectales [22]

















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















11
































experts

12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















12










[27]









[11-13]

















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















13

















Traitement adjuvant


















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















14























(apregraves 6 mois)















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















15

























drsquoexperts)









16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















16



































17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















17






















AMM prochainement











18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















18














D842V

124612 Options













124621 Options

19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















19




















particulier)

124631 Options









20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















20






124642 Options


drsquoexperts)








124652 Options









dexperts)

21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















21













124662 Options













22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















22





124672 Options




23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















23

24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















24




Suppl 7vii49-55







200731113-20










2002347472-80

25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















25














Pathol 2008391411-1419

















2006242325-31











26





















26





















Health & Medicine

Tncd chapitre-12