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1 ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA “TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO SEDACION CONSCIENTE CON MIDAZOLAM” TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger LIMA PERU 2014

Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

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1

ESCUELA DE POSTGRADO

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA

“TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO

SEDACION CONSCIENTE CON

MIDAZOLAM”

TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA

EN ODONTOPEDIATRÍA

CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger

LIMA – PERU

2014

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2

Page 3: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

3

CONTENIDO

I. INTRODUCCION 8

II. OBJETIVO 10

III. BASES TEORICAS 10

3.1 Definición. 10 3.2 Tipos de Sedación. 11 3.3 Indicaciones de Sedación. 14 3.4 Contraindicaciones de sedación 14

3.5 Evaluación pre operatoria. 14

3.6 Vías de Administración 16 3.6.1 Por Inhalación 16 3.6.2 Vía Oral 17 3.6.3 Vía Intranasal 18 3.6.4 Vía Rectal 18 3.6.5 Vía Parenteral 20

3.7 Fármacos Usados en Sedación. 20

A) Óxido Nitroso. 20 B) Benzodiacepinas. 22 C) Otros. 26

3.8 Sedación Combinada 30

3.9 Requisitos para Sedación. 31 A) Generales 31 B) Ambiente y Equipamiento. 31 C) Del Paciente. 32 D) Del procedimiento. 32

IV. MONITORIZACION 33

4.1 Definición 33

4.2 Valoración del SNC. 34

4.3 Valoración Sistema Cardiovascular 34 A) Frecuencia cardíaca 34 B) Presión Arterial 35

4.4 Valoración Sistema Respiratorio 35

A) Frecuencia respiratoria 35

B) Oximetría 36

4.5 Consideraciones al alta 38

V. EVIDENCIA CIENTIFICA SOBRE SEDACION 39

VI. CASO CLINICO DE SEDACION 42

VII. CONCLUSIONES. 52

VIII. BIBLIOGRAFIA. 53

IX. ANEXOS. 57

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4

AGRADECIMIENTO

A DIOS POR DARME LOS INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA

PODER CULMINAR MIS ESTUDIOS.

A MI ESPOSO E HIJO POR COMPRENDER EL SACRIFICAR TIEMPO

JUNTOS Y SU INVALUABLE CONFIANZA EN MI.

A MI PADRE POR SER MI CRITICO Y EL APOYARME EN EL

MOMENTO ADECUADO Y CREER SIEMPRE EN MI.

A MIS MAESTROS POR SU DEDICACION EN IMPARTIR SUS

CONOCIMIENTOS.

Page 5: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

5

DEDICATORIA

A Dios, a quien debo mi existencia y todo lo que poseo.

A mi familia por todo el apoyo brindado para culminar esta especialidad.

A todos aquellos que disfrutan con pasión y sabiduría el ser odontopediatras.

Page 6: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

6

RESUMEN

Las técnicas de manejo de conducta son aquellas que van a permitir lograr consolidar la

atención odontológica de manera satisfactoria tanto para el paciente como para el odontólogo en

pacientes que presenten algún grado de no colaboración, asociada a ansiedad y/o temor, los

cuales pueden ir hasta la negación total al tratamiento odontológico.

Dentro de las diversas técnicas usadas para este fin, encontramos a la sedación consciente,

como una alterativa segura y efectiva para el manejo de la ansiedad en pacientes con

comportamiento negativo.

La presente monografía busca reunir los criterios y definiciones más resaltantes e importantes

dentro de los lineamientos en la práctica de tratamientos odontológicos con sedación consciente,

especialmente orientados al uso de midazolam.

Asimismo se consignan evidencia científica en cuanto a la práctica de sedación consciente,

guías de manejo para el uso correcto de la técnica, y la aplicación de la técnica en un caso

clínico tratado bajo Sedición consciente.

PALABRAS CLAVES

Sedación consciente, ansiedad, Midazolam.

Page 7: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

7

ABREVIATURAS

SC = SEDACION CONSCIENTE.

SNC = SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

AAOP = ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA

ASA= ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA.

Page 8: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

8

I. INTRODUCCION

urante muchos años las técnicas tradicionales de manejo de la conducta como: control

de voz, decir mostrar y hacer, y de comportamiento guiado; han sido utilizadas sin tener mucho

éxito en un grupo de pacientes que no pueden controlar la ansiedad que les genera el

tratamiento odontológico.

El llamado Manejo de la Conducta en la práctica de la odontología, es un componente esencial, y

tiene como objetivo establecer una buena comunicación con el paciente y ganarse su confianza

que redituará en el establecimiento de la empatía esencial para el tratamiento dental.1

Malas experiencias previas, fobias al odontólogo o simplemente la edad del paciente son

variables que influyen en la manera como estos reaccionan ante la cita odontológica.2

Los términos “miedo”, “ansiedad” y “dolor” se han asociado siempre con la odontología. Los

temores más frecuentes en los niños son el miedo a hablar en público y en segundo lugar el

miedo a acudir al odontólogo.3

Estos miedos del niño, pueden conducir al odontólogo a problemas en el direccionamiento del

manejo de la conducta, convirtiéndose en una barrera para el tratamiento.4

Es de vital importancia para el odontólogo poder diferenciar los temores de la infancia y su

comportamiento para así organizar mejor su plan de tratamiento.5

La anestesia general y la sedación son otras alternativas para el manejo del paciente con

comportamiento negativo y poca cooperación.

La Academia Americana de Odontología Pediátrica propone el uso de estas técnicas en niños

como otra medida de manejo en el tratamiento odontológico 5

D

Page 9: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

9

Desde los años de 1940, algunos pioneros de la odontología reconocieron la utilidad de los

barbitúricos de corta acción que fueron administrados para controlar el miedo y la ansiedad, más

tarde vino el desarrollo de los opioides de acción corta y opiáceos semi sintéticos,

tranquilizantes y más recientemente las benzodiacepinas ofrece una alternativa en la lucha para

controlar el dolor y la ansiedad.6

Las estrategias del manejo del comportamiento son útiles con la mayoría de los pacientes, pero

no es siempre posible. En estas circunstancias es necesario recurrir a otras instancias como la

Sedación Consciente, dirigidas a evitar confrontaciones pocos placenteras y poco productivas

con el paciente niño o adulto, facilitar el tratamiento y asegurar el retorno voluntario a los

controles periódicos durante la infancia y la edad adulta 4.7

Sobre la base de aceptación de los padres en el uso de técnicas de conducta, en un estudio, las

técnicas se clasificaron en tres: decir-mostrar-hacer, el refuerzo positivo y la distracción como

técnicas muy aceptable con más del 75% de aceptación. 8Control de la voz, comunicación no

verbal, así como la técnica de separación de los padres fueron aceptables en más de 50%; y el

óxido nitroso, la anestesia general, la sedación consciente, la restricción física, la hipnosis y la

mano sobre la boca son las técnicas menos aceptables con un tasa inferior al 50%.9

La sedación ideal debe equilibrar la sobre e infra sedación mientras disminuya la tensión

nerviosa, ayude a obtener alivio del dolor, suprima movimientos involuntarios y produzca

suficiente amnesia durante la intervención. Estos efectos deben conseguirse sin deprimir los

reflejos protectores de las vías respiratorias o el sistema cardiovascular. Deberían tener,

además, rápido inicio de acción y relativa breve duración.10

Durante muchos años, se ha fomentado el temor de que los procedimientos de sedación y

anestesia general para la odontología conllevan muchos riesgos. Este enfoque ha sido expuesto

en las aulas de pregrado y postgrado por muchos profesores, por lo que tanto odontólogos de

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10

práctica general como especialistas, no sólo no creen en ellas, sino que inclusive son detractores

públicos de esta práctica.

Desgraciadamente, este enfoque se basa en temores y experiencias personales, ya que más

que dañinas, estas dos técnicas son de gran utilidad cuando son indicadas y aplicadas con

criterio y buen juicio, por personal calificado.11

II. OBJETIVO

El propósito de esta tesina es discutir los beneficios de la SC en odontología, en pacientes con

un grado de colaboración negativo cuyo propósito es lograr niveles leves a moderados de

sedación para promover el bienestar del paciente, facilitar la provisión de un tratamiento de

calidad al minimizar los comportamientos disruptivos y promover una respuesta psicológica

positiva al tratamiento de manera de facilitar el retorno del paciente a la consulta.1, 7,12

A su vez, la sedación ofrece, para el cirujano o el médico que realiza el procedimiento, ventajas

tales como: condiciones operatorias óptimas, al aumentar la tolerancia del paciente, mejor

control sobre el curso de los procedimientos, reducción de la respuesta simpática al acto

quirúrgico, disminución del tiempo de procedimiento, al contar con un paciente más cooperador,

exámenes más completos.13

III. BASES TEORICAS

3.1 DEFINICION

La SC se define como una técnica en la cual el uso de una o varias drogas produce un

estado de depresión del SNC con alteración de la consciencia, que permite llevar a cabo el

tratamiento planificado.7

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11

Según la AAOP, es un estado controlado de depresión del SNC con reducción de ansiedad, que

permite al paciente mantener los reflejos protector, la habilidad para mantener las vías

respiratorias independientemente, y responder a estímulos y/o comandos verbales. 5,14,15

3.2 TIPOS DE SEDACIONES

3.2.1 ANSIOLISIS (Sedación Leve)

La función cognitiva y la coordinación de estos pacientes pueden verse afectadas, aunque la

función respiratoria y cardiovascular no.

En este tipo de sedación los pacientess responden normalmente a los comandos verbales.

