Transplantation et chc

TRANSPLANTATION ET CHC

Christelle d’Engremont journées de DES 14-15 Mars 2013

INTRODUCTION

Première transplantation hépatique en 1963

Meilleur traitement : CHC et cause, la cirrhose

Pénurie des greffons Problème de la récidive après

transplantation

˂ 30 %

BCLC, Llovet, Lancet 2009

PLAN

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

PLAN


DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

CONTRE INDICATIONS

Extension extra-hépatique Vasculaire :

- veines hépatiques

- veine porte

Mazzaferro, NEJM 1996

CRITERES DE MILAN Mazzaferro, NEJM 1996

1 lésion ≤ 5cm

OU

2 à 3 lésions ≤ 3 cm chacune

sans envahissement vasculaire

ETUDES PRINCEPS

Auteurs n Selection Rec Survie

* 4-yr survival

Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%*prospective 3 nodules < 3cm

Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74%3 nodules < 3cm

Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75%

Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71%3 nodules < 3cm

S’applique à < 20% des patients !

Critères de San Francisco (UCSF) Yao et al, Hepatology 2001

1 lésion ≤ 6,5cm

OU

3 lésions :

- la plus volumineuse

≤ 4,5cm

et

- volume tumoral total

≤ 8cm→ 75 % de survie globale à 5 ans

UP TO SEVEN CRITERIA Mazzafero lancet oncol 2009

7 = somme de la taille de la plus volumineuse lésion et du nombre de

lésions

→ 71 % de SG à 5 ans

E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117

SCORE AFP (1)

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (2)

Contexte :

- Sélection avec critères de Milan :

65 à 80% de survie à 5 ans,

récidive 8 à 15%

- Taux AFP lié à la récidive et au mauvais pronostic, Yao et al, Hepatology 2001

Objectif : nouveau score à partir du taux d’AFP Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (3)

Méthode :

1) Cohorte de référence 597 patients, rétrospective

2) Cohorte de validation 435 patients, prospective

Critère principal : taux de récidive à 5 ans

Critère secondaire : survie globale à 5 ansDuvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (4)

Caractéristiques patients - Plus de traitements d’attente dans la

cohorte rétrospective - Plus de récidive dans la cohorte

rétrospective 21 vs 11%- Mortalité post-opératoire identique


SCORE AFP (6)RESULTATS : COHORTE RETROSPECTIVE

Récidive et survie en fonction du taux d’AFP

+ 1000

100-1000

- 100


SCORE AFP (7)


SCORE AFP (8)Récidive et survie en fonction du score

Cohorte rétrospective Cohorte prospective


Algorithme validé par l’ABM (sept 2012)

Score > 2Score > 2Down staging

Score < 2Score < 2

Extented criteriagraft

Extented criteriagraft

Treatment not feasibleTreatment not feasible

TNM > 2

Max waiting time

6 mths

Max waiting time

6 mths

Bridging therapyBridging therapy

Active tumourActive

tumourInactivated

TumourInactivated

Tumour

TNM1

Allocation based onMELD score

Allocation based onMELD score

Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up

Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up

Score > 2

Drop out

PLAN


DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE IMMUNOSUPPRESSION CONCLUSION

LE DOWN STAGING (1) Définition : obtenir une réduction tumorale grâce à

des traitements loco-régionaux permettant d’atteindre les critères d’accés à la TH

LE DOWN STAGING (2)

LE DOWN STAGING (3)RESULTATS

Survie post TH après Down Staging : 60 à 70 %, comparable à la TH avec critères de Milan, critères UCSF

TACE : le plus utilisé, pas de preuve d’une meilleure efficacité

Echecs Down Staging : progression, décès, récurrence après TH

LE DOWN STAGING (4)

AASLD 2012 Yao, Hepatology :

Etude prospective :

- Cohorte down staging, 122 patients

- Cohorte contrôle (critères de Milan), 488 patients

Résultats :

55,7 % de LT dans la cohorte down staging

LE DOWN STAGING (5)

DOWN

STAGING CONTROL P

SG1a (%) 86,5 85,2 0,11

SG5a (%) 56,1 63,3

SSP1a (%) 95 95,9 0,31

SSP5a (%) 91,4 87,6

Yao, Hepatology , 2012

PLAN

GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE

INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

SCORE DE MELD

Score de 6 à 40 3 variables pronostiques indépendantes MELD score = 9,57ln créatinine

(mg/dL) + 3,78 ln bilirubine (mg/dl) + 11,20 ln INR

SCORE DE MELD

En France en 2007 , nouveau score

- Score MELD

- Indication de transplantation

- Durée d’attente

- Fenêtre de transplantabilité

- Distance entre prélèvement et greffe

SCORE FOIE

2011 : SCOREFoie V4

• SCOREFoie V4 HD =

1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)

ou 900 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 60%)

ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime)

ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%)

ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%)

ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%)

ou 800 . f2(DACExpt; DélaiExpt)

+ 10 . f3(DA)

% : poids du MELD dans la fonction variant en fonction de l’indication

PLAN

GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE

INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE

- la radiofréquence

- la résection CONCLUSION

LA RADIOFREQUENCE Mazzafero Ann Surg 2006

LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005

SG à 3a 76 %

morbidité 4%

LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005

COMPLICATIONS Atteinte de l’artère hépatique :

hémorragie Perforation du grêle Décompensation hépatique nécessitant

une transplantation de sauvetage

LA RESECTION (1)

LA RESECTION (2)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012


LR LT

SG 5a 77% 60%

SSR 40% 56%

Parmis les 138 patients du groupe LR

- 20 patients transplantés avant récidive

- 28 % de transplantation après récidive

- 37% répondant au Critères de Milan n’ont pu être transplantés ( âge,

co- morbidités)

- 22% non transplanté car récidive en dehors des critères de Milan

→ perte de chance


LA RESECTION(5)FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE LR

Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

HR P

Age ˃ 60 3,18 0,003

T ˃ 3cm 5,30 0,002

Cirrhose 3,12 0,01

Envahissement vasculaire microscopique

2,2 0,003

Nodules satellites5 0,0001

Faible différenciation 6 0,0001

LA RESECTION

Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

Essais randomisés : résection vs traitement percutané

N SSR 3a SG

Huang Alc 38 49% 97% R 38 61% 89%

Chen RF 90 64% 71% R 90 69% 73%

Ann Surg 2005Ann Surg 2006

NS

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

Essai randomisé 164 patients

- 77 patients : résection

- 87 patients : transplantation Survie en ITT

RESECTION TRANSPLANTATION

SG 3a (%) 62 69

SG 5a (%) 51 69

Résultats pour la résection


BIBili -, HTP - SG 74%

BIBili -, HTP+SG 50 %

IBili +, HTP+SG 25 %


Résultats pour la résection

GROUPE LT :

2 périodes

- 1989 1996 : temps d’attente moyen 62j pas de sortie de liste

- 1996-1997 : 162j max 242j, 8 sorties de liste



Résultats pour la transplantation

Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à 2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91%

p= 0,02)

CONCLUSION

La transplantation hépatique doit être intégrée dans une prise en charge globale

Plusieurs critères d’elligibilité à la TH : intérêt du nouveau score AFP

Problème de la durée d’attente Intérêt des traitements d’attente et du

Down Staging

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