Embed Size (px)
Citation preview
Es la parte del cuerpo que se encuentra
entre el cuello y el abdomen del cual
esta separado por el diafragma
delimitado por 12 vertebras dorsales, 12
pares de costillas y sus cartílagos
costales y el esternón.
Antecedentes familiares y epidemiológicos
Antecedentes Personales
Enfermedad Actual (Síntomas)
Tos
Expectoración
Hemoptisis
Dolor Torácico
Disnea
Apnea, Hipopnea
Pesquisa de un medio familiar
tuberculoso y de la existencia en la
familia de tosedores.
Se averiguaran los antecedentes
alérgicos (asma y rinitis espasmódica) y
de afecciones contagiosas (sarampión,
coqueluche, etc.)
Es de importancia el antecedente de
sarampión o de coqueluche, actual o
reciente, pues ambos pueden
complicarse con bronconeumonía y
también favorecer la evolución de una
tuberculosis.
El habito de fumar, sobre todo cigarrillos
inducen a pensar la existencia de un
cáncer broncogenico.
Debe tenerse en cuenta el lugar donde a vivido, especialmente en nuestro país, con respecto al quiste hidatídico (provincia de Buenos Aires, Mesopotamia, Patagonia).
Es necesario indagar el estado inmunitario del paciente; los factores de riesgo como drogadicción endovenosa, homosexualidad, promiscuidad, marginación social, orienta la presencia de infección por VIH y sus complicaciones como enfermedades oportunistas: TBC, Pneumocictis Cariini, micosis o sarcoma de Kaposi.
1era Etapa: Motivo de Consulta ej.: Tos
2da Etapa: Relato espontaneo con
detalles y orden cronológico. ej.:
¿Cuando empezó la tos?
3ra Etapa: Relato dirigido por el medico.
Ej.: ¿Cómo es la tos? , síntomas
asociados ej. ¿tuvo fiebre? , Tos seca,
expectoración.
Es un fenómeno reflejo consiste en una
espiración forzada y expulsión violenta de
aire contenido en los pulmones precedida
del cierre de la glotis, favoreciendo la
expulsión del contenido bronquial.
Causas: Aumento de las secreciones, lesión
irritativa de las vías aéreas, pleura o
mediastino.
Las lesiones propias del parénquima
pulmonar por si solas no originan tos.
¿Tos Seca? ¿humeda, con
expectoracion?
Aspecto
Cantidad
Color
Diurna y Nocturna
Tos
Se
ca
Tos
Hú
me
da
No hay eliminación de esputos. Ej. Tumor,
aneurisma que irrita el 10mo par, pleura,
nerviosa, laringitis.
Rales húmedos por movilización de
secreciones con o sin expectoracion.
Mas frecuente ej.: Bronquitis aguda y
crónica, TBC, Neumonía
Tos
Qu
into
saTo
s N
oc
turn
a
Son 3 a 5 golpes de tos seca efectuados
en un mismo movimiento espiratorio, al
final del mismo se realiza una inspiración
profunda y prolongada con sensación de
ahogo y estridor laríngeo (Reprise) por
espasmo de la glotis. Puede provocar
vomito.
En un hipertenso o cardiaco debe
sospecharse de insuficiencia ventricular
izquierda.
En fistulas esófagotraqueales,
divertículos faringoesofágicos, estenosis
alta de esófago, parálisis de la
deglución
Consiste en secreciones bronco pulmonares normales o patológicas expulsadas por la boca.
Los esputos pueden ser:
serosos, claro, transparente
Serosanguinolente: edema agudo de pulmón
mucosos, claro, mas consistente, viscoso ej. Bronquitis crónicas, alérgicas o infecciosas.
purulentos, amarillo opaco, si es verdoso ha estado estacionado largo tiempo en bronquios o cavidades, el color se debe a la verdeperoxidasa de leucocitos ej. Absceso de pulmón, bronquiectasias.
hemorrágicos, con estrías de sangre se llama esputo hemoptoico, si es sangre pura hemoptisis.
pútridos, se debe sospechar infección por anaerobios (clostridium) (absceso bronquiectasias)
Expulsión por boca o boca y nariz de
sangre del pulmón o vías aéreas inferiores.
Causa mas frecuente la TBC (en especial
reinfección) en mayores de 40 años
sospechar de tumor maligno (carcinoma
broncogenico).
En embolismo pulmonar por flebotrombosis
en miembros inferiores en pacientes
recientemente operados, con fractura de
cadera, ancianos o cardiacos postrados.
Causas:
Congénitas:
I. Bronquiectasias y quistes bronquiales.
II. Infecciosas TBC, Bronquitis Neumonias.
III. Parasitarias, Hidatidosis, Larvas migrans,
IV. Neoplasias, Carcinoma broncogenico,
adenoma bronquial.
V. Vasculares: IC, estenosis mitral, aneurismas,
MAV, HTP, Vasculitis, Tromboenbolismo.
El tórax esta inervado
predominantemente por las raíces
dorsales, en la parte anterior C4 y
dorsales D2 a D8. En el dorso C4 y las
dorsales D2 a D12.
Esto explica la localización torácica de
ciertos dolores de la columna y la
localización abdominal de lesiones
pleuropulmonares
Características del dolor
Localización
Severidad
Duración
Momentos de aparición
Síntomas asociados
Relación con la respiración: En pericarditis aumenta con la respiración.
Irradiación
Puntada de costado: Dolor agudo debajo de la tetilla, aumenta con la respiración, pocos días de duración, dolor con la compresión local. Ej. Lesiones aguda de la pleura, inicio de la neumonía, infarto de pulmón.
Dolor Precordial: No aumenta con la respiración profunda ni con movimientos de la columna vertebral, suele ser retro esternal y opresivo, puede irradiarse a cuello hombros y brazos, de corta duración desencadenado por un esfuerzo o emoción ej. Angina de pecho.(El dolor del IAM es similar pero de mayor duración)
Tumor de Pancoast: Cáncer de vértice pulmonar de intenso dolor de hombro, espalda y brazo.
Causas:
Pulmonares: Neumotórax espontaneo, mediastinitis, tumor pleural y mediastinal, tumor pulmonar con invasión de estructuras sensibles, Tromboenbolismo.
Cardiovasculares: Angina de Pecho, IAM, Enf. De válvula aortica, Aneurisma de aorta torácica, pericarditis.
Gastrointestinales: Pancreatitis, ulcera péptica, hepatopatías, Esofagitis por reflujo.
Musculo esqueléticas: Costocondritis, Mialgias.
Grado 1: Se manifiesta con los grandes
esfuerzos ej: Caminar ligero, correr o
subir escaleras.
Grado 2: Aparece al caminar a paso
normal.
Grado 3: Al caminar pocos pasos,
sentarse comer o hablar.
Grado 4: Disnea de reposo.
Ortopnea: Característica de la ICI y Asma.
Disnea en decúbito dorsal que mejora al
sentarse.
Trepopnea: Aparece en decúbito lateral,
mejorando en el opuesto. Ej.: Grandes
derrames pleurales.
Disnea Paroxística: Es de comienzo brusco.
Ej. TEP, Crisis Asmática, Neumotórax
espontaneo, o crisis de angustia. Cuando
aparece de noche se llama DPN. Ej.: ICI
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
El examen del tórax debe hacerse en ambiente templado y bien iluminado.
Debe realizarse en sus cuatro caras: anterior, posterior, y ambos laterales. Para ello será conveniente que el paciente este completamente descubierto.
El paciente debe estar preferentemente de pie o sentado en la camilla con las piernas colgando.
Se seguirá el siguiente orden:
Cara posterior ,lateral derecho, lateral izquierdo, y finalmente el plano anterior.
Se comenzara el examen con la forma del tórax :
Es asimétrico? los hombros están a la misma altura?.
.
ha
bito
ast
én
ico
:H
ab
ito
hip
ere
ste
nic
o :
Disminución del diámetro anteroposterior
-aumento del vertical-las costillas se
hacen mas oblicuas
-Angulo epigástrico es mas agudo
-los espacios intercostales mas
acentuados
Aumento del diámetro anteroposterior
Las costillas son mas horizontales
-el Angulo epigástrico es mas obtuso
-los espacios intercostales menos
marcados .
Habito atlético:Predomina el desarrollo del tórax en la parte superior.
Tipos patológicos de tórax :
Tórax raquítico en grado acentuados se ve el surco de Harrison .
Tórax en tonel en enfisema pulmonar ,en cifosis acentuada .
El pectum escavatum ; produce disnea, palpitaciones , dolores de pecho, bronquitis .
Tórax en carena o pecho de pollo ;en raquitismo , mala nutrición , infecciones bronquiales.