En 1998 La AAPD clasificó este tipo de sedación como de nivel I.12,16

3.2.2 SEDACION CONSCIENTE

Producen una depresión mínima del estado o nivel de conciencia; el paciente conserva la

capacidad de mantener una vía respiratoria permeable independiente y poder responder

adecuadamente a los estímulos físicos y órdenes verbales. Es capaz de reconocer la orden de

que se mueva o cierre los ojos y reaccionar ante la aplicación de un estímulo desagradable,

asimismo todos sus reflejos siguen intactos.1, 16.

En los años 90’s la Sociedad Americana de Anestesiología ha realizado algunas revisiones en la

que han acordado cambiar el termino de sedación consciente por el de sedación analgésica por

considerar que definía con mayor precisión a este tipo de procedimiento.17

Debe tenerse claro que la sedación no es un sustituto para un inadecuado manejo del dolor, que

debe erradicarse con una técnica de anestésica local o regional efectiva, o con un suplemento de

opioides, según la necesidad.13

Clasificada por la AAPD como el nivel II y III.

Page 12: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

12

3.2.3 SEDACION PROFUNDA

Estas inducen a un estado al paciente que se caracteriza por la pérdida incompleta, parcial

o total de los reflejos de protección, así como la capacidad para mantener de forma continua e

independiente una vía respiratoria libre por completo de obstrucciones. En estas circunstancias

el paciente no responde ni a estimulación física ni a órdenes verbales, pero puede responder a

estímulos dolorosos1.

Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la función ventilatoria y una vía aérea

permeable. La función cardiovascular normalmente no se encuentra afectada.

Los riesgos y el estado de la sedación profunda son iguales a los de la anestesia general.

Clasificada por la AAPD en un nivel III y IV de sedación. Este tipo de sedación se recomienda

en:

. Pacientes ASA 1 y 2 menores de 3 años y que por la valoración de ansiedad no puedad ser

atendidos en sedación consciente.

. Pacientes ASA 1 y 2 que requieran de un tratamiento extenso no mayor de 60 minutos.11

3.2.4. ANESTESIA GENERAL

Las drogas inducen la pérdida de conciencia, el en cual los pacientes no son capaces de

responder ni a estímulos dolorosos; el sistema neuro pulmonar se ve afectado por lo que

requieren de asistencia ventilatoria mientras dure el anestésico. Considerada por la AAPD como

Nivel V.6

Este procedimiento está indicado en:

. Pacientes ASA 1 y 2, de cualquier edad y que por la valoración de la ansiedad, temperamento

y/o conducta, no puedan ser rehabilitados por medio de sedación consciente o profunda.

. Paciente ASA 1 y 2, que requiera de un tratamiento extenso mayor de 60 minutos.11

Page 13: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

13

Requiere la participación de un médico anestesiólogo y, por tanto, un mayor coste económico,

además de aumentar el riesgo por la anestesia y prolongarse el tiempo de recuperación

SEDACION MINIMA SEDACION MODERADA SEDACIÓN PROFUNDA ANESTESIA GENERAL

OBJETIVO

Disminuir o eliminar la

ansiedad.

Mejorar el

comportamiento

Disminuir o eliminar la

ansiedad.

Mejorar el comportamiento.

Pacientes Jóvenes que muestran un

comportamiento apropiado,

incluyendo el llanto; niños mayores

que demuestran un estado

interactivo.

Eliminar la ansiedad.

Mejorar el comportamiento.

Paciente inquieto y excitado que puede

reponer al estímulo.

Elimina la actividad

sensitiva y motora;

depresión del Sistema

Nervioso autónomo.

SENSIBILIDAD

DEL PACIENTE

Subjetivamente, el

paciente puede sentir y/o

expresar disminución de la

ansiedad del tratamiento

comparado al período

de presedación.

Subjetivamente, el paciente puede

sentir y/o perder la ansiedad

comparado con el período pre

sedación.

Objetivamente, el paciente puede

parecer menos tenso pero con

disminución de la respuesta al

estímulo clínico comparado con el

período de pre sedación. El

paciente presenta un

comportamiento más cooperativo,

aunque puede mostrar

movimientos de la cabeza o de la

mandíbula.

Subjetivamente, el paciente puede sentir

o expresar limitada o no sentir ansiedad

asociada al procedimiento clínico.

Objetivamente el paciente parece estar

muy relajado, con poca o ninguna

respuesta al estímulo clínico, sin

interacción durante el procedimiento

clínico.

Debido a que el paciente no presenta

unos reflejos adecuados puede presentar

obstrucción de la vía aérea, por lo que

requiere monitoreo y asistencia continúa

durante todo el procedimiento.

Estado de inconsciencia y

de no respuesta a los

estímulos operatorios

CAMBIOS

FISIOLOGICOS

Paciente que continua

estable, con la edad

apropiada y un estado de

salud normal que

involucra la función

respiratoria, ventilación,

estabilidad hemodinámica

y oxigenación. Sin pérdida

de los reflejos de

protección.

Paciente que permanece estable,

con la edad apropiada y un

estado de salud normal que

involucra la función respiratoria,

ventilación, estabilidad

hemodinámica

y oxigenación.

Sin pérdida de los reflejos de

protección.

Paciente que permanece estable por

debajo de los niveles normales para la

función hemodinámica, ventilatoria y de

oxigenación.

Pérdida parcial o completa de los reflejos

de protección.

Pérdida parcial o completa

de los reflejos de

protección, incluyendo la

vía aérea; sin respuesta a

los comandos verbales

o a estímulos físicos.

PERSONAL

REQUERIDO 2 2 3 3

EQUIPO DE

MONITOREO

Observación clínica, a

menos que un estado de

sedación moderada se

presente por lo que

se requiere un monitoreo

apropiada

Tensiómetro, pulso Oxímetro

y capnografo

Tensiómetro, pulso

Oximetro , capnografo y

electrocardiograma

Tensiómetro, pulso

oximetro, capnografo,

electrocardiograma y

temperatura.

MONITOREO

INFORMACION

Y

FRECUENCIA

Color de la piel, esfuerzo

respiratorio (continuo)

Frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria

presión arterial

saturación de oxígeno.

Frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, presión

arterial, saturación de oxígeno,

concentración de dióxido de

carbono, electrocardiograma.

Frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria,

presión arterial, saturación

de oxígeno, concentración

de dióxido de carbono,

electrocardiografía,

temperatura corporal.

TABLA Nº01: Definición y características de los niveles de sedación y anestesia general 12

Page 14: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

14

3.3 INDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE

Pacientes que no puedan cooperar o soportar el tratamiento, solo bajo anestesia local.

(falta de maduración emocional o cognitiva; alteración física o médica, miedo, ansiedad),

que sean ASA 1 o ASA2. 7,11

Pacientes medicamente comprometidos: (HTA, angina, etc)

Tipo de Procedimientos (largos)

Pacientes ASA 1 Y ASA 2 que requieran tratamientos cortos no mayor a 30 minutos.

3.4 CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICA DE SEDACION CONSCIENTE 16

Pacientes con alteraciones graves de salud.

Pacientes con antecedentes de resistencia a sedantes.

Pacientes obsesivos / dominantes.

Pacientes retardo mental severo.

Pacientes que tienen comprometido el Sistema respiratorio.

Pacientes Cooperadores.

3.5 EVALUACION DEL PACIENTE PARA SEDACION

Para poder realizar un tratamiento bajo Sedación Consciente, se tiene que tener en

consideración varios aspectos, empezando por una historia clínica completa, la elección del

medicamento, tipo y dosis del mismo, así como considerar posibles riesgos.18

El odontólogo debe conocer a la perfección el fármaco o fármacos utilizados, así como su

método de administración, y contar con un entrenamiento previo adecuado.1

Debe de realizarse siempre la Interconsulta con el Pediatra así como con el anestesiólogo para

la valoración del estado físico general y riesgos. 11,18

Page 15: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

15

Dicha evaluación consta de tres componentes: a)Cuestionario, b) Exploración Física y

c)Anamnesis comentada.17,18

Otras publicaciones sugieren que dicha evaluación debe ser Dental, Médica y anestésica,

incluyéndose dentro de la exploración dental: a) Tipo de procedimiento, b) Ansiedad, c)

Conducta.11

Para tipificar a los pacientes de riesgo se utiliza la clasificación ASA la cual es como sigue 11,16,18

ASA I: Paciente sin enfermedad, sano

ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve.

ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, limita su actividad pero no discapasitante.

ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica discapasitante que supone un riesgo constante

para su vida

ASA V: Paciente moribundo, sus expectativas de vida no son superiores a 24 hrs con o sin

intervención.

ASA U: Atención de urgencia de cualquier tipo

Así mismo se realiza la inspección de las vías aéreas según Mallampatti, el cual es una

valoración visual de las estructuras orofaringeas con la boca abierta al máximo y la lengua

sacada afuera; se consideran como seguros los pacientes que presentes los Tipo I y II.19

Fuente: http://www.sigosaude.com.br/portal/noticias/47-ronco-apneia-e-obesidade-qual-a-relacao.html

Page 16: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

16

3.6 VIAS DE ADMINISTRACION

Las técnicas para conseguir la SC de un paciente se basan en la utilización de ciertos

fármacos; así como diferentes vías de administración.

La elección de las vías de administración dependerá de varios factores tales como edad y

cooperación del paciente, grado de ansiedad, tiempo de efecto etc. Es frecuente combinar

fármacos y seleccionar vías de administración específicas.1,7

Así los sedantes pueden administrarse por inhalación o por vías orales, rectal, submucosa,

intramuscular e intravenosa.1,7

Con la administración oral y rectal es más difícil que se desarrollen efectos secundarios que

cuando se emplean una vía parenteral.18

Los requisitos exigibles para administrar fármacos para una SC, dependerá de la legislación de

cada país; en Israel todos los dentistas están autorizados a realizarla, así como el USA y el

Reino Unido; en Suecia solo pueden realizarlos los especialistas en CBMF; en Uruguay cualquier

tipo de sedación es realizada por un anestesiólogo.7 En el Perú todos los odontopediatras

puedes hacer uso de esta técnica.

