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DANIELA BUENO FONTALCARLOS ECHEVERRY VELASQUEZ
BRANDON FIGUEROA BEDOYAUNIVERSIDAD LIBRE – SECCIONAL CALI
PROGRAMA MEDICINAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
INTRODUCCION
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
CONCLUSION
CONTENIDO
INTRODUCCIONEn Colombia 35% de las muertes maternas están asociadas con trastornos hipertensivos del embarazo,
Complicaciones un problema prioritario de salud pública
Es una de las enfermedades de mayor interés.
Su alta complejidad y la gran cantidad de interrogantes que aún rondan su fisiopatología y etiopatogenia la han convertido en uno de los grandes problemas de la obstetricia.
EPIDEMIOLOGIA• Complican el 5 al 10 % de los embarazos.• Aumentan los índices de mortalidad materna, PRIMERA CAUSA DESPUÉS LAS HEMORRAGIAS Y LAS INFECCIONES.• Incidencia es de 3% al 14% del total de embarazadas• En Colombia causa 85 * 100.000 nacidos vivos.• Causan parto prematuro, RCIU Y muerte fetal
FACTORES DE RIESGOFactores de riesgo
moderado:• Primer embarazo.• Edad mayor o igual a 40
años.• Intervalo intergenésico mayor
a 10 años.• IMC mayor o igual a 35 kg/m2
en la primera consulta.• Embarazo múltiple.• Antecedente familiar de
preeclampsia.
Factores de alto riesgo:
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.• Enfermedad renal crónica.• Enfermedad autoinmune
como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos.• Diabetes tipo 1 y 2.• Hipertensión crónica.
DAÑO ENDOTELIAL GENETICA INMUNOLOGICO
REACTIVIDAD VASCULAR RIEGO SANGUINEO VOLUMEN
INTRAVASCULAR
ETIOLOGÍA
FILTRACION GLOMERULAR INESTABILIDAD SNC CID
ISQUEMIA MUSCULO UTERINO DESNUTRICION HIDATOXI LUALBA
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍAPLACENTA Disfunción
placentariaIsquemia uterina
Teoría de friedman
semana 10-16 de gestación
Pared muscular y endotelio
semana 10-16 de gestación Capa muscular
migración trofoblástica
Segunda migración trofoblástica
Isquemia placentaria
Estrés oxidativo
Daño endotelial
DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE OXIDO NITRICO
Aumento de Tromboxano A
Disminución de prostacilina
Aumento sensibilidad
angiotensia II
• Cambios en las vellosidades• ENDOTELIOSIS PLACENTARIA• Cambio secreción sustancias
vasoactivas • Menos nutrientes al feto
PLACENTA
• Edema en células endoteliales
• ENDOTELIOSIS GLOMERUAL• Disminución TFG• Aumento de SCR y BUN por• Proteinuria
RENAL
MODIFICAICONES EN ORGANOS
• Trombocitopenia • Anemia hemolítica
microangiopatica• CID• Disminución antitrombina III• Aumento fibronectina• Fibrinógeno ( bajo se asocia a
desprendimiento)
HEMATOLOGICOS
• Disminución del volumen plasmático
• Hemoconcentración. • Gasto cardiaco elevado o bajo• Resistencia baja o elevada.• Presión pulmonar normal o
baja
CARDIOVASCULAR
• Congestión pasiva crónica• Hematoma subscapsular• Ruptura hepática.• Aumento de enzimas
hepáticas (AST- ALT- LDH) y bilirrubina
HEPATICO
• se abren las uniones endoteliales, se produce salida de plasma y eritrocitos
• HEMORRAGIA PETEQUIAL O INTRACRANEANA
CEREBROVASCULAR
• disminución de la presión oncótica del plasmas =EDEMA PULMONAR.
