tratamiento de fracturas de escapula

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TRATAMIENTO QUIRURGICO EN

FRACTURAS DE ESCAPULA

Ronal Pérez

Medico Residente 2º Año

Traumatología y Ortopedia

PUNTOS A TRATAR: Introducción

Epidemiología

Anatomía

Mecanismo de Lesión

Características Clínicas

Diagnostico

Clasificaciones

Tratamiento

Indicaciones y Contraindicaciones

Vías de Abordaje

Manejo del Postoperatorio

Complicaciones

Revisión Complementaria

INTRODUCCIÓN La escapula es un hueso muy

importante para la función de la

extremidad superior, se asienta

congruentemente sobre las costillas y

estabiliza la extremidad superior contra

el tórax.

Sirve de enlace entre la extremidad

superior y el esqueleto axial a través de

la Glenoides, la articulación

acromioclavicular, la clavícula y la

articulación esternoclavicular, además

de ser punto de inserción de estructuras

de tejidos blandos.

• Goss T. Fracturas de Escapula. En: Rockwood Ch, Matsen F. HOMBRO. 1º Edición. New York. Marbán. 2009. p 413-454.

• Butters K. Fracturas de Escapula. En: Bucholz R, Heckman J. Rockwood and Green`s Fracturas en Adultos. 5ª Edición. Madrid. 2003. p 1079-1108.

EPIDEMIOLOGÍA

1 % de todas las Fracturas

5 % de las Fracturas del Hombro

3 % de los Traumatismos de la cintura escapular

Entre los 35 y 45 años de edad

En el 80 a 95 % se asocian a lesiones que ponen en peligro la vida.

La frecuencia relativamente baja se debe a distintos motivos entre los

cuales se citan:


La frecuencia relativamente baja se debe a distintos motivos entre los cuales se citan:

1. Situada posterior y protegida por la caja

torácica por delante y detrás una gruesa capa

de tejidos blandos.


La frecuencia relativamente baja se debe a distintos motivos entre los cuales se citan:

2. Amplia movilidad permite disipar las fuerzas ejercidas durante un

traumatismo.


ANATOMÌA DE LA ESCAPULA Es un hueso plano y par

Forma un ángulo de 60º para

adecuarse al contorno del tórax

Abarca desde la primera costilla hasta

la séptima u octava costilla

• Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray Anatomía para Estudiantes. 1º Edición. Madrid. Elsevier 2005. p 610

• Llusa M, Meri A, Ruano D. Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Aparato Locomotor. 1º Edición. Medica Panamericana 2002.

Tiene una apariencia triangular representada por bordes y ángulos.



• Netter F, Dalley A. Anatomía Humana. Segunda Edición. España. Masson 2001.


• Netter F, Dalley A. Anatomía Humana. Segunda Edición. España. Masson 2001.








MECANISMO DE LESIÓN La escapula es asiento de traumatismos indirectos a través de la carga axial

sobre el brazo ocasionando: Fracturas del cuello de la escapula o Glenoides


MECANISMO DE LESIÓN A través de traumatismos directos de alta energía por un golpe o caída

ocasionando fracturas del cuerpo de la escapula, acromion o coracoides

• Butters K. Fracturas de Escapula. En: Bucholz R, Heckman J. Rockwood and Green`s Fracturas en Adultos. 5ª Edición. Madrid. 2003. p 1079-1108.c

Brazo en aducción

Dolor

Equimosis

Edema, hemorragia e

inflamación profunda

(Síndrome de

pseudoruptura del

manguito de rotadores)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Neumotórax

Contusión pulmonar

Fracturas de clavícula

Fracturas cervicales

Fracturas craneales

Lesiones del plexo braquial

Síndromes compartiméntales

(Signo de Comollí)

En el 35 al 80 % de los casos se producen lesiones asociadas:


DIAGNOSTICO Las Fracturas de escapula requieren un estudio radiográfico aunque no es

fácil su visualización.

Si sospechas solicitar la serie para traumatismos de escapula:

Proyección AP verdadera de Hombro

Proyección Lateral Real de escapula

Proyección Axilar de la articulación glenohumeral

Proyección AP de hombro con carga de peso

En caso de patrón complejo se debe

solicitar una tomografía con

reconstrucción 3D


Serie Radiológica para Traumatismos de Escapula

Proyección AP verdadera de Hombro

Proyección de Grashey: muestra el perfil glenoideo verdadero, el paciente puede colocarse

en bipedestación o en decúbito supino. Se rota el paciente aproximadamente 40º hacia el

lado de la lesión y el rayo central se dirige hacia la coracoides.

• Greenspan A. Radiología de Huesos y Articulaciones. 1º Edición. Madrid. Marban 2002. Cap 5. p 93-134.


Proyección Lateral Real de Escapula

Proyección de Transescapular o Y de Escapula: el paciente permanece en bipedestación

con el lado lesionado apoyado en la mesa radiológica. El tronco del paciente rotado 20º

desde la mesa radiológica, el brazo del lado lesionado debe abducirse levemente y el

hombro flexionarse, con la mano apoyada en la cadera ipsilateral. El rayo se dirige hacia el

borde medial de la escapula sobresaliente.



