Trastorno psicótico en patología dual: Manifestaciones clínicas y tratamiento (primera parte)

Fco Ignacio Mata Cala

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Introducción

Trastorno psicótico inducido por sustancias

Esquizofrenia y consumo de sustancias

Reto diagnóstico y terapéutico

CONSENSO SEP: Iniciar tratamiento independientemente del Dx

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Principios del Dx y tto (SEP)Estabilizar los síntomas agudos psiquiátricos y/o de abuso de sustancias, como paso previo al proceso de tratamiento

Antes de efectuar el diagnóstico y desarrollar un tratamiento a largo plazo es recomendable observar al paciente durante un periodo libre de sustancias de 3 a 6 semanas de duración

Tratar ambos trastornos, o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos. Se debe realizar un tratamiento de apoyo sin prejuicios.

La psicoterapia de forma aislada no constituye un tratamiento eficaz para los pacientes con trastorno dual

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Principios del Dx y tto (SEP)Ser menos rígido y evitar la confrontación con los pacientes con trastorno dual.

El tratamiento debe tener una frecuencia de 2 a 3 veces/semana en los pacientes en régimen ambulatorio; tratamiento diario en régimen hospitalario hasta conseguir la estabilidad de ambos trastornos

A ser posible, el tratamiento debe ser efectuado por un único profesional clínico o en un único programa. Sí dos terapeutas proporcionan tratamiento psiquiátrico y del trastorno adictivo, es necesaria la comunicación frecuente entre ellos a fin de evitar la manipulación por el paciente

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Principios del Dx y tto (SEP)

Recaídas más frecuentes y graves.

Intensas reacciones de transferencia y contratransferencia. Una de las premisas principales del tto es la motivación del paciente o el tto fracasará.

Estimular pero no forzar la participación del paciente en grupos de terapia en caso de existir.

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Trastornos psicóticos inducidos

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Sustancias que provocan síntomas psicóticos

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Criterios diagnósticos DSM-IV-TR

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Criterios Diagnósticos DSM-V

Desaparece Nota del criterio A: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia. Pero persiste en el Dx diferencial.

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Diagnóstico diferencial

Únicamente se debe realizar un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando los síntomas psicóticos sean excesivos en relación con los habitualmente asociados a los síndromes de intoxicación o abstinencia, y cuando los síntomas sean de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Los sujetos intoxicados por estimulantes, cánnabis, opiáceos, meperidina o fenciclidina, o bien quienes estén realizando una retirada de alcohol o sedantes, pueden experimentar percepciones alteradas (luces centelleantes, sonidos, ilusiones visuales) que reconocen como efectos de la droga. Si el juicio de realidad de estas experiencias permanece intacto (p. ej., el sujeto reconoce que la percepción está inducida por la sustancia y no la cree cierta ni actúa en base a ella), el diagnóstico no es trastorno psicótico inducido por sustancias. En su lugar, el diagnóstico será intoxicación por o abstinencia de sustancias, con alteraciones perceptivas (p. ej., intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas).

Los flashbacks alucinatorios que pueden aparecer largo tiempo después de haber dejado de usar alucinógenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por alucinógenos.

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Además, si los síntomas psicóticos inducidos por sustancias aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, como ocurre en algunas formas de abstinencia de alcohol, los síntomas psicóticos son considerados un síntoma asociado al delirium y no se diagnostica por separado. El trastorno psicótico inducido por sustancias se diferencia de un trastorno psicótico primario por el hecho de considerar que hay una sustancia que está etiológicamente relacionada con los síntomas. Un trastorno psicótico inducido por sustancias debido a un tratamiento prescrito por una enfermedad mental o médica general debe iniciarse mientras el sujeto está tomando la medicación (o durante la retirada si es que hay un síndrome de abstinencia asociado a dicha medicación). Una vez que el tratamiento ha sido interrumpido, los síntomas psicóticos normalmente remiten al cabo de unos días o de algunas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia y de la existencia de un síndrome de abstinencia). Si los síntomas persisten más allá de 4 semanas, hay que considerar otras posibles causas de los síntomas psicóticos.

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Puesto que los sujetos con enfermedades médicas suelen tomar medicamentos para estas enfermedades, el clínico debe considerar la posibilidad de que los síntomas psicóticos estén causados por las consecuencias psicológicas de la enfermedad médica más que por la medicación, en cuyo caso se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Frecuentemente, la historia clínica proporciona la principal base para llegar a esta conclusión. A veces es necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej., cambio o interrupción del medicamento) para determinar si el medicamento es el agente causal. Si el clínico ha comprobado que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como al consumo de una sustancia, deben realizarse ambos diagnósticos (p. ej., trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias).

