REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICNAESCUELA DE SALUD PÚBLICA

LIC. TERAPIA Y TECNOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA

CARACAS, 29 DE ENERO DE 2015

REALIZADO POR:STEPHANIE R. ENCAOUA B.C.I. 19583.866.

PROFESOR:DR. PABLO RAUSSEO

FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS

REPASO ANATÓMICO:

VÍAS RESPIRATORIAS

VÍA AREA SUPERIOR

CAVIDAD NASAL

FARINGE

LARINGE

VÍA AREA INFERIOR

TRÁQUEA

BRÓNQUIOS

BRONQUIÓLOS

ALVEOLOS

MECANISMOS DE DEFENSA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Físicos

(vías áreas )

Sistema de filtro de las vías áreas

superiores

Reflejo: * Estornudo.* Broncoconstricción * Tusígeno

Transporte mucociliar

Celulares (alveolares)

Fagocítico (macrófagos alveolares y neutrófilos)

Inmunológicos

(IgA)

FILTRACIÓN AERODINÁMICA: La importancia del atrapamiento de las partículas está relacionada:• Tamaño, forma y densidad.• La velocidad del flujo aéreo.• Características de la aerodinámicas de la vía área.

• Partículas 10-15 micras• Son removidas en el septum nasal, los cornetes, pared

posterior de la faringe. Las que logran pasar se impactan en carina y bronquios principales.

Impactación

• Partículas 0,2-5 micras • A nivel de las regiones pulmonares de bajo flujo.• Son sedimentadas como resultado de las fuerzas

gravitacionales.

Sedimentación

• Partículas de 0,1 micras y menores.• Son depositadas por el bombardeo constante de las

moléculas de gas.

Movimiento Browniano

Mecanismos por los cuales las partículas son depositadas:

REFLEJO DEL ESTORNUDO:• Mecanismo de defensa del tracto superior.• los impulsos nerviosos responsables de este reflejo → irritación de la

mucosa → estimulan al N. trigémino.

Fases del estornudo

Inspiración profunda

Una espiración violenta, con la boca cerrada, descargando todo el aire por la nariz.

1

2

REFLEJO DE BRONCOCONSTRICCIÓN:

Estímulos irritativos y

mecánicos de la Nariz, Tráquea,

laringe

Inflación de gases irritativos, polvos

químicos, aerosoles

Estimulación vagal

BRONCOCONSTRICCIÓN

Y

EDEMA DE LA MUCOSA

• Mecanismo reflejo que promueve la expulsión de aire de las vías respiratorias de forma abrupta, es generalmente, un mecanismo de defensa con miras a la eliminación del material contenido en el árbol traqueo-bronquial y por lo tanto, su destrucción.

• Es un acto motor expulsivo, puede ser reflejo o voluntario. Consiste en la generación de flujos espiratorios elevados tras la apertura brusca de la glotis, con el fin de movilizar las secreciones o partículas que han estimulado su inducción. La salida violenta del aire se acompaña de la producción de los ruidos que caracterizan al signo de la tos. Tiene una función defensiva frente a la retención de secreciones.

• Es una maniobra expulsiva forzada usualmente contra la glotis cerrada asociada a un sonido característico. La mayoría de las veces es refleja pero puede ser ocasionada a veces de forma voluntaria.

DEFINICIONES DE TOS

ESTÍMULOS

DE LA TOS

ELÉCTRICOS

CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN DE

IONES Y OSMOLARIDAD EN LA

CAPA DE MOCO

MECÁNICOS

CUERPOS EXTRAÑOS

PARTÍCULAS DE POLVO QUE ESTIMULAN AFERENCIAS

SENSORIALES EN LARINGE TRÁQUEA O BRONQUIOS

VAN AL SNC

QUÍMICOS

SUSTANCIAS QUE

↓ pH

CAPSAICINA

HUMO DEL CIGARRILLO

RECE

PTO

RES

DE

LA T

OS IRRITACIÓN

RÁPIDA (RAR)

FIBRAS NERVIOSAS NO MIELÍNICAS C

ESTIRAMIENTO DE ADAPACIÓN LENTA

RECEPTORES DE LA TOS:

RE

FL

EJO

TU

SÍG

EN

O

La tos es inducida por estimulación de: Las fibras aferentes del glosofaríngeo a nivel de la faringe. Del nervio vago a nivel de laringe, tráquea y grandes bronquios. Las terminaciones nerviosas en:

La superficie pleural. En el conducto auditivo externo Las terminaciones nerviosas en el esófago.