• NEUMONITIS QUIMICA = por contenido gástrico
PULMONAR
• estomago: lesiones hemorrágicas múltiples, hematemesis severa
• Placenta: engrosamiento membrana basal del trofoblasto, disminuye producción liquido amniótico = DESNUTRICION CRONICA FETAL
OTROS
CLASIFICACION
HIPERTENSION EN EMBARAZO
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
HIPERTENSION GESTACIONAL
PRE-ECLAMPSIAHIPERTENSION
CRONICA + PRECLAMPSIA
ECLAMPSIA
HIPERTENSION ARTERIAL EN EMBARAZO
PAS >= 140 mmHg
PAD>= 90 mmHg
2 Tomas de PA EN 4 a 6 H
Si PA >= 160/110 no es
necesario 2 tomas
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
HTA antes del inicio del embarazo
Cifras de hipertensión antes de la semana 20 y 12 semanas después del
parto
HIPERTENSION GESTACIONAL
Embarazada normo tensa, que presenta cifras tensionales elevadas después de la semana 20 de gestación, SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA <300 MG/24 H
LEVEPAS< 160 mmHgPAD<110 mmHg
SEVERAPAS >=160
mmHgPAD >=110
mmHg
PRE - ECLAMPSIA
Paciente previamente normo tensa, que presenta durante el embarazo o antes de la semana 12 posparto, con las siguientes características:
PAS >= 140 mmHg
PAD >= 90 mmHg
PROTEINURIA >=300 MG/24
H
SE CLASIFICA EN SEVERA Y NO SEVERA
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PRECLAMPSIA
HTA CRONICA QUE DESARROLLA
PRE ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
PRESENCiA DE CONVULSIONES TONICO –
CLONICAS GENERALIZADAS EN UNA PACIENTE DIAGNOSTICADA
PREVIAMENTE CON PRE-ECLANPSIA
CLASIFICACION
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
TAS >140 mmHG y/o TAD >90 mmHG
Proteinuria > 300 MG en 24 horas
SIGNOS Y SINTOMAS: Cefalea en casco, epigastralgia, tinnitus, ceguera temporal, escotomas, hiperreflexia, edema maleolar, aumento de peso
DATOS CLINICOS
DIAGNOSTICO• TOMA DE LA PRESION ARTERIAL•SOLICITAR PARACLINICOS:• HEMOGRAMA• TRANSAMINASAS• LDH• CREATININA• PROTEINURIA ESPONTANEA• PROTEINURIA Y DEPURACION DE CREATININA EN 24
HORAS• UROANALISIS
LABORATORIOSProteinuria > 300 MG en 24 horas
Creatinina > 0.8 mg/ dl
BUN > 6 mg/ dl
Recuento plaquetas <
100000
AT- ALT Y LDH elevadas
Aumento de Fibronectina
Disminución eliminación del calcio
Disminución antitrombina
III
ECOGRAFIA FETAL: crecimiento fetal, volumen liquido amniótico y maduración placentaria.
MONITORIA FETAL: estado fetal; la oxigenacion. Hay 2: PNE-EVA o PTC. Se hace cada 48- 72 horas
AMNIOCENTESIS: maduracion pulmonarULTRASONOGRAFIA DOPPLER: compara las ondas sistolica y
diastolica de las arterias umbilicale sy cerebral media
VALORACION DEL ESTADO FETAL
Eclampsia Síndrome de HELLP
Accidente cerebrovascul
arEdema
pulmonar
Ruptura hepática
Insuficiencia renal
Abruptio placenta
Alteraciones electrolíticas
Colpaso circulatorio
alteraciones visuales
COMPLICACIONES DE LA PE
1. ECLAMPSIA Convulsión o estado de coma
signos y síntomas que
anuncian
2. SINDROME DE HELLP
• HTA• Proteinuria• Anemia hemolitca• Enzimas hepaticas
elevadas• Plaquetas bajas
Mortalidad 3- 10 %
3. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Hemorragia intracraneana
estupor
lateralización
Dilatación pupilar
unilateral
4. EDEMA PULMONAR
MANEJOPresión en
cuña capilar
pulmonar normal
> 20 mmhg
Soporte respiratorio
Es por sobrecarga de líquidos, se administra furosemida
5. RUPTURA HEPATICA
INICIO Oclusión periportal
Necrosis hepatica
Hemorragia subcapsula
r
Distensión ruptura
6. INSUFICINECIA RENAL
Tumefacción endotelio
glomerularDisminución
riego sanguíneo
oliguria
anuria
Falla renal
< 30 ml por hora
7. ABRUPTIO DE PLACENTE
8. ALTERACIONES ELECTROLITICAS
OCASIONADO
Restricción de sal
Uso de diuréticos
HIPONATRMIA HIPERPOTASEMIA
9. COLPASO CIRCULATORIO POSTPARTO
Por imbalance
electrolítico
COMPLICACIONES• necrosis tubular aguda• panhipopituitarismos ( sd de
sheehan)• moratlidad materna
10. ALTERACIONES VISUALES
micro hemorragias múltiple y micro infartos en el lóbulo occipital
TRATAMIENTO«La raíz del problema está
en la placenta, por lo que el único tratamiento definitivo
es quitarla: terminar la gestación».
