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Tratamiento no farmacológico de la EPOC:
Selección de candidatos
Cirugía de Reducción de Volumen
Gema Tirado-Conde, MD, PhDFEA NeumologíaHU “Puerto Real”
Cádiz
Obstrucción al flujo aéreoHiperinsuflación
Disnea incapacitanteLimitación para el ejercicio físicoLimitación en la supervivencia
Tratamiento médicoTratamiento quirúrgico: trasplante, CRV
Cirugía de Reducción de Volumen(CRV)
Brantigan, años 50
Cooper, 1995
Uso indiscriminado
No financiación por Medicare®
Estudio NETT: 1.218 pacientes 680 CRV vs. 538 tratamiento médico
Demostró que CRV es una intervención que en
pacientes seleccionados consigue beneficios
clínicos y fisiológicos.
Base de la cirugía: resección de pulmón no
funcionante, respetando el resto de pulmón
enfisematoso, con preservación relativa
de la función, para aliviar la hiperinsuflación
Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059–73.
Ensayo clínico NETT (2003)
Subgrupo de pacientes con alto riesgo de muerte: FEV1<= 20% y
(enfisema homogéneo o DLCO<= 20%).
Mejor supervivenciaMejor capacidad de ejercicioMejor calidad de vida
Mejor capacidad de ejercicioMejor calidad de vida
Mejor calidad de vida Mayor mortalidad
Supervivencia
Capacidad de ejercicio
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio.
D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.
Calidad de vida (St. George Resp.Questionarie)
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D:
LLSS y alta capacidad de ejercicio.
Grupo de no alto riesgo:
•Mortalidad a los 90 días: 5,5%
•Morbilidad respiratoria• Traqueostomía• Necesidad VM > 3 días 29.8%• Neumonía• Reintubación
•Morbilidad CVR (IAM, TEP, arritmias): 20%.
Son frecuentes las fugas aéreas prolongadas, lo que aumenta las complicaciones postoperatorias y la duración de la hospitalización.
Gingsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, Maxfield RA, Bartels MN, Jellen P, Bulman WA, Lederer D, Brogan FL, Gorenstein LA, Sonett JR. Lung volume reduction surgery using the NETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556-60.
• 49 pacientes intervenidos entre febrero 2004 y mayo 2009• 10 esternotomía media, 39 VATS bilateral• Edad (años): 62,5 + 6,6• FEV1 (%): 25,3 + 6,2• DLCO (%): 27% + 7,3• Todos tienen predominio en LLSS con baja capacidad de ejercicio (23) o alta
capacidad de ejercicio (26).
• Mortalidad a 90 días: 0%• Mejoría del BODE: -2,3 + 1,5 (al año).• Mejoría FEV1 (mL): 286 cc + 221 (al año).• Supervivencia:
• 1 año: 0,98 IC al 95%: 0,94-1.• 3 años: 0,95 IC al 95%: 0,88-1.
Esternotomía media vs.VATSMortalidad a los 90 días: similar
Pérdida de sangre y necesidad de transfusión: similar
Duración de la cirugía: 22’ < en esternotomía (p < 0,001)
Hipoxemia: < frecuente con esternotomía media (0,8% vs. 5,3%; p=0,004)
Complicaciones intraoperatorias: 7% esternotomía vs. 13,8% VATS (p=0,02)
Tiempo de hospitalización: similar (10 vs. 9 días; p > 0,05)
Independencia AVD a los 30 días: 70,5% mediastinotomía vs. 80,9% VATS (P=0.2)
Resultado funcional a los 12 y 24 meses: no significativo.
Abordaje: bilateral en un acto vs. secuencial en dos
Observan una mayor duración del beneficio de la cirugía sin comprometer la supervivencia
Oey IF, Morgan MD, Spyt TJ, Waller DA. Staged bilateral lung volume reduction surgery - the benefits of a patient-led strategy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:846-52
Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Hof VI,Dusmet M, Fitting JV, Ris HB. Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 2011;20:74-8.
FEV1 + DLCO < 20%
20 pacientes vs 260
Mortalidad hospital 1 pte.
ΔFEV1 73% ΔDLCO 70% ΔRV -33%
Qol
Meyers BF JTCVS 2004;127:829-35
Supervivencia
Enfisema homogéneo
Weder W, Tutic M, Bloch KE. Lung volume reduction surgery in nonheterogeneous emphysema. Thorac Surg Clin 2009;19:193-9.Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S, Russi EW, Block KE. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in
patients with homogeneous emphysem. Ann Thorac Surg 2009;87:229-36.
• Excluir pacientes con baja reserva funcional (DLCO < 20%, FEV1 < 20%), HTTP, pérdida extrema de parénquima
• Mejoría sintomática y funcional similar a los casos con enfisema heterogéneo
• Menor supervivencia a largo plazo que en enfisema heterogéneo
CRV y enfisema homogéneo
Tutic et al. ATS 2009;87(1):229–36.