3.6.1 POR INHALACION

Este tipo de sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y Norteamérica para el

manejo de la ansiedad y el dolor en el campo de la odontología.

Aunque para conseguir sedación se puede administrar cualquier anestésico inhalatorio, solo el

óxido nitroso, es utilizado por un buen número de profesionales de la salud.18

El Óxido Nitroso, es un sedante que mantiene al paciente consciente.

Contraindicaciones de su uso en pacientes con problemas conductuales graves, muy inquietos;

pacientes con trastornos de la personalidad; pacientes con infecciones en el tracto respiratorio

superior, asma, tuberculosis, alergias, tos.2.18.

Page 17: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

17

3.6.2 VIA ORAL

La vía oral es el método más fácil y más popular para la administración de fármacos, sobre

todo desde el punto de vista del paciente, puesto que no ocasiona ningún malestar.1

Esta vía es la más empleada, segura y económica 18; evita el dolor y la ansiedad de la ruptura

parenteral; asimismo puede ser administrada en el domicilio o en la consulta.

La vía oral puede ser óptima para usar el midazolam pues muestra una buena efectividad en

cuanto al manejo de conducta del niño, y se elimina esa sensación quemante que se produce al

usar la vía intranasal.12,15

La desventaja de usar la vía oral es que es lenta, ya que hay que esperar un promedio de 30

minutos para que los efectos clínicos se noten 3,20

La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es

absorbido en el estómago, aumenta los niveles de esta hasta alcanzar su máximo nivel a los 60

minutos de administrada.17

Las ventajas de la sedación oral son las siguientes.18

- Aceptación universal.

-Facilidad de administración.

-Costo reducido.

- Poca incidencia de reacciones adversas.

Page 18: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

18

Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía

intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.

3.6.3 VIA INTRANASAL

Utilizada para evitar la vía oral en pacientes poco colaboradores; se absorben directamente a

la circulación central atreves de la placa cribiforme, apareciendo las concentraciones plasmáticas

máximas a los 10 minutos de su administración 3,18

Existen reportes que han descrito la ruta intranasal como efectiva para la administración

parenteral de agentes como sulfentanil, ketamina, flurazepam y triazolam.18

Es útil en pacientes discapacitados, en los cuales otra vía de administración es de difícil manejo.

La desventaja de esta técnica es que causa una sensación de picor o quemazón en la zona de

aplicación.

Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.

3.6.4 VIA RECTAL

Se considera como vía entérica, diferenciándose de la oral por que el sistema entero hepático

es evitado y la droga entra al sistema circulatorio directamente. 1 No requiere colaboración del

Page 19: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

19

paciente, por lo que su utilización es cuando el paciente no colabora o no puede ingerir

fármacos.18 Esta vía de administración tiene un efecto rápido.18

Algunas veces puede causar irritación intestinal.

3.6.5 VIA PARENTERAL

Es la vía de más rápida acción (20 a 25 segundos), ya que se administra directamente;

presenta una recuperación post – anestésica más rápida comparada con la sedación oral,

intranasal e intramuscular 2

Dentro de la ruta de administración puede usarse la infusión la cual permite mantener al paciente

a un mismo nivel de sedación durante todo el procedimiento odontológico, debido a que se

administra en cantidades constantes y pequeñas.12

La principal desventaja de esta técnica es que requiere un pinchazo para la administración, así

como de una mayor monitorización, los agentes utilizados no tiene reversa y es más costosa.2

Este tipo de sedación solo puede ser administrada por un anestesiólogo. 12

TABLA 02: COMPARACION DE LAS DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRACION 12

N2O2 ORAL RECTAL IM IV

Inicio de la acción 2 a 3 minutos 30 minutos 30 minutos 10 a 15 minutos 1 a 2 minutos

Posibilidad de aumentar o disminuir la profundidad de la sedación

Fácil en ambos sentidos

Muy difícil en ambos sentidos

Muy difícil en ambos sentidos

Muy difícil en ambos sentidos

Más fácil incrementar.

Duración de la sedación Variable, adaptada por el operador

Predeterminada por la droga

Predeterminada por la droga

Predeterminada por la droga

Predeterminada por la droga

Tiempo de recuperación Completo, luego de 1 - 3 min. De inhalación de O2

Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento

Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento

Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento

Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento

Consideraciones al alta

Retorno a sus actividades normales casi de inmediato

Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable

Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable

Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable

Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable

Dolor inicial y poterior al sitio de administración

No No No, solo inicialmente Dolor inicial y posterior Dolor inicial, y poco frecuente posterior

Cooperación del paciente Si Si Si menor Inicial, al pinchar

Page 20: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

20

3.7 FARMACOS USADOS EN SEDACION

A). OXIDO NITROSO

Se descubrieron sus efectos sedativos e hipnóticos a finales del siglo XIX, por casualidad;

en las ferias locales que se presentaba en la época había uno que llamaba la atención por ser

novedoso y hasta gracioso: el uso del llamado “gas hilarante”. Éste no era más que óxido nitroso

y su uso consistía en inhalar un poco del mismo para “sentir” el efecto agradable de

somnolencia y risa momentáneo que producía.17

Un 11 de diciembre de 1844, un joven dentista de Hartford Connecticut, llamado Horace Wells,

asistía a una de estas demostraciones, cuando observó que un conocido de él, de nombre

Samuel Cooley, después de inhalar un poco de óxido nitroso, cayó de una plataforma

lesionándose severamente el mentón, observando que el Sr. Cooley no se quejaba de dolor

alguno y continuaba “disfrutando” de los efectos del mismo.

Siendo el mismo quien probó los efectos tras una extracción, al recuperarse del efecto del gas

menciono “sólo sentí el pinchazo de un alfiler”, a partir de este evento una nueva era había

comenzado.17

En el año de 1800, el médico y químico ingles Humphry Davy público un artículo titulado

“Investigaciones químicas y filosóficas concernientes al Óxido Nitroso” donde reconocía las

sensaciones “agradables” y la desaparición del dolor con la inhalación del mismo, mencionando

que, “el óxido nitroso parece ser capaz de destruir el dolor físico, puede ser probablemente

utilizado con muchas ventajas durante operaciones en las cuales no haya sangrado excesivo“.17

Fuente: Morales R. Seminario de Oxido Nitroso.Universiad deValparaiso. Chile .2013 Dsiponible en: https:// .

Page 21: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

21

La sedación con óxido nitroso en combinación con el oxígeno es la técnica de elección de la SC.

Se le denomina también analgesia relativa y es reconocida como la técnica más controlable y

segura de SC a disposición de la profesión dental más usada.7,17.

Es un gas incoloro, inerte, con ligero olor dulce.

El óxido nitroso es de acción rápida, es fácil de controlar y se elimina rápidamente del organismo

una vez terminada su inhalación por lo que los paciente se recuperan rápidamente.

El óxido nitroso es reconocido por su insuperable seguridad que ha tolerado el test del tiempo

más que cualquier otra droga.31

El óxido nitroso es el más débil de los agentes anestésicos de inhalación, aunque es capaz de

producir anestesia general.31

Su uso se limita a pacientes con ansiedad leve a moderada, que puedan respirar por si solos y

toleren la máscara (+5 años); y se ha comprobado que su utilización reduce el dolor asociado a

la punción por la AL.7

Estudios demostraron que la sedación inhalada con óxido nitroso mostró tener una alta

efectividad sobre el comportamiento para el manejo de procedimientos odontológicos invasivos,

mostrando ser efectiva en tratamientos que requieren la aplicación de anestesia local como la

exodoncia y operatoria.18

La ventaja principal de esta sedación es que el efecto aparece de manera más rápida que el de

la sedación oral, rectal e intramuscular; asimismo permite realizar un ajuste escalonado para

aumentar o disminuir la profundidad de sedación. 18

Dentro de sus desventajas encontramos que el costo del equipo y gases es elevado; los gases

son lábiles por lo que no siempre se consiguen los resultados esperados; la administración de

óxido nitroso al 100% puede producir asfixia y la muerte.

Page 22: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

22

TECNICA

Se realiza la elección y prueba de la mascarilla al paciente, se ajusta por detrás.

Se llena la bolsa respiratoria con oxígeno al 100%.

Administración de oxígeno puro al paciente (5 l/min) durante 2 -3 minutos.

Se empieza con la administración de Óxido nitroso de manera lenta hasta llegar a los valores

de 40% N2O y 60% de O2. en intervalos de 5 l/min.

Se le pide al niño que respire profundamente con la boca cerrada, mientras se le va

explicando las sensaciones que irá experimentando (modorra, adormecimiento en los dedos,

ojos cansados).

Llegado a este punto se administra anestesia local y se reajusta la dosis a 30% de N2O y

70% de O2.; - Fase de mantenimiento.

Inicio de los procedimientos y monitoreo del paciente, comunicación continua operador –

paciente.

Terminado el procedimiento y se va disminuyendo el N2O y aumentando el 02 de manera

escalonada.

Se recomienda mantener al paciente 5 o 10 minutos con oxígeno al 100% después de

terminada la sedación para contrarrestar la hipoxia por difusión que pudiere aparecer.

