TOURETTE SENDROMU NEDİR?

BEKİR BERKER ARTUKOĞLUTÜRKİYE TİK/TOURETTE SENDROMU GÖNÜLLÜSÜACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, DÖNEM 6

CADILARDAN FRONTO-STRİATAL DEVRELERE

• Kapadokyalı Aretaeaus

• Malleus Maleficarum-Suçlu Kadınların Çekici (1489)

• Jean–Martin Charcot ve Gilles de la Tourette (1885)

• Sandor Ferenczi, Tik Üzerine Psikoanalitik Gözlemler(1921)

• Haloperidol, Arthur ve Elaine Shapiro (1970ler)

YAPBOZUN PARÇALARI

Genetik YatkınlıkKalıtsallık: 77% (24) Gebelik ve Doğumla İlişkili Risk Faktörleri

Hamilelikte sigara kullanımı, doğumda komplikasyonlar(32)

Nöro-inflamasyonPANS, PANDAS ve tiklerTourette ve streptokok antikorları ve boğaz kültürü pozitifliği (32)

Steroid Hormanlarının RolüAdrenarş ve ErgenlikAşırı Stres YanıtıAnabolik steroidler ve Finasteride (35)

KUŞATMA

• Sonunda on yıllardır deneyimlediğim arka-plan gürültüsünün farkına varıyorum. Çevremdekilerin tikleri yok çünkü davul vuruşlarını duymuyorlar… Bu karmaşık, zorluklarla ve sırlarla dolu içsel dünya, Tourette’in temelidir. (Hollenbeck, 2001)

• İçsel ve Dışsal Uyaranların Kuşatması Altındaki Benlik

NÖROBİYOLOJİK MODELLER: BEYNİN RİTMİ VE DAVUL VURUŞLARI

EPİDEMİYOLOJİ

Her beş çocuktan birinde geçici tikler

TS görülme sıklığı %1.

Erkeklerde 4 kat daha fazla. (30)

TİKLER• Tikler ; ani, tekrarlayan, ritmik olmayan, stereotipik hareketler

veya vokalizasyonlardır.[1]

Hareket Tikleri Vokal Tikler

Basit Tikler göz kırpma, göz devirme, burun seyirmesi, çene hareketleri, diş kilitlenmesi, surat buruşturma, ani kafa atımları ve omuz silkme

boğaz temizleme, öksürme, tıslama

Kompleks Tikler Birlikte görülen tikler, eğilme, distonik postürler (duruşlar), kopropraksi

Hece, kelime veya deyiş tekrarları; ekolali, koprolali

Tablo 1 [2]

TS’DE TİKLER

• Genelde 4-6 yaşlar arasında başlar.[3]

• Rostrocaudal ilerleme[3] : YÜZ, BOYUN, OMUZLAR, KOLLAR, GÖVDE

• Vokal tikler genelde motor tiklerden 1-2 yıl sonra başlar.[3]

• Basit tikler zaman içinde kompleks tiklere dönüşebilir.[4]

Tik

Şidd

eti(A

RRTS

)

YaşFigür 1 [3]

KLİNİK SEYİR

• TS’de tikler dönem dönem gözükür, şiddette artmalar ve azalmalar gözlenir.[6] Azaltıcı faktörler [7]

Odaklanma, ince motor beceriler gerektiren aktiviteler; müzik enstrümanı çalma, dans etme,spor yapma gibi…

Artırıcı faktörler [7]

Stres, kaygı ve yorgunluk

*Okul servisi *Dans

KLİNİK SEYİR

• Tikleri bastırmak çoğu TS tanılı birey için mümkün olsa da bu yoğun bir konsantrasyon gerektirir ve yorgunluğa sebep olur.[8]

• Yaşı büyük çocuklar tiklerini bastırmak konusunda daha beceriklidirler.[8]

• Şiddetli tik semptomları görülen çocukların üçte birinden fazlasında erken yetişkinlik döneminde tiklerde azalma görülür, yine üçte birinden fazlasında tikler tamamen kaybolur.[4]

Tik yok Az sayıda tik

Hafif tiklerOrta veya Daha Şiddetli Tikler

Figür 2 [15]

DUYUSAL ZENGİNLİK VE YETENEKLER

• Ön uyarıcı dürtü, Somatik Hipersensitivite(vücutsal farkındalık), Simetri (36), Ritim, Estetik, Empati

Tim Howard David Beckham Wolfgang Amadeus Mozart

DSM 5’E GÖRE TOURETTE SENDROMU TANI KRİTERLERİ Tourette Sendromu Tanı Kriterleri [1]

