TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA

J.Mª. Vilanova JuanolaABS Florida Sud

Unitat de Gestió L’Hospitalet NordSAP Delta del Llobregat

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Institut Català de la Salut

Servei d’Atenció Primària Delta del Llobregat

Infecciones ORL en APInfecciones ORL en AP

El 90% de los antibióticos se prescriben en AP y S. de urgencias,

principalmente para tratar infecciones del tracto respiratorio(60%).

La selección del tratamiento según guías clínicas ydocumentos de consenso, mejora los resultados, contribuye afrenar la expansión de cepas resistentes y reduce el gastosanitario.

Orientación general para el uso adecuado de antibióticos en lapatología ORL de etiología bacteriana en AP.



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España destacaba por el consumo de antibióticos y alAlta prevalencia de resistencias de las especies que causaninfecciones comunitarias.

En los últimos años el consumo comunitario de antibióticos se

mantiene en la media europea.





ECDC, 2012. Consumo de antibacterianos para uso sistémico a nivel de comunidad, Unión Europea 2010.

Dosis diarias definidas (DDD) por cada 1.000 habitantes por día

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Amoxicilina y su asociación con ácido clavulánico suponenel mayor volumen de prescripciones, seguidos de macrólidos ycefalosporinas de primera y segunda generación.

↑ la diferencia entre amoxicilina y amoxicilina clavulánico a favor

de la primera.

El consumo de cefalosporinas y macrólidos ha experimentado un ↓ significativo.

An Pediatr (Barc). 2013; 79: 32-41




Los pediatras españoles tienen buen conocimiento delos antibióticos y su prescripción está acorde con protocolos, guías clínicas y documentos de consenso.

Criterios de idoneidad por orden de importancia son:eficacia clínica, efectos secundarios, comodidad posológica,

espectro antibacteriano, precio y resistencias.

An Pediatr (Barc). 2013; 79: 32-41



¡ ¡¡¡¡AL LORO QUE NO ESTAMOS TAN MAL!!!!!



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Infecciones ORL más comunes y patógenos más probables

Faringoamigdalitis aguda • S.pyogenes• Menos frecuentes:

•Estreptococos β-hemolíticos grupos C y G•M.pneumoniae

OMA y sinusitis aguda• S. pneumoniae• H.influenzae no tipificable• M.catarrhalis





Faringoamigdalitis

estreptocócica.

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Faringoamigdalitis aguda estreptocócica

S.pyogenes Responsable del 20-30% de FAA, pero dependiendo de la estación hasta el 40% son estreptocócicas.

Incidencia < de 2 años ( 3-7%), 2- 3 años ( 9,5%) .

Rara en < 18 meses, hay que pensar en ella en niños pequeños que asisten a la guardería o tienen hermanos mayores.

Más frecuente al final del invierno y comienzo de primavera ( noviembre a mayo).



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Objetivos del tratamiento antibiótico

Reducir la duración y gravedad de los síntomas. El tratamiento con penicilina acorta al menos 48h la sintomatología.

Reducir tiempo de contagio y transmisión.Tasa de ataque: 35%. A las 24 h del tratamiento con penicilina el 80% de los pacientes tienen cultivo negativo.

Sin tratamiento pueden ser contagiosos hasta un mes.




Objetivos del tratamiento antibiótico

Prevenir complicaciones supurativas: absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, adenitis cervical, OMA, sinusitis.

Prevenir la fiebre reumática. El tratamiento antibiótico reduce de forma drástica la incidencia de fiebre reumática aguda.La eficacia para otras complicaciones autoinmunes como la GNFA PE y el PANDAS (trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado no está bien establecida.



Faringoamigdalitis aguda estreptocócica, clínica

Es difícil diferenciar, basándose en la clínica, las FAA de etiología vírica y las producidas por S. pyogenes.

El diagnóstico clínico es erróneo en un 25-50%.

Se han propuesto escalas de predicción clínica, la más utilizada es la de McIsaac .



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Faringoamigdalitis aguda estreptocócica, Escala de Mc IsaccJAMA. 2004;291:1587-1595.



Warren J. McIsaac, MD, MSc,Ray D. Wolfe Department of Family Medicine, Mount Sinai Hospital, 600 University Ave, Toronto, Ontario, Canada




Criterios Puntos Puntos % FAAEFiebre (> 38 ◦C) 1 0 1Exudado amigdalar 1 1 10Adenopatía laterocervical anterior dolorosa

1 2 17

Ausencia de tos 1 3 35Edad 3-14 años 1 4 o 5 51Edad > 15 años 0

0-1 : No estudio microbiológico ni tratamiento.2-3 : Estudio microbiológico y tratar solo si es + (riesgo: 10-28%).4-5 : Estudio microbiológico e iniciar tratamiento antibiótico, si se realiza cultivo, a la espera del resultado (riesgo 38-63%).