B) BENZODIAZEPINA

Son un conjunto de drogas hipnóticas, sedantes, relajante muscular y anticonvulsivas. Son

depresores del SNC que facilitan la transmisión mediada por el neurotransmisor inhibidor GABA

(ácido gamma-aminobutírico) -con un margen de seguridad más amplio que los barbitúricos u

opiáceos.10

Se usa para tratar cuadros de pánico, contracturas musculares, síndromes de nerviosismo,

ansiedad, insomnio.2,17.

Page 23: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

23

Entre sus afectos adversos se encuentran: convulsiones, fiebre, temblores, debilidad, pérdida de

reflejos, debilidad muscular, respiración entrecortada, movimientos involuntarios, sequedad de

las mucosas, confusión.2

Las benzodiacepinas más utilizadas para el uso en SC para tratamiento dental son el Diazepam

y el Midazolam.7

Su principal ventaja es que provocan amnesia anterógrada, lo que significa que el paciente no

recuerda lo ocurrido desde el momento de la administración de la droga.7,10

1.- MIDAZOLAM

Es una imiadozabenzodiazepina hidrosoluble introducida en 1975; es de acción rápida y

corta duración.

Actúa suprimiendo el sistema límbico subcortical pero tiene doble afinidad por los receptores de

benzodiacepinas, teniendo cuatro veces mayor efecto sedativo y amnésico que el Diazepam y un

menor tiempo de acción 7,18, 26

Su vía de administración puede ser oral, intranasal, intramuscular, sublingual, rectal y

endovenosa.18, 26

Uno de los inconvenientes de la administración oral, es que, a pesar de que el fármaco sea

rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, tiene un extenso primer paso hepático de

extracción.10

Hildebrant et al. llegaron a la conclusión que se absorbe mejor si se administra por vía oral que

por vía intramuscular. El efecto máximo aparece a los 30 minutos.

Se recomienda la vida rectal para niños menores de 4 años.18

DOSIS DE ADMINISTRACION DEL FARMACO

La dosis de Midazolam recomendada en niños son 18:

Page 24: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

24

Oral : 0.5 – 0.7 mg/kg

Intranasal : 0.2 – 0.3 mg/kg

Rectal : 0.2 – 0.3 mg/kg

La medicación suplementaria puede ser necesaria durante la sedación mínima o consciente

como una dosis única inicial para procedimientos prolongados. Estas dosis no debe ser más de

la mitad de la dosis inicial.16

Rojano y col24 (2004), determinaron en un estudio clínico, la dosis, el efecto clínico sedativo y la

seguridad del midazolam por vía oral e intranasal en 20 niños de la clínica de odontopediatria;

los datos se obtuvieron en niños clasificados como ASA 1 y con conducta de Frankl tipo II y III.

La sedación fue adecuada para asegurar el éxito completo del tratamiento dental en los

pacientes con sedación vía oral. La sedación se obtuvo con una dosis oral de 0.3 mg/kg de

clorhidrato de midazolam.

En estudios realizados por Chavez y Col, utilizaron en la administración oral del fármaco el jugo

de manzana (5ml) mezclándolo con midazolam (0,75 mg/kg de peso) para darle mejor sabor y

obteniéndose la aceptación por los paciente pediátricos.22

Hartgraves contrarrestó el mal sabor mezclando el midazolam con 25mg de hidroxicina

azucarada, con lo cual se logró la aceptación del paciente.23

FUENTE: https://www.google.com.pe/search?q=dormicum&rlz=1C2KMZB_enPE545PE545&source=

Page 25: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

25

EFECTOS

En cuanto al comienzo de los efectos sedantes, para los que recibieron midazolam se

dieron a los 30 minutos de su administración; coincidiendo con ello, Castro en su estudio de

midazolam administrado por vía oral en diez pacientes, que a los 30 minutos de haber

administrado la dosis de 0,5mg/kg de peso, se comenzaban a apreciar los efectos del sedante.23

Para otros autores 10, el efecto oscila entre 15- 40 minutos; se consigue el pico plasmático a la

hora de ingestión del fármaco.

El tiempo de recuperación es aproximadamente 90 minutos, pudiendo extenderse hasta las 2

horas para dosis de 10mg.10

Durante la sedación, el paciente será capaz de mantener una boca abierta, y responderá con

sensatez a órdenes verbales; la pérdida no planeada de conocimiento tiene poca probabilidad.4

En algunas ocasiones en que se han administrado benzodiacepinas en pacientes

excesivamente aprensivos han manifestado una reacción paradójica: se disocian de la realidad,

sobre reaccionan a los estímulos, cierran los ojos y no siguen las instrucciones verbales.

También pueden lloriquear y reaccionar con retirada, pero después tienen una total amnesia de

estas reacciones.10

TÉCNICA

- El paciente debe de encontrase en ayunas, no haber ingerido líquidos al menos cuatro horas

antes del procedimiento, y con la precaución de solo haber ingerido líquidos claros la noche

anterior; la ingesta de lácteos está totalmente contraindicado 37

- Cálculo de la dosis a administrar de fármaco (se comprueba el peso del niño).

- Administración del fármaco; que puede ser por el padre o el personal asistencial; se toman

en cuenta las siguientes consideraciones:

Page 26: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

26

Para la administración del fármaco se recomienda que le niño este al menos una

hora antes del procedimiento en el consultorio para la administración del sedante.1

Se esperan de 30 a 45 minutos para que el sedante haga efecto, con un monitoreo

frecuente del paciente.

Logrado el efecto se ingresa al paciente a la sala y se valora la utilización o no de

elementos de restricción física.1

2.- ANTAGONISTA DE LAS BENZODIAZEPINAS

El medicamento a utilizarse cuando se sospecha de sobredosis es el “FLUMAZENIL”.

Esta droga fue aprobada por la FDA en 1991 como receptor antagonista de las

benzodiacepinas.21

La dosis recomendad es de 0.01 a 0.02 mg/kg IV en 15 segundos; con una dosis máxima de

0.2mg en 15 segundos; se repite cada 20 segundos si es necesario. La dosis máxima es de 1

mg. Si el paciente no responde a los 5 minutos debe sospecharse algún otro tipo de

alteración.2,21,26

C) OTROS MEDICAMENTOS USADOS EN SEDACION

Pentobarbital sódico: De corta acción (15 a 30 min) después de su administración oral,

con una duración de 3 a 6 horas. La dosis recomendada es de 100mg para paciente

adulto una hora antes del procedimiento.17

Page 27: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

27

Secobarbital: De corta acción con una vida media de 20 a 28 hrs, con un inicio de

acción a los 15 o 30 min. La dosis recomendada es de 100 a 200 mg, 1 hora antes del

procedimiento.

Hidrato de Cloral: Son como cristales incoloros, de olor penetrante y ocre, y sabor

amargo Es un hipnótico sedante derivado del Cloral que es usa do en Odontología como

sedante o hipnótico; ya que induce rápidamente al sueño pero no lo mantiene, tiene poca

actividad analgésica y el dolor puede generar excitación y delirio. 34

El Hidrato de Cloral es un irritante poderoso de la piel y mucosas 18,34

Es un fármaco que produce irritación gastrointestinal si es usado en altos porcentajes. Se

utiliza siempre combinado con jugos de frutas o refrescos. Su dosis es de 25 a 100 mg/kg,

con un estándar de 50mg/kg.18, 26

Sus efectos colaterales incluyen náusea, vómito, flatulencia, depresión cardiovascular y

del SNC.17,21,34

El hidrato de cloral se absorbe rápidamente a la circulación sanguínea atreves del tracto

gastrointestinal. Tiene un inicio de acción de 30 min a 1 hora.18

Generalmente se combina con Hidroxicina y óxido nitroso.12,17,18, 21,

En un estudio realizado por Patrocínio y col (2001), evaluaron la eficacia del hidrato de

cloral como sedante en niños menores de uno a cuatro años, para la reawlización del

examen de Nasofibroscopia; concluyeron que el Hidrato de Cloral facilitó mucho el

procedimiento por su sedación eficaz y la ausencia de comlicaciones, si se utiliza en dosis

recomendadas.34

La utilización del Hidrato de Cloral está siendo cada vez menor por la existencia de otras

drogas igualmente eficaces y menos irritantes, tales como los barbitúricos.12

Page 28: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

28

Hidroxicina: Derivado del diphenylenthanes, la hidroxicina es un fármaco

antihistamínico que se ha estudiado para los trastornos de ansiedad.33

Posee propiedades sedantes, antihistamínicos, antiespasmódicas y anticolinérgicas, No

produce depresión del sistema nervioso central., depresor de algunos núcleos

hipotalámicos, acción potenciadora sobre otras drogas depresoras del SNC, potencia el

efecto de otros sedantes; tiene una acción rápida de 15 a 30 min.

Dentro de los efectos colaterales pueden presentarse somnolencia transitoria, sequedad

de boca, a dosis elevadas actividad motora involuntaria, rara vez tendencia a

convulsiones.

La dosis recomendada en niños es: 2-4 mg/kg; si esta se administrara en combinación con

otras drogas debe la dosis ser disminuida al 50%.12

FUENTE: http://www.medicamentosplm.com.co/productos/hidroxicina_genfar_tabletas_recubiertas.htm

Clorfenamina: La clorfenamina maleato llamada también clorferinamida, es un

antihistamínico perteneciente al grupo de las propilaminas (alquilaminas). Antagoniza en

forma selectiva a la histamina al bloquear los receptores H1 presentes en las células

efectoras. Es un antihistamínico de primera generación, generalmente produce sueño.

Page 29: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

29

Se absorbe bien tras la administración oral o parenteral. Su unión a las proteínas es de 72

por ciento. Se metaboliza en el hígado. Su vida media es de 12 a 15 horas. La duración de

la acción es de 4 a 25 horas. Se elimina por vía renal.

La clorfeniramina se puede administrar oralmente, por vía subcutánea, intramuscular o

intravenosamente. Por vía oral, este fármaco se absorbe bastante bien. Los alimentos

retrasan su absorción, pero sin afectar la biodisponibilidad.

Aunque la clorfeniramina sólo posee unos efectos sedantes suaves, puede ocasionar una

depresión severa del sistema nervioso central si se combina con otros fármacos que

deprimen el SNC como la entacapona, los barbitúricos, los anxiolíticos, sedantes e

hipnóticos, opiáceos, nalbufina, pentazocina u otros antihistamínicos H1. Sin embargo,

algunos de los antihistaminicos de segunda generación como el astemizol, la loratadina o

la terfenadina no potencian los efectos sedantes de la clorfeniramina

Otros efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son las cefaleas y la debilidad

muscular. Paradójicamente, los antagonistas H1 de histamina pueden producir una

estimulación del sistema nervioso central, en particular con dosis altas y en los niños. Esta

estimulación se manifiesta por alucinaciones, ataxia, insomnio, palpitaciones, psicosis y en

casos muy severos convulsiones.

La clorfeniramina posee una cierta actividad anticolinérgica que se puede traducir durante

el tratamiento en un aumento de las secreciones bronquiales, xerostomía, retención

urinaria, midriasis y visión borrosa.

La dosis recomendada en niños menores de 12 años es de 0.35 mg/kg/día, en dosis

divididas cada 4 -6 horas 38

* 1 – 2 años: 1mg dos veces al día.

* 2 – 5 años: 1 mg cada 4 - 6 horas. Dosis máxima 6mg/día

Page 30: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

30

* 6 – 11 años: 2 mg cada 4 – 6 horas. Dosis máxima 12 mg/día.

No se recomienda el uso de este medicamente en menores de 6 años 38.

3.8 SEDACION COMBINADA

Con frecuencia resulta útil combinar varios métodos y fármacos para lograr la sedación

consciente. De este modo, la proporción de un fármaco puede aumentar y potenciar el efecto de

otro.3,8

La sedación consciente combinada, es la obtención de sedación consciente con el uso de

agentes que se suministren por vía enteral y por vía inhalatoria simultáneamente. 35

Se usan combinaciones como el coctel lítico, constituido por Meperidina, Promethazina y

Chlorpromazine.2

Las dosis utilizadas para la combinación son Meperidina (Demerol) 25mg/ml, Promethazina

(phenergan) 6.5mg/ml, Chlorpromazine (Thorazine) 6.5mg/ml, conocido como DPT, esto se

administra en dosis de 0.1ml/Kg.2.

Tiene un inicio de acción de entre 20 y 30 minutos, siendo sus propiedades analgésicas de corta

acción (1 -3 hrs)12

Este coctel lítico no tiene propiedades anti ansiolíticas o amnésicas.

Estudios realizados con dos grupos de estudio, a los cuales se les administro Midazolam solo e

Hidroxicina mas Midazolam a otro, dio como resultado que la técnica combinada (midazolam +

hidroxicina) fue más efectiva (91,7 %).15.

Giuseppe 33 (2010), en una revisión sistemática en cuya búsqueda se obtuvo 39 estudios, con un

total de 884 participantes; concluyeron ccomparada con otros agentes ansiolíticos

(benzodiazepinas y buspirona), la hidroxicina fue equivalente en cuanto a la eficacia, la

aceptabilidad y la tolerabilidad (hidroxicina versus clordiazepóxido: OR 0,75; IC del 95%: 0,35 a

1,62; hidroxicina versus buspirona OR de eficacia 0,76; IC del 95%: 0,40 a 1,42). En cuanto a los

Page 31: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

31

efectos secundarios, la hidroxicina se asoció con una tasa mayor de somnolencia que los

comparadores activos. Sin embargo, hubo un alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Ascanio 15, concluyó que la Técnica de Sedación Consciente Combinada mostró superioridad en

cuanto a la efectividad, presentando ventajas estadísticamente significativas en los parámetros

de movimiento y evaluación total del nivel de sedación. También, se mejoraron los efectos

ansiolíticos y fueron bien tolerados por los pacientes odontopediátricos, pudiendo ser utilizada

como una alternativa efectiva para el control de conductas negativas durante el tratamiento

odontológico.

Basándonos en los resultados anteriores, se puede considerar que la hidroxicina potencia el

efecto del Midazolam.

3.9 REQUISITOS PARA LA SEDACION

A) GENERALES

El profesional tratante debe de conocer el manejo, características, dosis, etc de los

fármacos a utilizar.

Contar con una interconsulta con el pediatra, para que nos asegure el estado de bienestar

del paciente y/o posibles contraindicaciones a la utilización del fármaco. (Anexo 1)

Contar con un consentimiento informado. Todo procedimiento de sedación consciente debe

de contar con la autorización de los padres quienes están enterados de los posibles

riesgos, efectos del procedimiento.1,16 (Anexo 2)

Programar los tratamientos bajo SC a primera hora de la mañana.

B) DEL AMBIENTE Y EQUIPAMIENTO

Contar con el equipamiento requerido para este tipo de intervenciones, tales como:

Oxímetro de Pulso

Balanza

Elementos de restricción física (Pedygraf o Papoose)

Page 32: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

32

Equipos de urgencia móviles (Oxigeno, Ambu, Flumazenil, equipo de venoclisis)

Monitorización.

Este debe ser llenado en un formato establecido para dicho fin. (Anexo 3)

Contar con una sala de recuperación, para llevar al paciente y controlarlo luego de la

sedación por al menos 2 horas, debe de existir un personal encargado del control y monitoreo

del paciente.16

C) DEL PACIENTE

Tener la precaución de que el paciente no presente las uñas pintadas (poder observar

características de oxigenación).

El paciente debe de encontrase en ayunas; la evidencia indica la sedación en los niños

puede provocar una situación imprevisible de vómito. Se recomienda que antes de un

procedimiento de sedación consciente se indique al paciente que no ingiera alimentos

sólidos o zumos desde 4 horas antes, y líquidos desde tres horas antes. Los alimentos

lácteos están considerados como sólidos y están totalmente prohibidos.37

Asimismo la absorción el fármaco dependerá de llenado del estomago para su absorción;

si el estómago del niño está lleno, la absorción del fármaco será mucho menor.

La duración del ayuno en los diferentes grupos de edad se considera debe ser: 36

- Neonatos y lactantes (< 5 meses): Ayuno en las 4 h previas a la sedación.

- Niños de 6-36 meses: Ayuno en las 6 h. previas a la sedación.

- Niños de más de 36 meses: Ayuno en las 8 horas previas a la sedación.

- La ingestión de líquidos claros como agua o manzanilla puede darse al paciente, en

caso la sedación no se realice a primera hora de la mañana para evitar que este

irritable por el hambre que pueda sentir; mas se recomienda que esta debe ser

suspendida en las 2 h. previas a la sedación.

Page 33: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

33

Está totalmente contraindicado la ingestión de productos lácteos dese la noche anterior a la

sedación ya que estos producen mayor vomito.

Debe de proveerse al padre /tutor indicaciones por escrito del cuidado del paciente pre y

post operatorio.16 (Anexo 4)

Se debe prever una muda de ropa para el paciente posterior al tratamiento, ya que pueden

sudar, o relajar esfínteres.

D) DEL PROCEDIMIENTO

Los controles vitales tales como saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, etc, deben de

ser registrados de manera permanentes en el pre operatorio, post operatorio y durante el

mismo.16

Siempre trabajar con un abrebocas, para mantener la apertura bucal.

Colocar la AL después de iniciada la sedación

La aspiración debe ser constante y la irrigación controlada.

Utilizar la técnica a cuatro manos para reducir tiempos y optimizar la labor.

Tratar de realizar la mayor cantidad de procedimientos que permita la sedación, para evitar

muchas intervenciones con sedación.

IV. MONITORIZACION

El monitoreo debe de ser constante en todas las formas de sedación y este comprende: La

valoración del SNC, del sistema respiratorio (valoración de color de las mucosas, piel,

expiraciones) y cardiovascular.7,10

4.1 DEFINICION

Según Wikinsky, implica reconocer la presencia de un evento al interpretar los datos aportados

por el sistema, decidir cuándo se alejan de los limites aceptados como normales, tomar las

Page 34: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

34

decisiones apropiadas para anular los efectos negativos y evaluar la eficacia de la acción

emprendida y posible necesidad de corregirla.

4.2 VALORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Para evaluar el grado de Sedación que el paciente alcanzó se utilizó la escala de Houpt.15

ESCALA DE HOUPT PARA VALORAR EL GRADO DE SEDACIÓN.