Supervivencia
Mortalidad perioperatoria 2.4%
Reducción de VolumenEndoscópica
Alternativas endoscópicas a la CRV
1.Sistemas reversibles bloqueantes: Válvulas Zephyr® y Aspiration
2. Sistemas reversibles no bloqueantes: Espirales intrabronquiales de Ninitol. Ablación térmica por vapor Sellantes (reducción polimérica): AeriSeal®System
3. Sistemas irreversibles no bloqueantes:Fenestración transbronquial para bypasear la vía aérea
(enfisema homogéneo)
Estudios clínicos preliminares con AeriSeal® System
Estudio sobre el AeriSeal®System para la reducción de la hiperinflación en el enfisema:
ASPIRE
Número protocolo: 03-C11-003PLV
Promotor: Aeris Therapeutics
Molécula/Droga: AeriSeal®System
Clinical trials: NCT01449292
Patologias: Enfisema pulmonar
AeriSeal System for HyPerInflation Reduction in Emphysema
ASPIRE
Estudio comparativo en pacientes con enfisema heterogéneo avanzado
Tratamiento médico óptimo vs. reduducción de volumen pulmonar endoscópico con AeriSeal System
iVisión endoscópica del procedimiento :
Estudio transversal, cuestionario
http://www.cms.gov
Tasa de CRV en EEUU: 120 /año
CRV como puente para el TxP
Pacientes con enfisema grave de predominio en LLSS
< 65 años.
FEV1 y DLCO > 20%
Ausencia de HAP
Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, Korom S, Boehler A, Speich R, Bloch KE, Russi EW, Weder W. Lung-volume reduction surgery as an alternative or bridging procedure to lung transplantation. Ann Thorac Surg 2006;82:208-13.
Nathan SD, Edwards LB, Barnett SD, Ahmad S, Burton MA. Outcomes of COPD lung transplant recipients after lung volume reduction surgery. Chest 2004;126:1569-74.
Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, Marta G, Jaksch P, Wolner E, Klepetko W. Successful lung volume reduction surgery brings patients into better condition for later lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;22:363-7.
Burns KE, Keenan RJ, Grgurichet WF, Manzetti JD, Zenatial MA. Outcomes of lung volume reduction surgery followed by lung transplantation: a matched cohort study. Ann Thorac Surg 2002;73:1587-93
CRV permite posponer el TxP hasta 4-5 años sin empeorar las posibilidades de ser sometido a TxP posteriormente con éxito
Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, Crespo MM, Zaldonis D, Pilewski JM, Bermudez CA. Lung transplantation after lung volume reduction surgery. Transplantation 2013;27:421-5.
Resultados del TxP tras CRV en comparación con pacientes que no se han sometido a CRV previa:
Mayor frecuencia de sangrado y reintervenciones
Mayor frecuencia de disfunción renal
Peor resultado funcional
Similar supervivencia a 5 años
CRV en competencia con Tx pulmonar
Edad próxima a 65 años??
PS pulmonar cerca de 45 mmHg PM cerca de 35 mmHg.*
FEV1 < =20% y (DLCO < =20 % del predicho o enfisema homogéneo).
Pacientes con hipoxemia (< 45) o hipercapnia (> 60).
Reagudizaciones frecuentes y colonizados
Enfisema homogéneo
Enfisema de LL no SS
Weinstein MS, Martion UJ, Crookshank AD, Chatila W, Vance GB, Gaughan JP, Furukawa S, Criner GJ. Mortality and functional performance in severe emphysema after lung volume reduction or transplant. COPD 2007;4:15-22.
METODOLOGÍA:Comparó pacientes sometidos a TxP con CRV. Ambos grupos eran homogéneos
(edad, IMC, escala de disnea de Borg, P6MM, BODE) excepto en lo relativo al FEV1 (< en el grupo TxP).
RESULTADOS:
• Mejoría significativa en BODE al año para el grupo TxP (5,7 vs. 2,0; p = 0,0004)
• Mejoría significativa en FEV1 al año para el grupo TxP (43.4 vs. 2,2%, p = 0,0004).
• Mejoría en la escala de disnea de Borg al año para el grupo TxP (-3.0 vs. -1.4, p = 0,04).
• Mayores costes en el grupo TxP.