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
Hipertensión Crónica
•Tratamiento antihipertensivo:• Alfa Metil Dopa: dosis de 250 a 500 mg. cada 8
horas . • Nifedipino: dosis 30mg ( dosis máxima 120 MG día).
•Maduración pulmonar entre semana 24 a 34 según evolución y control de TA.
MANEJO
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
>160/110
• Hospitalizar• Dieta normosódica e hiperproteíca.• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo• Control de signos vitales cada 4 horas, Control
diario de peso y movimientos fetales.• Control de líquidos administrados y
eliminados. • Hidratación: LEV Iniciar 500cc SSN o Hartman Luego 1-2 CC/kg/h • Paraclínicos: Hemograma, uroanálisis, GOT,
GPT, TP, TPT, LDH, BUN, creatinina.
MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia)
MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia)
(Continuación)• Ecografía obstétrica + Monitoreo fetal.• Sulfato de Magnesio• Antihipertensivo• Maduración pulmonar (Entre 24 y 34 sem):
Betametasona 12 mg IM. Repetir en 24 h.• Embarazo a término: Maduración cervical e
inducción con oxitocina IV. • Parto vs Cesárea
SULFATO DE MAGNESIOPreeclampsia Leve
• Sulfato de magnesio cuando se encuentre en trabajo de parto y este se continua hasta por 12 horas post parto.
• Si no tiene trabajo de parto como las pacientes programadas para cesárea no requieren sulfato de magnesio
Preeclampsia Grave• Siempre se da sulfato de magnesio.• El sulfato de magnesio se mantiene
hasta por 24 horas posterior al parto.
• La paciente en manejo expectante se les realiza manejo las primeras 24 horas posterior a su ingreso y luego se suspende.
•Bolo inicial: 3 amp de sulfato de MG en 500 cc de SSN pasar en 30 min.•Mantenimiento: Sulfato de magnesio se ordena a 2 o 1 gr/ hora. así:
• SSN 500 cc. + 5 amp. De sulfato de MG.• Se ordena a 110 o 55 cc / hora dependiendo de si es a 2 o 1 gr
respectivamente.• La dosis ideal son 2 gr; se deja 1 gr. en caso de pacientes hipotensas
PRE-ECLAMPSIA LEVE1. ANTIHIPERTENSIVOS
• NIFEDIPINO DI: 10-20 mg VO C/ 4-6h.
• LABETALOL Iniciar 20 mg (4cc) IV C/10 min.No Respuesta: ↑ 40 mg (8cc) IV C/10 min. Luego 80 (16cc) C/10 min hasta dosis acumulada de 300 mg.
• HIDRALAZINA DI: Bolo 5-10 mg IV durante 1-2 min. Repetir c/20 min. (Dosis Maxima: 20 mg).
• ALFAMETILDOPA 250 – 500 mg VO c/8 horas.