A. Hastalık süresince birden fazla hareket tiklerinin ve bir veya daha fazla vokal tiklerin görülmesi. (aynı anda bulunmaları gerekli değildir)

B. Tik sıklığı artıp azalabilir ancak ilk tikten itibaren en az 1 yıldır tiklerin devam ediyor olması gerekir.

C. Başlangıç 18 yaşından önce olmalıdır.

D. Bozukluk bir maddenin(kokain) veya başka bir tıbbi bozukluğun fizyolojik etkisine bağlı olmamalıdır. (Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi…)

DİĞER TİK BOZUKLUKLARI [1]

• Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu: Tourette Sendromu’ndan farkı; ya motor ya da vokal tiklerin görülmesidir.

• Geçici Tik Bozukluğu: 1 yıldan az süren tik bozukluğudur.

TS’YE EŞLİK EDEN (KOMORBİD) BOZUKLUKLAR, TİK SEMPTOMLARINDAN DAHA CİDDİ PROBLEMLERE YOL AÇABİLİR, GÖZ ARDI EDİLMEMELERİ CİDDİ ÖNEM TAŞIR.

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU(DEHB)• Dikkatsizlik, hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının, bireyin gelişimine

ve fonksiyonlarına zarar verdiği bozukluk.[1]

• TS tanısı alan bireylerin yarısından fazlası, DEHB’yi de deneyimler. [9]

• DEHB semptomları sosyal, davranışsal ve akademik anlamda tiklerden daha büyük sorunlara sebep olur.[10]

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB)

• Obsesif Kompulsif Bozukluğun karakteristik belirtisi obsesyon ve/veya kompulsiyonların varlığıdır: [1]

Obsesyonlar; tekrarlayan, endişe yaratan düşünceler ve görüntüler (kontaminasyon korkusu) Kompulsiyonlar; obsesyonlara cevap olarak uygulanan hareketler veya zihinsel aktiviteler (el yıkama, kapı pencere kontrol etme)TS tanısı alan çocukların yarısı hayatları boyunca komorbid OKB’yi deneyimler.[15]

DİĞER KOMORBİDİTELER

• Eşlik edebilecek öfke nöbetleri, TS tanılı bireyler için özellikle zorlayıcı olabilir, ancak davranışsal ebeveyn eğitim programı ve öfke kontrolü terapisi genel popülasyonda olduğu gibi TS’de de etkilidir. [18]

• TS tanılı çocukların yaklaşık yüzde 40’ı depresyon veya OKB dışında bir anksiyete bozukluğunu tecrübe eder. [19]

TS’li gençlerde depresyon, OKB ve DEHB’nin yaşam kalitesine yaygın olumsuz etkisini ortaya koyan çalışmalar, tik şiddetinin böyle bir etkisini tespit etmemiştir.[11,20]

Büyük Resmi Görmek

Doğru TS tanısı ve tedavisi için; eşlik edebilecek bozuklukların da fark edilmesi ve dikkatlice değerlendirilmesi gerekir.

*Tourette

KOMORBİDİTELERİN TEDAVİSİ

Tablo 2 [12,13,14,16]

DEHB Tedavisi OKB TedavisiAlfa 2 Agonistleri (konidin,guanfasin)

Klomipramin ve Serotonin Geri Alım İnhibitötleri(fluoxetine,paroxetine,citalopram )

Stimülanlar (metilfenidat, dextroamfetamin)

Bilişsel Davranışçı Terapi

*Stimülanların tikleri artırması üzerine endişeler günümüzde desteklenmemektedir.[14]

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

• Anti-psikotik ilaçlar kullanılan en etkili anti-tik ilaçlarıdır. [13]

• Önemli yan etkiler: kilo alma,metabolik sendrom ve diabet riskinde artış. [13]

• Alpha-2 agonistleri tikler üzerinde nispeten daha az etkilidir ancak yan etki profili anti-psikotiklerden daha iyidir. [21]

Tipik Anti-Psikotikler

Haloperidol

Pimozid Flufenazin

Atipik Anti-Psikotikler

Risperidon Aripiprazol Tetrabenazin

Tablo 3 [13]

DAVRANIŞSAL TEDAVİLER

Karşıt yanıt

oluşturma

Farkındalık tedavisi

Fonksiyonel Analiz

Rahatlama Terapisi

Psikoeğitim

Tikler İçin Bilişsel Davranışçı Müdahale

DAVRANIŞSAL TEDAVİLER

• Tersine Alışkanlık Kazandırma tedavisi (Habit reversal training -HRT) TS tanılı bireylerde tik şiddetini azaltma konusunda umut veren ilk psikoterapik müdahaledir. [21]

• Farklı bölgelerden katılım sağlanan önemli bir araştırma göstermiştir ki davranışsal tedaviler, tik şiddetinde anlamlı bir azaltma yaratır ve en iyi farmakolojik tedaviye eş değer etki gösterir. [22]

TEDAVİ ÜZERİNE NOTLAR

• Farmakolojik tedavilerin TS’nin uzun süreli seyrini etkilediğine dair bir kanıt yoktur.