 

ReceptoresVías

AferentesCentro de

la TosVías

Eferentes Órgano Efector

BULB

O R

AQU

IDEO

Fosas y senos paranasales

Músculos de la VRA (vía

respiratoria alta) y accesorios

Diafragma, músculos

intercostales, abdominales,

lumbares

Músculos de la laringe, tráquea

y bronquios

N. Trigémino

N. Vago

N. nasofaríngeo

N. Frénico

Conducto auditivo externo, laringe,

tráquea, bronquios, pleura y estomago

Faringe

Pericardio Diafragma

N. facial, hipogloso, Trigémino, accesorio

N. Vago

N. Frénico, intercostales, lumbares

CORTEZA CEREBRAL

TOS INVOLUNTARIA:

Estímulos Eléctricos

Mecánicos

Químicos

Estimulan:

Receptores y sensores

Ubicados en la:

Laringe

Tráquea

Bronquios

Pleura

Viajan por vía aferente al SNC

al

Bulbo y la Protuberancia

Vía eferente a los músculos efectores:

Diafragma

Abdominales (rectos y oblicuos)

Intercostales

PRODUCIENDO LA TOS

TOS VOLUNTARIA:

Orden de tos desde la corteza cerebral Centro de la tos

Vía aferente por Médula Espina ( N. vago y N. laríngeo

superior etc.)

Vía eferente por el n. vago y espinales

C3-S3

Musculatura de los diferentes órganos Originando la tos

MECANISMOS DE LA TOS: La tos es un acto motor expulsivo de tres fases, caracterizado por un esfuerzo inspiratorio seguido por un cierre de glotis súbito, un esfuerzo espiratorio forzado en contra de una glotis cerrada y luego abriendo la glotis un flujo espiratorio rápido.

La eficacia de la tos para limpiar una zona determinada de la vía aérea depende de la velocidad lineal del aire, la cual es inversamente proporcional al área de la sección de corte trasversal de la vía área. Así, para que la tos sea efectiva son necesarios un flujo elevado y un área de sección de corte pequeña.

FASES DE LA TOS: • FASE INSPIRATORIA: inspiración profunda y seguida de la apertura amplia de la

glotis, el tórax se expande y el árbol bronquial se agranda. Disminuye la resistencia de las vías áreas, aumentado el volumen pulmonar y las fuerzas e retracción elásticas del pulmón.

• FASE COMPRESIVA: comienza con el cierre de la glotis, contracción activa de los músculos espiratorios, finalizando con la apertura brusca de la glotis. Elevación de la presión intrapleural.

• FASE ESPIRATORIA: se inicia con la apertura brusca de la glotis, por el aire retenido dentro de los pulmones. El aire es expulsado de manera explosiva. Finaliza con el reposo de los músculos espiratorios.

CARACTERÍSTICAS DE TOS:

Carácter y timbre

Seca Húmeda

Un sonido traqueobronquial

especial perceptible

Expectoración nos permite catalogarla

como productiva

Evaluar:

Cantidad, Color, Olor y Adherencia

SEGÚN EL SECTOR COMPROEMTIDO:

SEGÚN EL SECTOR

COMPROMETIDO DEL APARATO RESPIRATORIO

TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

TOS LARÍNGEA TOS METÁLICA

TOS TRAQUEAL

TOS DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

TOS BRONQUIAL

TOS EN EL COMPROMISO ALVEOLAR

TOS DE LAS AFECCIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR

TOS PLEURAL

TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR TOS MEDIASTÍNICA

TOS DE LAS VÍA AÉREA SUPERIOR: V

ÍA A

ER

EA

SU

PE

RIO

R

Tos laríngea

Es seca y puede ser áfona o bitonal

Tos metálica

tono agudo provocada por la irritación del nervio laríngeo

recurrente de la faringe o por presión sobre la tráquea

Tos traqueal

Escasamente húmeda se caracteriza por acompañarse de dolor retroesternal. El dolor es

corbata

TOS DE LAS VÍA AÉREA INFERIOR:

TOS BRONQUIAL

ES UNA TOS FRECUENTE RÁPIDAMENTE HÚMEDA CON EXPECTORACIÓN ABUNDANTE DE DIVERSO TIPO PUEDE SER

AGUDO O CRÓNICO.