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Cuando no hay datos suficientes para determinar si los síntomas psicóticos son inducidos por sustancias (incluido un medicamento) o debidos a enfermedad médica, o si son primarios (p. ej., no inducidos por sustancias ni debidos a enfermedad médica), se hablará de trastorno psicótico no especificado.

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Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos

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Diagnóstico DiferencialEdad inicio

Inicio Sintomas del episodio psicótico inicial

íngreso

Esquizofrenia

Psicosis toxica 36

Junto a consumo de cánnabis que siempre ha mantenido

Alucinaciones visuales, ausencia bloqueo, robo o difusión pensamiento, no voces dialogadas o en tercera persona

10 dias

esquizofrenia

Psicosis tóxica

Búsqueda del placer cte (uso de todas las drogas, juego patológico), un hijo, no Antecedentes Familiares de esquizofrenia y si de toxicos

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Síntomas de 1 orden de esquizofrenia

• Síntomas de primer orden de K. Schneider • pensamiento sonoro • audición de voces en forma de dialogo • audición de voces comentadoras de la actividad • vivencias de influencia corporal • robo del pensamiento • difusión del pensamiento • percepción delirante

• J.J. López Ibor señalaba que la presencia de un síntoma de primer orden justificaba el diagnóstico de la esquizofrenia

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Manifestaciones clínicas Trastorno psicótico inducido por sustancias

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Trastorno psicótico inducido por alcohol

Tanto en intoxicación como en abstinencia

Alucinosis alcohólica: auditivas, sin trast. conciencia y orientación. Ruidos familiares, voces claras, amenazantes para el paciente o sus familiares. En ocasiones visuales o tactiles. Con fr provocan miedo, y ansiedad

Paranoia alcohólica: Fr infidelidad de su pareja, celotipia alcohólica.

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Trastorno psicótico inducido por cánnabis

Validez Dx controvertida: estudios de revisión la niegan, estudios casos clínicos lo mantienen

Ideas delirantes tipo autorreferencial, despersonalización, desrealización, ansiedad, posibles alucinaciones visuales, ocasionalmente auditivas y trast conducta.

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Trastorno Psicótico inducido por opiáceos

Infrecuente

En desintoxicación o en PMM durante reducción de dosis, en pacientes con un trastorno psicótico no detectado.

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Trastorno psicótico inducidos por alucinógenos

Se han descrito reacciones delirantes y psicóticas crónicas en una minoría

Cambios perceptivos, desrealización, despersonalización, sinestesias, ansiedad e ideas referenciales paranoides.

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Trastorno psicótico inducido por cocaína, anfetaminas y éxtasis

Intoxicación con síntomas psicóticos: Revierte de forma rápida.

Trast psicótico inducido: Puede persistir semanas o meses. Puede remedar clínica esquizofrenia paranoide. Ideas delirantes de persecución y alucinaciones relacionadas ideas delirantes.

Cocaína: Puede presentar alucinaciones tactiles (insectos bajo la piel, formicación)

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Trastorno psicótico inducido por cocaína, anfetaminas y éxtasis

Psicosis inducidas por anfetaminas y MDMA: síntomas positivos más evidentes, tb afectivos y negativos.

Cocaldehido: Aumenta riesgo síntomas psicóticos en intoxicación.

Policonsumo alcohol, cocaína, MDA y cánnabis.

Psicosis crónicas o residuales: Aparecen a las dos semanas del último consumo, momento en que los fenómenos de sensibilización, los cambios de expresión génica y la neurotoxicidad sobre neuronas DA y 5-HT facilitan la aparición.

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Trastornos inducidos por fenciclidina y ketamina

Antagonistas r-NMDA

Remedan sintomatología positiva, negativa y cognitiva de la ESQ

Intoxicación por PCP: alt. estado de ánimo, sint psicótica similar ESQ, y agresividad.

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Sdme abstinencia de ketamina: disminución atención y recuerdo (fund. nombres), euforia, e irritabilidad. Norketamina

Trastornos inducidos por hipnóticos, ansiolíticos y sedantes

Abuso crónico puede conducir a un trast neuropsicológico. Déficits mnésticos, concentración, coordinación motora y rapidez de ejecución.

Los síntomas que aparecen en la intoxicación, abstinencia y el delirium por abstinencia son similares a los que produce el etanol.