• Davranışsal terapiler rahatsız edici tikleri olan tüm hastalara önerilmelidir.

• Daha invazif tedaviler (Derin Beyin Stimülasyonu, beyin cerrahisi gibi) çoğunlukla önerilmez.[4]

ÖNEMLİ NOKTALAR

• 1. Tik şiddetinde artma ve azalmalar görülür; bu değişiklikleri her zaman ilaç etkisine veya bir tıbbi açıklamaya bağlamak gerekmez.

• 2. Farmakolojik tedaviyle tiklerin ortadan kaldırılması değil, yol açtıkları fonksiyon bozukluklarının minimalize edilmesi hedeflenmelidir.

• 3. Tiklerden fazla sorun yaratabilecek komorbid rahatsızlıklar yaygındır, özellikle OKB semptomları hakkında bilgilendirme ve agresif tedavi bu bozukluğun uzun süreli hasarını minimalize etmeye yardımcı olabilir.

• 4. TS’li bir çok yetişkin; tik semptomlarına rağmen mutlu ve başarılı hayatlar sürer. 4

REFERANSLAR• 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association Press; 2013.• 2.Leckman, James F., and Donald J. Cohen. Tourette's Syndrome--tics, Obsessions, Compulsions: Developmental Psychopathology and Clinical Care. New York:

John Wiley & Sons, 1998.• 3. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, Bondi C, et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics. 1998; 102(1

Pt 1):14–9. [PubMed: 9651407] • 4. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009 Dec;67(6):497-501. doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.09.002. Review.

PubMed PMID: 19913654; PubMed Central PMCID: PMC3974606.• 5. Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ. Premonitory urges in Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry. 1993; 150:98–102. [PubMed: 8417589]• 6. Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S. Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): initial psychometric results and examination of the premonitory urge

phenomenon in youths with Tic disorders. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26:397–403. [PubMed: 16344654] • 7. Conelea CA, Woods DW. The influence of contextual factors on tic expression in Tourette’s syndrome: a review. J Psychosom Res. 2008; 65:487–96.

[PubMed: 18940379] • 8.Himle MB, Woods DW, Conelea CA, Bauer CC, Rice KA. Investigating the effects of tic suppression on premonitory urge ratings in children and adolescents

with Tourette’s syndrome. Behav Res Ther. 2007; 45:2964–76. [PubMed: 17854764]• 9. Khalifa N, von Knorring AL. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;

45:1346–53. [PubMed: 17075357] • 10. Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, Peterson BS, King RA, Lombroso PJ, Katsovich L, Findley D, Leckman JF.Disruptive behavior in children with Tourette's

syndrome: association with ADHD comorbidity, tic severity, and functional impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Jan;42(1):98-105. PubMed PMID: 12500082.

• 11. Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocial outcome and psychiatric comorbidity in children with Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry. Submitted

• 12. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM, Budman C, Coffey BJ, Jankovic J, et al. Contemporary assessment and pharmacotherapy of Tourette syndrome. NeuroRx. 2006; 3:192–206. [PubMed: 16554257

• 13. Bruun, Ruth Dowling., Donald J. Cohen, and James F. Leckman. Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome. Bayside, NY: Tourette Syndrome Association, 1990. 

• 14. Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002 Feb 26;58(4):527-36. PubMed PMID: 11865128.

• 15. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, Otka J, Katsovich L, Zhang H, Leckman JF. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:65–9. [PubMed: 16389213]

• 16. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2006; 11:622–32. [PubMed: 16585942]

• 17. Bloch MH, Craiglow BG, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski PA, Panza KE, Peterson BS, et al. Predictors of early adult outcome in pediatric-onset obsessive-compulsive disorder. Pediatrics. in press

• 18. Budman CL, Rockmore L, Stokes J, Sossin M. Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2003; 55:59–65. [PubMed: 12842232]

• 19. . Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocial outcome and psychiatric comorbidity in children with Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry

• 20. Eddy CM, Cavanna AE, et al. Clinical correlates of quality of life in Tourette syndrome. Mov Disord. 2011; 26(4):735–738. [PubMed: 21506153]

• 21. Bloch M, State M, Pittenger C. Recent advances in Tourette syndrome. Curr Opin Neurol. 2011 Apr;24(2):119-25. doi: 10.1097/WCO.0b013e328344648c. Review. PubMed PMID: 21386676; PubMed Central PMCID: PMC4065550.