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
PRE-ECLAMPSIA SEVERA1. PROFILAXIS ANTICONVULSIVASulfato de Magnesio DI: 4g aplicar 2amp en 100cc SSN pasar en 20 min. DM: 1-2g/HDM: 5 amp en 500 cc de SSN pasar a 67 cc/HDurante su utilización confirmar:• TA c/10 min (Suspender TAD ↓ 20%)• Reflejo Rotuliano c/ 15 min. (Suspender si hipo o arreflexia)• FR (Suspender si FR < 15/min)• Diuresis ≥ 30 mL/h (Suspender si < 30 mL/h )
2. MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA.Hasta logra TA ≤ 140/90 ó ↓ en un 25% la TAM.
EFECTOS SECUNDARIOS
8-12 meq/litro
Pérdida del reflejo patelar
10-12 meq/litro
Somnolencia
15-17 meq/litro
Parálisis muscular
15-17 meq/litro
Difi cultad respiratoria
30-35 meq/litro
Paro cardiaco.
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
ECLAMPSIA• Aspirar secreciones.
• Evitar traumatismo de la lengua
• Administrar O2
• Oximetria de pulso.
• Gases arteriales si pulsoximetria < 90
• Anticonvulsivo:Sulfato de Magnesio DI: 4 gr diluidos en 100cc SSN en, pasar en 15 min. DM: 5 amp en 500 cc deSSN pasar a 67 cc/H
ECLAMPSIA
• Medicamento antihipertensivos
• Terminar gestación (Tras estabilizar cifras tensionales y recuperación de estado de conciencia materna)
ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO
SSN
CATETERIZACION DE 2 VENAS
MEDIDAS INMEDIATAS
DECUBITO LATERALEVITAR OBSTRUCCION DE VIA
AEREAASPIRACION DE SECRECIONES
OXIGENO
CONTROL DE PRESION ARTERIAL
EVALUACION MATERNO
FETAL
INTERRUPSION DEL
EMBARAZO 6-12 HORAS
SINDROME HELLP
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014
CRITERIOS PARA INTERRUPCION DEL EMBARAZO
CRITERIOS MATERNOS• Pre-Eclampsia grave EG<26 ó >36• Deterioro de la condición clínica de la madre • Deterioro de órgano blanco en embarazo >34 Sem.• Empeoramiento de datos del laboratorio:
Plaquetas < 100.000/mL. Deterioro de la función renal: ↑ proteinuria y/o creatinina, oliguria
< 400cc/día. LDH ↑: > 1000 Un/mL.
CRITERIOS FETALES• Embarazo a término.• RCIU con madurez pulmonar fetal.• Estado Fetal critico: Varialidad de FCF ausente, Desaceleraciones
profundas y prolongadas, movimientos fetales ↓, Anhidramnios u oligoamnios, Doppler alterado.
PARTO VS CESAREA
•PartoEmbarazo > 34 sem con cifras tensionales
controladas.Puntaje de Bishop ≥ 6
•Cesárea Pre-Eclampsia cuello desfavorable.Compromiso Fetal severoAbruptio placentario
CONCLUSIONES• La hipertensión en el embarazo posee un alto impacto en
la salud materna y perinatal, por tanto Hay que fortalecer las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento.• La detección temprana de los trastornos hipertensivos y
la terminación oportuna de la gestación disminuyen la morbimortalidad materna.• La preeclampsia en ausencia de intervenciones, puede
progresar a una disfunción multiorganica, en la que sobresale el compromiso renal, hepático y cerebral, que aumentan de manera dramática la morbimortalidad materno-fetal.
• CIFUENTES R. Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Capítulo 33. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. Séptima ed. Distribuna editorial, Colombia, 2013. pág. 447- 482 • Universidad Nacional de Colombia - Alianza Cinets. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 64 No. 3 • Julio-Septiembre 2013 • (289-326). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO• Dra. PAULA ANDREA RAMIREZ MUÑOZ, Dr DARIO A. SANTACRUZ,
Dr. RODRIGO CIFUENTES. Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014.
BIBLIOGRAFIA