1. Valoración del sueño 4= Despierto y reactivo. 3= Somnoliento, desorientado 2= Dormido superficialmente: fácil de despertar 1= Dormido profundamente: difícil de despertar

2. Valoración del movimiento 4= No movimiento 3= Movimiento intermitente que no afecta al tratamiento 2= Movimiento continuo que afecta el tratamiento 1= Movimiento violento que interrumpe, no permite el tratamiento

3. Valoración de llanto 4= No llanto 3= Llanto intermitente 2= Llanto continuo o persistente 1= Llanto histérico, incontrolable

4. Evaluación total del procedimiento 6= Excelente, no interrumpido 5= Muy bueno, interrumpido limitadamente. Mínima interrupción tratamiento terminado 4= Bueno, alguna dificultad, pero todo el tratamiento terminado 3= Regular, Tratamiento interrumpido, mucha dificultad pero todo el tratamiento terminado 2= Malo, tratamiento parcial. Tratamiento interrumpido e incompleto 1= Muy mala. Tratamiento abandonado. Interrumpido

4.3 VALORACION DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR

Los efectos cardiovasculares son menores, excepto en la intoxicación grave. En dosis pre

anestésicas, todas las benzodiacepinas disminuyen la presión sanguínea y aumentan la

frecuencia cardíaca.10

A) FRECUENCIA CARDIACA

Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo. En

lactantes y preescolares la frecuencia cardiaca se obtiene mejor por auscultación. En los

lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braqueales.29

Las frecuencias cardiacas normales y en reposo son:

Page 35: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

35

Recién nacido 140 latidos por minuto

1 año de edad 110 latidos por minuto

3 años de edad 100 latidos por minuto

8 años de edad 90 latidos por minuto

11 años de edad 80 latidos por minuto

B) PRESION ARTERIAL

Estudios demuestran que en cuanto a los signos vitales, no hubieron diferencias

estadísticamente significativas en la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno

durante toda la evaluación del estudio, tanto en los pacientes sedados por vía oral como en los

que se administró la droga por vía intranasal. 29

La presión arterial sistólica tendió a aumentar y luego volvió a normalizarse sin cambios

significativos y dentro de los límites normales tanto en el grupo de administración por vía oral

como vía intranasal.24

4.4 VALORACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO

A) FRECUENCIA RESPIRATORIA

Son los ciclos respiratorios de una persona contados en un minuto. El niño debe ser

observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La

frecuencia durmiendo es más fidedigna.

Esta puede cambiar de un momento a otro, ya que responde a temperatura, ejercicio, sueño y

emociones.29

En lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática y la excursión torácica es

mínima, por lo tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la excursión del tórax.

La frecuencia respiratoria normal y en reposo es:

Page 36: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

36

Recién nacido entre 30 a 80 respiraciones por minuto

Lactante y preescolar 20 a 40 respiraciones por minuto

Escolar 15 a 25 respiraciones por minuto

Adolescente 12 a 20 respiraciones por minuto

En un estudio realizado el 2004, no existieron signos de depresión respiratoria o desaturación

de oxígeno por abajo del 98% determinado con el oxímetro de pulso. No se requirió suplemento

de oxígeno y no se presentaron complicaciones.

Se concluye que el midazolam aplicado por vía oral es una alternativa segura y efectiva en el

tratamiento definitivo, reduciendo la ansiedad de los niños en odontopediatría.24

Sin embargo para otros autores se observan efectos leves sobre la respiración y el sistema

cardiovascular. Dosis pre anestésicas de midazolam y diazepam deprimen ligeramente la

ventilación y pueden provocar una acidosis respiratoria.10

Castro 24 en su estudio, al valorar la saturación de oxígeno, observó que en algunos casos este

descendió a niveles inferiores al 95% durante breves segundos, lo cual luego de realizar la

hiperextensión del cuello del niño o aflojarse la restricción física a nivel del tórax se logró

ventilación adecuada y por lo tanto, el retorno a los valores normales.

B) OXIMETRIA DE PULSO

La oximetría de pulso es un método no invasivo que permite la estimación de la saturación

de oxígeno de la hemoglobina arterial y también vigila la frecuencia cardiaca y la amplitud del

pulso27.

La oximetría de pulso utiliza la espectrofotometría para medir la saturación de oxígeno en la

sangre; se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su

absorción de la luz infraroja.28 El nivel de saturación de oxígeno para un adulto joven y saludable

tiene a caer entre un 95 y un 100 por ciento. De hecho, las fallas respiratorias pueden producirse

cuando el nivel de saturación de oxígeno baja a un 90 por ciento.27

Page 37: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

37

La SpO2 media a nivel del mar es 97-99%, con límites inferiores de 94%.

La SpO2 tiene relación con la tensión arterial de oxígeno (PaO2), es decir que pequeños

cambios en la SpO2 reflejan grandes cambios en la PaO2, por lo cual pequeñas caídas de PaO2

se manifestaran en grandes caídas de SpO2. Por esto, se recomienda que a nivel del mar se use

oxígeno en pacientes con SpO2 menor a 90% y no menor a 94%.27,28

El nivel de SpO2 también depende de adaptaciones fisiológicas o patológicas como ocurre en

niños que viven en la altura, sobre todo mayor a 2500 metros sobre el nivel del mar (msnm),

donde existe una menor presión de oxígeno.27

Una revisión sistemática de la literatura sobre hipoxemia en la altura y otra acerca de la

epidemiología de la hipoxemia en niños con infección respiratoria; reportan como valores

normales a SpO2 por encima de 85% en niños que residen a más de 2500 msnm; por lo anterior,

se deduce: a niños que residen a más de 2500 msnm, se les debe indicar oxigeno suplementario

cuando la saturación de oxigeno sea del 85% o menos.27

La saturación de oxigeno se mide con un Oxímetro de pulso, y el valor se denomina SpO2.

El sensor debe ser colocado en la mano derecha o pie derecho, y debe ser fijado para evitar que

el movimiento de lecturas erróneas.

FUENTE: Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, Woo A. Pulse oximetry. N Engl J Med 2011;364:e33-e6. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21506738.

Page 38: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

38

TABLA 3: Interpretación del oxímetro de pulso 27

4.5 CRITERIOS PARA EL ALTA POST SEDACION

A) Estado general: Sin aturdimiento, orientado y obedece indicaciones sencillas,

adecuada fuerza muscular, sin complicaciones anestésico quirúrgicas agudas, tales

como: edemas, sangrado, náusea o vómito.13

B) Sistema cardiovascular: Tensión arterial y frecuencia cardiaca en un rango de más /

menos 20 mmHg de los valores preoperatorios.13

C) Ventilación y oxigenación: Saturación de oxígeno arriba del 90%, frecuencia

respiratoria entre 10 y 30 respiraciones por minuto. Debe tener capacidad para toser y

expectorar.13

D) Conservación de las vías aéreas: Reflejos protectores intactos, sin datos de

obstrucción y ventilando sin apoyo artificial. 13

Page 39: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

39

V. EVIDENCIA CIENTIFICA.

En 1993, Karl y cols. compararon la aceptación y eficacia del midazolam en niños,

administrado intranasalmente y por vía submucosa, y a pesar de haberse observado la misma

eficacia por ambos sistemas, la administración intranasal fue la menos aceptada por la

sensación “quemante” que produce el primer contacto con la mucosa nasal.18

En 1994, Silver y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con compromiso físico y

neurológico; cuyo objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia de utilizar Midazolam en la

sedación consciente en estos pacientes; a quienes se les administro 0.3 mg/kg o 0.5 mg/Kg de

Midazolam dependiendo del grupo de trabajo.12

Los resultados mostraron que ambos regímenes eran sedantes efectivos en un 75% y 60%

respectivamente.12

En 1996, Reeves y col.32 evaluaron en un estudio aleatorizado, doble ciego de moda las

respuestas sedativas y de comportamiento de los niños sometidos a procedimientos dentales

pediátricos de forma ambulatoria y que habían recibido una combinación de cualquiera de

hidrato de cloral por vía oral 50 mg / kg, sin exceder 1 g, con hidroxizina 25 mg (Grupo 1); o

midazolam oral de 0,5 mg / kg con acetaminofeno elixir 10 mg / kg (Grupo 2). Los niños fueron

clasificados de acuerdo a dormir, el movimiento, el llanto y el comportamiento en general a

intervalos preseleccionados que incluyeron presedation, introducción a la sala de operaciones, la

inyección y el comportamiento en general. No hubo diferencias estadísticamente significativas

entre los dos grupos en cuanto a la edad, peso, duración del procedimiento, o el sexo. El grupo 1

estaba más dormido en los intervalos de tiempo más tarde (P <0,05). En conclusión, el

midazolam / paracetamol es tan eficaz como el hidrato de cloral / hidroxizina en la sedación de

los niños sometidos a procedimientos ambulatorios dentales.

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40

En 1998 se realizó el primer estudio con Midazolam vía intranasal en niños con Midazolam,

habiendo reportes posteriores que han descrito la vía nasal como una alternativa efectiva para la

administración parenteral.18

Estudios realizados por Wilson (2000), utilizando la combinación de Hidrato de Cloral e

Hidroxicina (CH-H); Hidrato de Cloral + Meperidina e Hidroxicina (CH-D-H) o midazolam (M). Los

resultados demostraron diferencias significativas en cuanto a edad y a peso; se demostró que el

régimen que uso de CH-H-D, presento mayor grado de colaboración del paciente; mientras que

la frecuencia cardiaca presento un leve aumento durante la aplicación de la anestesia, con una

respuesta al dolor con llanto en el grupo medicado con Midazolam.

Wan (2006), al usar una dosis de 0.5mg/kg, pudo notar que existía un amnesia asociada con el

empleo del midazolam.

Shapira y col. realizaron un estudio de combinación de fármacos que incluían Midazolam y

Midazolam más Hidroxicina, obteniendo como resultado que la combinación con hidroxicina

administrada 30 minutos antes del tratamiento llevó a una sedación más segura y efectiva.

Además, esta combinación fue más ventajosa en comparación con el uso del midazolam solo,

porque los niños presentaron menor llanto y movimiento.15

Isik (2008), la uso en una dosis más alta, a 0.75 mg/kg, notando que el grupo de administración

presentó vómitos e hipo.

Se comparó la efectividad el midazolam 0.5 mg/kg vía oral y o.35 mg vía rectal, y se encontraron

que ambos efectos eran similares en los grupos de control.

