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TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVOREVIEW JAMA 2017
HIRSCHTRITT-BLOCH-MATHEWS
IGNACIO de SOLMINIHAC L.
Residente psiquiatría USACH
Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
CETRAM martes 11 de abril del 17
INTRODUCCION
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Obsesiones y/o Compulsiones, que causan malestar, pérdida de tiempo y puede
o no estar acompañado de conductas evitativas.
Prevalencia de vida: 1-3%
Edad de inicio Bimodal
+Al final de la niñez
+Al inicio de la adultez (20-29 años)
Se asocia a mayor número de años de invalidez que la esclerosis multiple y
enfermedad de parkinson combinadas.
Diagnostico puede permanecer oculto, 8 años en promedio hasta inicio tto.
OBJETIVO
Revisar los avances en screening, evaluación, diagnostico y
tratamiento en los últimos 5 años.
METODOS
Revisión de artículos, en PubMed, EMBASE y PsychoINFO.
Artículos entre 1º de enero 2011 – 30 septiembre 2016.
2 consultores escogieron los artículos.
De 792 artículos escogieron 27.
11 RCT
11 metaanalisis o reviews
5 reviews/guideline.
RESULTADOS
AVANCES EN EL DIAGNOSTICO
AVANCES EN EL TRATAMIENTO
Intervenciones Psicológicas
Intervenciones Farmacológicas
+Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (IRSS)
+Estrategias de agregación en TOC no respondedores
+Nuevas Terapias de neuromodelación
CASOS ESPECIALES
Avances en el Diagnóstico
Patrón de obsesiones y/o compulsiones
- >1 hora al día
- Angustiosas
- Con alteraciones en la vida diaria
*Pueden estar acompañada de conductas evitativas de situaciones.
Obsesiones: pensamientos, imágenes o deseos reconocidas como absurdos.
Compulsiones: son conductas o pensamientos repetitivos que buscan lidear con
la ansiedad o molestia generada por las obsesiones.
Avances en el Diagnóstico
Patrón de obsesiones y/o compulsiones
- >1 hora al día
- Angustiosas
- Con alteraciones en la vida diaria
*Pueden estar acompañada de conductas evitativas de situaciones.
Obsesiones: pensamientos, imágenes o deseos reconocidas como absurdos.
Compulsiones: son conductas o pensamientos repetitivos que buscan lidear con
la ansiedad o molestia generada por las obsesiones.
Avances en el Diagnóstico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno obsesivo de la personalidad (anancástico).
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobia social
Depresión mayor
Trastornos psicóticos
Trastornos de la conducta alimentaria
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
Avances en el Diagnóstico
NOVEDADES DEL DSM-5
-Entidad aparte. No es Tr. de Ansiedad.
-No es necesario que tengan insight respecto a sus obsesiones
-Se agregan especificadores.
Insight (Bueno, malo, ausente).
Tic`s
-El Trastorno por acaparamiento es un nuevo diagnóstico.
¿por qué estos cambios?
-Estudios genéticos y neuroimagen.
-Respuesta a tratamiento.
-La ansiedad no es un síntoma fundamental.
Avances en el tratamiento
IRSS + Terapia Cognitivo Conductual (TCC).
40-60% persisten con síntomas luego del tratamiento inicial.
Intervenciones psicológicas
Terapia Cognitivo Conductual (TCC).
¡Cuando es aplicada por profesionales experimentados, es la terapia más eficaz,
superando a la farmacoterapia!
2 Componentes
Cognitiva: reevaluación y reestructuración.
Conductual: exposición y respuesta al desencadenante.
Intervenciones psicológicas
La Exposición y Prevención de Respuesta es en la práctica la más usada.
Tampoco existe evidencia que agregar el componente cognitivo a la “exposición y
prevención de respuesta” mejore los resultados clínicos.
Intervenciones psicológicas
DIFICULTADES
-Disponibilidad
-Tiempo: 1 o más horas a las semana
-Tareas
-Costo
-Motivación.
¿Hay nuevas opciones ante esta realidad?
Intervenciones farmacológicas
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (IRSS)
Es el tratamiento de primera línea. Tolerabilidad y reducción de síntomas.
¡Todos los IRSS son igualmente efectivos!
Se usan a la dosis máxima tolerada por al menos 8 – 12 semanas.
Dosis altas son más efectivas que las bajas.
Intervenciones farmacológicas
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (IRSS)
El máximo efecto es a las 6 semanas.
