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Trastornos linfoproliferativos post-trasplante, caso clínico de paciente con trasplante cardiaco y linfoma de hodgkin
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Desórdenes linfoproliferativos post trasplante
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici // Rotación Hematología
UFRO, Abril 2013
CASO CLÍNICO
Paciente masculino 60 años Antecedente trasplante cardiaco 1994 x MCD Usuario
Ciclosporina 100 mg x 2v Azatioprina 50 mg x 2v Lovastatina 20 mg x 2 Betaplex 2,5 mg día Cardioplus 90/5 día
Derivado a policlínico hematología Marzo 2013 Historia de 2 meses evolución
Al examen físico Aumento volumen cervical mayor a izquierda con
varias adenopatías la mayor de ellas 3,5 x 3 cm, indoloras
Aumento
volumen
cervical
Síntomas B
Laboratorio 08/03/13
Leucocitos 10550 /ml
Neutrofilos 92 %
Linfocitos 5%
Hemoglobina 12 g/dl
Hematocrito 35%
Plaquetas 185,000 /ml
PTT 26,7 seg
PT 11,4 seg
INR 1,03
Frotis
Eritrocitos Normal
Leucocitos Normal
Plaquetas Normal
Laboratorio 26/03/13
Acido Urico 9,5 mg/dl
Creatinina 1,75 mg/dl
VHS 55 mm
Na 134
K 4,62
CL 103
Albumina 3,8 gr/dl (16/01/13/)
Bilirrubina T/D 0,86 / 0,38
GOT 17 U/lt
GPT 12 U/lt
Tomografía Computada
Tomografía Computada
Destaca la presencia de conglomerado de adenopatías de diverso tamaño en compartimentos lateral y vascular izquierdos del cuello, las mayores miden aprox 27 mm
Compartimentos vasculares del cuello si formaciones patológicas
Mediastino, Pulmón, Corazón y vasos Normal
Hígado, Páncreas, Riñón, Bazo Normal
Biopsia Ganglio linfático 28/01/13 Linfoadenitis crónica inespecífica con foco
necrótico
Biopsia Ganglio linfático 07/03/13 Linfoma de Hodgkin, Variedad celularidad mixta. CD (-) CD20(-) CD30(+) CD 45(-) PAX-5(-)
CD15(-)
Biopsia M.O Pendiente
Laboratorio 27/03/13
Toxoplasmosis IgG 2 UI/ml
Toxoplasmosis IgM 0,13
CMV IgG 1006,6 UI/ml
CMV IgM 1,02
PCR CMV 29 copias/ml
Epstein Barr IgG Negativo
Epstein Barr IgM Negativo
VIH Negativo
HBsAg Negativo (17/01/13)
Ig Anti HCV Negativo (17/01/13)
Ecocardiograma 26/03/13 Aorta 32 mm Aurícula izquierda 48 mm Área 26 cm2
Ventrículo izquierdo DD: 49 mm FA 38 % Septo 9 mm DS: 31 mm FE 64% P. posterior 10mm Buena función global y segmentaria
Ventrículo derecho 40 mm , buena motilidad de pared libre
Aurícula derecha 34 cm2
Válvula aortica 3 velos normales, con leve reflujo Válvula Mitral
Fina, con buena apertura y mínimo reflujo Válvula Tricúspide normal con leve reflujo PSAP 29 mm
Conclusión Paciente con trasplante cardiaco desde 1994 Adecuada función ventricular Linfoma Hodgkin
Celularidad Mixta Etapa II B CD20(-) CD30(+) IPI = 2
VEB (-) CMV (+)
Trastornos linfoproliferativos en paciente con trasplante de órgano sólido
Revisión de la literatura
Hoja de Ruta Introducción Epidemiología Patogenia/Factores de Riesgo Clínica TRATAMIENTO
Fuentes… Ensayos randomizados NO hay Series de casos Guías clínicas
Introducción Los desórdenes linfoproliferativos post
trasplante (PTLD) son proliferaciones linfoides y/o plasmocítico que ocurren en el contexto inmunosupresion.
La gran mayoría en relación a Virus Epstein Barr
Se clasifican en Lesiones precoces DLPPT polimorficos DLPPT monomórficos
Jagadeesh D, Woda BA, Draper J, Evens AM. Post transplant lymphoproliferative disorders: risk, classification, and therapeutic recommendations. Curr Treat Options Oncol 2012; 13:122
Clasificación WHO (2008)
Epidemiología Son la neoplasia más común en relación a
trasplante de órgano sólido*. En trasplante de corazón se describe
incidencia de 2 a 6% a 5 años.
HazemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID 230173
Patogénesis
VEB
Inmunosupresión
Función linfocitos T
Alteraciones genéticas
Factores ambientales
HazemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID 230173
Factores de riesgo Grado inmunosupresión
Mayor riesgo constituye dentro del primer año Mayor incidencia en trasplante cardiaco
Incidence of non Hodgkin lymphoma in transplant recipients
Opelz, G, Henderson, R, for the Collaborative Transplant Study, Lancet 1993; 342:1514.
Factores de riesgo Virus Epstein Barr
Infección por VEB produce activación policlonal de linfocitos B
Linfocitos T regulan la respuesta inmunológica frente al virus
Existen latencia linfocitos B infectados
Mayor frecuencia de mRNA del virus en pacientes que desarrollan DLPPT
Mayor riesgo en aquellos receptores VEB (-) y donador VEB (+)
Randhawa PS, Jaffe R, Demetris AJ, et al. Expression of Epstein-Barr virus-encoded small RNA (by the EBER-1 gene) in liver specimens from transplant recipients with post-transplantation lymphoproliferative disease. N Engl J Med 1992; 327:1710.
Clínica Dependiendo de tipo y localización
FiebrePerdida de peso
Fatiga Adenopatías
Visceromega
lia
Tratamiento
Erradicación
del tumor
Preservar
función del
injerto
Tratamiento; Herramientas
Quimioterapia
Anticuerpos
monoclonales
Radioterapia
DISMINUCIÓN
INMUNOSUPRESORES
Antivirales
Cirugía
Disminución inmunosupresores Objetivo es que huésped recupere
reconocimiento inmunológico natural y controle las celulas B infectadas.
Se ha descrito regresión de las lesiones 23 a 86%
Riesgo de rechazo
Tsai DE, Hardy CL, Tomaszewski JE, et al. Reduction in immunosuppression as initial therapy for posttransplant lymphoproliferative disorder: analysis of prognostic variables and long-
term follow-up of 42 adult patients. Transplantation 2001; 71:1076.
Estudio descriptivo 162 pacientes con trasplante órgano sólido
entre 1988 y 2008
Reducción inmunosupresión Suspensión Micofenolato y Azatioprina
Reducción inhibidores calcineurina y esteroides En caso trasplante corazón y pulmon: Tacrolimus 4 a 8 ng/ml «Reglas similares se utilizaron en pacientes con
ciclosporina»
Eficacia
Seguridad
5 pacientes con trasplante de riñón y 1 paciente con trasplante de pulmón necesitaron nuevo trasplante
Estudio descriptivo 274 pacientes con trastornos
linfoproliferativos posterior a trasplante cardiaco
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec
15;78(11):1676-82
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec
15;78(11):1676-82
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec
15;78(11):1676-82
Sobrevida
Patient survival after PTLDdiagnosis was 45%, 33%, 30%, and 13% at 1, 3, 5, and 10 years
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec
15;78(11):1676-82
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec
15;78(11):1676-82
GUIAS CLÍNICAS
Paya CV, et al. Epstein-Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders. ASTS/ASTP EBV-PTLD task force and the mayo clinic organized international consensus
development meeting. Transplantation. 1999;68:1517–25.
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
Reducción inmunosupresión
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
Radioterapia y Cirugía
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
Quimioterapia
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
Linfoma Hodgkin
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
Antraciclinas efectivas contra PTLD pero relativamente contraindicadas en disfunción ventricular
En pacientes alto riesgo en cuales se quiera evitar antraciclinas (CHOP) el régimen alternativo debería incluir un platino.
Otra opción es omitir antraciclinas (Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona) considerando son menos eficaces.
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
En pacientes con trasplante cardiaco la fracción de eyección es usualmente normal No refleja totalmente sensibilidad a antraciclinas
Si antraciclinas se consideran necesarias, se sugiere utilizar dosis reducidas
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149, 693–705
OTRO CASO CLÍNICO
Paciente 62 años Linfoma 20 años post
transplante Celulas B grandes
CD20(+) Negativo para DNA VEB
Usuario azatioprina, prednisona y ciclosporina Testeo molecular «Allomap» con bajo riesgo rechazo Se suspendió azatioprina, se mantuvo ciclosporina (<150) y
prednisona en mismas dosis. Quimioterapia:
Uso Rituximab con inadecuada respuesta Luego 5 ciclos 5-CHOP Cursó con pancitopenia y sd lisis tumoral Posteriormente terapia mantenimiento con Rituximab con
remisión de la enfermedad
Desórdenes linfoproliferativos post trasplante
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN