Tomodensitométrie interventionnelle techniques, indication

Tomodensitométrieinterventionnelle :techniques, indications, résultats

G SchmutzB Kastler

L FournierF LeprouxN Provost

P Delassus

R é s u m é. – Au cours des 20 dernières années, le nombre de procéduresinterventionnelles radiologiques a considérablement augmenté, que ce soit desbiopsies ou des drainages.L’augmentation de cette popularité est liée au caractère peu invasif de cesprocédures, à leur faible risque comparé à la chirurgie, à leur fiabilité etéventuellement à leur retentissement économique. L’amélioration technique desaiguilles à prélèvement, des interprétations cytopathologiques et le besoin de plus enplus des oncologues d’obtenir une certitude histologique sur les suspicions demétastases ont également été des éléments qui ont conduit à la popularité de cestechniques. Secondairement, les progrès sont également liés à la supériorité duscanner pour déceler les masses et les collections par rapport notamment àl’échographie.Le développement de la fluoroscopie au cours du scanner devrait encore accroîtrecette efficacité du scanner, mais cette nouvelle possibilité est en cours d’évaluation.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

Par sa disponibilité et ses améliorations techniques récentes (réductiondu temps de balayage et du temps de reconstruction, meilleurerésolution), la tomodensitométrie (TDM) a désormais une place centraleet irremplaçable en radiologie interventionnelle, à côté du contrôletélévisé ou échographique. Certes, la TDM fournit encore actuellement,dans la majorité des cas, un contrôle intermittent dans un plan axial, maiscelui-ci n’est pas gêné par les structures osseuses ou gazeuses et saprécision dans l’espace est excellente. Ces éléments sont à l’origine de

Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service deradiologie, centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caencedex, France.Bruno Kastler : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie,centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, boulevard A Fleming, 25030 Besançon,France.Luc Fournier : Praticien hospitalier, service de radiologie.François Leproux : Attaché, service de radiologie.Nicole Provost : Praticien hospitalier, service de radiologie.Pierre Delassus : Praticien hospitalier, anesthésiste, service de chirurgie digestive.Centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex,France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Kastler B, FournierL, Leproux F, Provost N et Delassus P. Tomodensitométrie interventionnelle :techniques, indications, résultats. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic— Appareil digestif, 33-680-A-10, 1999, 13 p.

la diffusion de la TDM interventionnelle. Les actes de radiologieinterventionnelle sont soit à visée diagnostique (prélèvementscytologiques, histologiques ou bactériologiques évitant ainsi un gestechirurgical diagnostique), soit à visée thérapeutique (drainage etaspirations, neurolyse, alcoolisation, etc).

Principes généraux et techniques

Quel que soit l’objectif du geste percutané, il présente un certain nombrede points communs : indications et contre-indications, préparation dumalade, méthodes et techniques du guidage et complications.

Indications

Les indications, comme tout geste interventionnel, doivent êtredéterminées par un avis collégial au cours d’une discussionmultidisciplinaire[36]. La décision d’un geste interventionnel doitreposer sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques etmorphologiques (radiographie conventionnelle, échographie, scanner,imagerie par résonance magnétique [IRM], etc) permettant d’apprécierà la fois l’intérêt diagnostique du geste, sa faisabilité et ses modalités.

Contre-indications

Avant d’entreprendre un acte interventionnel, il faut s’assurer del’absence de contre-indications. Les troubles de l’hémostasereprésentent la principale contre-indication générale à l’ensemble desactes interventionnels. Le bilan doit comprendre le taux de

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prothrombine (TP), le temps de céphaline-kaolin (TCK), la numérationformule sanguine avec plaquettes, et le temps de saignement. Le risquede complications hémorragiques est élevé lorsque le TP est inférieur à60 %, le TCK supérieur à deux fois la valeur normale, les plaquettesinférieures à 100 000 mm3 et le temps de saignement allongé. Desmoyens simples peuvent améliorer la coagulation : arrêt desanticoagulants 4 heures avant l’acte, transfusion d’élémentsplaquettaires ou de facteurs de la coagulation, etc. L’emploi d’aiguillesfines (22G) réduit considérablement les risques hémorragiques[53, 62, 83].D’autres contre-indications plus relatives doivent être discutées ;certaines dépendent du malade, d’autres de la pathologie rencontrée oususpectée et enfin du site de l’acte interventionnel.En ce qui concerne le malade, c’est surtout sa coopération qui estrequise. Ainsi, une toux incoercible, un hoquet permanent, desmouvements incontrôlables, une dyspnée rendent souvent l’acteinterventionnel impossible à réaliser. On notera également l’étatallergique aux produits de contraste et aux anesthésiques qui imposerontune préparation spécifique du malade. Pour l’allergie aux produits decontraste, la préparation comprend un comprimé d’Ataraxt de 100 mg(hydroxyzine) la veille et un second le matin de la procédure avec emploide contrastes de faible osmolarité.Pour les pathologies suspectées ou confirmées, celles qui doivent retenirune attention particulière[12] sont les kystes hydatiques, les tumeursangiomateuses ou hypervascularisées, les tumeurs kystiques ovariennes,pancréatiques ou appendiculaires et le phéochromocytome. Il est certespréférable de ne pas ponctionner un kyste hydatique en raison du risquede choc anaphylactique ou de dissémination[13]. Dans les zonesd’endémies et pour les équipes qui rencontrent beaucoup de kysteshydatiques, leur ponction est un mode de traitement, en prenant bien sûrun certain nombre de précautions. Les tumeurs hypervascularisées ouangiomateuses ne peuvent être ponctionnées que si elles sont entouréesde parenchyme sain ou pour un prélèvement cytologique, à l’aide d’uneaiguille fine (20-22G). Des cas d’embolies artérielles gazeuses ont étédécrits[1] . Les tumeurs kystiques évoquant une tumeur de typecystadénocarcinome ne doivent pas être ponctionnées car le risqued’ensemencement, notamment de la cavité péritonéale et du trajet deponction est élevé[63]. Enfin, les patients avec suspicion dephéochromocytome doivent être préparés avant une injection de produitiodé qui peut provoquer une libération tumorale brutale de médiateurshormonaux vasoactifs avec collapsus. La biopsie est bien sûr contre-indiquée lors d’une telle suspicion, car elle peut entraîner la mêmecomplication[7].Enfin, la présence d’emphysème évolué, d’un poumon unique ou d’unehypertension pulmonaire sévère sont des contre-indications relatives àla réalisation d’une ponction ou d’un drainage thoracique. Ils pourrontêtre réalisés en fonction de l’intérêt thérapeutique et clinique avec unepréparation et un environnement adéquats.

Préparation du malade

Il est particulièrement important de rassurer le patient et de lui expliquerclairement et simplement l’acte qu’il va subir, afin d’obtenir sonconsentement éclairé et surtout sa coopération. Certaines équipes, dans

une optique médicolégale, demandent un accord écrit du patient. Chezles patients anxieux, une prémédication à l’aide d’hydroxyzine(Ataraxt), à raison de 2 mg/kg par voie orale, est recommandée 2 heuresavant la procédure. Le patient doit être à jeun, avec une voie veineuse debonne qualité.

Pour les actes qui nécessitent une injection de produit de contraste, ledosage de la créatinine est effectué et un terrain allergique ou de facteursde risque sont recherchés. Si ceux-ci existent, une préparation spécifiqueest effectuée. Pour les actes réalisés dans un contexte septique, il estpréférable d’obtenir une antibiothérapie préalable puis ultérieure. Aubesoin, une injection intraveineuse unique de céfamandole (Kéfandolt)est réalisée juste avant la procédure[24].

Lorsque la voie d’abord est déterminée, la triple désinfection cutanée àl’alcool iodé (ou Hibitanet en cas d’allergie) est effectuée. Des champsstériles sont mis en place et l’anesthésie des plans cutanés et profondsest pratiquée à l’aide de lidocaïne (Xylocaïnet à 1 %)[30].