Ascanio y Nuñez, realizaron estudios en el Centro Medico naval (2009), a pacientes atendidos

bajo sedación consciente utilizando la combinación de dos medicamentes, Midazolam y

Midazolam + Hidroxicina; se obtuvo como resultado que al valorar la evaluación total del

procedimiento, se demostró que solo un 25 % de los pacientes a los que se les administró

Page 41: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

41

Midazolam se evaluó como excelente (sin interrupción), comparándolo con un 66,7 % de los que

se les administró Midazolam + Hidroxicina, lo cual fue estadísticamente significativo, asimismo

presentaron niveles de sedación más favorables.15

Por otra parte Nathan, en estudios utilizando Midazolam solo y Midazolam con Meperidina,

dando como resultado que el Midazolam solo en una dosis de 0.7 mg/kg producía más agitación

y requerida restricción física, mientras que en combinación con la Meperidina al 1.0 mg/Kg Fue

más efectivo y no requirió restricción física.

Según otro estudio dio como resultado que la combinación de hidroxicina con midazolam

administrado 30 minutos antes del tratamiento resultó seguro y más efectivo en la sedación para

el tratamiento de niños en un 97.8%.5,15

En el 2010 Soldani y col 22 hicieron un estudio randomizado, controlado, de doble sesgado en 36

pacientes niños de entre 6 y 15 años, utilizando dos métodos de sedación; un método usaba

oxígeno y óxido nitroso, y otro método usaba oxigeno + óxido nitroso + sevofluorane, para

realizar extracciones dentales.

Los resultados demostraron que en un 80% de los casos, los pacientes completaron los

tratamientos no existiendo una diferencia estadística significativa entre ambos métodos, más se

mostró cierta predilección por parte del paciente por el segundo método.22

El midazolam es uno de los fármacos más utilizados para sedación en odontología pediátrica,

cabe recalcar los diversos estudios que se han realizado de este fármaco para evaluar cuál

podría ser la vía de administración más eficaz y que cause menos efectos adversos al niño.15,26

Page 42: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

42

VI. CASO CLINICO DE SEDACION.

AMANESIS

Nombre: A.L.D

Edad: 4 años 10 meses de edad

Sexo: masculino.

Lugar de Nacimiento: Huancayo.

Procedencia: Argentina.

Ingreso al servicio: 18 de Febrero del 2012.

Enfermedad actual: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA

Acude a la consulta por presentar “dolor de diente y no dejarse curar.”

Antecedentes Médicos: Ninguna

Antecedentes Estomatológicos. Traumatismo piezas 51 y 61, tratamiento con sedación

consciente que fracasó.

Antecedentes Familiares: Ninguno.

Hábitos: Succión digital (continuo) y onicofagia (esporádico); respirador bucal y deglución

atípica.

Historia del dolor: Dolor provocado a la masticación y cambios térmicos en la pieza 84 y 85.

RESUMEN DEL CUESTIONARIO

A la anamnesis, madre refiere que tuvo un embarazo a término sin complicaciones durante el

embarazo ni en el parto.

Su niño lacto y tomo biberón durante las noches.

Se cepilla los dientes 02 veces al día; no usa colutorio ni hilo dental para la higiene

bucodental.

Consume con frecuencia leche, yogurt, dulces, frutas y jugos artificiales.

Presenta hábitos tales como succión labial y onicofagia.

Page 43: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

43

Tuvo experiencias previas odontológicas, presentándose rechazo a las mismas, tiene

antecedentes de manejo de conducta farmacológico bajo Sedación Consciente (midazolam

0.5mg/kg) y fracaso de la misma.

El motivo de la sedación fue para realizar las exodoncias de las piezas 51 y 61 las cuales

tuvieron fractura radicular por trauma, hace 3 meses.

EXAMEN CLINICO GENERAL

Ectoscopía: Paciente en ABEG, ABEN, orientado, no alteraciones psíquicas o físicas.

Grado de colaboración: NEGATIVA

Peso: 15 Kg Talla: 1.05 mts.

Piel y anexos: conservados, sin alteraciones evidentes.

EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

EXAMEN EXTRAORAL

Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil convexo normodivergente, perfil antero – posterior

convexo; hipotonicidad labial inferior, respirador buco nasal y deglución atípica, sellado labial :

competente, ganglios no palpables.

EXAMEN INTRABUCAL

Tejidos Blandos: Al examen se observa bóveda palatina profunda, frenillo central superior

accesorio, amígdalas hipertróficas (grado 2); tipificación de Mallampatti II; encías edematosas

y eritematosas. Labios normales, paladar duro, blando y zona oro faríngea normales.

Tejidos Duros: Presenta lesiones de caries dental: iniciales (manchas blancas) pzas, 53, 52,

62,63; lesiones en fosas y fisuras pzas 55,54, 74, 75.; lesiones cavitadas en pzas 64, 65, 84,

85.

Dentición: Decidua

Exposición pulpar: No presenta

Sensibilidad al frío: Piezas 84 y 85.

Sensibilidad al calor: Piezas 84 y 85.

Sensibilidad al dulce: No Presenta.

Page 44: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

44

Dolor a la percusión: No presenta

Movilidad: No presenta

Forma de arco: superior e inferior ovoides.

Tipo de arco: superior = Tipo I; inferior = Tipo II. (Según Baume)

Oclusión: Paciente con mal oclusión en dentición decidua por perdida prematura de piezas

51 y 61, hábitos de onicofagia, succión labial y deglución atípica.

Con RMD: Plano Terminal Recto, RMI: Escalón mesial.; RCD - RCI: Clase I; OB y OJ = No

registrable.

A.M.D 4 años 10 meses

Page 45: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

45

Indice de higiene oral:

Pieza 55 51 65 75 31 85

19/02/12 2 1 3 2 1 3

IHO: 2.0

RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

Paciente con fascie normal, musculatura normotónica, mesocéfalo, mesofacial, perfil A-P:

recto, perfil vertical: normodivergente, respiración buconasal.

Presenta succión labial, digital continua y onicofagia esporádica.

Labio inferior hipotónico, amígdalas hipertróficas (Grado II) , presencia de edema y eritema a

nivel de la encía marginal antero inferior y papilas interdentarias.

Dentición decidua, Arco superior e inferior forma ovoide; tipo de arco superior: Tipo II, Tipo de

arco inferior: Tipo I; RMD: PTR, RMI: EM; RCD- RCI : Clase I; OJ y OB: NR.

Presenta lesiones de caries dental incipiente y cavitadas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ESTADO GENERAL:

Paciente en ABEG, sin limitaciones físicas ni psíquicas, con temor al tratamiento odontológico y

conducta NEGATIVA.

ESTADO ESTOMATOLOGICO

Tejidos blandos:

Gingivitis asociada a placa.

Hipotonicidad del labio inferior.

Amígdalas Hipertróficas Grado II.

Page 46: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

46

Tejidos duros:

Caries dental: Incipiente (manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v); lesiones

en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o); lesiones cavitadas : 64 (o), 65

(o), 84 (o), 85(ov).

D/c: Pulpitis reversible: pzas 84 y 85.

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Rx. Periapical: Pzas: 64, 65, 74, 75, 84, 85.

Rx. Oclusal superior anivel de las piezas 52 y 62.

Fotografías.

Diario Dietético.

IHO

IC Pediatría

INFORME RADIOGRÁFICO

Radiografía Periapical superior izquierda

Pza 65 : IRL a nivel oclusal en esmalte, compatible con caries dental en R2.

Pza 64 : IRL a nivel ocluso mesial en dentina, compatible con caries dental en R3.

Radiografía periapical inferior izquierda

Pza. 74 : Estructuras dentarias y periapicales conservadas

Pza 75: Estructuras dentarias y periapicales conservadas

Radiografía periapical inferior derecha

Pza. 84.: IRO a nivel oclusal compatible con material de restauración en dentina, e IRL

compatible con caries recidivante en dentina, con aparente compromiso pulpar en R4

Pza 85: IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental en dentina, con aparente compromiso

pulpar en R4

Page 47: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

47

. Radiografía Oclusal superior:

Pza. 52 : Estructura dentaria y periapical conservada

Pza 62 : Pieza mesializada. Estructuras dentarias y periapicales conservadas.

Pza 51: Ausencia de piezas

Pza 61: Ausencia de pieza

DIARIO DIETETICO:

Promedio de 6 golpes de ingesta de azúcar.

IHO: 2.0 Regular.

Interconsulta.

I/c Anestesiología.: Paciente ASA1, Mallampatti II.

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

A) Diagnóstico General: Paciente Sexo masculino de 4 años 10 meses de edad con ABEG,

ABEH, ABEN. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.(ASA I)

Paciente con grado de colaboración NEGATIVO; con antecedentes de experiencias negativas al

tratamiento odontológico y fracaso de sedación consciente con midazolam (0.5mg/kg), hace tres

meses.

B) Diagnóstico Estomatológico

Tejidos Blandos

- Gingivitis asociada a placa bacteriana

- Hipertrofia amigdalina - Grado II.

Tejidos Duros

- Caries de la Infancia Temprana.

- Caries dental: Lesión de manchas Blancas) Pzas 52 (v), 53 (v), 62 (v), 63 (v);

- Lesión en fosas y fisuras: 55 (o), 54(o), 52(m). 62(m), 75(o),74(o);

- Lesiones cavitadas: 64 (o), 65 (o), 84 (o), 85(ov).

- Pulpitis Reversible Pzas 84 – 85.

Page 48: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

48

Riesgo de Caries

- ALTO

Conducta

- Negativa

Oclusión

- Mal oclusión en dentición primaria por pérdida prematura de piezas 51 y 61; con hábito de

succión labial, deglución atípica y onicofagia.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Objetivo general: RECUPERAR LA SALUD BUCAL DEL NIÑO

Intentar volverlo cooperador.