• Menor supervivencia a largo plazo en el grupo TxP (HR 1,7; IC al 95%:1,05-2,77)
Varón de 65 años remitido para valorar trasplante pulmonar
AP:-No RAMC-Ex fumador (ICAT= 40 paq/año)-EPOC, fenotipo enfisema, GOLD IV; disnea 3/4 mMRC-IR que condicona O2 domiciliario 2-4 lpm/24 h desde hace 1 año
EA:Disnea 4/4 mMRC. Intolerancia AVD. Un episodio de agudización que requirió ingreso poco antes del traslado
Exploración física:Hipofonesis generalizada. IMC 24 (>21)
Exploraciones complementarias:-GSA con O2 a 3 lpm: pH 7,36; pO2 106; pCO2 42,7; Bic 23,7
-TC tórax: extensa afectación parenquimatosa con distribución centrilobular en LSD y componente llamativamente panlobulillar en LSI. Porcentualmente, el enfisema es del 77 % (grave) en campos superiores y del 51% (moderado) en campos inferiores, que supondría un grado de heterogeneidad intermedio
-Volúmenes y difusión:• FEV1 (mL): 750 (31%)• FVC (mL): 1.710 (58%)• DLCO: 42,1%; KCO: 51,5• TLC (mL): 7.970 (154,8%); RV (mL):5.910 (273,6%)
-Estudio hemodinámico: • CATETERISMO DERECHO: PAPs 13 mmHg • CORONARIOGRAFIA: sin estenosis • ECOCARDIO doppler: Función sistólica biventricular
conservada
-P6MM:DR = 340 m; Una parada; SpO2 inicial-final (%): 94% - 83%
-Gammagrafia perfusion:
pulmón derecho 77%: 3,8% - 40,2 - 33%
pulmón izquierdo 23%: 2.3% - 13,8% - 6,9%
preoperatoria postoperatoria
preoperatoria postoperatoria
Problemas postoperatorios
Fuga aérea prolongada: retirada de tubos derecho e izquierdo al 6º y 9º día, respectivamente
Evolución al año
Mejoría funcional: disnea 1/4 (mMRC). No necesita O2
Volúmenes y difusión:• CVF (mL): 3.190 (109%)-1.710 (58%)• FEV1 (mL): 1.500 (66%)-750 (31%)• TLC (% teórico)105-154,8; VR (% teórico):103-273,6• DLCO(% teórico): 54-42,1; KCO 78-51,5
Varón, 55 años, remitido para valorar tto.de su enfisema
AP:• HTA, dislipemia • TB pulmonar (1995) correctamente tratada• EPOC fenotipo enfisema; diagnóstico 1995; 2 ingresos
hospitalarios últimos 2 años; IRC que precisa OCD a 4 lpm 24 h. BODE actual 5/9
EA: Disnea progresiva. Empeoramiento últimos 2 años. Dos agudizaciones tratadas ambulatoriamente en el último año. Clase funcional 3/4 mMRC
EF:Hipofonesis generalizada; IMC 24 (>21)
Exploraciones complementarias
-Ecocardiograma Doppler: normal
-TC torax: Extensos cambios enfisematosos centroacinares con afectación pulmonar bilateral moderadamente heterogénea de predominio en LLSS.
-Gammagrafia perfusión:
Pulmón derecho: 54,1%: 3,4% - 21,9 – 28,8% Pulmón izquierdo: 45,9%: 4,4% - 18,5 – 23%
-P6MM: DR: 371m; SpO2 inicial –final (%): 91- 92,SpO2 mínima: 87%
-Espirometría y pletismografía:•FEV1: 790 mL (23% )•FVC: 1.560 mL(38% )•DLCO: 21% ; KCO: 25 •VR: 326%, TLC: 138%
-GAB: PaO2 52; PaCO2 43; pH 7,40
-Cateterismo cardiaco derecho: no lesiones coronarias. Presiones pulmonares: 40/20/15
preoperatoria postoperatoria
preoperatoria postoperatoria
Complicaciones posquirúrgicas
Fuga aérea persistente. Alta con Heimlich al 11º día. Retirada del drenaje al 22º díaReingreso por agudizaciónFlutter auricular
Evolución a los 5 (2) meses
Mejoría clínica. Disnea 2/4 mMRC.Volúmenes y difusión:
CVF (mL: 2.033 (49%) – 1560 (38% ) FEV1 (mL): 810 (24%) - 790 (23%). TLC (%): 132% - (138%), VR 237% - (326 %). DLCO (%) 21 (32), KCO 24 (57) - 21 (32) , KCO: 25 (61)
Conclusiones1. La CRV es un tratamiento seguro y efectivo (mejora supervivencia, capacidad
de ejercicio y calidad de vida) en pacientes bien seleccionados con enfisema avanzado
2. En algunos casos permite retrasar el TxP varios años
3. Los métodos broncoscópicos de reducción de volumen no han demostrado superioridad a los conseguidos con CRV… y ¿resultados SIMILARES?
Estudio ASPIRE
1. Posiblemente, a un importante número de pacientes que reúne criterios NETT para CRV no se les está ofertando este tratamiento
2. La CRV, junto con el abandono del hábito tabáquico, el O2 domiciliario y la VMNI (agudizaciones), son los únicos tratamientos que han demostrado prolongar la supervivencia del paciente EPOC