Faringoamigdalitis aguda estreptocócica, clínica

Niño ≥ 5 años con: fiebre ≥ 38º + inflamación y exudado amigdalar + adenopatía cervical anterior ► probabilidad de infección por EBHGA 66%.



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ESCORE DAP L´H Vilascore Edad 3 -15 años.Fiebre > 38,3Exantema escarlatiniforme.Enantema o exudados faringoamigdalares y/o petequias en el paladar blando.

Escarlatina: tratamiento.

Fiebre > 38,3 1

Exudados faringoamigdalares y/o petequias en el paladar blando

2

Adenopatías cervicales anteriores 0.5 cm y dolorosas

1

Edema o hiperemia de úvula 2

Vómitos y/o dolor abdominal 1

Halitosis y/o voz gangosa 1

Ambiente epidémico ( noviembre a mayo)

0,5

Historia de exposición a contacto doméstico con FAE en las 2 semanas

0,5

PUNTUACION ≤ 2 → No tratamiento.PUNTUACION 3-5 → TDR o tratamiento.

PUNTUACION > 5 → Tratamiento

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Sensibilidad de S. pyogenes a los antibióticos

S. pyogenes es universalmente sensible a penicilina,amoxicilina y cefalosporinas.

No se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenes resistente apenicilina en el mundo.





Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54: 2953–9

Actividad in vitro frente a S.pyogenes en España

Resistencia de S. pyogenes a macrólidos

Fenotipo MLSB (gen ermB) 30%Resistencia de alto nivel.No se vence ↑ dosis. Resistencia a todos los macrólidos y clindamicina. No resistencia frente a telitromicina.

Fenotipo M (gen mefA) 70%.Resistencia de nivel bajo-intermedio.Podría compensarse ↑ dosis .Resistencia macrólidos 14 y 15 C (eritro, claritro y azitromicina). Sensibilidad : Macrólidos 16 C (josamicina y midecamicina) y clindamicina. No resistencia frente a telitromicina.



Sensibilidad de S. pyogenes a macrólidos

La resistencia a macrólidos es reversible y ha ↓ hasta un 20% por su menor consumo.

Los macrólidos de 16 átomos (josamicina ydiacetilmidecamicina) y clindamicina tienen aun actividad

frente a cepas del fenotipo M.

30 % de aislamientos, fenotipo MLSB con resistencia a todos los

macrólidos y clindamicina.



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Indicaciones del tratamiento antibiótico

Cultivo o detección antigénica + en pacientes sintomáticos.

Alta sospecha de origen bacteriano: 4-5 puntos McIsaac.

Faringoamigdalitis en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes.

Antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún contacto doméstico.



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Faringoamigdalitis estreptocócica: penicilina oral

Tratamiento de elección, considerando eficacia, precio, buenatolerancia y espectro limitado.

La presentación en sobres dificulta su utilización en niñospequeños.

La “pauta simplificada” mejora el cumplimiento sin ↓ eficaciaclínica ni la erradicación bacteriológica.



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Faringoamigdalitis estreptocócica: penicilina oral

Pauta simplificada



< 27 Kg: ( 6 -12 años) 250 mg cada 12 horas durante 10 días.

≥ 27 Kg ( > 12 años) 500 mg cada 12 horas durante 10 días.

Agradable sabor a plátanoCaja de 20 sobres de 250 mgCaja de 40 sobres de 250 mg

Faringoamigdalitis estreptocócica: amoxicilina

Buena alternativa y se dispone de presentaciones en suspensión con buena palatatibilidad.

Mejores tasas de curación clínica y erradicación que penicilina V, probablemente por la ↑ absorción.



Dosis en función del peso: 40-50 mg/Kg/día en dos dosis al día durante 10 días

Dosis adultos:500 – 750 mg cada 12 horas durante 10 días

Faringoamigdalitis estreptocócica: amoxicilina

Probablemente podría recomendarse una dosificación estándar en niños de 2 a 6 años.



Dosis estándar:

2- 6 años y < 27 Kg250 mg cada 12 horas durante 10 días.

Faringoamigdalitis estreptocócica: tratamiento en alérgicos a penicilinas

Alergia a β-lactámicos → alergia medicamentosa más frecuente

(10%).