El tórax paralitico o tísico
Se atenderá también a la frecuencia respiratoria (normal: 16- 18 resp /minuto)
Tipo de respiración ( disnea ) como también a la existencia de tiraje (fenómeno que consiste en la depresión inspiratoria de las fosas supra e infraclaviculares y de los espacios intercostales por aumento de la presión negativa intrapleural.
Se observa en :obstrucción de las vías respiratorias ,en pequeños bronquios (ataque de asma)como obstrucción laringotraqueal.
En personas delgadas es un fenómeno fisiológico.
El tiraje puede ser unilateral en los casos de lesiones obstructivas de un bronquio grueso
La depresión inspiratoria de las ultimas costillas y espacios intercostales se observa en aplanamiento del diafragma se denomina Signo de Hoover , se ve en enfisema pulmonar severo.
Normalmente hay tres tipos respiratorios :
1. El torácico (mas frecuente en la mujer ),
2. El abdominal
3. El toraco-abdominal (en el hombre)
Enfermedades en que se altera el tipo respiratorio :En la peritonitis(se hace costal superior) ,
En algunos dolores torácicos , se hace abdominal.
En las graves insuficiencias respiratorias se produce el asincrónico toraco-abdominal (expansión del abdomen durante la inspiración con retracción del torax )
Amplitud de los movimientos respiratorios:
Disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia en puntada de costado,
En el dolor por fractura de costilla , peritonitis , etc.Movimientos respiratorios amplios y lentos ha de
pensarse en acidosis metabolica (diabética , urémica ).
Se continuara examinando la piel, color , erupciones, etc.Lesiones con predilección por esta región : eritema púdico .
El acné , con su típico comedón y pústulas (región posterior) .
El eczema seborreico (región medioesternal).
Los angiomas estelares (en la cirrosis hepática) se observan en la parte superior del tórax , cara, cuello y brazos.
Las estrías esofágicas (base de un hemitorax ) se ven en jóvenes luego de una gran distensión por derrame pleural voluminoso.
Las fistulas torácicas son generalmente de etiología tuberculosa (con punto de partida ganglionar) Raramente por osteítis costal del mismo origen o microbiana sifilítica ...La fistula puede obedecer a una supuración profunda (empiema de necesidad)
Mano de Escultor: Se pasa la palma de
la mano por la superficie torácica para
ampliar datos obtenidos con la
inspección.
Piel, TCS y Musculo:
Hipotrofias y atrofias musculares: Se
observan en procesos crónicos.
(pellizco)
Contracturas: Afecciones musculares
Edema (Signo de Godet o de la Fóvea):
Si el origen es inflamatorio aparece en la vecindad del proceso, cualquiera sea el decúbito del enfermo, además se encuentra aumentada la temperatura local.
Si es de causa general predomina en regiones declives.
Enfisema subcutáneo se palpan pequeñas burbujas gaseosas.
Adenopatías: Se debe explorar fosa
supraclaviculares en especial parte
medial y la axila.
Nódulos dérmicos y subdérmicos Ej.
Lipomas
Sensibilidad:
Investigar DOLOR TORACICO con
palpación y percusión suave con palma
de la mano o borde cubital de puño.
Resistencia que ofrece a la compresión bimanual
Técnica:
Comprimir el tórax en sentido anteroposterior con el talón de una mano en el tercio inferior
del esternón y el otro en la columna dorsal inferior
Misma maniobra pero comparando cada hemitorax
Aumentada: niño, raquitismo, osteomalacia
Disminuida: anciano, enfisema, calcificaciones de cartílagos costales
En vértices, bases y región infraclavicular.
Normalmente la amplitud es simétrica en ambos hemitorax y mayor en las bases que en los vértices.
Técnica:
Expansión de vértices
Paciente de espaldas al explorador, sentado, se coloca la mano en cada uno de los
vértices desde atrás, 4 últimos dedos hacia adelante sobrepasando la clavícula, y los
pulgares hacia columna dorsal
Expansión de bases:
Manos en ambos hemitorax, en las
bases, en región infraaxilar, dedos hacia
adelante y pulgares arriba y atrás
Misma técnica pero de frente dedos
hacia atrás y pulgares adelante y arriba.
Se estudian las vibraciones generadas por la transmisión de la voz registradas por la palpación. Normalmente son menos notorias en hemitorax izquierdo y en las mujeres.