A las 12 semanas, debe evaluarse respuesta tratamiento.
Aunque hasta un 25% se beneficia de mantener monoterapia hasta 28 semanas.
Luego de lograr una respuesta a tratamiento, es aconsejable mantenerlo por 12 a
24 meses.
Recaída de un 50% a los 6 meses de suspender tratamiento.
Intervenciones farmacológicas
CLOMIPRAMINA
Tricíclico: efectos secundarios anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa,
constipación, fatiga, hiperhidrosis.
Es el gold standard como tratamiento. Aunque es de segunda línea.
Aunque no hay evidencia que sustente que es mejor que los IRSS.
Sobre 200 mg/día. Riesgo de arritmias.
Intervenciones farmacológicas
Intervenciones farmacológicas
Intervenciones farmacológicas
ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO
25% de los pacientes no responden ni a IRSS ni a TCC.
Si a las 12 semanas persiste, se recomienda el siguiente orden:
1- Intensificar TCC con componente Exposición y Prevencion de Respuesta con
un especialista.
2- Optimizar dosis de IRSS hasta el máximo tolerado.
3- Cambiar a otro IRSS.
4-Cambiar de IRSS a Clomipramina o agregar neuroléptico atípico al IRSS.
5- Combinar IRSS + Clomipramina.
.
Intervenciones farmacológicas
ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO
Si luego de lo anterior a las 12 semanas persiste: controles intensivos,
hospitalización diurna. Si luego de 3-6 meses persiste, evaluar alternativas
neuromoduladoras emergentes.
Intervenciones farmacológicas
ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO
ANTIPSICOTICOS
Agregar un neuroléptico en pcte refractario a tto NNT: 5
Son efectivos en un 30% de los pctes en pcte refractario.
Es aún más efectivo en caso de TOC asociada a Tic’s. NNT: 2
Si no observan una mejoría a las 6-10 semanas: suspender
Intervenciones farmacológicas
ESTRATEGIAS DE AGREGACION EN NO-RESPONDEDORES TRATAMIENTO
BENZODIAZEPINAS
No son efectivas en tto concomintante con IRSS.
Se utilizan para la ansiedad e insomnio en espera que los IRSS hagan efecto.
Intervenciones farmacológicas
NUEVAS TERAPIAS NEUROMODULADORAS
NEUROCIRUGIA
Cingulotomía anterior, capsulotomía, tractotomía del subcaudado y leucotomía
límbica.
Estudios Open-label sugieren entre 40-60% de respuesta a los 6-24 meses.
DEEP BRAIN STIMULATION
Electrodos se colocan en
- zona anterior de la cápsula interna/nucleo accumbens
- talamo/nucleos subtalamico.
60% responden.
Reducción de síntomas en Y-BOCS score de un 45%.
CASOS ESPECIALES
TIC’s
ACAPARAMIENTO
ESCASO INSIGHT
CASOS ESPECIALES
TICs
PSICOTERAPIA
Técnicas de inversión de hábitos: identificar los Tics, monitorizar los
desencadenantes, crear técnicas para enfrentarlos
Técnicas de relajación en conjunto con técnicas de “Exposición y prevención de
respuesta”.
FARMACOTERAPIA
Mala respuesta a IRSS (Fluoxetina)
Respuesta favorable a neurolépticos.
CASOS ESPECIALES
ACAPARAMIENTO
PSICOTERAPIA
Malos resultados a “Exposición y prevención de respuesta”.
Se sugiere TCC para pacientes motivados
FARMACOTERAPIA
Mala respuesta a IRSS y la evidencias es limitada para terapias de 2ª línea.
CASOS ESPECIALES
ESCASO INSIGHT
PSICOTERAPIA
Tienen poco motivación y mala adherencia.
FARMACOTERAPIA
Mala respuesta a IRSS y la evidencias es limitada para terapias de 2ª línea.
Requieren habitualmente múltiples esquemas.
DISCUSION RESUMEN
A pesar de la incapacidad que genera permanece subdiagnosticado.
Dg diferenciales (TAG y personalidad anacástica).
Es importante tener en cuenta los especificadores que determinaran respuesta a
tratamiento.
+TICs
+Acaparamiento
+Insight
TCC es el tratamiento de primera línea. Avances recientes en tecnologias
multimedia.
Los neurolépticos son una buena opción en pcte que no responden a tto de
primera línea. En casos severos refractarios, posiblidades: Neurocirugía o Deep
Brain Stimulation.