Méthodes de guidage

Elles sont nombreuses : fluoroscopie, échographie, scanner, voiredésormais IRM. Leur utilisation préférentielle dépend de l’organe et dela pathologie concernée, mais également de l’expérience, de l’habitudedu radiologue ainsi que de son environnement. Il faut néanmoins choisirla méthode la plus simple, la plus rapide, la moins invasive, la plusprécise pour la lésion et l’organe à aborder[64].

Dans la majorité des cas, c’est le scanner qui répond le mieux à tous cesprérequis[30]. Avec les scanners actuels, les temps de reconstruction etd’acquisition sont courts, les images ont une résolution excellente etl’étude anatomique des différents plans et des divers organes du cou auxpieds est facile. De plus, par rapport à l’échographie, l’air et lesstructures osseuses sont clairement identifiés, les drains et les aiguillessont facilement visualisés avec ou sans produit de contraste, enfin lesvaisseaux sont repérables par injection de contraste. Le désavantage duscanner est le caractère discontinu du contrôle avec souventdéplacements multiples de la table et coupes uniquement axiales, ce quiaugmente le temps d’examen et donc les risques[25].

Pour compenser cet handicap, il est possible de placer une scopietélévisée au contact de l’anneau du scanner et d’avoir ainsi un contrôletélévisuel continu[35, 39]. L’autre technique consiste à disposer d’unscanner capable de reconstruire des images axiales en temps réel, àraison de 6 à 9images (résolution 256 x 256) par seconde, ce qui donneune dimension dynamique avec un contrôle continu du déplacement del’aiguille ou du drain. Le radiologue est alors au contact du malade et del’arceau (fig 1). L’inconvénient de cette méthode est la forte irradiationdu radiologue, ce qui nécessite l’utilisation de gants plombés et depinces permettant une manipulation à distance des aiguilles[59]. Lespremières études ne démontrent pas de modifications dans le taux decomplications ; en revanche, le temps d’examen est diminué demoitié [61].

1 Guidage continu complémentaire.A. La fluoroscopie au cours du scanner per-met une vision en temps réel de l’acte inter-ventionnel.B. L’intégration d’un amplificateur debrillance à côté de l’anneau du scannerpermet également un contrôle continu.A B

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Technique de guidageL’élément essentiel est le repérage précis de la cible par rapport auxstructures avoisinantes. On détermine le trajet idéal qui doit être uncompromis entre la ligne droite la plus directe et les structures qui nedoivent pas être traversées. On précise alors un point d’entrée cutané quiest marqué sur le patient à l’aide d’un corps radio-opaque (aiguille, fil àplomb, trombone, etc). Ce marqueur apparaîtra sur la peau sur la coupeaxiale de contrôle. La ligne thoracique entre le point d’entrée et la lésionest déterminée en mesurant la distance et l’angulation. L’aiguille estensuite placée dans les tissus mous en regard de l’orifice cutané, puis, aucours de sa progression vers la cible, des contrôles par trois coupesaxiales contiguës et successives sont effectuées. L’extrémité del’aiguille crée un artefact hypodense à son extrémité comme un côned’ombre qui doit être identifié dans la lésion[81]. Dans certains cas, iln’est pas possible de trouver une voie qui ne traverse pas des organesessentiels. Il est possible d’incliner le statif pour éventuellement trouverun axe libre. Cet axe peut également être trouvé en demandant au maladed’effectuer une apnée en inspiration maximale et une en expirationmaximale. Cette manœuvre permet parfois de trouver une voie d’abord.Pour améliorer l’efficacité, il est indispensable d’effectuer lesdéplacements de l’aiguille rapidement[44]. On utilise l’aiguilled’anesthésie pour déterminer l’orientation de la voie (fig 2). Avecl’expérience, on synchronise mieux l’orientation de l’aiguille enfonction de l’image visualisée sur la console. Avec les aiguilles fines, letrajet peut être courbe en utilisant le biseau de l’aiguille, la courbures’effectue du côté de la pointe du biseau. La mise en place de l’aiguillepeut être facilitée par l’utilisation d’un dispositif de repérage lumineux(laser) sur le statif et qui détermine l’orientation de la ligne théorique àsuivre[30]. Le centrage de ce système peut être effectué directement parla machine à partir de reconstructions MPR dans les trois plans del’espace (Pin Point de Picker) (fig 3).

Surveillance ultérieureLes actes de scanner interventionnel peuvent être pour la plupart réalisésen ambulatoire. Néanmoins, il sera toujours indispensable de surveillerpendant au moins 4 heures dans le service les patients qui ont subi un telacte avant leur retour à la maison. Les patients fragiles devront enrevanche être hospitalisés, ainsi que ceux qui subissent des actesinterventionnels lourds ou à risque.Pour ces patients hospitalisés, il est souhaitable que le radiologue passeles voir dans leur service afin de s’assurer que l’évolution estsatisfaisante et que les drains éventuels sont bien contrôlés. Cettesurveillance devra se poursuivre quotidiennement, tant que les suites del’acte interventionnel le justifient.Pour les patients ambulants, il faut impérativement leur transmettre unnuméro d’appel joignable 24 heures sur 24 où ils pourraient êtrerenseignés en cas de problèmes particuliers liés à la procédure.

ComplicationsLes complications des actes percutanés sous contrôle scanographiquedépendent surtout de l’organe ponctionné. Ainsi pour le thorax, c’est lepneumothorax qui doit être redouté. Il est fréquent (25 %), maisseulement 2 % des pneumothorax justifient un drainage percutanésecondaire. Une hémoptysie de faible importance, sans complicationultérieure, est notée dans 3 % des cas[40].

Pour les ponctions d’organes solides (foie, reins), la complication la plusimportante est l’hémorragie qui peut imposer une embolisationsecondaire[43]. Ce risque nécessite une surveillance horaire (du pouls etde la tension) pendant 4 heures chez les patients ayant subi un tel acte.La ponction du pancréas peut entraîner une pancréatite aiguë dont un casmortel a été publié[12].Pour les drainages d’abcès, les complications sont assez fréquentes,variant entre 5 et 20 % avec un taux de mortalité qui peut atteindre 4 %.Ce sont la dissémination de l’infection, l’hémorragie, la fistulisation etla perforation[60, 67].Le risque de dissémination tumorale le long du trajet de ponction est unecomplication qui semble de plus en plus fréquente et préoccupante à telpoint que les biopsies d’hépatocarcinome sur cirrhose ne sont pluseffectuées chez les patients qui doivent bénéficier d’une greffe[78]. Il enest de même pour les cancers du pancréas évidents sur l’imagerie etrésécables[55]. Le risque augmente avec le calibre des aiguilles et lenombre des passages. La dissémination peut également se faire dans lacavité abdominale (cancer du pancréas). L’emploi d’un système coaxialévite théoriquement ce risque mais aucune étude ne l’a démontré[17, 18].Enfin, le point de ponction peut être source de douleurs qui apparaissentlorsque l’anesthésie cesse et qui peuvent durer plusieurs jours. Les actesqui nécessitent l’injection d’alcool entraînent souvent des douleursultérieures importantes[22].Ainsi, la plupart des complications aiguës surviennent dans lespremières heures qui suivent le geste percutané, il faut donc redoublerde vigilance pendant cette période.