TOS MEDIASTÍNICA: PUEDE SER POR IRRITACIÓN

VAGAL ES SECA, FRECUENTE, ES

UNA SUCESIÓN REITERADA, RÁPIDA Y VIOLENTA DE GOLPES DE TOS.

TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR:

LA TOS SEGÚN SU FECHA DE COMIENZO

TOS SEGÚN SU FECHA DE COMIENZO

TOS AGUDA TOS CRÓNICA

TOS AGUDA: • Tiene una duración máxima de ocho semanas. • Es de carácter auto limitado, existe un regreso marcado e inevitable a la

normalidad.• Es un síntoma destacado en el resfriado común. En infecciones del tracto

respiratorio superior. En infecciones por Mycoplasma, Chlamydia y Bordetella pertussies. En los estados postvirales la tos persiste después de un período de dos semanas de terminado el resfriado.

• Hay una marcada variabilidad individual en el reflejo de la tos aguda.

TOS CRÓNICA: • Tiene una duración mayor a ocho semanas.• El factor desencadénate de la tos crónica puede no ser evidente y presentarse en

cualquier momento del día o de la noche. O puede existir una relación causa-efecto que el enfermo aprecia y relata como la tos que aparece a distintos horarios, con determinados movimientos o al cambiar de posición.

• La clave del manejo exitoso de la tos crónica está en establecer la causa y dar el tratamiento adecuado.

Los pacientes con tos crónica consultan debido a: Preocupación porque la tos es de larga data. Dolores músculo esqueléticos del tórax. Trastornos del sueño. Voz ronca. Síntomas marcados como desmayo, vómitos o incontinencia urinaria al

toser. Síntomas psicológicos como: estrés, depresión, aislamiento (evitar lugares

públicos para no ser vistos tosiendo), preocupación (por pensar en: cáncer y tuberculosis).

 

MECANISMOS

PATOGÉNICOS

DE LA TOS CRÓNICA

Aumento de la sensibilidad

del reflejo tusígeno.

Disminución de la eficacia

del reflejo tusígeno

DISMINUCIÓN EN LA EFICACIA DEL REFLEJO TUSÍGENO:

DISMINUCIÓN EN A EFICACIA DEL REFLEJO TUSÍGENO

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

ALTERAIONES DE LAS PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL

ALTERACIONES EN EL SISTEMA DE TRANSPORTE CILIAR

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ESTOS MECANISMOS

TABAQUISMO

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

BRONQUIECTASIAS

FIBROSIS QUÍSTICA

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

La debilidad muscular puede asentarse en los músculos inspiratorios y produce hipoventilación

En los músculos espiratorios hay una debilidad marcada produciendo tos inefectiva para poder expectorar las secreciones

En los músculos inervados por los pares craneales bajos produciendo trastornos en la deglución

FACTORES QUE ALTERAN LOS CILIOS Y EL MOCO

FACTORES QUE ALTERAN EL MOCO Y LOS CILIOS

FACTORES FISIOLÓGICOS

EDAD

↓ VELOCIDAD DE TRANSPOTE

HUMEDAD Y TEMPERATURA

PRESIÓN PARCIAL DE CO2

PaCO2 ↓ VELOCIDAD DE TRANSPORTE MUCOCLIAR 25% POR ↓pH

FACTORES INFECCIOSOS

INFECCIONES VIRALES PRODUCEN DISMINUCIÓN EN EL DRENAJE MUCOCILIAR

HUMO DEL TABACO

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DISMINUCIÓN DEL REFLEJO TUSÍGENO

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DISMINUCIÓN DEL REFLEJO TUSÍGENO

TABAQUISMO

EPOC

BONQUIECTASIAS

FIBROSIS QUÍSTICAS

EL TABAQUISMO Presenta una relación dosis respuesta

Produce una disminución

de la capacidad del

reflejo de la tos

Produce:Irritación

Tos seca

Daño ciliar

Produce: Inflamación

Las células basales en vez

de formar células mucosa

s, serosa pasan a formar células epidermoides

Bronqui

tis Produ

ce tos

productiva

TABAQUISMO

MITAD EPISODIOS TOS x HORA

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA(EPOC)

La tos se presenta en el paciente con EPOC cuando este presenta inflamación e irritación desde la vía área respiratoria y acumulación de secreciones.