Proyección Axilar de la Articulación Glenohumeral

Proyección Axilar del Hombro: el paciente permanece en bipedestación con el brazo

afectado abducido hasta 90º. El chasis se coloca sobre la cara superior del hombro con el

extremo medial tocando el cuello, lo que sitúa la porción media del chasis a la misma altura

del cuello quirúrgico del humero. El tubo de rayos a la altura de la cadera ipsilateral,

angulado hacia la axila dirigido hacia la porción media de la axila.



Proyección AP de Hombro con Carga de Peso

Con el paciente en bipedestación se cargan pesas en las muñecas del paciente con

aproximadamente 5 a 10 kg de peso, y se mide la distancia entre la cara superior de la

coracoides y la superficie inferior de la clavícula para saber si existe lesión de ligamentos

coracoclaviculares.


CLASIFICACIONES EN FRACTURAS DE ESCAPULA Siguen diversos patrones

de fracturas por lo general se

clasifican de acuerdo al área

anatómica afectada. Pueden ser

intrarticulares y extrarticulares.

Pueden afectar el cuerpo,

la espina, el acromion, la

coracoides el cuello y la cavidad

glenoidea.


CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE FRACTURAS DE ESCAPULA SEGÚN ZDRAVKOVIC - DAMHOLT

Tipo I:

Fractura del Cuerpo de la

Escapula

Tipo II:

Fracturas de Apófisis de la

Escapula (Acromion y

Coracoides)

Tipo III:

Fractura del Angulo

superolateral del cuello y

cavidad glenoidea



I

II

III

Fracturas del Cuello de la Escapula

Fracturas del Cuerpo de la Escapula

Fracturas Aisladas del Acromion

Fracturas Aisladas de la Coracoides

CLASIFICACIONES DE FRACTURAS DE ESCAPULA EXTRAARTICULARES



TIPO I < 1 cm y < 40º

TTO Conservador

TIPO II ≥ 1 cm

≥ 40º

IIA Acortadas o desplazadas

IIB Anguladas

CLASIFICACIÓN DE GOSS DE FRACTURAS DEL CUELLO DE LA ESCAPULA


FRACTURAS DEL CUERPO DE LA ESCAPULA

1. Situada posterior y protegida

por la caja torácica por

delante y detrás una gruesa

capa de tejidos blandos.

2. Amplia movilidad permite

disipar las fuerzas ejercidas

durante un traumatismo.


CLASIFICACIÓN DE KUHN DE FRACTURAS AISLADAS DEL ACROMION

TIPO I Sin Desplazamiento

IA Avulsión

IB Fractura Real

TIPO II Desplazada sin

Reducción del Espacio

Subacromial

TIPO III Desplazada con

Compromiso del Espacio

Subacromial o Asociado a

Desplazamiento Ipsilateral

del Cuello de la Glenoides

• Blown B, Murphy D, Saltzdberg D. Disorders of The Shoulders. 3ª Edición. Lippincott Willians & Wilkins. 2014 Philadelphia. Cap 11. pag 153-166

CLASIFICACIÓN DE OGAWA DE FRACTURAS AISLADAS DE LA CORACOIDES

• Blown B, Murphy D, Saltzdberg D. Disorders of The Shoulders. 3ª Edición. Lippincott Willians & Wilkins. 2014 Philadelphia. Cap 11. pag 153-166

TIPO I INESTABLES

PROXIMALES AL LIGAMENTO

CORACOCLAVICULAR

TIPO II ESTABLES

DISTALES AL LIGAMENTO

CORACOCLAVICULAR

CLASIFICACIONES DE FRACTURAS DE ESCAPULA INTRAARTICULARES

Las Fracturas de la Cavidad Glenoidea

constituyen el 10 %. La mayoría (90 %)

presentan un desplazamiento

insignificante y se trata de manera

conservadora.

Iderberg reviso mas de 300 lesiones de

este tipo y propuso el primer sistema de

clasificación detallado, que luego fue

ampliado por Goss y posteriormente

modificado por Mayo.

CLASIFICACIÓN DE IDEBERG DE FRACTURAS DE LA GLENOIDES (modificada por Mayo)

TIPO I: Fracturas del Anillo Anterior

IA Fragmento < 5 cm

IB Fragmento > 5 cm

TIPO II: Fracturas del Borde Superior de la Glenoides y Base de la Coracoides

TIPO III: Fractura del Borde Inferior de la Glenoides con Trazo al Cuello de la

Escapula

TIPO IV: Fractura Horizontal de la Glenoides envolviendo Cuello, Cuerpo y Espina

de la Escapula

TIPO V: Otras Variantes

• Wiss D, Morrey B. Master en Cirugía Ortopédica Fracturas. 2ª Edición. Marbán. Madrid 2009. pag 12-32

CLASIFICACIÓN DE IDEBERG DE FRACTURAS DE LA GLENOIDES (modificada por Mayo)