Biopsies percutanéesToute lésion décelée lors d’un examen d’imagerie et qui ne présenteaucun élément histologique, clinique ou morphologique caractéristiqued’une étiologie précise doit bénéficier d’un contrôle histologique. Cecontrôle est maintenant davantage fait par voie percutanée[6, 28, 56, 57]. Lescanner, comme moyen de contrôle, est surtout utile pour les lésionspetites (inférieures à 20 mm de diamètre), profondes ou dans une zonetrès mobile et enfin en arrière d’une structure osseuse ou gazeuse[2, 70, 76].Le prélèvement est également effectué sous contrôle TDM lorsqu’unpremier prélèvement sous échographie s’est révélé négatif ou aéchoué[77].Toute lésion dont le prélèvement histologique est cliniquement justifiépeut être biopsiée sous scanner. Une étude TDM préalable avec injectionde produit de contraste permet d’éliminer certaines pathologiescaractéristiques ne nécessitant pas un prélèvement, voire certaineslésions dangereuses à biopsier : lésions vasculaires angiomateuses ouanévrismales, kystes simples, kystes hydatiques, angiomes hépatiques,etc.Avant la réalisation d’un prélèvement biopsique, il est nécessaire des’assurer que le patient ne présente pas de contre-indication auxprélèvements percutanés[37, 72].

Choix du matériel

Avec le développement des procédures percutanées, on constateégalement une augmentation importante des différents typesd’aiguilles[80].Il existe deux grands groupes d’aiguilles : celles à prélèvementscytologiques et celles à prélèvements histologiques. Ces dernièrespermettent le plus souvent également des prélèvements cytologiques.

2 Biopsie rénale.A. Lors de l’anesthésie des plans profonds,l’aiguille est placée trop bas.B. Secondairement, l’aiguille à biopsie co-axiale est positionnée exactement dans lalésion (adénocarcinome).A B

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Certaines aiguilles sont dites intermédiaires car elles ramènent dumatériel cytologique dont l’agencement histologique est conservé(Rotex II, Franseen, Westcott et Surcut)[68].Pour les aiguilles fines, les plus utilisées sont les aiguilles souplesbiseautées (spinal-Chiba) qui permettent des prélèvements cytologiqueset des trajets courbes.Les aiguilles tranchantes, de calibre plus important, sont les aiguilles àguillotine (Tru Cut-Ingecut). Le mandrin peut être retiré sans enlevertoute l’aiguille et ainsi éviter de repiquer le malade. Pour lesprélèvements osseux, des aiguilles spécifiques sont nécessaires :Ostycut, trocart de Laredo, etc[9, 19, 31](fig 4).En ce qui concerne le calibre des aiguilles, celui des aiguilles fines est22G ou 20G, soit un diamètre de 0,71 ou 0,82 mm. Pour les biopsies, lecalibre varie entre 14G, 16G, 18G, soit respectivement 2,1 mm,1,65 mm et 1,24 mm.

Le choix du type d’aiguille à employer dépend des tissus traversés, de lapathologie suspectée et de l’organe concerné.Pour le poumon, le pancréas[11] (fig 5A), la rate, les voies biliaires et leslésions hypervascularisées, il est préférable d’employer des aiguillesfines[62]. En revanche, pour les tumeurs volumineuses, superficielles,

3 Système de centrage par laser intégré au scanner. Sur les coupes axiales, laporte d’entrée (A, point) et le site de la biopsie (B, croix) sont déterminés, puis latrajectoire dans le plan axial (C) et sagittal (D). Le système de centrage de la trajectoireest solidaire du scanner (E).

A B

C

E

D

4 Biopsie osseuse : lésion lytique du sacrum biopsiée sous tomodensitométrie. Ils’agit d’une métastase d’un cancer indifférencié dont le primitif n’a pu être déterminé.

5 Biopsies pancréatique et ré-tropéritonéale. Les lésions rétro-péritonéales et pancréatiquespeuvent être abordées par voieantérieure, que la lésion soit pro-che de la paroi (A : lymphome) ouéloignée (B : cancer pancréa-tique).A

B


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lymphomateuses, conjonctives, sarcomateuses, hépatiques, osseuses etrénales, l’emploi d’aiguilles de gros calibres, tranchantes estrecommandé. Pour l’espace rétropéritonéal, les surrénales[41], il estpréférable de réaliser des biopsies avec des aiguilles de calibre moyen(fig 5B). Lorsque la traversée d’une structure digestive est nécessaire, ilest souhaitable d’utiliser des aiguilles fines.Le prélèvement à biopsie peut être actionné selon un système de pistoletautomatique, semi-automatique ou manuel[27]. Les boîtiers lourdsautomatiques sont peu maniables pour les prélèvements au scanner. Ilest préférable d’utiliser des pistolets semi-automatiques avec un systèmecoaxial[47], ce qui permet des prélèvements multiples avec une seuleponction (Angiomed-Meditech-Bard).

Réalisation du prélèvement

Pour les prélèvements cytologiques[8], l’aiguille fine et souple est placéeà la périphérie de la lésion en évitant les zones de nécrose (fig 6). Desmouvements de va-et-vient et de rotation sont réalisés, en même tempsqu’une aspiration négative est maintenue par une seringue équipée ounon d’un système de maintien en place. Le matériel obtenu est placédans un flacon contenant du sérum physiologique ou du formol, oumieux étalé sur une lame avec ou sans fixation[21]. Il faut éviter lespollutions sanguines[23].

Pour les prélèvements à visée histologique, le fragment étant plusvolumineux, il est fixé d’emblée dans le formol. Ainsi, il est faciled’apprécier sa qualité et donc de le répéter si nécessaire[49].

Pour les aiguilles de type intermédiaire, il est souhaitable de leshépariner. À l’inverse, lorsque des prélèvements de gros calibres sontréalisés, il est possible à la fin du prélèvement d’emboliser le trajet deponction à l’aide de gelform ou de spongel[10].

Contrôle après prélèvement

À la fin des ponctions percutanées, on effectue plusieurs coupes étagéesde contrôle pour vérifier le trajet de la ponction qui contient souventquelques bulles d’air (fig 7) et surtout pour s’assurer de l’absence decomplications : hémorragique (collection dense), pneumothorax oupneumopéritoine.

Modifications en fonction des sites de prélèvement

Les techniques de prélèvements percutanés ont des caractères générauxcommuns, mais il existe quelques petites variantes suivant les organesconcernés.

Au niveau du thorax[18, 48], les complications principales sont lepneumothorax et l’hémoptysie. Afin d’éviter un pneumothorax, il estpossible d’élargir la voie d’accès en injectant du liquide dans la régionsous-pleurale et de refouler la plèvre, élargissant ainsi l’espace sous-pleural[45] (fig 8). La technique coaxiale est recommandée au niveau dupoumon car elle ne nécessite qu’une seule ponction[82] (fig 9).

Pour le foie, il n’y a pas de problème particulier. On rappellerasimplement qu’il est possible d’emboliser le trajet de ponction lorsquela lésion biopsiée est hémorragique et hypervascularisée(hépatocarcinome) ou lorsque le patient a des troubles de la crasesanguine. Dans les prélèvements hépatiques, il est conseillé d’utiliserdes aiguilles de gros calibre (16G-18G) et de ponctionner toujours le foieapparemment sain et la lésion hépatique. Il faut également s’assurerqu’il existe un segment de foie sain entre la capsule et la lésion, lors duchoix de la voie d’abord.

Pour le pancréas, lorsque la lésion est de petite taille (20 mm de

7 Biopsie hépatique. Les tissus sous-cutanés sontanesthésiés (A). L’aiguille coaxiale est placée dans l’es-pace intercostal (B), puis avancée dans le foie (C).Après les prélèvements, quelques bulles persistentdans le parenchyme hépatique (D).

A B

C D

6 Tumeur jéjunale de type stromal. Sous contrôle tomodensitométrique, plusieursprélèvements ont été réalisés permettant de diagnostiquer un ganglioneurome.


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diamètre), il est souhaitable de ne réaliser qu’une cytoponction[71]. Leslésions volumineuses sont en revanche accessibles à la biopsie ; il fautse méfier des tumeurs mucineuses pouvant disséminer sur le trajet deponction. La ponction peut déclencher une poussée de pancréatite aiguë.Pour le pancréas, au cours des pancréatites aiguës, on se méfiera deslésions liquidiennes qui peuvent correspondre à de faux anévrismes[29]

(fig 10).