Producida por el tabaquismo, exposición de humo de leña y tuberculosis. Esto provoca edema, hipersecreción mucosa y alteraciones del aclaramiento mucociliar.

La abstención tabáquica y el

tratamiento con broncodilatadores

suele ser efectivo. Y la espirómetria

se considera básica para el

diagnóstico.

Bronquio sano

Bronquio inflamado y secreciones

BRONQUIECTASIAS La tos puede ser el síntoma más importante. Se debe a la acumulación y no eliminación de secreciones. Puede acompañarse de importantes expectoración.La terapia fundamental es el drenaje de las secreciones bronquiales con fisioterapia respiratoria ayudada o no de mucolíticos y broncodilatadores

Es el ángulo hipoquinial que este esta la parte superior de dedo y la uña y tiene que tener 209° o menos para que el mismo sea normal

FIBROSIS QUÍSTICA• Es congénita siendo unos de los trastornos infantiles graves

más comunes que continúa en la vida adulta, es multisistémica, afecta principalmente páncreas y pulmones.

• Hay hipertrofia de las glándulas mucosas en el pulmón.

• Existe un factor anormal que inhibe la actividad ciliar en la tráquea y el moco tiene concentraciones elevada de sodio y cloro.

• Hay obstrucción de las pequeñas vías áreas por moco y pus.

AUMENTNO DE LA SENSIBILIDAD DEL REFLEJO TUSÍGENO:

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD DEL REFLEJO TUSÍGENO

FORMAS DIRECTAS

ASMA

RINITIS

GOTEO POSTNASAL

FORMAS INDIRECTAS LARINGITIS

PACIENTES PRESENTAN VOZ RONCA

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (GOR)

.

GOTEO POST-NASALEl paciente presenta sensación de secreción que desciende por la parte posterior de la nariz hacia la orofaringe con repetitivo despeje de las secreciones hacia la deglución.

Se produce por la irritación de la vía área superior motivada por secreciones del área nasofaríngea, que estimulan los receptores faríngeos laríngeos que contiene mediadores inflamatorios

• La tos puede ser la única manifestación del asma.

• Es una variante del asma cuya manifestación es solo tos crónica, que se dispara con el ejercicio o aire frío (situación que también sucede en pacientes no asmáticos).

• Si todo es normal al examen físico e historia clínica, incluso los volúmenes pulmonares por espirómetria son normales pero presentan respuesta aumentada al broncodilatador.

• El diagnóstico definitivo se hace si la tos crónica desaparece con tratamiento para el asma. La tos mejora en una semana o menos de tratamiento con broncodilatadores inhalados.

ASMA VARIANTE CON TOS (CVA)

GOR Relajación transitoria del esfinter

esofágico inferior

Reflujo La relajación se da:Comiendo Hablando

Riendo Secreción ácida alcanza

la vía respiratoria superior

Produce ronquera y disfonía

Produce tos crónicaDesaparece con tratamiento médico

antireflujo

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (GOR)

TOS CRÓNICA POST-

INFECCIOSA

HIPERFLUJO PULMONAR

TOS RELACIONADA

CON FÁRMACOS

ARTRITIS DE LA ARTERIA

TEMPORAL

INFARTO DE PULMÓN TOS PSICÓGENA

CARCINOMA

BRONCOGÉNICO

TOS POR COMPRESIÓN

DE ESTRUCTURAS MEDIASTÍNICAS O PULMONARES

ENFERMEDAD PULMONAR

DIFUSA

TOS DE ORIGEN CARDÍACO

OTRAS

CAUSAS DE

TOS

TOS RELACIONADA CON FÁRMACOS

INHIBIDORES DE LA ENZIMA

CONVERTIDORA DE

ANGIOTENSINA

PRODUCEN TOS SECA (PPAL

EFECTO SECUNDARIO)