CLASIFICACIÓN ALFANUMERICA UNIFICADA AO MULLER/OTA

• Marhs J, Slongo T, Agel J, Broderick S. Fracture and Dislocation Classification Compendium 2007. en: Journal of Orthopedic Trauma. 2007; Vol 13: Nº

10. pag 68-71


• Marhs J, Slongo T, Agel J, Broderick S. Fracture and Dislocation

Classification Compendium 2007. en: Journal of Orthopedic Trauma. 2007;

Vol 13: Nº 10. pag 68-71

AO 14 A


• Marhs J, Slongo T, Agel J, Broderick S. Fracture and Dislocation

Classification Compendium 2007. en: Journal of Orthopedic Trauma. 2007;

Vol 13: Nº 10. pag 68-71

AO 14 B


• Marhs J, Slongo T, Agel J, Broderick S. Fracture and

Dislocation Classification Compendium 2007. en: Journal of

Orthopedic Trauma. 2007; Vol 13: Nº 10. pag 68-71

AO 14 C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN FRACTURAS DE ESCAPULA

INDICACIONES PARA TRATAR QUIRURGICAMENTE LAS FRACTURAS DE ESCAPULA



CONTRAINDICACIONES PARA TRATAR QUIRURGICAMENTE LAS FRACTURAS DE ESCAPULA

Cuando el desplazamiento de una fractura escapular extraarticular es menor de 10

mm y su angulación es menor de 25º. Se indica manejo conservador con

cabestrillo durante 10 a 14 días. Comenzar movimientos activos alrededor de las 4

semanas, ejercicios de resistencia a las 8 semanas y reanudación de actividades a

las 12 semanas.



VÍAS DE ABORDAJE A LA ESCAPULA

Existen varias Vías de Abordaje:

Vía Anterior o Deltopectoral

Vía Posterior o de Judet

• Hoppenfield, S. Deboer, P. Abordajes en Cirugía Ortopédica. 1ª Edición. Marbán. Madrid 2006. pag 2-60


Vías de Abordajes Específicos a la Zona

Abordaje a la Fosa Infraespinosa

Abordaje a la Fosa Supraespinosa

Abordaje al Borde medial Escapular

Abordaje Lateral Marginal Escapular

Abordaje Superior a la Glenoides

Abordaje Axilar a la Glenoides

Abordaje Anterior al Espacio Subacromial

Abordaje Transacromial al Espacio Subacromial

Abordaje Posterosuperior al Espacio Subacromial


• Tubiana, R. Masquelet, A. McCullough, C. Atlas of surgical exposures of the upper and lower extremities. 1ª Edición. Martin Dunitz. USA 2000. pag 1-32



Abordaje a la Fosa Infraespinosa





Abordaje a la Fosa Supraespinosa





Abordaje al Borde medial Escapular





Abordaje Lateral Marginal Escapular





Abordaje Superior a la Glenoides





Abordaje Axilar a la Glenoides





Abordaje Anterior al Espacio Subacromial





Abordaje Transacromial al Espacio Subacromial





Abordaje Posterosuperior al Espacio Subacromial



FRACTURAS DE CUERPO Y ESPINA ESCAPULAR

Esta indicado el tratamiento sintomático y no

quirúrgico.

Inmovilización absoluta con cabestrillo durante 48

horas hasta 14 días

Comenzar programa de rehabilitación progresivo

centrado en recuperar arco de movilidad y luego

fuerza muscular



FRACTURA DEL CUELLO DE LA ESCAPULA

Abordaje Posterior, Infraespinoso,

Lateral marginal a la Escapula o

Glenoideo superior.

Fijación estable con placa

reconstrucción de 3,5 mm

Fijación con alambre de kirschner o

tornillos canulados 3,5 mm















Fracturas del Acromion tipo III de Kuhn

requiere cirugía

Abordajes al espacio Subacromial

Síntesis con Alambres de Kirschner o

Cerclaje

Placa reconstrucción 3,5 mm, tornillo

canulados o de Herbert

FRACTURAS AISLADAS DEL ACROMION






Abordajes al espacio Subacromial







Según Clasificación de Ogawa trazo proximales al Ligamento

Coracoclavicular deben ser manejados de forma quirúrgica.

FRACTURAS DE LA APOFISIS CORACOIDES






Se utiliza el Abordaje Deltopectoral Anterior










Para las Fracturas Ideberg tipo I y II el abordaje es el Deltopectoral Anterior

FRACTURA DE LA GLENOIDES






Abordaje Deltopectoral Anterior
















Para las Fracturas Ideberg tipo III, IV y V el abordaje es el Posterior o Judet






• Bauer, R. Kerschbaumer, F. Poisel, S. Vías de Abordaje e Infecciones. 1ª Edición. Marban. Madrid 2008. pag 202-207

Abordaje Posterior o JUDET













MANEJO POSTOPERATORIO




COMPLICACIONES Lesiones del Plexo Braquial

Pseudoartrosis

Consolidaciones Viciosas

Artropatía Degenerativa Glenohumeral

Lesión del Nervio Subescapular durante el Abordaje Posterior

Rigidez del Hombro




REVISIÓN COMPLEMENTARIA












GRACIAS…

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