Drainage et ponction des collections

Abdomen et pelvis

Les premières ponctions percutanées à visée thérapeutique d’abcèshépatiques ont été réalisées dans les années 1950, mais ces procéduresont rapidement été abandonnées. C’est avec l’arrivée de l’imagerie encoupes (scanner et échographie) dans les années 1980 que cesthérapeutiques percutanées se sont développées[15].

Technique

Lorsqu’un abcès ou une collection abdominale est diagnostiquée aucours d’un examen scanographique, il faut d’emblée envisager sontraitement percutané. Le plus souvent, celui-ci est réalisé à la suite del’examen diagnostique, après contrôle de la coagulation et discussionavec le médecin traitant[25].Il faut en priorité choisir la voie d’abord en privilégiant la voieextraséreuse la plus directe en évitant les structures plus sensibles auxponctions : vaisseaux, nerfs, organes solides, tube digestif, voiesbiliaires et urinaires. Il faut également éviter de faire communiquerplusieurs compartiments abdominaux. Afin de déplacer certainesstructures (anses grêles) présentes sur la ligne de ponction, il est possiblede placer le patient en décubitus latéral ou en procubitus. Certainsauteurs insufflent du gaz carbonique dans la cavité péritonéale pourdéplacer les anses grêles[58].La voie d’abord étant déterminée, on précise l’orifice cutané d’entrée enréalisant une coupe axiale centrée sur celui-ci, marquée par un repèremétallique (trombone, aiguille, fil, etc). On pratique alors une anesthésiesuperficielle et profonde en laissant en place l’aiguille permettantl’administration d’anesthésique (fig 11). Une coupe axiale centrée surl’aiguille confirme le choix de l’angle et l’axe d’accès à la lésion. Si lacollection est certaine, nous ne réalisons pas de ponction simplementdiagnostique (fig 12).L’orifice d’entrée et l’aponévrose sont élargis au bistouri. On introduitalors d’environ 2 cm le système de drainage comprenant un trocartentouré d’un cathéter à extrémité « queue de cochon » type Radder[84].Un nouveau contrôle permet de confirmer la justesse de l’angulation, etla distance entre la pointe de l’aiguille et le centre de la collection estmesurée. Le trocart est ensuite poussé jusqu’au centre de la collection.

9 Opacité parenchyma-teuse pulmonaire. L’aiguilled’anesthésie est mal orien-tée (A). Elle est ensuite re-positionnée (B). Le prélève-ment a révélé un cancerbronchique épidermoïde.A

B

8 Aspergillosepleuropulmonairechezunepatiente traitéepour leucémie.L’aiguilleest positionnée dans les tissus mous (A), puis au contact de la plèvre ; l’injectiond’anesthésique facilite le contact entre tissu sous-pleural et lésion pulmonaire (B).

A

B

10 Pancréatite aiguë nécrotique :ponction cytologique à l’aiguille 22Gpour prélèvements bactériologiques.

11 Sigmoïdite diverticulaire abcédée.A. La ponction anesthésique confirme la présence de pus au voisinage dusigmoïde.B. En un temps, un drain est placé dans la collection.

A B


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L’aiguille centrale du trocart est retirée permettant l’aspiration deliquide ou de pus. Le cathéter est ensuite progressivement poussé dansla collection en même temps que le trocart est retiré (fig 13). Le calibredes cathéters utilisés varie entre 14G et 20G. Le cathéter est fixé à lapeau. Certains auteurs préfèrent la technique « Seldinger » avec mise enplace d’un guide dans la cavité, puis introduction du cathéter par sonintermédiaire[66]. Cette procédure prolonge la durée de mise en place ducathéter à moins que l’on ne dispose d’un arceau fluoroscopique aucontact de l’anneau du scanner.La perméabilité du cathéter est entretenue par une injection quotidiennede sérum physiologique ; en revanche, l’irrigation et le lavage descavités d’abcès ne sont pas recommandés. Le drainage déclive simpleest suffisant même si une aspiration modérée est possible. L’injectiond’antibiotiques ou de drogues mucolytiques n’a pas fait la preuve de sonefficacité. Il en est de même pour l’administration de fibrinolytiquesdans les hématomes infectés. Lors de la mise en place du cathéter, il estpréférable, pour éviter une bactériémie, de ne pas opacifier la cavité parle drain. Cette opacification peut être effectuée 48 heures plus tard, si lacollection ne se modifie pas ; si l’état clinique ne s’améliore pas, onrecherche alors une communication avec le tube digestif[16].Dans certains cas, la collection n’est pas drainée, mais simplementévacuée par ponction. C’est le cas notamment lorsque le caractèreinfectieux n’est pas certain, lorsque la collection est très petite,

lorsqu’elle est totalement évacuée par la ponction et que la cause adisparu. En cas de récidive, le drainage est indispensable. L’évacuationsimple est la technique utilisée pour les abcès spléniques et la ponctiondiagnostique pour isoler le germe dans les abcès hépatiques et rénaux[30].

Indications

La mortalité par abcès abdominaux dépend de plusieurs facteurs : l’âgesupérieur à 60 ans, le retard diagnostique, les tares associées, enfin latopographie (rétropéritonéale) et la morphologie de l’abcès(multiloculé).Dans tous ces cas, le drainage percutané des abcès est préférable.Néanmoins, il doit être rapidement efficace et si ce n’est pas le cas, lachirurgie est alors indiquée avant une dégradation multiviscérale. Lafistulisation digestive n’est pas une contre-indication au drainage àcondition que son débit soit relativement peu important. La fistulisationimpose un drainage prolongé[16] (fig 14).Toute collection d’allure liquidienne suspecte d’abcès doit êtreponctionnée et drainée si nécessaire. Tous les abcès intrapéritonéaux etrétropéritonéaux doivent être drainés à l’exception des abcès très petits.Les abcès rénaux, hépatiques et spléniques sont drainés lorsqu’ils sontvolumineux et sous-capsulaires. Les abcès post-traumatiques etpostchirurgicaux sont du domaine du drainage percutané[25].Le caractère loculé ou multisepté ne contre-indique pas le drainagepercutané. Le drainage des collections abcédées des pancréatites estdifficile et lorsqu’elles sont mal circonscrites, il est préférable de lesaborder chirurgicalement. Il en est de même pour les tumeurs abcédéesou infectées (cancer colique).Les troubles de la coagulation ou l’agitation du malade n’excluent pasles drainages percutanés, ils nécessitent simplement une équilibrationappropriée ou une sédation adaptée.

Résultats

Les résultats du drainage percutané des collections et des abcèsabdominopelviens sont habituellement supérieurs à la techniquechirurgicale, mais les séries sont difficilement comparables.Pour les abcès péritonéaux souvent multifocaux, les résultats moyensd’efficacité sont de 63 % et pour les abcès uniloculés de 88 %, soit unemoyenne globale de 70 %. Pour les patients opérés après échec dutraitement percutané, la mortalité atteint 33 %[69] (fig 15).Les abcès hépatiques sont mieux décelés par le scanner avec unesensibilité de 86 %. Ils sont expliqués dans 27 à 55 % des cas par ungeste chirurgical biliaire ou abdominal, mais dans 7 à 30 % descas, ilssont cryptogéniques. Le taux de succès du traitement percutané est de90 % pour les abcès hépatiques solitaires, de 74 % pour les abcèsmultiples avec un taux moyen de succès de 77 %. La mortalité est de9 %.En comparant le traitement percutané et le traitement chirurgical, lesrésultats sont identiques mais l’évolution post-thérapeutique est pluscourte avec le traitement percutané.Les abcès spléniques sont rares. Lorsqu’ils sont volumineux, leurtraitement est chirurgical avec un risque de mortalité postopératoire parinfections, de 13 à 30 %.Au cours de la maladie de Crohn, les abcès sont une complicationfréquente, touchant 12 à 28 % des malades après 10 ans d’évolution. Le

12 Abcès posthépatectomie : mise en place d’un drain par la technique en untemps.

13 Abcès sous-phrénique droit. Par une incidence oblique ascendante, l’espacesous-phrénique est abordé (A), puis le drain est ensuite progressivement poussé. Ilreste sous-diaphragmatique (B).