NO DEPENDE DE LA DOSIS

LA TOS APARECE A LAS HORAS, SEMANAS O

MESES DESPUÉS DE EMPEZAR EL

FÁRMACO

TARDA EL MISMO PLAZO

EN DESAPARECER

LUEGO DE RETIRADO EL

FÁRMACO

SENSIBILIDAD DE LOS

RECEPROES DE LA TOS

TOS PSICÓGENA• Esta asociada o no a procesos psiquiátricos como única manifestación.• Los pacientes refieren molestias irritativas en la garganta y algunas

veces en el tórax. • Del 3-10% de los casos se presenta en adolecentes.• Tratamiento psiquiátricos específicos y psicológicos, con recomendación

de un antitusígeno.

TOS DE ORIGEN CARDÍACO Las perturbaciones anatómicas y hemodinámicas que en el aparato respiratorio producen cardiopatías pueden producir tos por los siguientes mecanismos

TOS DE ORIGEN CARDIA

CO

FALLA DE BOMBA

IZQUIERDA

HIPERFLUJO

PULMONAR

INFARTO PULMONA

R

La insuficiencia ventricular izquierda y la estreches de la válvula mitral producen trastornos hemodinámicos que aumentan la presión sanguínea venocapilar produciendo estancamiento en los distintos sectores del aparato respiratorio. La congestión que se produce en la tráquea y los bronquios provoca tos seca puede presentarse con el esfuerzo o durante el reposo nocturno.

FALLA DE LA BOMBA IZQUIERDA

• Ciertas cardiopatías congénitas con shunts de izquierda a derecha (como comunicación interauricular, comunicación interventricular) provocan hiperflujo pulmonar.

• Este mayor aporte sanguíneo es un factor determinante de episodios de bronquitis con tos inicialmente seca, luego húmeda, con expectoración mucosa o mucopurulenta.

HIPERFLUJO PULMONAR

En el infarto de pulmón los síntomas que orientan el diagnostico son:

• Dolor• Disnea • Tos con un esputo abundante rojo negruzco muy

característico.

INFARTO DE PULMÓN

TOS POR COMPRESION DE ESTRUCTURAS MEDIASTÍNICAS O PULMONARES• Es una tos seca persistente en accesos no vinculada con

esfuerzos sin síntomas de infección, que es una expresión de una irritación del nervio vago.

• Compresión de la tráquea o del nervio laríngeo recurrente pueden provocar tos seca o bitonal.

TOS CRÓNICA POST-INFECCIOSA• Síntoma que ocurre en el curso de una infección

respiratoria, puede durar días o meses y con radiografías de tórax y espirómetria normal.

• Se ha empleado distintos tipos de tratamiento, como esteroides inhalados, broncodilatadores o antitusígenos, aunque suele ceder espontáneamente.

EVALUACIÓN DE LA TOS RX (AP LAT)

TAG

REM

CURVA F/V: VER RESPUESTA AL

BRONCODILATADOR.

PICO ESPIRATORIO FLUJO LOS

PACIENTES CON CVA TIENEN

HIPERACTIVIDAD AL BRONCODILATADOR

BIOPSIAS FIBROBRONCOSCOPIAS

TRATAMIENTO DE LA TOSTRATAMIENTO DE LA TOS

ESPECÍFICOS

Puede llegar a controlar este síntoma en más del 90% de los casos. Va a

depender de la causa que lo provoque

NO ESPECÍFICOS

CENTRALES

PERIFÉRICOS

GR

AC

IAS

PO

RS

U A

TE

NC

IÓN

¨APRENDÍ QUE EL CORAJE NO ES LA AUSENCIA DEL

MIEDO, SI NO EL TRIUNFO SOBRE ÉL. EL HOMBRE VALIENTE NO ES AQUEL

QUE NO SIENTE MIEDO SI NO EL QUE CONQUISTA SE

MIEDO¨

NELSON MANDELA