Sólo el 10% de estas “supuestas alergias” son reales.

The Journal of Emergency Medicine 2012 (42):612–20.




La alergia a la penicilina, confirmada o supuesta, hace que los clínicos descarten el tratamiento con penicilinas y cefalosporinas.

La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se sitúa en un 4-10%,.

El riesgo es más alto con cefalosporinas de primera generación (11%).



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El riesgo de reactividad cruzada es mayor con cefalosporinas de 1ª

G que comparten con penicilina y amoxicilina el anillo R1.



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Faringoamigdalitis estreptocócica: tratamiento en

alérgicos a penicilinas

Hipersensibilidad inmediata por IgE.Urticaria, angioedema, hipotensión, broncoespasmo, shock.



Josamicina 30 – 50 mg/Kg día en 2 dosis x 10 díasDosis de adultos: 500 mg cada 12 horas x 10 días

Azitromicina 20 mg/Kg día dosis única x 3 díasDosis de adultos: 500 mg día dosis única x 3-5 días

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Faringoamigdalitis estreptocócica: tratamiento en alérgicos penicilinas

Hipersensibilidad tardía

Cefuroxima axetilo 15-25 mg/Kg día en 2 dosis x 10 días

Dosis adultos: 250- 500 mg cada 12 horas x 10 días



Faringoamigdalitis estreptocócica: penicilina benzatina

Primera elección en :•Intolerancia a la vía oral.•Sospecha de incumplimiento.•Antecedentes de fiebre reumática.•Amigdalitis recurrentes (incumplimiento).



< 27 Kg : 600.000 U. Dosis única. Vía IM profunda

≥ 27 Kg : 1.200.000 U. Dosis única. Vía IM profunda

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Se ha comunicado que una sola toma de 50 mg/Kg (máximo, 1 g) durante 10 días, es equivalente a 2 tomas sin aumentar los efectos secundarios. > 4 años: 750 mg dosis única diaria.

Se necesita más investigación y la FDA no ha autorizado esta pauta para menores de 12 años.

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Faringoamigdalitis estreptocócica: pautas cortas

Pautas de 5 días con claritromicina, cefixima, cefuroxima, ceftibuteno y cefpodoxima → tasas de curación clínica y bacteriológica comparables a esquemas de 10 días.

Solo cefpodoxima aprobada por la FDA , el resto requiere 10 días de tratamiento.

No existe un acuerdo para recomendar tratamientos de menos de 10 días salvo con azitromicina.



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Faringoamigdalitis estreptocócica, fracasoprecoz del tratamiento

Apirexia y mejoría de los síntomas en máximo 72 h.

Motivos más frecuentes:•Infección vírica y no bacteriana.•Incumplimiento terapéutico.•Resistencia al tratamiento ( macrólidos).•Complicación local ( absceso, adenoflemón).



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Faringoamigdalitis estreptocócica, fracasoterapéutico tardío ( “recidiva”)

Nuevo episodio de FAA estreptocócica antes de 1 mes del episodio anterior.

Motivo más frecuentes : incumplimiento terapéutico.

•Teoría de la copatogenicidad indirecta. •Teoría de la tolerancia a la penicilina.•Teoría de la supervivencia bacteriana intracelular.



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Faringoamigdalitis estreptocócica de repetición

3 episodios de faringitis por EBHGA documentadosbacteriológicamente durante un período de 6 meses.

4 episodios de faringitis por EBHGA documentadosbacteriológicamente durante un período de 12 meses.



Faringoamigdalitis estreptocócica de repetición y fracaso terapéutico tardío ( “recidiva”)

Penicilina G benzatina: < 27 kg: 600.000 U IM> 27 Kg 1.200.000 U IM

Amoxicilina + clavulánico 40-50 mg/Kg día cada 8 horas x 10 días

Azitromicina 20 mg/Kg día dosis única x 3 díasDosis de adultos: 500 mg día dosis única x 5 días

Clindamicina20-30 mg/Kg día cada 8 horas x 10 díasDosis de adultos: 300 mg cada 8 horas x 5 días



Nasofaringitis estreptocócica

En niños de 1-3 años de edad, la infección nasofaríngea tiene un curso subagudo.

Rinitis mucopurulenta persistente, febrícula, irritabilidad, adenopatías y anorexia.

Lesiones impetigeniformes y costrosas en narinas y alrededor de los orificios nasales.

Niños que acuden a guardería o con ≥ 2 hermanos.

El tratamiento de elección es amoxicilina.



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