A

B

14 Fistuleaprèsœsocoloplastie.En plaçant le patient en décubituslatéral gauche, le contraste de lacoloplastie passe dans la fistule etfacilite la mise en place du drain.


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traitement percutané est toujours privilégié pour retarder le plus possibleun geste chirurgical qui va concerner 70 à 90 % des malades. Dans 20 %des cas, le drainage percutané sera complété à distance par une résectionintestinale. Les drainages percutanés sont surtout utiles enpostopératoire. En cas de fistule, il est rare que le traitement percutanéde l’abcès entraîne son tarissement.Les poussées de pancréatites aiguës, notamment nécrotiques, secompliquent après 3 semaines d’évolution par une surinfection descoulées et des collections donnant naissance à des phlegmons[65].Lorsque la lésion infectée est circonscrite, son traitement percutané estefficace. Dans les autres cas, c’est le traitement chirurgical qui seraprivilégié. Les fistules sont également fréquentes[16].Les abcès rénaux et périrénaux ne relèvent pour l’atteinte rénale que dela simple ponction évacuatrice. En revanche, les abcès périrénaux seronttraités par le drainage percutané. Il en est de même pour les abcès dupsoas-iliaque[3].Les abcès pelviens permettent de multiples voies d’abord qui serontchoisies en fonction de la localisation de la collection. La plus utiliséeest la voie postérieure transglutéale latérosacrée en évitant le nerfsciatique et les vaisseaux iliaques (fig 16). Les voies transrectales,transvaginales, transpérinéales et antérieures sont également possibles[73, 79].

Thorax

Ces techniques de routine au niveau de l’abdomen sont moins fréquentesau niveau du thorax, car les médecins réanimateurs mettent souvent desdrains pleuraux au lit du malade et ces pathologies sont facilementaccessibles à l’exploration chirurgicale.

Technique

Le contrôle visuel de l’acte interventionnel est soit télévisuel, soitéchographique[46]. Néanmoins, c’est le scanner qui est la meilleuremodalité en raison de sa précision anatomique, de la possibilitéd’injecter du contraste endoveineux qui permet la distinction entre

plèvre et parenchyme et qui visualise les structures vasculaires. Enrevanche, l’espace intercostal est mal visualisé par la TDM[46]. À la finde la procédure, l’absence de complications immédiates (pneumothorax,pneumomédiastin, comblement alvéolaire, etc) est contrôlée.Le point d’entrée est repéré sur les coupes axiales en choisissant lechemin le plus court, en évitant les vaisseaux et le parenchymepulmonaire[20]. Le patient est, de ce fait, placé en position oblique ou endécubitus latéral ou dorsal, voire en procubitus (fig 17).Après anesthésie locale, l’exploration peut commencer par une ponctionà visée diagnostique à l’aide d’une aiguille 18 ou 16G. En fonction del’aspect du liquide retiré, un drainage peut compléter la procédure. Il estalors réalisé selon la technique de Seldinger. Un guide d’angiographieest introduit dans l’aiguille, puis des dilatateurs successifs permettent lamise en place du cathéter de drainage. Lorsque la collection décelée doitd’emblée être drainée, on peut utiliser la procédure par ponction uniqueavec un cathéter monté sur un trocart (14-20 G) (fig 18). La collectionest ponctionnée, puis le cathéter est glissé dans la cavité. L’extrémité ducathéter est placée au centre de la cavité dans sa portion la plus déclive

15 Ulcère gastrique perforé chez unefemme âgée, obèse. Le scanner met en évi-dence une collection sous-hépatique (A). Undrain est positionné dans la collection (B et C).L’injection de contraste confirme la bonne po-sition du drain (D).

A B

C D

16 Abcès pelvien. Par l’échancrure sciatique, le drain est positionné dans l’abcèspostopératoire.


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et tous les orifices de celui-ci doivent être situés dans la cavité. Lecathéter est suturé à la peau. La collection est lentement vidée par uneaspiration négative de 20 cm d’eau, en se limitant à une quantité de1 000 mL dans les premières heures. Toutes les 8 heures, le cathéter estpurgé. Aucune substance antibiotique n’est administrée par le drain endehors des abcès mycotiques[5].Le choix entre guide et trocart dépend surtout des habitudes et del’expérience, néanmoins chaque procédure présente des avantages et desinconvénients. La technique de Seldinger, qui est d’emploi plus facile sion dispose, à côté du scanner, d’un amplificateur de brillance, est surtoutindiquée pour les petites cavités pleurales, cloisonnées et enkystées etpour les abcès pulmonaires avec un accolement pleural limité. Lesrisques de diffusion de l’infection sont plus importants avec la techniquede Seldinger. La technique du trocart est de réalisation très rapide ; elleest surtout recommandée pour les collections larges, superficielles, peucloisonnées et pour les abcès pulmonaires avec adhérence pleuraleétendue[5].

IndicationsLe traitement percutané sous scanner peut concerner les collectionspleurales, les abcès pulmonaires et les abcès médiastinaux.

Au niveau pleural, le drainage peut être employé pour traiter lesempyèmes, les épanchements malins et les pneumothorax.Les empyèmes sont secondaires à une pneumonie bactérienne dans50 % des cas ; dans 25 %, ils ont une origine chirurgicale thoracique etenfin, dans les 25 % restants, la cause est iatrogène : drainage d’abcèssous-phréniques, d’abcès pulmonaires, thoracocentèse, pleuroscopie,etc. Ils peuvent être différenciés en trois stades : le stade I ou phaseexsudative relève du traitement médical, le stade II ou phasefibrinopurulente, précoce (stade IIa) ou tardive (stade IIb), accessible autraitement percutané. Certains chirurgiens préconisent déjà unedécortication qui devient obligatoire avec le stade III d’évolutionchronique, à savoir épaississement pleural enserrant alors le poumon. Ledrainage percutané sous guidage TDM peut se substituer favorablementaux gros tubes de thoracotomie après échec de ceux-ci.Les épanchements malins sont fréquents au cours des cancers avec unefréquence variant entre 50 et 70 %. Le traitement habituel est lapleurodèse chimique réalisée à l’aide de larges tubes de thoracotomie. Ilest possible de mettre en place ce traitement par drainage percutané eninjectant par le drain des produits sclérosants (antimitotiques,tétracyclines, bléomycine, etc)[74, 75].Les pneumothorax peuvent être traités par drain percutané, mais cettetechnique est rarement employée. Ce sont les pneumothorax aprèsbiopsie pulmonaire percutanée qui sont drainés par la mise en place d’undrain, souvent dans la même session que la biopsie.Les abcès pulmonaires sont relativement rares grâce à l’antibiothérapieet surviennent sur des terrains fragiles ou immunodéprimés. Ce sont lesinfections pulmonaires àKlebsiella et à Pseudomonasqui, enprédisposant aux nécroses parenchymateuses, favorisent les abcès. Letraitement habituel est médical mais en cas d’échec, le drainagepercutané peut être une alternative au traitement chirurgical. L’existenced’adhérences pleurales larges entre l’abcès et la paroi rend plus facile letraitement percutané. Ces drainages sont habituellement plus longs quepour les drainages pleuraux avec une moyenne de 5 à 6semaines. Il estpossible, pour certains abcès comme les surinfections mycotiques decavités, d’injecter par le cathéter de l’AmphotéricinetB et/ou de la collepour oblitérer la cavité[25].Les abcès médiastinaux sont secondaires à une médiastinite causée leplus souvent par une plaie médiastinale ou par une ruptureœsophagienne. Les actes agressifs endoscopiques et les suitesopératoires notamment œsophagiennes sont l’autre cause principale desabcès médiastinaux. Grâce au scanner, les collections médiastinales sontfacilement diagnostiquées et topographiées. Celles localisées dans lemédiastin antérieur sont abordées par voie antérieure parasternale. Pourles localisations postérieures et moyennes, l’abord se fait par voieparavertébrale extrapleurale. Il est possible de placer plusieurs drains.Un drain peut être mis en regard de la brèche œsophagienne si celle-ciest la cause de l’abcès médiastinal. La durée d’un drainage de ce type esten moyenne de 1 mois.