Aumentadas: Condensaciones superficiales (neumonía) , cavernas TBC, bronquio libre
Disminuidas: Enfisema, Neumotórax
Abolidas: derrame pleural importante, atelectasia
Técnica:
Aplicar la mano sobre pared anterior,
luego posterior del tórax y axilas del
paciente, se le solicita que repita 33
repetidas veces .
La exploración debe hacerse de forma
simétrica, comparativamente en ambos
hemitorax, de arriba hacia abajo.
Se perciben semejante al ronquido de
un gato, en ambos tiempos respiratorios
y desaparecen con la tos.
Ej: bronquitis, crisis asmática
Es la exploración de las variaciones de la sonoridad con el propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los
limites y contornos de los órganos
Técnica:
Percusión digito-digital: mientras el paciente respira normalmente se percutirán las caras anterior, posterior y lateral de cada hemitorax, y luego los puntos simétricos. Vértices, columna y bases pulmonares
Sonoridad Pulmonar:
Ruido intenso , grave, prolongado, generado por la vibración de las estructuras pulmonares normales.
Submatidez:
Menos intenso, mas agudo y breve. Implica disminución del contenido aéreo en la zona percutida o interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo.
(Hepática y cardiaca normales)
Matidez: Ruido débil, agudo, breve.
Es normal en Base de hemitorax derecho, donde el hígado contacto la pared costal
Parénquima privado de aire (condensación: con columna sonora, tumor o atelectasia)
Interposición de liquido entre pared y pulmón (derrame pleural: con matidez en columna)
Hipersonoridad: Exageración de
sonoridad normal, ej.: enfisema, crisis
asmática, neumotórax
Timpanismo: Ruido muy intenso , grave,
prolongado, con timbre musical. Ej.:
Neumotórax, cavidades spciales
amplias y vacías, limite superior de
derrame pleural (skodismo).
Síndromes Obstructivos
a. Obstrucción de la vía aérea superior
b. Obstrucción de la vía aérea inferior
Insuficiencia respiratoria
Síndrome Atelectasia
Síndrome de Condensación Pulmonar
Síndrome de Rarefacción Pulmonar
Síndromes Pleurales
Comprenden los síntomas y signos
derivados del aumento de la resistencia
de la vía aérea al pasaje del gas .
-Dos grandes grupos :
Síndrome obstructivo de la vía aérea
superior y síndrome obstructivo de la vía
aérea inferior .
Obstrucción de la vía aérea superior :
desde la boca hasta la carina .
-Porción extratoracica :boca, faringe,
laringe, y tercio superior de la tráquea .
-Porción intratoracica , :tercio medio e
inferior de la tráquea
- La obstrucción puede ser aguda o
crónica .
Causasa) congénitas, malformaciones de la mandíbula ,
faringe, laringe , y tercio superior de la tráquea como traqueobroncomegalia, traqueomalacia, etc.
b) Inflamatorias :inespecíficas como epiglotitis , especificas, tuberculosis , lepra , sífilis.
c) Tumorales: cáncer de faringe, laringe, y tráquea ; tumores benignos como nódulos, papilomas , fibromas, tumores de tiroides .
d) d) parálisis de cuerdas vocales por lesiones recurrenciales, granulomatosis de Wegener, depósitos de grasa, lesiones cicatrízales de tráquea post intubación prolongada y traqueotomía.
Cuerpos extraños aspirados . hipertrofia de amígdalas.
LA OBSTRUCCION AGUDA ES UN EVENTO QUE DE NO SER RECONOCIDA Y TRATADO CON URGENCIA PUEDE CAUSAR LA MUERTE.
Los síntomas incluyen ; disconfort acentuado en cuello, odinofagia, ronquera y rápido desarrollo de afonía que indica la inminencia de oclusión completa.
En la obstrucción crónica, los pacientes
se presentan con disnea, sibilancias y
tos; el síntoma mas especifico es el
ESTRIDOR traqueal o laríngeo o ruido de
CORNAJE . En caso de bocio
subesternal, la disnea aparece al subir
los brazos a la posición horizontal, (Signo
de Pemberton) El tiraje esta presente .
Obstrucción de la vía aérea inferior o periférica :
Vía aérea comprendida entre la carina y los bronquiolos terminales.
Puede ser aguda o crónica
Según la localización :localizada o difusa completa o incompleta .
Los procesos pueden ser fuera del bronquio , en su pared ,o dentro de su luz .