• 22. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, Wilhelm S, Peterson AL, Chang S, Ginsburg GS, Deckersbach T, Dziura J, Levi-Pearl S, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010303:1929–1937. [PubMed: 20483969]

• 23. Cohen SC, Leckman JF, Bloch MH. Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jul;37(6):997-1007. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.11.013. Epub 2012 Dec 1. Review. PubMed PMID: 23206664; PubMed Central PMCID: PMC3674220.

• 24. Mataix-Cols, D., Isomura, K., Perez-Vigil, A., Chang, Z., Ruck, C., Larsson, K. J.,Lichtenstein, P. (2015). Familial Risks of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders. A Population-Based Cohort Study. JAMA Psychiatry, 72(8), 787-793.

• 25. Price  RA, Kidd  KK, Cohen  DJ, Pauls  DL, Leckman  JF.  A twin study of Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1985;42(8):815-820.• 26.Lennington, J. B., Coppola, G., Kataoka-Sasaki, Y., Fernandez, T. V., Palejev, D., Li, Y., . . . Vaccarino, F. M. (2016). Transcriptome Analysis of the Human Striatum in Tourette Syndrome. Biol

Psychiatry, 79(5), 372-382. doi:10.1016/j.biopsych.2014.07.018• 27. Ercan-Sencicek, A. G., Stillman, A. A., Ghosh, A. K., Bilguvar, K., O'Roak, B. J., Mason, C. E.,State, M. W. (2010). L-histidine decarboxylase and Tourette's syndrome. N Engl J Med, 362(20), 1901-

1908. • 28. Abelson JF, Kwan KY, O'Roak BJ, Baek DY, Stillman AA, Morgan TM, et al. (2005): Sequence variants in SLITRK1 are associated with Tourette's syndrome. Science. 310:317-320.

• 29. Murphy, T.K., Storch, E.A., Turner, A., Reid, J.M., Tan, J., Lewin, A.B., 2010. Maternal history of autoimmune disease in children presenting with tics an/or obsessive compulsive disorder. Journal of Neuroimmunology 229, 243–247.

• 30.Ruth Dowling Bruun, Donald J. Cohen, James F. Leckman, (year), Chapter, Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome

• 31.Cutforth, T., DeMille, M. M., Agalliu, I., & Agalliu, D. (2016). CNS autoimmune disease after Streptococcus pyogenes infections: animal models, cellular mechanisms and genetic factors. Future Neurol, 11(1), 63-76.

• 32.Hoekstra, P. J., Dietrich, A., Edwards, M. J., Elamin, I., & Martino, D. (2013). Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev, 37(6), 1040-1049. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.10.010

• 33. Imperato A, Puglisi-Allegra S, Casolini P, Zocchi A, Angelucci L. Stress-induced enhancement of dopamine and acetylcholine release in limbic structures: role of corticosterone. European journal of pharmacology. 1989; 165(2–3):337–338. [PubMed: 2776836]

• 34. Piazza PV, Rougé-Pont F, Deroche V, Maccari S, Simon H, Le Moal M. Glucocorticoids have state-dependent stimulant effects on the mesencephalic dopaminergic transmission. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1996; 93(16):8716–8720.

• 35.Martino, D., Macerollo, A., & Leckman, J. F. (2013). Neuroendocrine aspects of Tourette syndrome. Int Rev Neurobiol, 112, 239-279. doi:10.1016/B978-0-12-411546-0.00009-3• 36. Yazgan, M. Y., Peterson, B., Wexler, B. E., & Leckman, J. F. (1995). Behavioral laterality in individuals with Gilles de la Tourette's syndrome and basal ganglia alterations: a preliminary report.

Biol Psychiatry, 38(6), 386-390.

GÖRSELLER

• Dans. Digital Image. 123rf . Web. 03.01.2016• Okul Servisi. Digital Image. WVU. Web. 03.01.2016• Marcel Proust. Digital Image. Wikiart. Web. 03.01.2016• Tourette. Digital Image. Libby Rosentreter. Web. 03.01.2016

ttsg.bilgi@gmail.com

Empati ve Birbirine Bağlılık (Interconnectedness)

Başkası için bir lamba yaktığında kendi önünü de aydınlatırsın.-Nichiren