Résultats

Les succès du drainage des collections pleurales infectées varient entre63 % et 81 % sur le plan clinique. Le drainage chirurgical est efficaceentre 10 % et 91 % des cas, suivant les séries, car il s’adresse en dernierrecours aux cas les plus difficiles. Pour le traitement percutané, le tauxde succès est de l’ordre de 95 %. L’injection d’enzymes protéolytiquesou de fibrinolytiques semble améliorer les résultats pour atteindre100 %. Le taux de succès du drainage diminue avec le temps, pour n’êtreque de 25 % après la 4e semaine d’évolution. La durée moyenne desdrainages est de 1 semaine, cette durée s’accroît en cas de fistulebronchopleurale. Dans 30 % des drainages, la mise en place de plusieurscathéters est nécessaire. Le drainage percutané est plus efficace dans lesinfections pleurales au cours des pneumonies que dans les pleurésiespostopératoires[34].

Complications

Le contrôle télévisuel de ces traitements percutanés a un taux decomplications supérieur au contrôle scanographique, en atteignant 5 %.La plupart se produisent au moment de l’introduction du cathéter : cesont les hémorragies à l’origine d’un hématome pariétal ou d’unhémothorax par lésion artérielle intercostale, mammaire interne. Lesvaisseaux hilaires et l’aorte sont plus rarement en cause. Les nerfsintercostaux peuvent être également lésés. Les erreurs techniques

17 Collection pleurale postopératoire. La collection est évacuée par simple ponction.

18 Pleurésie enkystée. L’orifice d’entrée est marqué (A), puis un drain est placédans la cavité pleurale en un temps (B).

A

B


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peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement du drain (coudure oumauvaise localisation). Le drain peut également être facteur de diffusionde l’infection à la paroi ou à la plèvre pour les abcès pulmonaires, voirede façon systémique (bactériémie) lors de la manipulation ou lechangement des cathéters. D’autres complications ont été décrites :emphysème sous-cutané, pseudoanévrismes mycosiques intercostaux,chylothorax, syndrome de Claude Bernard-Horner, traumatisme desorganes sous-phréniques (rate)[67].En fait, la complication théorique la plus fréquente est le pneumothoraxlorsque le drain traverse du parenchyme pulmonaire. Le contrôlescanographique permet le plus souvent d’éviter cette complication endéterminant la voie d’abord directe de la collection pleurale ou del’abcès pulmonaire. Ce taux de complication est plus élevé lorsque leguidage est effectué sous contrôle télévisé (6 %) et surtout sous contrôleéchographique (25 %).

Injections de substances diverses

Neurolyse

Chaîne sympathique dorsale

Pour le traitement des troubles vasomoteurs du membre supérieur(syndromes de Raynaud et du défilé thoracique) et de l’hyperhydroseessentielle palmaire et axillaire, l’exérèse chirurgicale de la chaînesympathique thoracique a été préconisée. Elle a également étérecommandée pour le traitement de pathologies variées des membressupérieurs, notamment vasculaires : artériopathie occlusive, causalgie,embolie artérielle, artérite distale mais aussi syringomyélie, engelures,dystrophie post-traumatique, troubles cardiaques, etc. C’est un actechirurgical relativement lourd et complexe qui peut désormais êtreabordé par voie percutanée. Le scanner permet d’éviter la plupart descomplications rencontrées dans cette région : pneumothorax et lésionvasculonerveuse[32].La neurolyse de la chaîne sympathique thoracique est réalisée souscontrôle scanographique en plaçant le patient en procubitus. On repèrela 3evertèbre dorsale et la jonction avec l’arc postérieur de la 3ecôte. Lepoint de ponction cutané postérieur paravertébral est déterminé etl’aiguille (22G) est progressivement introduite sous contrôlescanographique. Elle doit se glisser entre la plèvre en dehors et lepérioste du corps vertébral de la 3evertèbre dorsale pour atteindre la têtede la 3e côte. Un peu de produit de contraste (1,5 mL) est alors injecté :s’il fuse vers l’avant dans le médiastin postérieur, l’aiguille est poséetrop loin et doit être progressivement retirée. À l’inverse, si le contrastese dirige dans le canal vertébral ou le paquet vasculonerveux intercostal,l’aiguille n’est pas assez avancée. Il faut alors soit retirer, soit pousserl’aiguille afin d’obtenir une opacification localisée qui soulève le planpleural paravertébral. La neurolyse est réalisée par injection progressivede 15 mL d’une solution de phénol (400 mg de phénol, 2,5 g deglycérine et 5 mL d’eau). Lors de l’injection, le patient constate unesensation de chaleur dans le bras et les doigts. L’apparition d’unsyndrome de Claude Bernard-Horner doit entraîner l’arrêt del’injection [14].Les résultats de cette technique sont comparables à ceux de la chirurgie.Les meilleurs résultats sont ceux obtenus avec l’hyperhydrose : ilsvarient entre 94 et 99 % d’arrêt de la sudation excessive. Lescomplications sont dominées par le pneumothorax qui est relativementbien évité avec le contrôle scanographique. Des lésions vasculairespeuvent être causées par l’aiguille mais le problème le plus importantest le syndrome de Claude Bernard-Horner, qui est difficilementcontrôlable car il est causé par la diffusion du phénol, et qui apparaît dans10 à 25 % des cas traités.

Plexus cœliaque

Malgré les progrès dans la prescription des antalgiques et des opiacéeschez les patients atteints de douleurs intenses d’origine pancréatique(cancer et pancréatite chronique), la neurolyse solaire reste encore unebonne méthode pour traiter ces patients. Actuellement, le contrôlescanographique est la méthode de choix pour réaliser cette procédure.Elle réduit de façon importante le nombre de complications et améliorel’efficacité en déterminant avec précision la position de l’aiguille. Sur leplan technique, il existe deux voies d’abord : antérieure et