Incentivar a la madre y al paciente a mejorar su higiene oral.

Eliminar hábitos de succión y onicofagia.

Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.

Remineralizar la estructura dentaria.

Eliminar tejido cariado y restaurar piezas afectadas con caries.

Restablecer y conservar la salud pulpar

Eliminar la gingivitis.

PLAN DE TRATAMIENTO

A) Fase Sistémica:

I/c Pediatría.

I/c Anestesiología

B) Fase Estomatológica: Se decide tratamiento bajo sedación consciente combinada con el uso

de Midazolam y Clorfenamina Vía Oral.

Page 49: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

49

Fase higiene:

○ Instrucción de técnica del Cepillado (Método Circular), mínimo 2 veces al día;

recomendación de pasta dental con Xylitol y flúor de 1100 ppm (se recomienda VITIS

JUNIOR), dosificación de pasta dental de acuerdo a la técnica transversal; uso de

colutorio con Xylitol y flúor (se recomienda VITIS ORTODONTIC); e introducción del uso

del hilo dental.

o Indicaciones a madre.

o Remineralización de estructura dentaria (manchas blancas) con flúor barniz.- (Protocolo

de Flúor Barniz 5% y Clorhexidina 2% por 4 semanas)

Fase preventiva:

o Sellante invasivo ionomérico y/o restauración con Ionómero de vidrio de restauración de

pzas 5.5 (o), 5.4 (o), 7.5 (ov), 74(ov).

o Consejo dietético.

o Utilización de pasta dental con flúor 1100 ppm y xilitol, introducir uso de colutorios con

xilitol y flúor 0.05%

Fase Correctiva:

Restauraciones con Ionómero modificado con resina en Pzs: 5.2(m);62 (m); 64 (o); 65

(o)

Pulpotomía Vs RPI en pieza 8.4.y 8.5(x)

Restauraciones con corona de acero. Pza 84 - 85

(X): Todo diagnóstico pulpar será corroborado durante el procedimiento clínico.

Fase de Mantenimiento:

○ Control cada 2 meses.

○ Control del odontograma.

○ Encuesta dietética.

○ Refuerzo de la técnica e fisioterapia oral con pasta fluorada de 1100 ppm y xilitol (VITIS

JUNIOR), uso de colutorio VITIS ORTODONTIC.

○ Control radiográfico de las piezas con tratamiento pulpar.

Page 50: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

50

PLANIFICACION

1ra cita: Elaboración de HC; Toma de fotografías y radiografías

2da cita: IHO – Profilaxis, aplicación de Barniz de flúor (Duo Fluorid)

3ra cita: Sedación consciente combinada: Midazolam V.O 15 mg (dosis 0.7 mg/kg) y

Clorfenamina 0.3 mg. Pulpotomía piezas: 8.4 - 8.5..(Vs RPI)

4ta cita: Sellante invasivo ionomérico vs. Operatoria de piezas 75; 74; Aplicación de barniz de

Clorhexidina.

5ta cita: Sellante invasivo ionomérico en piezas 55, 54 y aplicación Barniz de Flúor.

6ta cita: Operatoria en piezas 52; 62 y aplicación de barniz de clorhexidina y Operatoria con IV

modificado en piezas 64; 65. Toma del 2do IHO

7ma cita: Colocación de coronas de acero Pza. 84 y 85

RESOLUCIÓN DEL CASO BAJO SEDACION

Paciente con grado de colaboración NEGATIVO, por lo que las tomas radiográficas y fotográficas

son difíciles de realizarlas, ya que no acepta ningún objeto intrabucales.

Paciente apto para tratamiento bajo sedación, según interconsulta con el anestesiólogo.

Se firmó el consentimiento informado y dieron las indicaciones pre intervención a los padres y se

pre medico al paciente con clorfenamina 2.5ml desde la noche anterior.

El día del tratamiento odontológico el paciente estuvo en ayunas; se procedió a la medicación

con una combinación de Midazolam (0.6 mg/kg) y Clorfenamina (0.3 mg/kg) por vía oral usando

como vehículo una pequeña cantidad de jugo en el cual se disolvió el medicamento molido y se

le agrego un poco de azúcar impalpable para enmascarar el sabor amargo.

Los efectos sedativos aparecieron dentro de los 25 minutos siguientes procediéndose a iniciar

los tratamientos pulpares; se usó restricción física por presentarse llanto y resistencia al inicio del

tratamiento.

Durante el tratamiento hubo una monitorización constante del paciente por medio del oxímetro

de pulso y la observación física del mismo, quien en algunos episodios manifestó llanto.

Page 51: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

51

RESULTADOS

La sedación consciente con la combinación de fármacos usada resulto ser más efectiva, que

la usada anteriormente solo con midazolam; permitiendo poder terminar el tratamiento pulpar de

ambas piezas dentales.

En cuanto al comportamiento del paciente este presento resistencia y llanto al inicio del

tratamiento, siendo luego llantos esporádicos.

La recuperación del paciente fue rápida (1 hora), y se comprobó que presento amnesia

anterógrada.

TRATAMIENTO REALIZADO

18-02-12 H.C; 1er IHO; 1ra Aplicación de Flúor Barniz (con dificultad)

19-02-12 Toma de fotografías extraorales e intraorales

03-03-12 Pre medicación (dada por la madre) de clorfenamina 2.5 ml.

04-03-12 Sedación consciente combinada: Midazolam : 7.5 mg + Clorfenamina : 4.5 mg

Pulpotomía piezas. 84 y 85 (obturación con Vitremer) con uso de

restricción física.

17-03-12 Sellante invasivo ionomérico de pieza 74 y Sellante ionomérico pza. 75.

Aplicación de flúor barniz.

PACIENTE ABANDONO EL TRATAMIENTO POR REGRESAR A ARGENTINA

Control de obturación de Pulpotomia Sellantes ionomericos en piezas 74 y 75

Page 52: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

52

VII. CONCLUSIONES

1. La Sedación Consciente es una alternativa segura a usarse para el tratamiento Odontológico del

paciente pediátrico de difícil manejo.

2. Dentro de los fármacos de mayor uso y seguridad tenemos al Óxido nitroso y al Midazolam ,

este último con muy buena aceptación debido su rápido inicio y rápida recuperación.

3. En la resolución del caso clínico la sedación combinada (Midazolam + clorfenamina) dio

resultados satisfactorios al tratamiento odontológico, controlando la ansiedad y la resistencia del

paciente.

4. Muchos estudios ofrecen resultados más efectivos con la combinación de Midazolam +

hidroxicina.

5. Toda sedación por más leve que esta sea tiene que estar monitoreada correctamente y debe

seguir el protocolo establecido para este tipo de intervenciones.

Page 53: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

53

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Page 57: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

57

IX. ANEXOS

Page 58: Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam

58

ANEXO O1: HOJA DE INTERCONSULTA:

INTERCONSULTA

DE: __________________________________________ A: __________________________________________ Paciente:_____________________________________ Edad:____________

H º: ………………………………

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59

ANEXO 02: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Datos del paciente: Nombre del Paciente:____________________________________________________ H.C:_____________________ Edad: ___ años ___ meses Sexo:_______________ Procedimientos a Realizar: 1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Declaración del Paciente: Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo, llegando a comprender la necesidad de realizar los tratamientos antes descritos, para garantizar la promoción de la salud de mi hijo(a), conociendo la necesidad de aplicar anestésia local en los tratamientos que sean requeridos por el profesional. Se me ha permitido expresar todas las observaciones y aclarado todas las dudas pertinentes, habiendo sido informado adecuadamente sobre los procedimientos y las posibles complicaciones del tratamiento (eventuales según el tipo de procedimiento), para lo cual se emplearán todas las medidas preventivas y de monitorización adecuadas. Se me ha informado sobre las posibles modificaciones del tratamiento, que el profesional tendrá que decidir durante el procedimiento, en caso de no poder conservar las piezas dentales con el tratamiento planeado, se deberá proceder a su exodoncia y posterior colocación de un mantenedor de espacio; ante lo cual doy mi autorización. Se ha informado sobre los cuidados post operatorios y medicación que deberé seguir para garantizar el éxito del tratamiento; ante lo cual me comprometo en seguirlas las indicaciones mencionadas por el profesional. En caso de que mi hijo (a) requiera el uso de restricción física, para garantizar la calidad de tratamiento y cuidado de la salud del paciente, he sido informado y autorizo su empleo según sea necesario durante el tratamiento. Habiendo sido informado sobre todos estos aspectos, doy consentimiento para que mi hijo(a) sea atendido en el servicio de odontopediatría, para los procedimientos antes descritos; autorizando además la posibilidad de: (marcar las indicadas) a. Toma de fotografías del procedimiento.

b. Reporte del caso para fines estrictamente académicos.

c. Filmación del procedimiento sólo para fines internos de la universidad. Los suscritos dan fe de lo antes declarado y confirman los procedimientos realizados y el acto operatorio en la documentación respectiva que figura dentro de la História Clínica. _________________________________ _________________________________ Nombre Padre o apoderado: ODONTOLOGO TRATANTE

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ANEXO 3: HOJA DE MONITORIZACION

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ANEXO 04: FORMATO DE INSTRUCCIONES A LOS PADRES.

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ANEXO 05: SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO

PREPARACION DEL

MEDICAMENTO

(MIDAZOLAM + JUGOS)

MONITORIZACION INICIAL DEL

PACIENTE

PACIENTE CON LOS EFECTOS DEL

SEDANTE.

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INICIO DEL TRATAMIENTO CON

RESTRICCION FISICA

UTILIZACION DE VISORES PARA

DISTRACCION DEL PACIENTE

OBTURACION DE LA PULPOTOMIA