Causas :a) Congénitas ;bronquiomalacia, estenosis
bronquiales congénitas .
b) Inflamatorias ;bronquitis y bronquiolitis virales , estenosis secundarias a tuberculosis bronquial.
c) Tumorales :puede ser broncogenico y obstruir la luz del bronquio o producir compresión extrínseca como los tumores de mediastino.
d) Otras causas : asma bronquial , bronquitis crónica y EPOC, bronquiolitis obliterante , bronquiectasis .
Es un signo
Deficiencia en el intercambio gaseoso
que puede manifestarse como
hipoxemia (PO2 < 60 mm Hg) e
hipercapnia (PCO2 > 45 mm Hg) o
ambas.
Se denomina Atelectasia a la privación de aire en un pulmón, lóbulo o segmento, consecutiva a la obstrucción bronquial (Atelectasia obstructiva).
Existen otras formas de atelectasia (pero no son obstructivas)
Atelectasia por relajación del parénquima pulmonar como puede suceder a consecuencia de un neumotórax, derrame pleural
Atelectasia laminar u horizontal de Fleihsner, esta se presenta como una banda angosta horizontal en las bases pulmonares, es frecuente en la embolia de pulmón.
Atelectasia cicatrizal o por retracción, es consecuencia de TBC o neumonías
Atelectasia adhesiva, es la que se produce por alteración del surfactante y colapso alveolar.
Atelectasia por compresión la que se observa en zonas del pulmón adyacente a tumores, quistes aéreos.
En el adulto, la causa mas frecuente de atelectasia obstructiva esta dada por una neoplasia de origen bronquial, luego le siguen las neoplasias de mediastino. Pero en el niño la causa mas frecuente es un cuerpo extraño.
Los signos clínicos suelen exteriorizarse por: retracción costal a ese nivel, atracción del mediastino, ascenso del diafragma, matidez de acuerdo con la lesión, por lo que puede afectar a todo un pulmón, un lóbulo o un segmento, en el cual las vibraciones vocales y el murmullo vesicular esta disminuido o abolido.
De acuerdo con la situación del stop bronquial, la atelectasia puede ser:
I. Atelectasia masiva o total
II. Atelectasia Lobar
III. Atelectasia segmentaria
IV. Atelectasia Lobulillar acinosa
V. Atelectasia laminar u horizontal de Fleihsner
VI. Atelectasia Precavitaria
Atelectasia masiva o total:
Se observa en las neoplasias de los
bronquios principales, o en los cuerpos
extraños de dichos bronquios.
Clínicamente se observa disnea, cianosis,
pulso débil y acelerado y temperatura
hasta 40 ºC. Silencio absoluto y mate a
la percusión.
Atelectasia Lobar:
Se limita a un lóbulo. Las causas de esta
atelectasia son: cuerpo extraño, tumor,
compresión por adenopatía tuberculosa
del hilio, perforación de la adenopatía
en un bronquio, obstrucción del
bronquio por secreciones.
Atelectasia Pericavitaria:
En una caverna pulmonar aumenta la
presión interna y comprime al tejido
pulmonar contiguo.
La irrigación sanguínea de los tejidos
pulmonares atelectasicos esta
disminuida por falta de movimientos
respiratorios del pulmón.
Broncoscopia: Ante toda atelectasia obstructiva debe realizarse una broncoscopia, acompañada ya sea por biopsia, examen bacteriológico y cultivo y en ciertos casos desobstrucción.
Tratamiento: Dependerá de la causa si es por cuerpo extraño se efectuara su extracción por vía endoscópica. Igual proceder en presencia de tapón mucoso o coagulo de sangre. En cambio, si se trata de un tumor, se aconsejara la extracción o exeresis, siempre que no existieran contraindicaciones.
En la atelectasia laminar, gimnasia respiratoria y antibióticos.
Se denomina al estado del pulmón transformado en una masa privada total o parcialmente de aire, ya sea porque el contenido alveolar este ocupado de liquido (exudado, quiste) o privado de aire atelectasia o por fibrosis o tumor.
Este síndrome se puede presentar observar aunque no siempre, en la neumonía de cualquier etiología, bronconeumonía pseudolobar, infarto de pulmón, atelectasia obstructiva, atelectasia por compresión, TBC, Micosis, tumores primitivos, quistes hidatídicos, abscesos y esclerosis densa pulmonar.