postérolatérale. La voie d’abord antérieure est la plus fréquemmentutilisée, notamment sous contrôle scanographique. Le patient étant endécubitus dorsal, quelques coupes axiales permettent de déterminerl’origine du tronc cœliaque. À partir d’un point d’entrée épigastrique,l’aiguille (22G longue) est avancée progressivement avec des contrôlessuccessifs au-dessus de l’origine du tronc cœliaque sur le bord gaucheou droit de l’aorte en traversant le foie gauche. Une injection de 1 à 2 mLde produit de contraste permet de s’assurer que la position est bonne. Leproduit doit stagner autour de l’aorte et surtout ne pas opacifier oudisparaître dans l’aorte ou le tronc cœliaque, l’espace rétropéritonéal oula cavité péritonéale, voire dans le pancréas. On injecte alorssuccessivement 10 mL de Xylocaïnet à 1 %, puis 30 mL d’alcool diluéà 50 %. Au cours de l’injection, la Xylocaïnet doit entraîner ladisparition des douleurs. En raison de la bonne diffusion, il n’est pasnécessaire d’alcooliser les deux côtés de la région cœliaque. La chaleurde la partie haute du corps augmente dès le début de l’injection, signantl’efficacité de l’infiltration [33].La voie d’abord postérolatérale est l’approche habituelle des neurolysessous contrôle télévisé. Elle évite la traversée du foie et reste limitée enarrière dans l’espace rétropéritonéal. Le patient est en procubitus,plusieurs coupes sont réalisées pour déterminer l’origine du tronccœliaque et ainsi la voie d’abord. À partir d’un point d’entréeparavertébral, l’aiguille (22G) est progressivement avancée en longeantle bord du corps vertébral et se dirige vers la partie latéroaortique auvoisinage de l’origine du tronc cœliaque (fig 19). L’injection de 2 mLde contraste permet de confirmer le bon positionnement en notant unestagnation du produit autour de l’aorte sans diffusion. La mêmeprocédure est effectuée du côté opposé pour traiter l’autre splanchnique.De chaque côté, 10 mL de Xylocaïnet à 1 % et 20 mL d’alcool à 50 %sont injectés. Cette voie peut présenter quelques difficultés, notammentsi le cul-de-sac pleural est sur le trajet de l’aiguille ; dans ce cas, un abordoblique vers le haut sera employé en inclinant le statif vers les pieds dupatient. À droite, la veine cave inférieure peut également se trouver surle trajet de l’aiguille. Il faut alors recourir à l’abord transaortique dusplanchnique, ce qui permet de traiter les deux splanchniques par uneseule ponction médiane. Il faut dans ce cas s’assurer que l’aiguille estbien en avant de la paroi antérieure de l’aorte avant d’injecterl’alcool [51].Les résultats de la neurolyse cœliaque sont meilleurs avec les cancerspancréatiques qu’avec les pancréatites chroniques. Dans cettepathologie, l’efficacité à long terme est inférieure à 30 %. La procédurepeut être répétée car à court terme l’efficacité est deux fois plusimportante. En revanche, pour les cancers pancréatiques les résultatssont bons avec un taux de succès variant entre 80 et 100 % quelle quesoit la voie d’abord employée. En raison de sa facilité, il est possible derépéter, si nécessaire, la procédure.Les complications sont exceptionnelles avec le contrôlescanographique. Les lésions vasculaires et surtout les paraplégies sontdes complications rencontrées uniquement lors d’injections souscontrôle télévisé. Il est possible néanmoins d’avoir des complicationssous contrôle scanographique ; ce sont des lésions des organes traverséslors de l’abord antérieur : hématome du foie, pancréatite aiguë,péritonite chimique, etc. Avec la voie postérieure, les complicationsconcernent les faux anévrismes de l’aorte et les lésions des reins.

19 Infiltration cœliaque par voie postérolatérale, le plexus cœliaque gauche estabordé au contact de l’aorte.


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Chaîne sympathique lombaire

Pendant de nombreuses années, un des premiers traitementschirurgicaux de l’artérite des membres inférieurs était lasympathectomie lombaire. Cet acte simple présente néanmoins un tauxsignificatif de complications variant suivant les séries de 1 à 6 %,voirele double chez les malades âgés ou diabétiques. La neurolyse percutanéesous contrôle scanographique, de pratique simple sans anesthésiegénérale, a un taux de complications bien moindre avec une efficacitécomparable. En revanche, les sympatholyses réalisées sous scopie ontun taux de complications voisin de la chirurgie. De ce fait, outre lesartérites, les indications de la sympatholyse lombaire percutanée se sontnettement élargies, intégrant maintenant toutes les manifestationsdouloureuses abdominales basses et pelviennes et des membresinférieurs, rebelles au traitement médical. On y ajoute également lestroubles trophiques inexpliqués, les œdèmes et les hyperhydroses[31].Sur le plan anatomique, la chaîne sympathique lombaire est placée surle bord antérolatéral de la colonne lombaire, en arrière et en dehors del’aorte à gauche et de la veine cave inférieure à droite, en dedans et enavant du muscle psoas iliaque.Sur le plan technique, le patient est en procubitus, des coupes axialessont réalisées de L2 à L4. Sur les coupes passant par L2 et L4, les trajetsdes aiguilles se dirigent en arrière de l’aorte à gauche et de la veine cavede l’autre côté, en évitant les structures molles : uretères, reins,vaisseaux, tube digestif et bien sûr les structures osseuses (apophysestransverses). L’orifice d’entrée et l’obliquité sont précisées et l’aiguille(22G) est progressivement poussée vers la région concernée. On injectealors 2 mL de contraste pour s’assurer qu’il n’y a pas de diffusionanormale, notamment vasculaire. La bonne position est affirmée,lorsque le produit de contraste stagne en avant du psoas et du corpsvertébral et en arrière des gros vaisseaux rétropéritonéaux. On peut alorsinjecter l’alcool, et ceci sur deux niveaux (L2 et L4), habituellementd’un seul côté. Afin d’éviter des douleurs importantes mais transitoiresau moment de l’injection, l’alcool absolu à 95 % est dilué avec unanesthésique pour obtenir une concentration de 50 à 60 %. L’injectionest lente, 10 mL au niveau L2 et 15 mL au niveau L4. Le taux de succèsde la sympatholyse percutanée est identique à celui de la chirurgie : ilvarie entre 40 et 90 %. Dans les artérites de stade IV, il existe uneamélioration clinique pour deux tiers des malades et l’amputation seraitévitée chez les diabétiques dans également deux tiers des cas[30].Les complications de cette procédure sont rares, dans des mainsexpérimentées, notamment sous contrôle TDM. Les hématomes parponction du rein sont exceptionnels avec une aiguille de 22G. Les autreserreurs techniques concernent les blessures de l’uretère (opacificationpréalable si nécessaire), la pénétration dans le péritoine avec péritonitechimique, la blessure du canal thoracique et l’injection intradiscale.Elles ne se rencontrent que sous contrôle télévisé.D’autres complications indépendantes de la technique peuventapparaître : l’hypotension orthostatique (qui dure en général 48 heures),les troubles de l’éjaculation et de l’érection, les dysfonctionnementsvésicaux et intestinaux. Ces complications sont plus fréquentes lorsquele traitement concerne les deux côtés. Il est donc préférable d’éviter dansla même séance une sympatholyse bilatérale[38].

Ganglion stellaire

La neurolyse du ganglion stellaire est indiquée devant des douleurschroniques d’origine sympathique du membre supérieur, des viscèresintrathoraciques, des névralgies cervicales et faciales avec ou sansréflexes neurovégétatifs, les douleurs postzostériennes, enfin desenvahissements tumoraux de l’apex pulmonaire.L’infiltration de ce ganglion peut être effectuée sous contrôle télévisé,mais l’utilisation du scanner facilite la réalisation de ce geste[14].Le ganglion stellaire est situé dans une fossette limitée en dedans par lerachis et les muscles du cou, le muscle scalène, en dehors par la 1e côteet l’apophyse transverse de C7, en arrière par l’artère vertébrale et enbas par le dôme pleural[4].Pour réaliser l’infiltration, le patient est placé en décubitus dorsal, lesbras le long du corps, la tête tournée dans la direction opposée au site deponction. À partir de l’acquisition de repérage, on réalise, après injectionde contraste endoveineux pour visualiser les vaisseaux, soit des coupesaxiales jointives de 5 mm, soit une petite spirale (5/3,5/3), de l’apophysetransverse de C6 jusqu’au plateau supérieur de D2. Le ganglion stellaire

est localisé en avant de l’apophyse transverse de C7. À partir des coupesaxiales, on choisit la voie d’abord en évitant les veines jugulaires et lesartères vertébrale et carotidienne. L’extrémité de l’aiguille doit se placeren arrière de l’artère vertébrale et en avant de l’apophyse transverse C7,proche de sa jonction avec le corps vertébral. L’orifice d’entrée cutanéeest repéré sur la peau et l’anesthésie locale permet de contrôler le sited’entrée et l’orientation de l’aiguille. L’aiguille d’infiltration (20G ou22G) est ensuite avancée progressivement en effectuant tous lescentimètres une coupe de contrôle. Si l’installation le permet, uncontrôle télévisé conventionnel est pratiqué en parallèle avec lescanner[46].Lorsque l’aiguille est en bonne position (absence de déchargeélectrique), la neurolyse est réalisée soit par radiofréquence, soit parinjection d’alcool. Dans ce dernier cas, on injecte d’abord 1,5 mLd’anesthésique mélangé à un contraste iodé à raison de trois quarts/unquart afin de prévoir l’effet de l’alcoolisation. En cas de régressionsignificative des douleurs, 1,5 mL d’alcool absolu est injecté lentement.Avec la radiofréquence, l’électrode est introduite dans l’aiguille et unestimulation de 2 volts à 2 Hz estadministrée pour s’assurer qu’il n’y apas de contraction motrice réflexe. En son absence, 1,5 mLd’anesthésique est injecté. L’électrode est à nouveau mise en place et lathermolyse effectuée à raison d’une température de 80 °C pendant 1minute. Cette opération est répétée trois fois en avançant à chaque foisl’aiguille de 1 mm. Un contrôle scanner avec l’aiguille en place esteffectué.La neurolyse par injection d’alcool est moins onéreuse que parradiofréquence (achat du générateur), mais ses effets sont plusincontrôlables car elle peut entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner, voire diffuser dans les espaces épidural et péridural. L’injectiond’alcool doit être réservée aux patients dont l’espérance de vie est faible(cancer pulmonaire de l’apex).