Abstinencia de dosis altas pueden aparecer síntomas psicóticos

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Trastornos psicóticos por inhalantes

Intoxicación por inhalantes: conducta antisocial, agresividad. Puede durar desde pocos minutos a dos horas y las secuelas psíquicas incluyen déficits en la capacidad de juicio, violencia y síntomas psicóticos.

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Tratamientotrastornos psicóticos inducidos

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Tratamiento

Iniciar el tratamiento independientemente del diagnóstico, aún antes de saber si se trata de un trastorno psicótico inducido o de un trastorno psicótico primario.

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Tratamiento de la intoxicación o abstinencia con síntomas psicóticos

Localización del tratamiento: Servicios de Urgencias Hospitalarios

Fármacos de elección: BZD

En caso de resistencia y agitación: Antipsicótico vía im

En intoxicación por anfetaminas, cocaína y drogas de diseño con síntomas psicóticos, precaución con serotoninérgicos, por su capacidad de aumentar hipertermia y/o producir un síndrome serotoninérgico con riesgo vital.

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Tratamiento de los trastornos psicóticos

Fármacos de elección: antipsicóticos atípicos.

Duración: Hasta que desaparezcan síntomas psicóticos.

Trastorno delirantes por alcohol (celotipia alcohólica): Suelen tener edad avanzada y polimedicados, se recomiendan dosis menores de APA.

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Esquizofrenia y trast. por consumo de sustanciasF. I. Mata Cala

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IntroducciónLa incorporación de EMG a la comunidad ha incrementado el consumo de sustancias en esta población.

Riesgo de presentar TCS a lo largo de la vida: 4,6 > al de la PG (alcohol 3,6; THC 5; opiáceos 6,5 y cocaína 13)

Sustancias más consumidas: tabaco (80%), alcohol y THC.

FR (=PG): adulto joven, varón, desempleo, bajo nivel educativo, pers. antisocial, y probl. familiares

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Talleres ocupacionales en antiguo Hospital Psiquiátrico

(Alcolea)

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Antiguo Hospital Psiquiátrico (Alcolea)

Introducción

• Psychiatr. Clin. North Am., 2009 vol. 32(4) pp. 821-33. Management of schizophrenia with substance use disorders. Lybrand, J; Caroff, S

• En torno al 50% de los pacientes con esquizofrenia presentan comorbilidad por trastornos por uso de sustancias (alcohol o drogas ilegales) a lo largo de su vida. Esta comorbilidad marca el curso de la esquizofrenia.

• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp. 353-67. Pharmacotherapy of patients with schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T; Soyka, M

• el trastorno por consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia se asocia con un peor pronóstico.

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Teorías explicativas comorbilidad

Automedicación: Fund para aliviar síntomas negativos, alt. sueño, disforia y efect 2º AP

Sustancia es la causa o factor predisponente:

a. carga genética (THC?)

b. sensibilización progresiva

c. sustancia (alucinógenos y psicoestimulantes)

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THC y psicosis

McKay y Tennant (2000) Hall y Degenhardt (20009

Precipita el inicio o recaída de la ESQ en sujetos predispuestos y exacerba los síntomas

Andreasson y col. (1987) Zammit y col (2002)

Incrementa 6 veces el riesgo de ESQ en grandes consumidores adolescentes

Arsenault y col. (2002)Sujetos con consumo de THC a los 15 años presentan probabilidad 4 veces superior de

presentar un trastorno ESQ a los 26 años.

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Clínica: Aspectos diferenciales ESQ con consumo tóxicos

Mayor impulsividad, accidentes, agresiones, y enf. transmisión sexual.

Mayor problemática legal y encarcelamiento.

Menor tasa de remisión, mayor n. ingresos, y consultas de urgencias, peor historia laboral, mayor inestabilidad en su vida y vivienda

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Clínica: Aspectos diferenciales ESQ con consumo tóxicos

Mayor necesidad ayuda de Bienestar Social.

Familias con mayor carga económica y emocional. Relaciones familiares pueden llegar a desaparecer.

Menor cumplimiento terapéutico y de visitas programadas.

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Clínica: Aspectos diferenciales ESQ con consumo tóxicos

Tóxicos + antipsicóticos = >ES + >incumplimiento terapéutico.

> riesgo discinesia tardía en ESQ con THC o -OH

Nicotina: ⬇️ [antipsicót.] hasta un 50% ⬇️ ES Extrapir

Coc: >contactos sociales y <síntomas negativos.

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