Traitement des formations tumorales

La TDM permet la détection des lésions tumorales et, grâce à saprécision anatomique, il est possible de réaliser dans certains cas untraitement percutané. Ces traitements concernent en priorité les tumeurshépatiques, les métastases osseuses et les tumeurs osseuses bénignescomme l’ostéome ostéoïde.

Tumeurs hépatiques

Le foie est un organe facilement explorable en échographie. De ce fait,cette technique sera préférentiellement employée dans le traitementpercutané des tumeurs hépatiques qui est avant tout l’alcoolisation deshépatocarcinomes. L’indication idéale est l’hépatocarcinome de petitetaille (inférieur à 3 cm) au cours d’une cirrhose compensée.L’alcoolisation peut guérir le patient[54].Le contrôle scanographique n’est utilisé que lorsque la tumeur n’est pasaccessible par contrôle échographique : tumeur profonde ou postérieure,barrière acoustique osseuse ou gazeuse, foie petit intrathoracique, etc.L’alcoolisation des hépatocarcinomes sous contrôle TDM ne présentepas de caractéristiques spécifiques : repérage de la lésion, déterminationde la voie d’abord, anesthésie locale, mise en place de l’aiguille (22G)dans la lésion, injection de 3 à 4 mL deproduit de contraste pourdéterminer l’espace de diffusion tumorale et éliminer toute fuitepéritonéale, biliaire ou vasculaire. On injecte alors l’alcool absolu(95 %) à raison de 5 à 10 mL parséance, en commençant par deuxséances hebdomadaires au début, soit jusqu’à l’injection d’un volumeun peu supérieur à celui de la tumeur[42, 50].L’efficacité de ces traitements reste limitée car la maladie cirrhotiquecontinue à évoluer. Elle est un peu supérieure à la chirurgie avec dessurvies à 1 an, respectivement de 82 % et 67 %. Mais le taux de récidiveatteint 50% à 3 ans[26].Les complications sont dominées par les douleurs et la fièvre. Lathrombose portale est plus exceptionnelle ainsi que l’hémorragie sous-capsulaire, voire intrapéritonéale[22].

Métastases osseuses

Avec la meilleure prise en charge des cancers et leur évolutionprolongée, les patients porteurs de métastases osseuses sont de plus enplus nombreux. Ces lésions osseuses sont sources de douleurs


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invalidantes et intenses imposant des traitement médicaux lourds.L’alcoolisation percutanée peut soulager ces douleurs et ainsi améliorerle confort et la survie de ces patients. Le traitement percutané peut êtreréalisé sous contrôle fluoroscopique, mais le scanner fournit la meilleuresécurité et la meilleure efficacité[32].Dans un premier temps, la lésion osseuse est évaluée, éventuellementbiopsiée et le choix de la position du malade déterminée : procubitus,décubitus dorsal ou latéral, etc. On réalise ensuite un repérage précis dela lésion afin de déterminer la voie d’abord et la porte d’entrée cutanée.Sous anesthésie locale, une aiguille fine (22G) est placée dans la tumeuret 2 à 5 mL deproduit de contraste mélangé à un anesthésique sontinjectés dans la lésion. Cette injection permet d’apprécier la diffusiondans la tumeur et donc l’efficacité prévisible de l’alcool ainsi que labonne position de l’aiguille à savoir absence d’extravasationpéritonéale, rachidienne, etc, et d’opacification vasculaire ou urinaire.En fonction de la taille de la tumeur, la quantité d’alcool à 25 % estdéterminée, à savoir un volume identique à la lésion : 5 mL pour unetumeur de 5 cm de diamètre. L’injection d’alcool est très douloureuse,partiellement diminuée par l’association à des anesthésiques[14].Les résultats sont variables, mais on note néanmoins dans un cas surdeux une réduction de 75 % des doses d’antalgiques et dans 75 % cetteréduction médicamenteuse n’est que de 35 %. L’effet antalgiqueapparaît en général 48 heures après l’injection et s’estompeprogressivement imposant une nouvelle séance. Les complications sontrares, dominées par le passage d’alcool dans le canal médullaire, enraison de la fréquence des métastases vertébrales avec bien sûr risque deparaplégie[38, 52].

Infiltrations

Canal d’Alcock

La névralgie du nerf honteux interne est rare mais cause des douleurspérinéales et rectales spontanées et permanentes, très intenses etinvalidantes. Elle résulte de l’irritation du nerf coincé dans le canald’Alcock. Les causes de cette névralgie particulière sont multiples :microtraumatisme (cyclistes, cavaliers), séquelles traumatiques ouchirurgicales, enfin une fibrose du canal. Le diagnostic est avant toutclinique mais aussi posé à partir d’un tracé de détection de typeneurogène périphérique dans les muscles du plancher périnéal et d’une

augmentation de la latence distale du nerf honteux interne, notammentsi l’anomalie est unilatérale. L’amélioration après injectiond’anesthésiques dans le canal d’Alcock est un test thérapeutique[31].Sur le plan technique, le patient est placé en procubitus et des coupesaxiales transverses jointives de 5 mm (ou une spirale) sont effectuées enregard du trou obturateur. Le nerf honteux interne et ses vaisseaux,structure punctiforme ou linéaire à la face interne du muscle obturateurinterne est repéré. L’aiguille (22G) est placée verticalement en évitantles vaisseaux honteux et le nerf sciatique, puis elle est avancée jusqu’aucontact du nerf. La mobilisation de l’aiguille doit causer la douleur etl’injection d’un anesthésique la faire disparaître. Ensuite, 2 mL d’uncorticoïde retard sont injectés.Après la procédure, le patient est surveillépendant une heure. La procédure peut être répétée deux fois avec unintervalle de 6 semaines. Certains auteurs préconisent l’infiltration dedeux sites sur le trajet du nerf honteux, le second étant l’épine sciatique.Ceci accroîtrait l’efficacité de la procédure[30].

•• •

La TDM interventionnelle s’est largement développée etdifférenciée au cours des dernières années à tel point qu’il n’estplus possible désormais d’effectuer des examens TDM sansprocéder à cette dimension.C’est en fait dans le secteur thérapeutique que les progrès sontles plus notables, notamment dans le domaine de la douleur. Desdéveloppements sont encore à prévoir avec notamment la miseen place de méthodes thérapeutiques nouvelles : radiofréquence,laser, échographie haute fréquences, etc, et surtout le recours aufluoroscanner.En revanche, dans le domaine du diagnostic, le nombre desprélèvements est en progrès constant, mais des inquiétudesapparaissent avec la diffusion des processus tumoraux sur lestrajets de ponction. La technique coaxiale fera peut-êtredisparaître ce risque.L’évolution interventionnelle du scanner est irrémédiable et desscanners vont sans doute être dédiés à ces procédures. Unebonne expérience en scanner interventionnel sera très utilelorsque le développement interventionnel gagnera l’IRM.

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Health & Medicine

Tomodensitométrie interventionnelle techniques, indication